trombosis
Introducción
Introducción a la trombosis. La trombosis se refiere a un coágulo de sangre que ocurre cuando un ser humano o animal está vivo debido a ciertas causas, la sangre forma una anormalidad en la sangre circulante o se producen depósitos de sangre en la pared interna o en la pared de los vasos sanguíneos del corazón. La trombosis se puede dividir en trombosis venosa, trombosis arterial y microtrombo según la anatomía del cuerpo.También se puede dividir en trombo de plaquetas, trombosis de eritrocitos, trombo mixto y trombo de fibrina según la composición del trombo, y algunos se dividen en trombo blanco según el color visto a simple vista. , coágulos rojos y coágulos mixtos. Conocimiento basico La proporción de la enfermedad: 0.01% -0.05% (la tasa de incidencia es de aproximadamente 0.01% -0.05% entre las personas de mediana edad y ancianos mayores de 60 años, y la tasa de incidencia de hipertensión es mayor) Personas susceptibles: sin población específica Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: embolia pulmonar
Patógeno
Causa de trombosis
Factores endocrinos (25%):
La deficiencia de sustancias anticoagulantes incluye: deficiencia de antitrombina III, enfermedad anormal de antitrombina III, deficiencia de proteína C, deficiencia de proteína S y deficiencia de cofactor II de heparina. Causas fibrinolíticas anormales: deficiencia de plasminógeno, falta de sustancias fibrinolíticas, aumento de los inhibidores de la fibrinólisis, fibrinogenemia anormal.
Factores físicos (20%):
Estasis del flujo sanguíneo: embarazo, obesidad, traumatismos, cirugía, insuficiencia cardíaca congestiva, acostarse demasiado tiempo. Embolización: más frecuente en trombosis arterial.
Factores de enfermedad (35%):
Coagulación: tumores malignos, enfermedades mieloproliferativas. Pared anormal de los vasos sanguíneos: aterosclerosis, hiperlipidemia, diabetes. Aumento de la viscosidad de la sangre: policitemia vera, enfermedad de células plasmáticas, quemaduras. Disfunción plaquetaria: trombocitosis esencial.
Otros factores (15%):
Anticonceptivos orales, crisis hemolítica. Causas del aumento de la coagulación sanguínea: endotoxina bacteriana, virus, hemólisis, tejido necrótico, células tumorales, púrpura trombocitopénica trombótica, enfermedad del suero, coagulación intravascular diseminada.
Patogenia
1. Daño en la pared vascular La superficie luminal de la pared del vaso está cubierta por células endoteliales, y su área total excede los 1000 m2. Las células endoteliales vasculares normales tienen propiedades antitrombóticas, que liberan diversas sustancias como ATPasa y ADPasa a través de cargas negativas en la superficie. El activador tisular del plasminógeno (tpA), la proteína reguladora de la trombina (TM), el inhibidor de la vía del factor tisular (TFPI), el factor relajante derivado del endotelio (EDRF), PGI2, etc., evitan la adhesión plaquetaria, la agregación y promueven la fibrina Disuelva, inhiba el proceso de coagulación de la sangre, mejore el efecto anticoagulante para mantener el flujo sanguíneo y prevenir la trombosis.Cuando las células endoteliales son dañadas por maquinaria, infección, inmunidad, productos químicos y metabolitos, las células endoteliales se caen y causan subendotelio. Cuando la exposición del tejido, o defectos en la función endotelial en diversas enfermedades congénitas, la pared del vaso pierde estos efectos antitrombóticos, y los posibles mecanismos trombogénicos presentes en la pared del vaso producen cambios trombóticos favorables, como vWF, tejido. El factor (TF), etc., los cambios en los vasos sanguíneos que favorecen la trombosis pueden ser a través de los siguientes mecanismos:
(1) Promover la adhesión y agregación plaquetaria: después de que las células endoteliales normales se separan, el tejido subendotelial se expone a la sangre. La adhesión plaquetaria es una de las primeras reacciones que conducen a la trombosis. Los componentes de las plaquetas que se adhieren al endotelio incluyen colágeno, laminina, micro La fibra y vWF, el heparán sulfato forman una fuerte carga negativa en la superficie de los vasos sanguíneos. La ATPasa ADPasa y la PGI2 en la superficie de las células endoteliales son otro mecanismo para los vasos sanguíneos normales para prevenir la adhesión y agregación plaquetaria. La ATPasa y la ADPasa promueven el daño de las células endoteliales. Y la liberación de ADP del daño de las células sanguíneas al AMP previene la agregación plaquetaria, y estas funciones disminuyen cuando las células endoteliales se dañan o pierden.
(2) vasoconstricción y esputo: las células endoteliales pueden secretar endotelina, una sustancia con fuerte vasoconstricción, que puede causar vasoconstricción arterial y venosa. La vasoconstricción de endotelina es 10 veces más fuerte que la de angiotensina, y el efecto es duradero. El vasoconstrictor es un factor activador de plaquetas (FAP), un producto de lesión de células endoteliales. Esta sustancia también es un inductor de la agregación plaquetaria, que promueve la acumulación de plaquetas en las lesiones locales. Las células endoteliales vasculares secretan PGI2 y EDRF (la esencia). En el caso del NO), cuando las células endoteliales están dañadas, la cantidad de liberación también disminuye, perdiendo así la función de regular la vasodilatación normal. Muchas sustancias pueden estimular las células endoteliales para producir PGI2, como ATP, ADP, PAF, trombina, endotelina y NO. PGI2 ejerce efectos antitrombóticos al dilatar los vasos sanguíneos e inhibir la agregación plaquetaria.La capacidad de la pared vascular para sintetizar PGI2 es arterial> venosa> capilar, capa interna de la pared del vaso> capa media> capa externa, vaso sanguíneo de la extremidad superior> vaso sanguíneo de la extremidad inferior. Estas diferencias pueden ser diferentes. La incidencia de trombosis es diferente.
(3) Actividad fibrinolítica: dos activadores fisiológicos importantes del plasminógeno, a saber, el t-PA y el activador del plasminógeno de la uroquinasa (u-PA), son sintetizados y secretados por las células endoteliales para limpiar la circulación sanguínea normal. La formación de una pequeña cantidad de fibrina es un sistema fibrinolítico importante en el cuerpo. Aproximadamente el 95% del t-PA liberado por las células endoteliales se une rápidamente por un exceso de inhibidor de plasminógeno (PAI) y pierde su actividad, y también pierde su unión a la fibrina. Capacidad, muchos factores pueden estimular a las células endoteliales a sintetizar PAI-1 a nivel de transcripción génica, como la interleucina-1, factor de necrosis tumoral, trombina, endotoxina, lipoproteína alfa, glucocorticoides, mientras que la insulina y los factores de crecimiento similares a la insulina pasan La regulación post-transcripcional de los genes promueve la producción de PAI-1. En las enfermedades trombóticas, la actividad plasmática de t-PA de los pacientes disminuye, lo que puede estar relacionado con el aumento de PAI.
(4) Efecto procoagulante de la pared de los vasos sanguíneos: la participación de la pared normal de los vasos sanguíneos en la hemostasia está relacionada con su efecto procoagulante. En condiciones patológicas, este efecto se convierte en un factor que contribuye a la trombosis. Este efecto procoagulante incluye:
1 Después de que las células endoteliales son estimuladas por la trombina y la endotoxina, la superficie celular puede expresar el factor tisular (TF), una glucoproteína transmembrana que se une al factor VII / VIIa para formar un complejo que conduce al factor IX y Activación del factor X, comenzando la cascada de coagulación,
2 Las células endoteliales tienen la función de unirse al factor IXa, en presencia del factor VII, promoviendo la activación del factor, este último y los factores Va, Ca2 constituyen protrombina, promueven el proceso de coagulación sanguínea,
3 La superficie de las células endoteliales contiene el factor de activación XII, que promueve la activación del factor XII.
(5) Efecto anticoagulante de la pared de los vasos sanguíneos: el fuerte efecto anticoagulante de las células endoteliales vasculares desempeña un papel importante en la protección del flujo sanguíneo en los vasos sanguíneos: pasan a través de proteoglicanos, trombomodulina (TM), factor tisular presente en la superficie del endotelio vascular. El efecto anticoagulante de factores como el inhibidor de la vía (TFPI) previene la aparición de coagulación intravascular.El sulfato de heparán es el tipo más importante de polisacárido de glucosamina, que tiene el efecto de enriquecer la superficie del endotelio, como AT-III, y se constituye en la superficie del endotelio. El sistema anticoagulante del heparán sulfato-AT-III inactiva rápidamente los factores de coagulación activados por vía intravascular. TM presente en la superficie de las células endoteliales es el cofactor principal para acelerar la proteína C activada por la trombina. Además, TM también mejora la proteína activadora del factor Xa. El papel de C, la reducción de la formación de trombina, en los últimos años, una extensa investigación sobre TFPI, sitio de síntesis de TFPI en células endoteliales y el hígado, es un poderoso inhibidor de TF, puede bloquear el proceso de activación de la vía de coagulación exógena, cuando las células endoteliales Cuando se produce la lesión o desprendimiento, el efecto anticoagulante anterior se reduce o pierde significativamente, lo que resulta en un cambio que favorece la coagulación de la sangre.
2. Factores plaquetarios Las plaquetas juegan un papel en la hemostasia y la trombosis por los dos mecanismos siguientes:
1 las plaquetas son el componente principal de los émbolos, especialmente en la trombosis arterial y en la formación de microtrombos de pequeños vasos sanguíneos,
2 a través de su efecto trombogénico y liberación de productos, es propicio para la agregación plaquetaria, la formación de émbolos, la estimulación de los glóbulos blancos y el daño a las células endoteliales, promueve la coagulación de la sangre y facilita la trombosis.
En las enfermedades trombóticas, la activación plaquetaria está estrechamente relacionada con la trombosis.En la enfermedad coronaria, se estimulan los cambios en la forma de las plaquetas (formación de seudopodios plaquetarios), adhesión de plaquetas e inhibidores de la agregación plaquetaria (ADP, adrenalina) , colágeno o ácido araquidónico) aumento de la agregación, productos de liberación de plaquetas plasmáticas (ADP, 5-HT, -TG, TXA2, etc.) aumentaron en concentración, proteína de la membrana de los gránulos alfa plaquetarios (GMP-140) en la superficie de las plaquetas y el plasma El aumento de la concentración media indica que la activación plaquetaria es uno de los mecanismos patológicos importantes de la trombosis, y existen básicamente dos razones para la activación plaquetaria:
1 meseta especial provoca la activación plaquetaria,
2 Una variedad de irritantes, incluidos medicamentos, sustancias bioactivas, productos químicos y agentes inmunosupresores, se han informado en estudios clínicos que conducen a la activación plaquetaria.
3. Factores de leucocitos y glóbulos rojos Los datos de la investigación epidemiológica en los últimos años muestran que el recuento de glóbulos blancos tiene una cierta relación con la enfermedad cardiovascular. Algunos estudios han demostrado que el recuento de glóbulos blancos es una presión sanguínea y colesterol sérico similares en la predicción de infarto de miocardio. Factor de riesgo
(1) Los glóbulos blancos son un componente de los coágulos sanguíneos. Los siguientes efectos pueden ser el mecanismo por el cual los glóbulos blancos participan en la trombosis:
1 Adhesión de leucocitos: desde hace tiempo se sabe que los glóbulos blancos tienen la función de adherirse a la pared de los vasos sanguíneos. Esta adhesión es muy leve en condiciones normales y es más común en las venas de flujo lento. Cuando las venas están estancadas o arterias pequeñas Cuando está oprimido y ocluido, la adhesión de leucocitos depende principalmente de la función de adhesión de los leucocitos y las células endoteliales en la superficie. Los receptores de adhesión en la superficie pueden verse afectados por el leucotrieno B4, colágeno, 5-HT, adrenalina, quinasa, CSA, TNF, etc. La sustancia es estimulada y regulada en pocos minutos, lo que aumenta su adhesión a la superficie de las células endoteliales.
2 Liberación de sustancias oxidativas tóxicas: las células mononucleares activadas y adheridas a la superficie de los vasos sanguíneos liberan metabolitos de superóxido reactivos. Estos O2- pueden inactivar el EDRF y reducir la función de las células endoteliales, y los monocitos activados liberan una variedad de Las citocinas, que incluyen interleucina-1, TNF y enzimas proteolíticas, proproteína catiónica, colagenasa, dañan las células endoteliales, deterioran la vasodilatación y provocan la adhesión, agregación y activación de plaquetas y neutrófilos.
3 Las propiedades reológicas de los glóbulos blancos: el diámetro de los glóbulos blancos es de aproximadamente 8 m, y el diámetro de los capilares pequeños es de solo 5 ~ 6 m. Por lo tanto, cuando pasan los microvasos, la deformabilidad de los glóbulos blancos determina su grado de circulación en los vasos sanguíneos. Cuando se activan los glóbulos blancos, se produce pseudogénesis. Protrusión del pie, aumenta la dureza citoplasmática, los glóbulos blancos quedan atrapados fácilmente en los microvasos, lo que provoca un flujo lento.
4 El efecto procoagulante de los leucocitos: en la leucemia aguda, especialmente en la leucemia promielocítica aguda, existe una grave disfunción anticoagulante, complicada por DIC. En los primeros años de investigación, se ha reconocido que la causa de la DIC concurrente existe en la liberación de células leucémicas. Sustancia, las sustancias procoagulantes de las células de leucemia se pueden dividir en dos categorías: una a través de la vía de coagulación exógena y la otra a través de la vía de coagulación endógena, pero ambos tipos de sustancias procoagulantes promueven la coagulación activando el factor X.
(2) El papel de los glóbulos rojos en la trombosis:
1 Agregación de glóbulos rojos: en el infarto de miocardio, la macroglobulinemia de Waldenström, el tumor y otras enfermedades, se puede ver una gran pila de agregados de glóbulos rojos en la circulación sanguínea, que juegan un papel similar a los agregados de plaquetas en la microcirculación, afectando la microcirculación Perfusión sanguínea normal.
2 La viscosidad de la sangre total aumenta: la viscosidad de la sangre total depende principalmente de los glóbulos rojos. El aumento en la cantidad de glóbulos rojos y la disminución de la deformabilidad pueden aumentar la viscosidad de la sangre completa. Cuando aumenta la viscosidad de la sangre, aumenta la resistencia al flujo sanguíneo, la velocidad del flujo es lenta y el tejido es deficiente. Sangre, hipoxia, por lo que se acumulan varios metabolitos en el tejido.
3 promueven la adhesión, agregación y liberación de plaquetas: los glóbulos rojos promueven la adhesión y agregación de plaquetas, lo que conduce a la hemostasia y la trombosis, su promoción a través de los siguientes mecanismos: A. efectos físicos: la colisión de glóbulos rojos y plaquetas, fortalece el transporte de plaquetas a la pared interna de los vasos sanguíneos Velocidad y frecuencia, aumenta el número de glóbulos rojos y disminuye la deformabilidad. Este efecto es mayor B. Acción química: los glóbulos rojos liberan ADP para causar la agregación plaquetaria. Este mecanismo funciona principalmente bajo un alto esfuerzo cortante. Recientemente, se ha propuesto. Una pequeña cantidad de hemoglobina liberada por los glóbulos rojos induce la agregación plaquetaria por la formación de radicales libres, y la presencia de glóbulos rojos también puede mejorar la respuesta de liberación de plaquetas.
4. Factores en la formación de coágulos sanguíneos en la trombosis.
(1) falta de factores de coagulación:
1 Deficiencia congénita del factor XII de la coagulación: esta enfermedad fue descrita por primera vez por OD Rathoff en 1955, y el factor que falta en el nombre del paciente es el factor Hagemam. El paciente tiene APTT prolongado pero sin sangrado, y la deficiencia del factor XII en la población. Hay una alta incidencia, la enfermedad es autosómica recesiva, dividida en dos tipos: sustancia de reacción cruzada tipo I negativa (CRM-), su contenido de factor XII y actividad disminuyeron en paralelo; sustancia de reacción cruzada tipo II positiva (CRM), Debido a la estructura molecular anormal, la actividad del factor XII es inferior al 1% en homocigotos, el antígeno no se detecta, APTT> 120s; en los heterocigotos, la actividad del factor XII es del 25% al 50%, el contenido de antígeno es del 35% al 65 %, mientras que la APTT se prolonga entre un 5% y un 20%, y la deficiencia del factor XII conduce a un mecanismo trombótico asociado con una disminución de la actividad fibrinolítica endógena.
2 deficiencia de cininógeno: no hay informes de tromboembolismo, pero en el caso de deficiencia congénita de calicreína, hay informes de tromboembolismo, de los 35 casos reportados, 3 ( 8,6%) se produjo trombosis.
(2) Mayor factor de coagulación:
1 aumento de fibrinógeno: en las enfermedades trombóticas, hay un aumento en la concentración de fibrinógeno, la causa no se aclara y se han encontrado muchos factores relacionados, como obesidad, diabetes, tabaquismo, aumento de lípidos, aumento de la presión arterial, etc., fibrinógeno El aumento de la concentración es propicio para el mecanismo de trombosis, incluido el aumento de la viscosidad plasmática y sanguínea total, los cambios en el flujo sanguíneo y el aumento del estrés por cizallamiento en el endotelio vascular, y la unión de LDL es beneficiosa para la aterosclerosis, que es el sustrato de la trombina y la agregación plaquetaria. Los componentes básicos son componentes quimiotácticos, como las células endoteliales, los fibroblastos y las células del músculo liso.
Aumento de la actividad del factor VII: el Centro de Investigación del Corazón de Northwick Park en el Reino Unido propuso un aumento de la actividad del factor VII en las enfermedades trombóticas. Encontraron que la actividad del factor VII fue significativamente mayor en pacientes que murieron de infarto de miocardio o tumor que en los sobrevivientes (P < 0.01), la actividad del factor VII de pacientes con diabetes o enfermedad microvascular fue significativamente mayor que la de las personas normales (P <0.01). Fumar, beber y los anticonceptivos aumentaron la actividad del factor VII. Hay factores V, IX en los anticonceptivos orales. Los informes de elevación de X, edad, etnia y tipo de sangre también están asociados con la actividad del factor VII.
(3) estructura molecular anormal del factor de coagulación sanguínea:
1 fibrinogenemia anormal: se han reportado al menos 250 pacientes con esta enfermedad, la enfermedad es autosómica recesiva, en los casos reportados, aproximadamente el 20% de los pacientes tienen enfermedad tromboembólica recurrente, el 25% Hay sangrado, 7% de sangrado y trombosis simultáneos, y la mitad de los pacientes son asintomáticos, los defectos funcionales de fibrinógeno incluyen los siguientes cuatro: A. liberación anormal de la cadena de péptidos de fibrina, B. polimerización de monómero de fibrina o factor XIIa mediado La anormalidad de reticulación, C. no es sensible al efecto de fibrina de la degradación de la plasmina y la reticulación, D. y se reduce la capacidad de unirse al plasminógeno, que se caracteriza por la polimerización anormal del monómero de fibrina y la insensibilidad a la degradación de la plasmina. Los defectos funcionales son los más comunes.
2 Anormalidades moleculares del factor VIII: en 1991, una literatura informó que Suecia tenía una familia de defectos del factor VIII con trombofilia. El paciente tenía 44 años, era varón, con trombosis múltiple, y su hermano y su tío también tenían antecedentes de tromboembolismo. La razón puede ser que una mutación puntual de la molécula del Factor VIII conduce a una producción molecular anormal, lo que resulta en un factor VIII que es insensible a la degradación de la proteína C activada.
(4) Activación del factor de coagulación: la cirugía mayor, el factor tisular ingresa a la circulación sanguínea durante el trauma, promueve la activación de los factores de coagulación sanguínea, la coagulación sanguínea, la hemólisis intravascular severa, los fosfolípidos de los glóbulos rojos desempeñan un papel en la promoción de la coagulación, los tumores y la leucemia aguda, especialmente en la etapa temprana aguda Las células de leucemia mieloide liberan un factor de activación directo X o un procoagulante del factor VII. La válvula protésica activa el factor XII, inicia un proceso de coagulación endógeno, y la infusión del complejo de protrombina en exceso induce trombosis. Dado que la preparación consiste en factores de coagulación activados Xa, IXa y VIIa, la incidencia de trombosis es del 5% al 10%.
5. Factores en los factores de antitrombina en la trombosis.
(1) Reducción o falta de antitrombina III:
1 Deficiencia hereditaria de antitrombina-III (AT-III): en 1965, O Egeberg informó la primera familia de deficiencia hereditaria de AT-III en Noruega. El nivel de AT-III del paciente cayó al 50% de lo normal. Trombosis venosa repetida, la incidencia de deficiencia de AT-III en la población normal es de 1/5000, la mayoría de los pacientes con enfermedad tromboembólica antes de los 35 años, de acuerdo con la función AT-III y la determinación del contenido de antígeno, combinada con análisis genético, Se divide en tipo I y tipo II (subtipos a, b, c3), las anomalías genéticas son la causa del tipo II y algunas deficiencias de tipo I AT-III, debido a la disminución de la concentración plasmática de AT-III o actividad, lo que lleva a la sangre El aumento de la coagulabilidad es la causa de la trombosis.
2 Deficiencia de AT-III adquirida: Puede ser causada por las siguientes tres razones: A. Reducción de la síntesis de AT-III, principalmente en diversas enfermedades hepáticas (hepatitis, cirrosis), anticonceptivos orales, recibir asparaginasa (L-asparaginasa) Tratamiento, tomar levamisol, etc., pérdida excesiva de B.AT-III, principalmente vista en enfermedades del tracto digestivo y enfermedad renal, consumo excesivo de C.AT-III, encontrado en el tratamiento con heparina y pacientes con DIC.
(2) Deficiencia de cofactor II de heparina: Tran et al y Sie et al en 1985 informaron dos pacientes con trombosis venosa repetida o infarto cerebral debido a deficiencia de cofactor II de heparina (HC-II), respectivamente. El nivel y la actividad de HC-II del paciente disminuyeron en paralelo al 47% al 66% del valor normal. El paciente tenía infarto cerebral a los 40 años. Entre los 5 miembros de la familia, 3 tenían antecedentes de trombosis, pero el contenido y la actividad de HC-II. Disminución paralela, se considera que es causada por la disminución de la capacidad de HC-II sintético, se observa una deficiencia adquirida de HC-II en la enfermedad hepática, DIC, trasplante de riñón, y la causa de la reducción está relacionada con un mayor consumo.
(3) Deficiencia de proteína C:
1 deficiencia hereditaria de proteína C: los pacientes con esta enfermedad tienen antecedentes de trombosis venosa repetida, trombosis venosa profunda de las extremidades inferiores, la embolia pulmonar es más común, en neonatos con homocigotos, que se manifiesta como púrpura fulminante, propensa a ocurrir en tales pacientes La necrosis de la piel tromboembólica, de acuerdo con la actividad de la proteína C y la determinación de la concentración combinada con el análisis genético, se divide en tipo I y tipo II, las anomalías genéticas son la causa de esta enfermedad, la herencia autosómica dominante es el principal modo genético de la enfermedad, pero también puede Hay una herencia recesiva.
2 deficiencia de proteína C adquirida: puede ser causada por 3 razones, síntesis hepática reducida, observada en enfermedad hepática grave, deficiencia de vitamina K o tomar medicamentos antivitamínicos, como warfarina, dicoumarina, consumo excesivo, como DIC, cirugía mayor Después, la trombosis venosa profunda, etc., la activación de los trastornos de formación de proteína C, en el síndrome de dificultad respiratoria del adulto, infección grave, lesión endotelial vascular y otras enfermedades, debido a la reducción de TM que conduce a los trastornos de activación de la proteína C.
(4) Deficiencia de cofactor II de proteína C activada: esta enfermedad es causada por una mutación puntual del gen del factor V del plasma, que produce una molécula de factor V anormal de Arg506 reemplazo de Gln, de modo que la proteína C activada (APC) no puede actuar sobre el corte. Señalar y perder el papel de la molécula del factor de degradación V, lo que resulta en una disminución de la actividad anticoagulante de la sangre, conduce fácilmente a la trombosis, la incidencia de esta enfermedad en la trombosis venosa puede alcanzar el 40%.
(5) Deficiencia de proteína S: Comp et al informó por primera vez la deficiencia hereditaria de proteína S en 1984. La trombosis venosa es una característica de esta enfermedad. La incidencia de enfermedades trombóticas es del 5% al 10%, todas las cuales son heterocigotas. , el embarazo, los anticonceptivos orales, la inflamación aguda y la deficiencia de vitamina K pueden conducir a una deficiencia secundaria de proteína S.
(6) Anticuerpos antifosfolípidos: los anticuerpos antifosfolípidos incluyen el anticoagulante lúpico (LA) y los anticuerpos anticardiolipina (ACA), que causan trombosis, trombocitopenia y falla fatal. Síndrome de trombosis de cardiolipina (ACAS) y síndrome de trombosis anticoagulante lúpico (aLA).
6. Factores en la formación del sistema de fibrinólisis en la trombosis.
(1) Plasminogenemia anormal: debido a moléculas de plasminógeno anormales, la cantidad de plasmina convertida en activador se reduce, lo que resulta en una disminución de la solubilidad de la fibrina (original) y es propensa a la trombosis. La enfermedad es autosómica dominante. El nivel plasmógeno de plasma es normal, pero la actividad disminuye, solo el 40% de las personas normales, lo que indica una estructura molecular anormal del plasminógeno.
(2) Defectos en la liberación del activador de plasminógeno: en 1978, Johansson et al., Informaron por primera vez sobre una familia de trombosis venosa profunda repetida en la liberación del activador de plasminógeno (AP) en Suecia. Entre los 59 miembros de la familia, 23 La formación de trombos en humanos, 12 de estas 23 personas en el DDAVP por goteo intravenoso o bloqueo venoso, no puede aumentar la PA de sangre, lo que indica la liberación de PA.
(3) Demasiados inhibidores del activador del plasminógeno: desde 1983, Nilsson y Tengborn informaron hipertoxia congénita del inhibidor del activador del plasminógeno hasta 1993, y seis familias se informaron en la literatura. La herencia autosómica dominante, la causa del exceso de PAI-1 no se aclara, puede estar relacionada con defectos genéticos, y el inhibidor del activador del plasminógeno adquirido no es infrecuente, en la enfermedad coronaria, especialmente infarto de miocardio, angina inestable Presión arterial alta, diabetes, aterosclerosis y aumento de PAI-1 en individuos obesos.
7. Cambios en la reología de la sangre Factores en la trombosis La reología de la sangre es una ciencia que estudia la reología de la sangre, incluida la importancia biológica de la viscosidad y el flujo sanguíneo, en el cuerpo, los vasos sanguíneos son estrechos, curvados, bifurcados. O placas ateroscleróticas, a menudo un buen sitio para la trombosis, la viscosidad de la sangre se ve afectada principalmente por las proteínas plasmáticas de gran peso molecular, la viscosidad de la sangre entera se ve afectada por las células sanguíneas y las proteínas plasmáticas, en muchas enfermedades, hay Factores que aumentan la viscosidad plasmática o sanguínea total, como macroglobulinemia, mieloma múltiple, fibrinogenemia congénita, policitemia primaria o secundaria, enfermedad pulmonar del corazón, leucemia, leucemia, quemaduras, La deshidratación severa y la forma de los glóbulos rojos, la estructura de la membrana y los cambios de deformación se observan en diversas enfermedades hereditarias de los glóbulos rojos, como la anemia falciforme, la esferocitosis hereditaria, la hemoglobinemia anormal, etc. El aumento de la viscosidad de la sangre total causada por algunas enfermedades es multifactorial Tales como enfermedad coronaria, infarto cerebral, hipertensión, aterosclerosis, enfermedad arterial periférica, diabetes, tumor, hiperlipidemia, etc., sangre Cuando la viscosidad aumenta, lo que reduce el flujo sanguíneo, de perfusión desfavorable, lo que resulta en la isquemia de tejidos, venosa favor trombosis.
Prevención
Prevención de trombosis
La prevención y el tratamiento de las enfermedades trombóticas tienen como objetivo mejorar el estado hipercoagulable y luego despejar o reconstruir la vía del flujo sanguíneo para prevenir la isquemia y la necrosis de los tejidos. Las medidas de prevención y tratamiento se han desarrollado enormemente en los últimos 20 años, y se han obtenido muchas experiencias en la práctica clínica. Las lecciones y medidas de prevención generalmente incluyen la terapia anticoagulante, la terapia trombolítica, la terapia antiplaquetaria, etc. La elección de la terapia antitrombótica está estrechamente relacionada con la etapa de la enfermedad. Todas las extremidades y la trombosis venosa se pueden eliminar por más de 48 horas. La terapia de supositorios también se usa principalmente para la trombosis venosa y venosa aguda recientemente formada.El antiplaquetario y el anticoagulante se usan principalmente para prevenir la trombosis y tienen poco efecto sobre el trombo formado.
Indicaciones
(1) DIC: la mayoría de los pacientes con DIC aguda temprana, especialmente aquellos con estado hipercoagulable, se tratan principalmente con heparina; la terapia trombolítica solo es adecuada para pacientes con DIC avanzada o pacientes con secuelas después de la recuperación de DIC.
(2) trombosis: la trombosis venosa profunda, la trombosis arterial periférica, la trombosis cerebrovascular, etc., la anticoagulación y la trombolisis tienen cierto efecto.
(3) tromboembolismo: los émbolos desprendidos pueden causar embolia vascular aguda, embolia pulmonar común, embolia cerebral, embolia del bazo, embolización de la arteria renal, embolización de la arteria mesentérica, etc., generalmente basada en terapia trombolítica, terapia anticoagulante Complementado
(4) Enfermedad cardíaca: como el infarto de miocardio en el pasado con tratamiento con heparina, recientemente recomendado en la etapa temprana del infarto, los fármacos trombolíticos para el tratamiento de perfusión coronaria tienen mayor eficacia, enfermedad de la válvula cardíaca, derivación cardiopulmonar, cirugía a corazón abierto , la reparación arterial, el injerto de revascularización coronaria, etc., la anticoagulación (anticoagulante oral) y la terapia antiplaquetaria se pueden utilizar para prevenir la trombosis postoperatoria.
(5) Nefritis aguda: no hay un efecto satisfactorio en la actualidad, la combinación de anticoagulante y terapia antiplaquetaria puede tener algunos efectos.
(6) tumores malignos: la liberación de tromboplastina tisular tiene el riesgo de trombosis. La terapia anticoagulante tiende a prevenir la metástasis en algunos pacientes con tumores malignos, generalmente tratados con anticoagulantes orales.
2. Contraindicaciones
(1) Heparina y antitrombina III: enfermedad hemorrágica o tendencia hemorrágica, hemostasia deficiente después de la operación de la herida, disfunción hepática y renal severa y aumento de sustancias similares a la heparina.
(2) anticoagulante oral: coagulopatía, hipertensión con retinopatía, encefalopatía hemorrágica y traumatismo craneoencefálico reciente y cirugía, enfermedad hepática grave, después del embarazo y parto.
(3) terapia antiplaquetaria: úlcera activa, tuberculosis activa y asociada con formación de cavidades, disfunción plaquetaria, coagulopatía.
(4) terapia trombolítica: encefalopatía hemorrágica, lesión hemorrágica visceral, hemostasia postoperatoria de la herida, úlcera activa, embarazo, disfunción hepática y renal severa, coagulopatía.
En la actualidad, la mayoría de los casos se centran en la cirugía postoperatoria. Según documentos recientes con más casos, el uso de anticoagulantes para prevenir la trombosis venosa profunda y el infarto pulmonar ha logrado buenos resultados, como dosis bajas de heparina, dextrano-40, etc. En la medicina tradicional china, también se ha llevado a cabo una serie de trabajos de investigación sobre prevención exploratoria de la trombosis. Los medicamentos que se usan actualmente en la práctica clínica incluyen las cápsulas de Salvia miltiorrhiza, Sanqi, Ginkgo biloba, etc., pero no se han reportado grandes casos.
Complicación
Complicaciones de la trombosis Complicaciones embolia pulmonar
1. Síndrome post-trombótico: es la complicación más común y más importante. Durante el proceso de trombosis, la válvula venosa se daña o incluso desaparece o se adhiere a la pared del vaso, lo que resulta en insuficiencia venosa profunda secundaria, es decir, trombosis venosa. Forma el post-síndrome.
2, embolia pulmonar: la embolia pulmonar se refiere a un proceso patológico causado por la obstrucción de la arteria pulmonar o sus ramas por embolia. Su tasa de diagnóstico es baja, la tasa de diagnóstico erróneo y la mortalidad son altas.
3, hemorrágico: la principal complicación en la terapia trombolítica es el sangrado. Se debe prestar especial atención a la hemorragia gastrointestinal e intracraneal.
Síntoma
Síntomas de trombosis Síntomas comunes Disnea aterosclerosis Venas varicosas Arteria carótida interna Trombosis traumática Dolor en el pecho Piel pálida dolor repentino Malformación vascular renal Tos
1. La trombosis venosa es un trombo clínicamente común, generalmente causado por un flujo sanguíneo lento o estancado La trombosis venosa se caracteriza por una gran cantidad de glóbulos rojos y fibrina, agregación plaquetaria y desgranulación, y su número es pequeño; El coágulo de sangre completa en el interior, el color es rojo oscuro, llamado trombo rojo, la trombosis venosa a menudo causa oclusión vascular, por lo que el extremo proximal del trombo es principalmente glóbulos rojos, y el nuevo extremo de las plaquetas se adhiere a la superficie. Las venas grandes, comunes como la vena ilíaca, la vena femoral, la vena de la cadera, pueden caracterizarse por edema de las extremidades inferiores, dolor, cambios en el color de la piel, el desprendimiento del trombo puede fluir hacia la arteria pulmonar con sangre, causando embolia pulmonar.
(1) tromboflebitis superficial: venas varicosas de las extremidades inferiores, medicamentos irritantes con una concentración excesiva de infusión intravenosa, etc., propensos a tromboflebitis, enrojecimiento local de la piel, aumento de la temperatura de la piel, lesiones como cuerdas, latidos Dolor y sensibilidad sexual, puede ocurrir una oclusión venosa severa.
(2) trombosis venosa profunda de las extremidades inferiores: más manifestada como dolor y ternura gastrocnemios, induración del músculo de la pantorrilla, edema ipsolateral de las extremidades inferiores y congestión venosa superficial; en el embarazo, ancianos, cama prolongada, trauma, más común después de la cirugía .
(3) Infarto pulmonar: embolia pulmonar e infarto, trombosis de tromboflebitis venosa o trombosis venosa, o embolia derecha, a lo largo del torrente sanguíneo hacia la circulación pulmonar, bloquean la arteria pulmonar y sus ramas, manifestaciones clínicas además de la enfermedad primaria Además de los síntomas, la mayoría de ellos son síntomas pulmonares inespecíficos, como dolor torácico repentino, disnea, tos, hemoptisis o esputo sanguinolento. La mitad de los pacientes tiene una segunda mejora (P2) en el área de la válvula pulmonar. La embolia pulmonar no necesariamente ocurre en los pulmones. El infarto, y por lo tanto los síntomas de esta enfermedad y si hay infarto pulmonar, la extensión del infarto y la enfermedad original del corazón y los pulmones del paciente, el examen de rayos X del tórax es uno de los métodos de diagnóstico de rutina del infarto pulmonar, la angiografía pulmonar es la base para el diagnóstico de esta enfermedad. Por ejemplo, hay un defecto en los vasos sanguíneos pulmonares u oclusión de la arteria pulmonar.
(4) Otros: como trombosis de la vena mesentérica superior, trombosis de la vena hepática, trombosis de la vena porta, etc., trombosis en estas áreas, el inicio es lento, a menudo acompañado de lesiones de tromboflebitis y otros signos.
2. Trombosis arterial También conocida como trombo blanco, se compone principalmente de plaquetas y fibrina. Por lo general, ocurre en áreas donde el flujo sanguíneo es rápido y la pared de los vasos sanguíneos está dañada, o partes anormales de los vasos sanguíneos. Las plaquetas se adhieren solo a la pared de los vasos sanguíneos de la lesión, formando Trombosis de plaquetas, la fibrina puede formarse localmente cuando la sangre pasa y adherirse a la superficie del trombo de plaquetas. La trombina que queda en el cable de fibrina puede hacer que las plaquetas en el torrente sanguíneo se adhieran al cable de fibrina, lo que resulta en la formación de plaquetas y fibrina. Cubriendo repetidamente capa por capa, el alambre de fibrina también puede enredar parte de los glóbulos rojos y los glóbulos blancos.Si la cabeza, el cuerpo y la cola del trombo obviamente se llaman coágulos de sangre mixtos, y cuando la trombosis plaquetaria crece, los vasos sanguíneos pueden obstruirse y el flujo sanguíneo puede verse afectado. Causa isquemia tisular, hipoxia, lesión isquémica grave e isquemia miocárdica común, infarto, embolización de la arteria cerebral, embolización de la arteria mesentérica y embolia arterial de la extremidad, que se manifiesta como angina de pecho, hemiplejia, El trastorno de la conciencia, la acromegalia y la necrosis isquémica de las extremidades, etc., el desprendimiento de trombos puede ingresar con el flujo sanguíneo arterial Las arterias más pequeñas causan embolia, que es común en el cerebro, el bazo, los riñones y otros órganos. Si la embolia se produce en la arteria coronaria o la rama de la arteria cerebral, a menudo puede ser mortal. La trombosis arterial y la embolia son oclusiones arteriales causadas por dos causas diferentes. Lesion
(1) Trombosis arterial: principalmente una anormalidad de la pared arterial, que es común en la aterosclerosis. La lesión se encuentra principalmente en el lado interno de la abertura de la rama del vaso sanguíneo o el vaso sanguíneo se fija en el tejido circundante, por lo que la arteria intermedia, como la arteria coronaria y la arteria fácilmente involucrada Las arterias cerebrales, cuando se produce trombosis, conducen a infarto de miocardio y trombosis cerebrovascular, y las lesiones en la aorta y sus arterias principales son propensas a causar trombosis de la arteria mesentérica y las arterias de las extremidades.
(2) Embolia arterial: un émbolo que se desprende de otras partes. La estenosis de la rama de la arteria se ocluye con el flujo sanguíneo arterial. Los síntomas graves pueden causar síntomas típicos en una o varias horas, que son dolor repentino y piel pálida. La sensación de entumecimiento, parálisis y pulsación vascular desaparecen, etc., también puede aparecer colapso, el tiempo de oclusión puede causar necrosis de tejido distal, la necrosis de tejido en la superficie del cuerpo es más obvia, fácil de diagnosticar.
3. Trombo de microcirculación La trombosis de fibrina, o trombo transparente, que se compone principalmente de deposición de fibrina, puede causar coagulación intravascular debido a trastornos microcirculatorios, también puede bloquear los vasos sanguíneos pequeños por la embolia desprendida, o debido a ciertos factores El daño directo a las células endoteliales microvasculares conduce a la deposición de fibrina, común con DIC, síndrome urémico hemolítico, púrpura trombocitopénica trombótica y similares.
Examinar
Examen de trombosis
No existe una comprensión unificada del examen hematológico y el diagnóstico de laboratorio de la trombosis. En la actualidad, parece haber una falta de indicadores de diagnóstico específicos de laboratorio, y los resultados de los hallazgos de laboratorio en el proceso de trombosis son muy variables, y el método de detección no es lo suficientemente sensible, especialmente En la etapa inicial de la trombosis, aún existen muchas dificultades para determinar con precisión el estado pre-trombótico o hipercoagulable. Los siguientes análisis de sangre pueden confirmar o predecir la trombosis.
1. Ensayo de endotelina-1: la endotelina-1 (ET-1) es la única endotelina sintetizada y secretada por el endotelio vascular. ET-1 tiene una fuerte actividad vasoconstrictora y estimula a las células endoteliales a liberar t-PA. En la distribución de la población, el nivel plasmático de ET-1 en los ancianos es más alto que el de la población, que puede ser uno de los factores susceptibles de trombosis en los ancianos.
2. Aumento de la proteína reguladora de la trombina: la proteína reguladora de la trombina o trombomodulina (TM) es un receptor de trombina, una proteína anticoagulante de cadena sencilla presente en la superficie de las células endoteliales, TM y trombina. La superficie de las células endoteliales se une para formar un complejo que convierte específicamente la proteína C en proteína C activada (APC). TM es uno de los marcadores moleculares sensibles y específicos que reflejan el daño de las células endoteliales. El plasma o la superficie de las células endoteliales TM aumentan. , indicando estado hipercoagulable y trombosis.
3. Examen de plaquetas: incluida la adhesión de plaquetas, aumento de la agregación, aumento de la liberación de plaquetas en plasma, especialmente trombina alfa-específica (-TG) y factor de plaquetas 4 (PF4) en partículas alfa y partículas alfa de plaquetas La proteína de membrana GMP-140 aumentó, la liberación de serotonina en plasma de serotonina aumentó y la concentración de plaquetas disminuyó; el metabolito TXA2 en plasma TXB2 aumentó y / o el producto de prostaciclina (6-ceto-PGF1) ) reducido; ambos responden a la activación plaquetaria.
4. Aumento de la activación de los factores de coagulación: los niveles de actividad de coagulación (F: A) y antigenicidad (F: Ag) de los factores de coagulación humanos son generalmente del 100%. En las enfermedades trombóticas, F: A y F: Ag pueden aumentar significativamente. Los fragmentos de protrombina 1 + 2 (F1 + 2) y el fragmento 2 (F2) están elevados, F1 + 2 es un reflejo de la actividad de la trombina, F1 y F2 son actividades de trombina endógena, y el tiempo de coagulación y el APTT se acortan.
5. Reducción del factor anticoagulante plasmático: antitrombina-III, proteína C, proteína S, HC-II, sensibilidad APC y determinación de trombosis con inhibidor de cl, especialmente para hereditaria, familiar El diagnóstico de trombosis tiene cierta importancia clínica.
6. Disminución de la actividad fibrinolítica: los productos de degradación de la fibrina (original) (FDP) se pueden usar para determinar la actividad fibrinolítica. El aumento del dímero D en FDP es un marcador de degradación de la fibrina reticulada. La formación de trombina es un indicador temprano de la conversión de fibrinógeno a fibrina. La prueba positiva de cocoagulación en suero indica un aumento en el complejo de monómero de fibrina soluble, lo que sugiere un aumento en la producción de trombina y plasmina, además del plasminógeno. La medición de actividad, las mediciones de t-PA y PAI también se pueden usar como indicadores de fibrinólisis.
7. Cambios en la hemorreología: los cambios en la reología de la sangre generalmente aplican hematocrito (HCT), viscosidad de sangre total, viscosidad de reducción de sangre completa, viscosidad plasmática, tiempo de electroforesis de eritrocitos, cuantificación de fibrinógeno, tixotropía y adhesión de eritrocitos. Índices como la elasticidad para reflejar los cambios en la reología de la sangre en pacientes con enfermedades trombóticas.En las enfermedades tromboembólicas, aumenta la viscosidad de sangre total o plasma, la tixotropía de los eritrocitos y la viscoelasticidad a menudo se reducen.
8. Angiografía: es uno de los métodos más precisos y confiables para diagnosticar la enfermedad tromboembólica. Se puede utilizar para comprender la ubicación, el tamaño, la forma, el grado de oclusión y el establecimiento de la circulación colateral. Además, la venografía retrógrada de la extremidad inferior también puede diagnosticar las venas. El grado de daño valvular y el reflujo sanguíneo son de gran valor para el tratamiento y el pronóstico de esta enfermedad, pero la angiografía es un método de examen traumático.
1 agente de contraste puede causar reacciones alérgicas, urticaria leve, picazón, hipo, broncoespasmo, shock anafiláctico grave,
2 una pequeña causa de flebitis superficial profunda, la inyección de extravasación de agente de contraste, puede causar hematoma local y trombosis venosa después de la angiografía,
3 A menudo hay resultados falsos positivos para la trombosis venosa gastrocnemio en la rodilla debajo de la extremidad inferior.
9. Prueba de fibrinógeno radioactivo: este es un método de prueba no invasivo, que utiliza fibrinógeno para infiltrarse en el trombo y utiliza su radionúclido marcado para escanear la superficie del cuerpo y contar el valor de medición local durante más de 24 horas. Indica que hay trombosis en este lugar. Este examen es fácil de operar, sensible y correcto. A menudo se usa para el examen de detección. Sus defectos a menudo se deben a inflamación de la extremidad, incisión quirúrgica, úlcera, fractura, celulitis, etc. Tiene valor diagnóstico para la trombosis aguda de la pantorrilla, la extremidad distal y la vena ilíaca, pero tiene menos sensibilidad para el diagnóstico de la formación de trombos en la vena cava femoral, ilíaca, ilíaca e inferior.
10. Pletismografía de impedancia eléctrica: el principio de inspección es usar sangre para tener conductividad eléctrica y, cuando el flujo sanguíneo cambia, puede causar cambios en la resistencia (impedancia) y afectar el voltaje. Comprenda indirectamente el cambio en el volumen de sangre de acuerdo con el resultado de la medición de voltaje. Después de aplicar la presión en la mitad del muslo, aumenta el volumen sanguíneo de la sangre venosa profunda. Cuando el muslo se descomprime, la sangre de la parte inferior de la persona normal vuelve rápidamente; si hay trombosis, el flujo sanguíneo de la parte inferior de la pierna es lento o la circulación del colateral se refluye.
11.DopplerDopplerDoppler;
12Duplex Scanning(m1/s)10ml/s
13.CTMRI
Diagnóstico
Criterios diagnósticos
Diagnóstico diferencial
1. Estenosis funcional de la válvula mitral.
2. Hipertensión pulmonar.
3. El ventrículo izquierdo grueso hace que la cámara del corazón sea más pequeña.
4, valvitis mitral reumática activa.
5, hipertiroidismo.
6, síndrome de Lutembacher.
7, pericarditis constrictiva en el surco atrioventricular.
8, mixoma auricular izquierdo.
9. Trombosis esférica auricular izquierda.
