infarto de miocardio sin elevación del segmento ST
Introducción
Introducción al infarto de miocardio sin elevación del segmento ST La angina inestable, el infarto de miocardio sin elevación del segmento ST y el infarto de miocardio con onda Q con elevación del segmento ST se denominan síndrome coronario agudo. La base fisiopatológica común del síndrome coronario agudo con infarto de miocardio sin elevación del segmento ST y el infarto de miocardio con onda Q con elevación del segmento ST es la rotura de la placa. Los pacientes con antecedentes de infarto de miocardio y angina de pecho previa fueron más comunes que aquellos con elevación del segmento ST. Conocimiento basico La proporción de enfermedad: 0.002% Personas susceptibles: no hay personas especiales Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: arritmia, insuficiencia cardíaca
Patógeno
Infarto de miocardio sin elevación del segmento ST
(1) Causas de la enfermedad
La mayoría de los infartos de miocardio son causados por oclusión vascular coronaria en las lesiones estenóticas leves o moderadas originales, angina inestable, elevación del segmento ST sin MI y elevación del segmento ST MI con onda Q coronaria aguda La base fisiopatológica común del síndrome arterial es la ruptura de la placa. El proceso dinámico de ruptura de la placa puede desarrollarse hasta el trombo para cerrar completamente la arteria coronaria. La manifestación típica en el electrocardiograma es la elevación del segmento ST, que eventualmente se convierte en el ventrículo relacionado con la coronaria. La pared es completamente o casi completamente necrótica (el llamado infarto de miocardio transmural, que a menudo se produce en el electrocardiograma), y el trombo que no está completamente ocluido en la luz produce angina inestable y MI de elevación sin segmento ST, ambos en el electrocardiograma. Las manifestaciones típicas son la depresión del segmento ST y la inversión de la onda T, si el vasoespasmo transitorio causado por el tromboxano A2 y la serotonina liberada por la activación plaquetaria se reduce en 20 minutos, o la trombosis espontánea en arterias coronarias anormales El flujo sanguíneo anterior puede recuperarse, por lo que no hay manifestación histológica de necrosis, no hay marcadores bioquímicos de necrosis miocárdica, y los electrocardiogramas correspondientes continúan cambiando. Un resultado típico de la angina de pecho inestable, una ruptura de la placa más larga y más severa que la angina inestable, es la liberación de marcadores bioquímicos necróticos (troponina T o I), pero el tipo de expansión necrótica es más que la elevación del segmento ST. El infarto de miocardio alto es leve. Cuando se detecta evidencia clínica de necrosis de miocardio, se puede diagnosticar como un infarto de miocardio no segmentado por ST (a menudo no hay onda Q patológica en el ECG).
(dos) patogénesis
El IM sin elevación del segmento ST es más grave que la obstrucción incompleta de las arterias enfermas en pacientes con angina inestable, más tiempo, lo que resulta en una reducción temporal del flujo sanguíneo miocárdico y el IM, la elevación sin segmento ST y la elevación del segmento ST En comparación con el infarto de miocardio, el flujo sanguíneo en el área isquémica del primero a menudo se reconstruye entre unos minutos y unas pocas horas después del inicio de la enfermedad. Esto se debe a la disolución temprana del trombo completamente bloqueado; la placa original se rompe más rápido; se alivia el vasoespasmo; Existe una circulación colateral extensa en la obstrucción completa; la carga total del trombo es baja y el flujo sanguíneo anterior nunca desaparece. Estos mecanismos hacen que la necrosis miocárdica se detenga antes y limitan el desarrollo de infarto, lo que puede considerarse como elevación del segmento no ST. El infarto de miocardio es intermedio entre el infarto de miocardio con elevación del segmento ST y la angina inestable.La necrosis miocárdica en el infarto de miocardio sin elevación del segmento ST a menudo muestra menos necrosis miocárdica en el sitio, más concentrada en El tercio interno de la pared del miocardio, debido a que se restablece el flujo sanguíneo y / o la circulación colateral formada puede evitar que el área necrótica abarque todo el grosor de la pared ventricular.
Prevención
Prevención del infarto de miocardio sin elevación del segmento ST
Los estudios epidemiológicos han demostrado que la enfermedad coronaria es una enfermedad que se ve afectada por muchos factores. Incluso los estudios han enumerado 246 factores influyentes. Muchos epidemiólogos dividen los principales factores de riesgo que afectan la aparición de la enfermedad coronaria en:
1 factores que causan aterosclerosis, incluyendo hipertensión, hiperglucemia, trastornos del metabolismo de las grasas y fibrinógeno elevado,
2 Algunos hábitos de estilo de vida que están predispuestos a la enfermedad coronaria incluyen alimentación excesiva, falta de actividad física, tabaquismo y personalidad tipo A.
3 Indicaciones clínicas de afectación de la arteria coronaria, incluidas anormalidades electrocardiográficas durante el reposo, el ejercicio o la monitorización, y la perfusión miocárdica, que no son factores de riesgo para la enfermedad de la arteria coronaria, pero pueden indicar un grado considerable de enfermedad de la arteria coronaria.
Otros 4 factores congénitos, como los antecedentes familiares de enfermedad coronaria temprana.
Debido a que los datos epidemiológicos muestran que la enfermedad coronaria es una de las enfermedades más importantes que causan la muerte humana, y aún no existen medidas radicales en la práctica clínica, es de gran importancia para la prevención activa de la enfermedad coronaria. En la prevención primaria y la prevención secundaria, la prevención primaria se refiere a tomar medidas para controlar o reducir los factores de riesgo de enfermedad coronaria en personas que no han padecido enfermedad coronaria para prevenir la enfermedad y reducir la tasa de incidencia. Los pacientes con enfermedad coronaria toman medidas medicinales o no farmacológicas para prevenir la recurrencia o las exacerbaciones.
1. Medidas de prevención primaria Las medidas de prevención primaria para la enfermedad coronaria incluyen dos situaciones:
Educación para la salud: eduque a toda la población sobre el conocimiento de la salud, mejore la conciencia de los ciudadanos sobre el cuidado personal, evite o cambie los malos hábitos, como dejar de fumar, prestar atención a una dieta adecuada, hacer ejercicio adecuadamente, mantener el equilibrio psicológico, etc., reduciendo así la incidencia de enfermedades coronarias.
2. Medidas de prevención secundaria El contenido de prevención secundaria de pacientes con enfermedad coronaria también incluye dos aspectos: el primer aspecto incluye el contenido de prevención primaria, es decir, se deben controlar los factores de riesgo de diversas enfermedades coronarias. Los medicamentos efectivos validados para prevenir la recurrencia de la enfermedad coronaria y la exacerbación de la enfermedad, los medicamentos que se ha confirmado que tienen efectos preventivos son:
(1) Medicamentos antiplaquetarios: varios ensayos clínicos han confirmado que la aspirina puede reducir la incidencia de infarto de miocardio y la tasa de reinfarto. El uso de aspirina después del infarto agudo de miocardio puede reducir la tasa de reinfarto en aproximadamente un 25%; si la aspirina no puede tolerar O alérgico, se puede usar clopidogrel.
(2) bloqueadores : siempre que no existan contraindicaciones (como insuficiencia cardíaca grave, bradicardia grave o enfermedades respiratorias, etc.), los pacientes con enfermedad coronaria deben usar bloqueadores beta, especialmente en caso de aparición de enfermedad coronaria aguda. Después del evento arterial, hay datos que muestran que el uso de betabloqueantes en pacientes con infarto agudo de miocardio puede reducir la mortalidad y la tasa de reinfarto en un 20% a 25%. Los medicamentos disponibles son metoprolol, propranolol, Tiolol y demás.
(3) IECA: utilizado en pacientes con deterioro grave de la función ventricular izquierda o insuficiencia cardíaca, muchos ensayos clínicos (como SAVE, AIRE, SMILE y TRACE, etc.) han confirmado que IECA reduce la mortalidad después de un infarto agudo de miocardio; Por lo tanto, después del infarto agudo de miocardio, los pacientes con fracción de eyección <40% o índice de movimiento de la pared 1.2, y sin contraindicaciones deben usar IECA, captopril, enalapril, benazepril y bendición comúnmente utilizados Simplice y así sucesivamente.
(4) medicamentos reductores de lípidos de estatinas: los resultados de estudios de 4S, CARE y HPS recientes muestran que la terapia reductora de lípidos a largo plazo para pacientes con enfermedad coronaria no solo reduce la tasa de mortalidad general, sino que también mejora la tasa de supervivencia; y requiere intervención coronaria El número de pacientes con CABG se reduce, lo que se debe a la mejora de la función endotelial, los efectos antiinflamatorios, los efectos sobre la proliferación de células del músculo liso y la interferencia con la agregación plaquetaria, la coagulación de la sangre, la fibrinólisis y otras funciones, la simvastatina y la deforestación. Las estatinas, fluvastatina y atorvastatina tienen este efecto.
Además, la angiografía coronaria tiene lesiones estenóticas ateroscleróticas coronarias leves y clínicamente no presenta síntomas isquémicos, aunque no se diagnostica claramente como enfermedad coronaria, debe considerarse como un grupo de enfermedad coronaria de alto riesgo, lo que brinda prevención activa, También se puede administrar una dosis prolongada de aspirina durante mucho tiempo, y se pueden eliminar los factores de riesgo como la dislipidemia y la hipertensión.
Complicación
Complicaciones del infarto de miocardio sin elevación del segmento ST Complicaciones arritmia insuficiencia cardíaca
(1) disfunción de los músculos papilares o ruptura de los músculos papilares (principalmente los músculos papilares mitrales) debido a isquemia, necrosis, etc., debilidad o ruptura de la contracción, que resulta en regurgitación mitral, soplo sistólico del tracto vocal en la región apical, Y fácil de causar insuficiencia cardíaca.
(B) la ruptura cardíaca es una complicación temprana, rara pero grave, a menudo ocurre dentro de una semana de inicio, principalmente ruptura de la pared libre ventricular, muerte súbita debido a hemorragia pericárdica y oclusión pericárdica aguda. Ocasionalmente, la perforación de la ruptura del tabique ventricular, un fuerte soplo sistólico en el cuarto espacio intercostal en el borde esternal izquierdo, a menudo acompañado de temblor, puede causar insuficiencia cardíaca y muerte rápida.
Síntoma
Síntomas de infarto de miocardio sin elevación del segmento ST síntomas comunes angina de pecho dolor en el pecho dolor en el pecho arritmia
El infarto de miocardio sin elevación del segmento ST tiene las siguientes características clínicas en comparación con el infarto de miocardio con elevación del segmento ST:
1. El IM sin elevación del segmento ST tiene antecedentes de IM y los síntomas de angina previos son más comunes que el IM con elevación del segmento ST.
2. Las complicaciones del IAM son más comunes en el IM de elevación del segmento ST, menos frecuentes en el IM de elevación sin segmento ST.
3. El tamaño del infarto del IM de elevación sin segmento ST es menor que el IM de elevación del segmento ST.
4. La extensión del infarto del IM sin elevación del segmento ST fue significativamente mayor que la de la elevación del segmento ST.
La pericarditis de infarto es más común en el IM de elevación del segmento ST, menos común en el IM de elevación sin segmento ST.
6. La incidencia de angina de pecho posterior al infarto con elevación del segmento ST sin infarto de miocardio es significativamente mayor que la de la elevación del segmento ST. Se ha informado que la primera es del 35% al 50%, y la segunda es del 18% al 30%.
7. La prueba de esfuerzo previo al alta del MI sin elevación del segmento ST fue 2 veces mayor que la MI con elevación del segmento ST.
Estas características sugieren que el infarto de miocardio sin elevación del segmento ST a menudo tiene miocardio residual en peligro.
Examinar
Infarto de miocardio sin elevación del segmento ST
1. El aumento de la enzimología miocárdica sérica puede conducir a cambios anormales como CK, CK-MB, aspartato aminotransferasa y lactato deshidrogenasa.
2. La ESR aumenta.
3. El paciente puede tener lípidos en la sangre y la concentración de azúcar en la sangre aumenta.
4. Examen con electrocardiograma El IM sin elevación del segmento ST se refiere a la ausencia de ondas Q patológicas en el electrocardiograma. Solo la evolución aguda de la onda ST-T del infarto agudo de miocardio puede clasificarse en 3 tipos según las características del ECG agudo:
(1) Tipo de depresión del segmento ST: el segmento ST es una depresión oblicua horizontal o descendente 1 mm en el momento del inicio, la onda T puede ser erecta, bidireccional o ligeramente invertida.
(2) Tipo de inversión de la onda T: las dos extremidades de la onda T son simétricas y están profundamente invertidas, pero no existe un desplazamiento obvio del segmento ST, y existe una evolución típica de la onda T del infarto.
(3) Tipo de elevación del segmento ST: elevación del segmento ST en el momento del inicio (elevación del cable de la extremidad 2 mm, elevación V1 ~ V4 3 mm), después de la recuperación del segmento ST, con evolución de la onda T, en el grupo de depresión del segmento ST, grave La incidencia de complicaciones y muerte es alta, y el pronóstico de los pacientes con depresión severa del segmento ST es pobre.
5. El examen con radionúclidos tiene una tasa de detección más baja del segmento del infarto y la anormalidad del movimiento de la pared que el QMI. Esto se relaciona con la reperfusión temprana del IM sin elevación del segmento ST, menos miocardio necrótico y menos influencia en el movimiento de la pared. Se encuentra que SPECT tiene una mayor sensibilidad (95%) para diagnosticar NQMI, y la exploración de emisión de positrones también es un método prometedor para identificar NQMI.
6. La ecocardiografía en el infarto de miocardio sin elevación del segmento ST a menudo observa anomalías motoras segmentarias, la sensibilidad es mayor y los pacientes con NQMI no tienen o tienen este fenómeno, utilizando ultrasonido bidimensional para controlar el NQMI, una vez encontrado Las anormalidades motoras segmentarias sugieren que QMI ha evolucionado.
Diagnóstico
Diagnóstico y diagnóstico de infarto de miocardio sin elevación del segmento ST
Puntos de diagnóstico
Los criterios de diagnóstico para el IM de elevación sin segmento ST son los siguientes:
La progresión dinámica de 1ST-T dura más, a menudo más de 24 h (los cambios de ST-T en los ataques isquémicos de miocardio transitorios a menudo se recuperan en unas pocas horas),
2 el dolor torácico dura al menos media hora, de acuerdo con las características del dolor torácico en el infarto de miocardio,
3 cambios en la enzimología sérica de acuerdo con los cambios en el infarto de miocardio y / o la troponina T o yo sérica aumentaron el valor normal más de 2 veces, si hay 1 o 2 y 3 pueden diagnosticarse como elevación segmentaria no ST Infarto de miocardio alto.
Diagnóstico diferencial
Cuando no hay onda Q patológica en el electrocardiograma, es fácil confundirlo con los cambios en el ECG de la insuficiencia coronaria. El segmento ST está deprimido o elevado en el ECG, y se observan cambios de bajo nivel, bidireccionales o invertidos en la onda T. En la etapa temprana de inicio clínico, a menudo es difícil de identificar, pero si realiza una observación dinámica y un análisis exhaustivo, puede encontrar que los cambios en el ECG de la insuficiencia coronaria aguda son transitorios, pero el electrocardiograma de infarto de miocardio sin elevación del segmento ST es La evolución continua, combinada con síntomas clínicos y cambios dinámicos en enzimología, a menudo se puede diagnosticar.
