nefritis tubulointersticial aguda alérgica
Introducción
Introducción a la nefritis tubulointersticial aguda alérgica La nefritis tubulointersticial alérgica (nefritis tubulointersticial alérgica), también conocida como nefritis tubulointersticial aguda inducida por fármacos o nefritis tubulointersticial alérgica aguda, es un daño renal común inmunomediado Es un daño tubulointersticial agudo no inmunomediado causado por muchos medicamentos ampliamente utilizados, como antibióticos, diuréticos, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Conocimiento basico La proporción de enfermedad: 0.003% Personas susceptibles: sin población específica Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: acidosis metabólica, insuficiencia renal aguda.
Patógeno
Causas de la nefritis tubulointersticial aguda alérgica
Drogas (30%):
En la actualidad, hay muchos tipos de medicamentos que causan nefritis intersticial alérgica aguda, que representan 2/3 de los antibióticos. Sin embargo, por lo general, solo se informa que unos pocos medicamentos causan AIN, y la meticilina generalmente se considera un medicamento común que causa AIN. Se ha usado menos y está fuertemente asociado con la nefritis intersticial aguda: meticilina (neopenicina I), penicilina, cefotaxima (cefalosporina I), medicamentos antiinflamatorios no esteroideos y citaminidina. , puede estar relacionado con: carbenicilina (carboxilina), cefalosporinas, oxacilina (neopenicilina II), sulfonamidas, rifampicina, tiazidas, furosemida, interleucinas, benzoquinona Las dicetonas, débilmente relacionadas son: fenitoína, tetraciclina, probenecid, ácido acetofenrico, alopurinol, eritromicina, cloranfenicol y yidulipid (antamina), que se han reportado tanto en el hogar como en el extranjero en los últimos años. Se debe tener en cuenta la nefritis intersticial alérgica aguda causada por alergias a las hierbas chinas.
Mecanismo inmunitario (30%):
Incluyendo la inmunidad humoral y la inmunidad celular, dicha insuficiencia renal aguda generalmente es causada por reacciones alérgicas y tiene poco que ver con la toxicidad directa del medicamento. Debido a que la nefritis intersticial aguda ocurre solo en un pequeño número de pacientes que toman el medicamento, puede ser la acción del cuerpo sobre el medicamento. Altamente sensible, independientemente de la dosis, la nefritis intersticial alérgica aguda, además de II, reacción de hipersensibilidad tipo I, la hipersensibilidad tipo III también puede desempeñar un papel en algunos fármacos de nefritis intersticial alérgica.
La evidencia sobre la patogénesis de esta enfermedad proviene de estudios en humanos. No existe un modelo experimental satisfactorio. Los niveles de IgE en suero en algunos casos de esta enfermedad aumentan. Hay una gran cantidad de células mononucleares que incluyen linfocitos, monocitos y células gigantes multinucleadas en el intersticial renal. Se encontró que había IgG y C3 depositados a lo largo de la línea TBM. Estos hallazgos son los tres factores básicos que establecen la hipótesis de la patogénesis de esta enfermedad.
El primer paso de la patogénesis de esta enfermedad puede ser la unión del hapteno farmacológico a las proteínas estructurales de la membrana basal intersticial y / o tubulosina (TBM) renal, formando así un complejo estable de hapteno-proteína, que debería ser capaz de iniciar la unión del anticuerpo. La respuesta inducida, así como las reacciones alérgicas retardadas, posteriormente causan daño renal por inmunidad humoral o celular.
Los estudios han demostrado que los anticuerpos se unen al antígeno tubulointersticial in situ, posiblemente al inducir inflamación a través de la activación del complemento, o al dirigir las quimiocinas para inducir inflamación, o efectos tóxicos directos sobre las células tubulares, o en células dependientes de antígenos y anticuerpos. El efecto citotóxico guía actúa como un puente.
En algunos casos, las respuestas inmunes humorales producen anticuerpos IgE, y los anticuerpos IgE resultantes se unen directamente a los eosinófilos, basófilos y receptores específicos de los mastocitos de los tejidos, lo que hace que estas células se degranen, liberen proteasas, histamina, PAF y blanco. Los trienes, las prostaglandinas y las peroxidasas causan directamente daño tisular local.
Las observaciones sugieren que existe un mecanismo inmune mediado por células en la patogénesis de la ATIN inducida por fármacos. En la mayoría de los casos, la infiltración celular con células mononucleares es dominante, y las células epiteliales y las células gigantes multinucleadas están contenidas. Esta lesión no está asociada con la inmunoglobulina. .
Según los resultados del estudio, se especula que el mecanismo de daño renal en esta enfermedad involucra múltiples enlaces del fármaco patógeno a lo largo de la membrana basal del túbulo (TBM) y / o depósito intersticial para la sensibilización de los linfocitos a los fármacos. La infiltración de linfocitos en el tejido renal conduce a la liberación de varias linfocinas y otros mediadores que causan daño tisular. Los resultados sugieren que los haptenos del fármaco pueden unirse a la superficie de las células del túbulo, por lo que también pueden actuar como citólisis mediada por células T o dependiente de anticuerpos Lisis celular mediada por células (ADCC).
Los estudios inmunohistoquímicos han encontrado que los linfocitos T dominan en las células infiltrantes en algunos casos, y los subconjuntos de linfocitos T CD4 + y CD8 + son comunes en la infiltración intersticial aguda, especialmente en casos de nefritis tubulointersticial aguda inducida por fármacos causada por antibióticos y AINE. La infiltración de células CD8 + es predominante, mientras que la infiltración de células CD4 + es predominante en casos de nefritis tubulointersticial aguda inducida por fármacos causada por otros fármacos.
La evidencia anterior respalda la base inmunológica de la patogénesis de la ATIN inducida por fármacos, pero no explica el vínculo específico y si está mediada por la inmunidad humoral o celular.
Van Ypersele combina las diversas conclusiones sobre la patogénesis de esta enfermedad y los diversos trastornos inmunes observados en el pasado, y presenta la hipótesis de que estos medicamentos acumulados en el intersticial pueden ser a través de TBM rota. La dispersión, por un lado, puede ser la concentración del fármaco en los capilares alrededor de los túbulos, y por otro lado puede combinarse con el hapteno TBM.
Principios de inmunología (30%):
La inmunidad humoral puede ser sistémica, manifestada como la formación de anticuerpos circulantes contra el fármaco o TBM correspondiente, o localizada, manifestada como infiltración intersticial de monocitos, linfocitos y células plasmáticas, que pueden sintetizar inmunoglobulinas localmente. Las proteínas forman complejos in situ, y las reacciones alérgicas tardías pueden conducir a la infiltración intersticial de linfocitos activados por macrófagos, por lo tanto, una visión aceptable es que el mismo medicamento puede causar el mismo tubulointersticial a través de diferentes mecanismos inmunes. El daño y el tipo de respuesta están determinados por la respuesta inmune innata del paciente, el alcance y las características del estímulo inmune y la cantidad del agente causal.
La patogénesis de ATIN causada por medicamentos antiinflamatorios no esteroideos es diferente de los mecanismos de ATIN mencionados anteriormente causados por otros medicamentos, que están mediados por mecanismos como la inhibición de la síntesis de prostaglandinas.
Prevención
Prevención de la nefritis tubulointersticial aguda alérgica
Es principalmente para usar todo tipo de medicamentos relacionados que son fáciles de causar esta enfermedad. Para aquellos con enfermedades alérgicas, deben tratar activamente la enfermedad y prevenir la aparición de nefritis intersticial.
Complicación
Complicaciones alérgicas por nefritis tubulointersticial aguda Complicaciones acidosis metabólica insuficiencia renal aguda
Complicado principalmente por acidosis metabólica, insuficiencia cardíaca e insuficiencia renal aguda.
Síntoma
Síntomas de neuritis tubulointersticial aguda alérgica Síntomas comunes Alergia sistémica y fiebre ... Fiebre con erupción cutánea hematuria proteinuria
La nefritis intersticial aguda inducida por fármacos puede ocurrir a varias edades, pero la ATIN causada por AINE ocurre principalmente en los ancianos (64,6 años ± 2,1 años).
La duración de la exposición a los medicamentos antes del inicio de la ATIN alérgica varía, generalmente alrededor de 15 días, y la ATIN causada por AINE a menudo ocurre después de varios meses.
Los síntomas clínicos del inicio de la enfermedad son a menudo fiebre, erupción cutánea y hematuria. Aproximadamente 1/3 de los casos de ATIN inducidos por fármacos, erupción cutánea, fiebre y dolor en las articulaciones pueden ocurrir al mismo tiempo. En algunos casos, puede haber dolor lumbar obvio. En este caso, el ATIN causado por el AINE Menos común, el 95% de los pacientes tienen hematuria, 1/3 de los casos tienen hematuria macroscópica, aproximadamente el 86% de los pacientes tienen más del 30% de eosinófilos en leucocitosis, pero solo el 5% de los pacientes con ATIN inducida por ATIN tienen eosinófilos Urinario; la mayoría de los pacientes generalmente solo tienen proteinuria leve, 24 h cuantitativa menos de 1,5 g, la proteinuria en el rango del síndrome nefrótico no es común, excepto ATIN causada por nefritis de pequeña lesión causada por AINE, examen experimental con o sin IgE en suero ( La biopsia renal confirmó que solo la mitad de los pacientes diagnosticados con niveles elevados de IgE en suero, por lo que los resultados negativos no pueden descartar el diagnóstico de la enfermedad), del 60% al 80% de los casos pueden tener un período corto de eosinofilia, el diagnóstico de esta enfermedad es mayor Ayuda
La insuficiencia renal aguda a menudo ocurre en esta enfermedad, y del 20% al 50% de los casos son oliguria o urinaria. En muchos casos, los resultados del análisis de orina son similares a la necrosis tubular aguda (NTA) y el grado de insuficiencia renal varía. Más del 30% de estos pacientes requieren diálisis.
En la mayoría de los casos previamente reportados de ATIN inducida por fármacos, la asociación entre el daño renal agudo y las manifestaciones clínicas de reacciones alérgicas agudas puede sugerir un diagnóstico de esta enfermedad. Un estudio prospectivo multicéntrico evaluó el valor de los síntomas alérgicos rápidos en la predicción de ATIN. Entre ellos, la eosinofilia en sangre tiene el mayor significado para predecir ATIN.
Algunos casos pueden no tener tales síntomas alérgicos, y la insuficiencia renal puede ocurrir solo, especialmente en 30% a 40% de los casos son insuficiencia renal no oligúrica. En estos casos, el diagnóstico de esta enfermedad aún es difícil, por lo tanto, intersticial alérgico La nefritis a menudo se pasa por alto clínicamente, a menos que se realice una biopsia renal para todas las disfunciones renales agudas inexplicables.
Examinar
Examen de la nefritis tubulointersticial aguda alérgica
1. Eosinofilia de rutina sanguínea.
2. Orina rutinaria o hematuria microscópica, orina de leucocitos, como tinción de Wright, principalmente eosinófilos, luz visible, proteinuria moderada, como daño glomerular, puede producir una gran cantidad de proteinuria.
3. BUN bioquímico en sangre, aumento de Sc3, aumento del contenido de IgE de inmunoglobulina en sangre, se detectaron anticuerpos anti-TBM en la sangre, y algunos pacientes mostraron elevación aguda de la creatinina sérica.
1. Examen de caso de biopsia de riñón Los cambios patológicos de esta enfermedad son lesiones difusas de riñones bilaterales, infiltración difusa o multifocal de células inflamatorias del intersticio renal, que produce edema intersticial, túbulos renales con diversos grados de cambios degenerativos e incluso necrosis; Los glóbulos son más normales y algunos pacientes pueden ver la deposición de inmunoglobulina IgG y el complemento C3.
(1) Microscopía óptica: la biopsia renal puede observarse en edema intersticial difuso que afecta a toda la corteza, infiltración intersticial moderada a grave, compuesta principalmente por linfocitos, células plasmáticas y eosinófilos, eosinófilos en general en un momento anterior. Aparece y desaparece rápidamente. Debido a que la biopsia renal de este caso de enfermedad a menudo se realiza tarde, la eosinofilia en el tejido puede no ser obvia. Los cambios en el túbulo incluyen infiltración de leucocitos, que se caracteriza por una pequeña capa que rodea el tubo pequeño. , infiltrados de linfocitos y otros linfocitos ubicados en la posición opuesta de la membrana basal del túbulo y las células epiteliales del túbulo fuertemente conectadas, con o sin daño en la membrana basal del túbulo, Ooi et al describieron esto como tubulitis, Se considera que la presencia de granuloma con megacariocitos es una manifestación específica de hipersensibilidad a fármacos.En algunos informes, se encuentra granuloma epitelial intersticial renal en 25% a 50% de ATIN, glomérulos y vasos sanguíneos inducidos por fármacos. Generalmente normal, también hay informes de lesiones glomerulares y vasculares.
(2) Inmunofluorescencia: en algunos casos se observó una deposición similar a la IgG y se observó una deposición de C3 a lo largo de la membrana basal del túbulo. Estas manifestaciones se encontraron principalmente en la meticilina, la penicilina o la ATIN inducida por fenitoína, utilizando los anticuerpos correspondientes en 3 casos. El paciente detectó una deposición lineal de meticilina-dimeticilina a lo largo de TBM, lo que sugiere que el hapteno El mecanismo del vector puede estar relacionado con la inducción de anticuerpos anti-TBM en estos casos, causada por un caso de fenitoína sódica. Se detectaron anticuerpos anti-TBM en pacientes con ATIN, y también se encontró fenitoína sódica depositada a lo largo de TBM, pero en la mayoría de los casos informados, la inmunofluorescencia no mostró inmunoglobulina, complemento y deposición de celulosa en el tejido renal.
(3) Microscopía electrónica: existen algunos informes sobre la microscopía electrónica de ATIN inducida por fármacos. Ooi et al descubrieron que las mitocondrias de los túbulos estaban hinchadas, el retículo endoplasmático rugoso estaba significativamente dilatado, las lesiones del túbulo distal eran más graves que los túbulos proximales, y se aumentó la membrana basal perivascular de los túbulos corticales. Grueso y dividido en múltiples capas, la razón del engrosamiento puede ser la proliferación del material de la membrana basal. Debido a la destrucción de la estructura intersticial, Galpin et al describen las lesiones en la región intersticial como lesiones caóticas, y las células infiltrantes inflamatorias están compuestas de linfocitos. Las células plasmáticas y los eosinófilos, una pequeña cantidad de neutrófilos, los glomérulos son generalmente normales, solo en el caso de ATIN inducida por fármacos complicada con síndrome nefrótico, fusión significativa del proceso del pie.
(4) Cambios patológicos de la nefropatía por fármacos antiinflamatorios no esteroideos: los cambios patológicos de ATIN causados por medicamentos antiinflamatorios no esteroideos son diferentes de los ATIN causados por otros medicamentos mencionados anteriormente, a menudo acompañados por la participación de pequeñas bolas, ver medicamentos antiinflamatorios no esteroideos Enfermedad renal
2. Otros: ultrasonido B para verificar el aumento del volumen de ambos riñones.
Diagnóstico
Diagnóstico y diagnóstico de nefritis tubulointersticial aguda alérgica
Criterios diagnósticos
Según las manifestaciones clínicas, la historia clínica y las pruebas de laboratorio pueden hacer un diagnóstico, las principales características clínicas de esta enfermedad: la mayoría de los pacientes en la segunda semana después de la administración de la enfermedad, se manifiesta como un aumento agudo de la creatinina sérica después del uso de un fármaco nefrotóxico; Fiebre (75% de los pacientes, generalmente después de que se haya controlado el inicio de la fiebre o después del inicio del tratamiento farmacológico); erupción (menos del 50%); dolor en las articulaciones (15% a 20%); elevación de eosinófilos (80%; pero Poco frecuentes en AIN) causados por medicamentos AINE; análisis de orina: proteinuria leve a moderada; glóbulos rojos y glóbulos blancos, cilindros de glóbulos blancos; eosinofilia en sangre (como se observa en el 86% de los casos; AIN causado por medicamentos AINE no es común) El aumento de eosinófilos en la orina es una pista importante para el diagnóstico de nefritis intersticial alérgica, pero la tasa positiva a menudo no es alta, la alcalinización de la orina ayuda a detectar eosinófilos, dolor de cintura costal bilateral o unilateral Poco frecuente, esto puede deberse al agrandamiento difuso del riñón para tirar de la cápsula renal; en la nefritis intersticial infiltrada por células inflamatorias, las imágenes radioactivas de citrato de galio a menudo son positivas, especialmente en las primeras etapas de la enfermedad. Este control parece ser más significativo porque se encuentra en el riñón agudo. La tasa positiva de necrosis es muy baja, lo que es muy valioso para la identificación con AIN. La ecografía B a menudo encuentra que la pirámide renal está agrandada, lo que sugiere edema intersticial renal. De acuerdo con las características anteriores, se excluyen los factores prerrenales y post-renales. Básicamente, los criterios de diagnóstico clínico para la nefritis intersticial alérgica aguda aún no se han unificado. En general, se reconoce que:
1. Una historia reciente de drogas alérgicas.
2. Reacción alérgica sistémica: la AIN causada por medicamentos AINE no es común; la elevación de los eosinófilos en la orina es una pista importante para el diagnóstico de nefritis intersticial alérgica, pero la tasa positiva a menudo no es alta, la alcalinización de la orina ayuda Se descubrió que los eosinófilos, el dolor lumbar costal bilateral o unilateral no son comunes, lo que puede ser causado por un agrandamiento difuso del riñón para tirar de la cápsula renal; citrato radiactivo en la nefritis intersticial que infiltra células inflamatorias Las imágenes de galio a menudo son positivas, especialmente en las primeras etapas de la enfermedad, y este control parece ser más significativo.
3. Prueba de orina anormal: la orina aséptica de leucocitos (incluida la orina eosinofílica) puede estar asociada con el molde de leucocitos, hematuria microscópica o hematuria macroscópica, proteinuria leve a severa (a menudo proteinuria leve, pero resistencia no esteroidea) Los fármacos inflamatorios hacen que la proteinuria sea grave).
4. Disfunción renal progresiva a corto plazo: daño funcional tubular renal parcial y / o distal y disfunción glomerular.
La ecografía B muestra que el tamaño de los riñones es normal o grande. Si están disponibles todos los anteriores 1, 2 y 3 y / o 4, se puede establecer el diagnóstico clínico, pero casos atípicos (especialmente aquellos causados por medicamentos antiinflamatorios no esteroideos) A menudo, no 2, debe basarse en el examen patológico de biopsia renal para confirmar el diagnóstico, la biopsia renal ver cambios patológicos para lesiones difusas renales bilaterales, infiltración difusa intersticial renal o infiltración de células inflamatorias multifocales, lo que resulta en edema intersticial, los túbulos renales tienen grados variables Cambios degenerativos e incluso necrosis; glomerular más normal, algunos pacientes pueden ver la deposición de inmunoglobulina IgG y complemento C3, o se pueden medir anticuerpos anti-TBM en la sangre.
Las indicaciones para la biopsia renal incluyen la incapacidad de recuperarse espontáneamente después de la interrupción y / o la disminución progresiva de la función renal La biopsia renal contribuye a la identificación de la necrosis tubular aguda, que se caracteriza por daño tubular extenso y falta de inflamación. En muchos casos, la biopsia renal es necesaria para pacientes con ARF porque el diagnóstico histológico es de especial importancia para algunos tratamientos.
Diagnóstico diferencial
1. Identificación de la necrosis tubular aguda: no hay antecedentes de aplicación de fármacos alérgicos en la necrosis tubular aguda, no se produce reacción alérgica (o erupción cutánea), los eosinófilos en la orina no aumentan, la IgE en sangre no es alta o normal puede ser La identificación de la enfermedad, si hay dificultad, se puede identificar mediante biopsia renal.
2. Identificación con insuficiencia renal aguda: glomerulonefritis aguda, glomerulonefritis aguda, síndrome nefrótico primario, nefritis lúpica e insuficiencia renal aguda causada por necrosis tubular aguda, todas con insuficiencia renal aguda. El rendimiento y las manifestaciones específicas de su enfermedad primaria, pero no hay alergia sistémica y rendimiento urinario eosinofílico, el examen de escaneo de galio en la nefritis intersticial aguda aumenta la densidad de captación renal y no se ingiere necrosis tubular aguda, también Ayuda diagnóstico diferencial.
3. Identificación de insuficiencia renal en la enfermedad glomerular crónica original: cuando hay insuficiencia renal aguda inexplicable o insuficiencia renal progresiva, la disminución de la función renal es difícil de explicar, debe estar alerta a la posibilidad de nefritis intersticial alérgica aguda, buscando todo el cuerpo Las manifestaciones alérgicas como erupción cutánea, IgE elevada en la sangre, orina eosinofílica, etc. son útiles en el diagnóstico, si es necesario, biopsia renal para confirmar el diagnóstico.
4. Identificación con orina eosinofílica: la orina eosinofílica también puede verse en infecciones del tracto urinario superior e inferior, nefritis aguda, nefropatía por IgA, nefropatía obstructiva, insuficiencia renal crónica, necrosis papilar renal, prostatitis, trasplante renal agudo La enfermedad aterosclerótica heterosexual posterior debe identificarse por sus diferentes características clínicas.
