Síndrome de Goodpasture
Introducción
Introducción al síndrome de Goodpasture El síndrome de Goodpasture, también conocido como glomerulonefritis anti-base, síndrome de nefritis hemorrágica pulmonar o enfermedad de Goodpasture, puede ser causado por infección viral y / o inhalación de ciertas sustancias químicas. Es un daño grave de la membrana basal de la pared glomerular y alveolar causada por un anticuerpo anti-membrana base, manifestaciones clínicas de hemorragia pulmonar, glomerulonefritis rápida y una tríada de anticuerpos anti-membrana glomerular (GBM) sérica positiva. La mayoría de los pacientes progresan rápidamente y el pronóstico es peligroso. Conocimiento basico La proporción de enfermedad: la tasa de incidencia es de aproximadamente 0.004% - 0.007% Personas susceptibles: no hay personas especiales Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: anemia, síndrome nefrótico, hipertensión, sangre en las heces.
Patógeno
La causa del síndrome de Goodpasture
La causa exacta no está clara y puede ser el resultado de una combinación de múltiples causas. Generalmente se considera que está relacionada con los siguientes factores:
Infección (40%):
Las infecciones respiratorias, especialmente con la infección por el virus de la influenza, son la causa más común de esta enfermedad. Estudios recientes han encontrado que los pacientes con enfermedad de inmunodeficiencia adquirida están infectados con neumonía por Pneumocystis Carinii, y el cuerpo es propenso a producir anticuerpos anti-GBM. Calderon et al. Entre los pacientes infectados por el VIH, 3 anticuerpos anti-cadena de colágeno 3 anti-tipo IV (anticuerpos anti-GBM) fueron positivos, lo que sugiere que el daño alveolar puede inducir el síndrome de nefritis hemorrágica pulmonar en la neumonía por Pneumocystis carinii.
Inhalación de hidrocarburos (20%):
Contacto con vapores de gasolina, hidroxilatos, trementina e inhalación de varios hidrocarburos. La inhalación de estas sustancias puede causar el síndrome de Goodpasture, y se debe prestar más atención a las medidas preventivas.
Cocaína inhalada (10%):
Pérez et al informaron que un paciente con tabaquismo prolongado desarrolló el síndrome de nefritis hemorrágica pulmonar después de 3 semanas de consumo de cocaína.
Patogenia
Debido a que algunas causas hacen que el cuerpo produzca anticuerpos anti-alveolares de la membrana basal glomerular y, por lo tanto, atacan el glomérulo y el pulmón, la reacción alérgica tipo II, así como el depósito de complejos inmunes a los alvéolos y los glomérulos No existe una explicación definitiva para la patogénesis de la activación del complemento (alergia tipo III).
En 1962, Steblay et al.confirmaron que el daño de la membrana basal glomerular (GBM) en el síndrome de nefritis hemorrágica pulmonar estaba mediado por anticuerpos anti-GBM, y una gran cantidad de trabajo de investigación se centró en el aislamiento y el estudio de componentes GBM en busca de anticuerpos. El antígeno correspondiente y la estructura molecular y características del antígeno. En los últimos años, con el rápido desarrollo de la biología molecular y la bioquímica, el dominio NC1 de la cadena 3 (IV) se confirmó en la cadena 3 (IV) recién descubierta de colágeno IV. Es el propio antígeno de Goodpasture, también conocido como antígeno de Goodpasture, y luego clonó el gen del antígeno Co14A3, que se encuentra en la región q35-37 del segundo cromosoma.
La inmunofluorescencia indirecta y la microscopía inmunoelectrónica confirmaron que el antígeno Goodpasture no solo se encuentra en GBM, sino también en la membrana basal tubular renal (TBM), la membrana basal capilar alveolar (ABM) y otras membranas basales de tejido (como coroides, córnea, cristales, vasos sanguíneos retinianos). La membrana basal, etc., pero el antígeno patógeno Goodpasture se distribuye principalmente en GBM, TBM y ABM. La ocultidad del antígeno provoca la reversibilidad del proceso de exposición. La estructura 3NC1 puede exponerse in vitro por 6 mol de clorhidrato de guanidina o una condición ácida fuerte de pH 3. Dominio, pero la forma en que el antígeno corporal está expuesto y produce un daño en la respuesta inmune GBM no se comprende completamente, se especula que, en condiciones fisiológicas, el antígeno Goodpasture está oculto en el dominio del colágeno IV3NC1, varios factores predisponentes (toxinas, infecciones virales, infecciones bacterianas, tumores, Los factores genéticos inmunes y la endotoxina pueden activar la proliferación de células epiteliales, endoteliales y mesangiales, y liberar mediadores inflamatorios (IL-1, RDS, prostaglandinas, proteasas neutras, etc.), GBM, etc. bajo la acción de enzimas celulares, colágeno. IV disociación de estructura de alto nivel, exposición de determinantes antigénicos de Goodpasture, estimulación del cuerpo para producir anticuerpos, lo que resulta en daño inmunológico, debido al vello de todo el cuerpo En el endotelio vascular, solo la capa endotelial de los capilares glomerulares tiene una ventana, de modo que el anticuerpo puede contactar directamente con el antígeno GBM y causar enfermedad, mientras que el ABM solo está sujeto a ciertos factores externos (como infección, tabaquismo, inhalación de gasolina o solventes orgánicos). Después del efecto, la integridad del antígeno de la membrana basal se expone a los pulmones después de la exposición, razón por la cual el riñón es más susceptible y el grado de compromiso es consistente con el título de anticuerpos, y el grado de compromiso del pulmón es inconsistente con el título de anticuerpos.
La frecuencia de HLA-DR2 y otros antígenos en pacientes con esta enfermedad aumentó significativamente (hasta 89%, solo 32% en controles normales). El uso del análisis de polimorfismo de longitud de fragmento de restricción de ADN del gen también mostró que la enfermedad y HLA-DR4, HLA-DQ gen de cadena DQWLb y Relacionado con DQW3, lo que indica que los linfocitos asociados con el antígeno HLA clase II juegan un papel en esta enfermedad. Algunos experimentos han encontrado que si solo se administran anticuerpos anti-GBM a los animales de prueba, GBM puede formar una deposición en forma de línea, pero no ocurre, solo los animales enfermos se introducen simultáneamente. Después de las células T, los animales de prueba solo desarrollaron la enfermedad, lo que confirmó que las células T juegan un papel importante en la patogénesis de esta enfermedad. Estudios recientes también han encontrado que ciertas citocinas como el factor de necrosis tumoral y la IL-1 pueden agravar el desarrollo de esta enfermedad.
Prevención
Prevención del síndrome de Goodpasture
1. Higiene personal: los maestros de kindergarten cultivan activamente los buenos hábitos de higiene personal de los niños, se lavan las manos cuidadosamente antes y después de comer, se cortan las uñas con frecuencia y corrigen los malos hábitos de chuparse los dedos a tiempo para eliminar la posibilidad de que entren huevos.
2. Higiene en la dieta: todo el personal docente y el personal de los jardines de infancia se lavan las manos con jabón y agua corriente antes del trabajo, y las desinfectan con desinfectante 1: 1000; asegúrese de que los niños no beban agua cruda y se laven y pelen al comer frutas crudas.
3. Higiene ambiental: Cultive buenos hábitos de micción para niños pequeños. Los inodoros deben usarse exclusivamente para niños pequeños. Luego, deben lavarse y mantenerse limpios e inodoros al menos una vez al día.
Complicación
Complicaciones del síndrome de Goodpasture Complicaciones anemia síndrome nefrótico hipertensión arterial sangre en las heces
La gran mayoría de los pacientes tienen anemia, puede ocurrir una gran cantidad de hemorragia pulmonar, incluso mortal, puede ocurrir insuficiencia respiratoria; en presencia del síndrome nefrótico, la disfunción renal se desarrolla rápidamente, aproximadamente el 81% de los casos desarrollan insuficiencia renal; puede ocurrir hipertensión Esplenomegalia hepática, agrandamiento del corazón, cambios anormales en el fondo, púrpura, sangre en las heces, etc.
Síntoma
Síntomas del síndrome de Goodpasture Síntomas comunes Hematuria disnea hemoptisis pulmonar oliguria fiebre con tos, leve ... proteinuria insuficiencia renal corta sin orina
El síndrome de Goodpasture puede ocurrir a cualquier edad, pero la mayoría de los hombres jóvenes entre las edades de 20 y 30 años. Los pacientes generalmente muestran signos de tríada a menos que tengan un resfriado, no tengan fiebre, a menudo fatiga, debilidad, pérdida de peso, etc. Hemorragia pulmonar, glomerulonefritis rápida y suero positivo a anticuerpos anti-GBM.
1. Hemorragia pulmonar: los pacientes típicos no tienen fiebre a menos que estén infectados. La manifestación más importante del pulmón es la hemoptisis. Alrededor del 49% de los pacientes tienen hemoptisis como primer síntoma, que va desde la hemoptisis a la hemoptisis grande, y grave (especialmente los fumadores). La hemoptisis no detiene ni sofoca la muerte, pacientes con dificultad para respirar, tos y asma, dificultad para respirar, a veces síntomas de dolor en el pecho, se percibe la percusión pulmonar, la auscultación puede oler la voz húmeda, tasa de absorción de CO pulmonar (Kco) para la función pulmonar temprana y sensible La indicación cambió y este valor disminuyó en pacientes con insuficiencia renal y edema pulmonar, y este valor aumentó durante la hemorragia pulmonar.
Los síntomas pulmonares generales pueden ocurrir varios días, semanas o años antes de los riñones. La hemorragia pulmonar puede ser leve o grave, o poner en grave peligro la vida. La anemia por deficiencia de hierro puede ocurrir en hemorragias grandes o persistentes. Una vez que se produce dolor en el pecho, Debe prestar atención a la exclusión del lupus eritematoso sistémico, vasculitis o embolia pulmonar y otras lesiones, la radiografía de pulmón muestra una sombra de infiltración puntual difusa, que se dispersa desde el hilar hacia la periferia, la punta del pulmón a menudo es clara, la hemoptisis y la infiltración pulmonar es una lesión pulmonar Características.
2. Lesiones renales: las manifestaciones clínicas de las lesiones renales son diversas. Los pacientes con daño glomerular leve, análisis de orina y función renal pueden ser normales. Las principales manifestaciones clínicas son hemoptisis repetidas. La biopsia renal todavía puede mostrar la deposición lineal típica de la membrana antisótano. Las características inmunológicas, los pacientes típicos con disfunción renal se desarrollan más rápido, con oliguria o sin orina, la concentración de creatinina sérica aumenta día a día, alcanzando el nivel de uremia en 3 a 4 días; sin oliguria, el daño renal a menudo es rápido Desarrollo, la concentración de creatinina sérica aumentó semanalmente, a uremia en unos pocos meses, la mayoría de los pacientes caracterizados por insuficiencia renal progresiva, según las estadísticas, el 81% de los pacientes desarrollaron insuficiencia renal dentro de 1 año, presión arterial normal o Elevación leve, el análisis de orina mostró hematuria y proteinuria, a menudo escayola de glóbulos rojos, una pequeña cantidad de pacientes con una gran cantidad de proteinuria y síndrome nefrótico.
3. Rendimiento especial:
(1) El síndrome de Goodpasture se transforma en enfermedades glomerulares de otros tipos patológicos: Elder et al informaron que un paciente tenía manifestaciones patológicas típicas de pulmón y riñón y manifestaciones clínicas, la función renal se mantuvo buena y los anticuerpos séricos y tisulares anti-GBM fueron positivos, significativos Anemia por deficiencia de hierro, anemia después de que el tratamiento inmunosupresor mejoró, el anticuerpo anti-GBM sérico desapareció, el síndrome nefrótico ocurrió 9 meses después, la biopsia renal mostró que la nefropatía membranosa no estaba asociada con la deposición intrarrenal del anticuerpo anti-GBM.
(2) Otros tipos patológicos de enfermedad glomerular se convirtieron en síndrome de Goodpasture: Thitiarchakul informó un caso de nefropatía membranosa idiopática, deterioro agudo de la función renal durante el curso de la enfermedad, acompañado de hemoptisis, hipertensión severa y anticuerpos anti-GBM positivos en suero, El examen del tejido renal mostró manifestaciones inmunopatológicas típicas anti-GBM, utilizando altas dosis de hormonas, CTX y el intercambio de plasma fueron ineficaces.
(3) El síndrome de Goodpasture se limita a un pulmón o riñón: Patron et al informaron un caso de síndrome de nefritis hemorrágica pulmonar simple. Pérez et al informaron un caso de síndrome de Goodpasture inducido por cocaína con solo cambios renales típicos y sin membrana basal alveolar. IgG y C3 se depositan linealmente. Otros, como la unión de anticuerpos anti-membrana basal a coroides, ojos, oídos, e incluso pueden causar el rendimiento correspondiente, como hemorragia y exudación de fondo de ojo, la incidencia puede ser tan alta como 11%, puede ser un desarrollo agudo La presión sanguínea ha subido.
Examinar
Examen del síndrome de Goodpasture
1. Examen de orina: se puede observar hematuria bajo el microscopio, yeso de glóbulos rojos, yeso granular, leucocitosis, la mayoría de los cuales son proteínas de orina moderadas, y se puede ver una pequeña cantidad de proteinuria.
2. Examen de esputo: el examen microscópico de esputo mostró macrófagos con hemosiderina y esputo sanguinolento.
3. Análisis de sangre: si la hemorragia intrapulmonar es grave o dura mucho tiempo, puede haber células pequeñas más graves, anemia hipocrómica y la prueba de Coomb es negativa. La mitad de los pacientes tienen leucocitos superiores a 10 × 109 / L.
4. Bioquímica de la sangre: BUN temprano, Scr, Ccr normal, pero BUN y Scr aumentaron progresivamente con el progreso de la enfermedad, reducción progresiva de Ccr, pérdida severa de la función renal GFR <5 ml / min.
5. Examen de especificidad: en la etapa temprana de la enfermedad, se utilizaron inmunofluorescencia indirecta y radioinmunoensayo para medir los anticuerpos circulantes de membrana antisótano en la sangre. El anticuerpo anti-GBM en suero fue mayormente positivo y la sensibilidad de la inmunofluorescencia indirecta fue del 80%. La sensibilidad del ensayo es superior al 95% y la especificidad de ambos es de hasta el 99%. Es posible medir el anticuerpo anti-NC1 mediante inmunotransferencia y ELISA, y diagnosticar específicamente el síndrome de nefritis hemorrágica pulmonar.
6. Examen de imagen: la radiografía del pulmón muestra una sombra infiltrante de punto difuso, que se dispersa desde el hilio hacia la periferia, la punta del pulmón a menudo es clara y la infiltración pulmonar es una característica de las lesiones pulmonares. Los cambios en la radiografía del pulmón son similares al edema pulmonar en la etapa inicial. La hemoptisis se puede absorber a corto plazo después de detenerse.
7. Microscopía electrónica:
(1) las lesiones pulmonares típicas son hemorragia alveolar, deposición de hemosiderina y fibrosis, la microscopía electrónica mostró degeneración de la membrana basal capilar de la pared alveolar, fractura e hiperplasia focal, depósitos densos de electrones visibles, inmunofluorescencia mostró IgG y C mostraron Deposición lineal.
(2) lesiones renales típicas, primero, daño glomerular difuso, riñón a menudo aumentado y una gran cantidad de formación creciente, el cuerpo creciente es un tipo periférico (nefritis proliferativa extravascular), puede estar asociado con necrosis capilar, GBM tiene depósito de IgG, y el segundo es atrofia glomerular severa con fibrosis glomerular difusa y fibrosis intersticial La microscopía electrónica muestra degeneración, contracción o engrosamiento difuso de la membrana basal glomerular.
8. Microscopía de luz: necrosis focal o difusa visible, deposición de anticuerpos de membrana basal anti-glomerular glomerular, la proliferación de células epiteliales formadas por la luna creciente representaron más del 50%.
Diagnóstico
Diagnóstico del síndrome de Goodpasture
1. La clave para el diagnóstico del síndrome de Goodpasture es determinar si el cuerpo tiene un proceso de inmunidad humoral de membrana basal alveolar anti-GBM y el rendimiento característico de este proceso:
(1) El anticuerpo anti-GBM en suero es positivo.
(2) Se depositó IgG en las membranas basales alveolar y renal.
2. El diagnóstico de un paciente típico cumple totalmente con las siguientes tríadas:
(1) Hemorragia pulmonar, la membrana basal alveolar IgG se deposita linealmente.
(2) El síndrome nefrítico progresivo rápido, una gran cantidad de formación creciente del riñón (nefritis proliferativa extravascular), puede estar asociado con necrosis capilar, y GBM tiene depósito de IgG.
(3) El anticuerpo anti-GBM en suero es positivo.
3. Nota sobre el diagnóstico del síndrome de Goodpasture:
(1) Algunos pacientes tienen manifestaciones leves de pulmones y / o riñones, o dos órganos no están sincronizados, y a veces el proceso autoinmune antisótano ocurre solo en cualquier órgano en los pulmones o riñones.
(2) La nefritis anti-GBM a veces cambia con otros tipos de enfermedades glomerulares (principalmente nefropatía membranosa) (ver manifestaciones clínicas).
(3) Ocasionalmente, la disfunción autoinmune produce anticuerpos de membrana basal inespecíficos y puede causar daño a otros órganos además de pulmón y riñón.
(4) En algunos casos, si la autoinmunidad es altamente activa, puede producirse una gran cantidad de deposición de anticuerpos anti-GBM, y el anticuerpo transitorio anti-GBM puede ser negativo. Se ha informado un paciente con el síndrome renal de Goodpasture típico con hallazgos clínicos y patológicos. Hay daño pulmonar y los anticuerpos séricos anti-GBM son negativos, lo que él cree que puede deberse a la deposición masiva de anticuerpos en los órganos diana durante los períodos de alta actividad.
(5) El síndrome de Goodpasture coexiste con la vasculitis. Rydel et al informaron un caso de síndrome de nefritis hemorrágica pulmonar masculina de 18 años con epilepsia refractaria durante el intercambio de plasma y fármacos citotóxicos. La resonancia magnética mostró múltiples luces. Múltiples infartos lacunares, la biopsia cerebroespinal mostró vasculitis, pero el ANCA en suero continuó siendo negativo, después de la administración de altas dosis de corticosteroides y fármacos citotóxicos, se pueden usar fármacos antiepilépticos para el control de los síntomas, Kalluri et al reportaron 1 caso En pacientes con infiltración pulmonar e insuficiencia renal aguda, c-ANCA fue positivo, el examen de tejido renal mostró nefritis crescentic y necrotizante, se depositaron IgG y C3 en el glomérulo, y el suero tenía un título alto contra GBM-IgG.
Diagnóstico diferencial
1. Síndrome pulmonar y renal: enfermedades que pueden causar síndrome pulmonar y renal además del síndrome de nefritis hemorrágica pulmonar, como vasculitis sistémica relacionada con ANCA, LES y nefritis inducida por infección, además de trombosis venosa renal. Causada por embolia pulmonar, la insuficiencia cardíaca congestiva causada por insuficiencia renal en etapa terminal también puede ocurrir hemoptisis, Ent et al informaron 2 casos de niños, el depósito del complejo inmune también causó hemorragia pulmonar y glomerulonefritis, Hernández informó un caso de cabello especial La glomerulonefritis aguda ocurre en pacientes con bronquiolitis obliterante idiopática, y el examen histológico de grandes cantidades de depósitos de IgA se produce tanto en el pulmón como en el riñón.
En la nefritis del complejo inmune, los capilares glomerulares tienen depósitos granulares. La microscopía electrónica muestra sustancias densas en electrones, los anticuerpos séricos anti-GBM son negativos y los complejos inmunes circulantes pueden ser positivos, lo que no es difícil de distinguir del síndrome de nefritis hemorrágica pulmonar.
2. Nefritis lúpica: los pacientes con leucemia aguda en esta enfermedad pueden tener síntomas de insuficiencia renal aguda con hemorragia pulmonar, que se confunde fácilmente con el síndrome de nefritis hemorrágica pulmonar, pero la enfermedad es más común en mujeres jóvenes, generalmente con piel, articulaciones, etc. Daño sistémico multisistema, el examen inmunológico en suero puede ayudar a diagnosticar.
3. nefritis por vasculitis pequeña: tales enfermedades pueden tener un rendimiento de hemorragia pulmonar y síndrome de Goodpasture aproximado, pero la enfermedad es más común en personas de mediana edad y ancianos de 50 a 70 años, con fiebre débil, baja, pérdida de peso y otros síntomas sistémicos, resistencia sanguínea a neutral Los anticuerpos citoplasmáticos de granulocitos (anticuerpos contra antígenos citoplasmáticos de neutrófilos, ANCA) son positivos. Entre ellos, la granulomatosis de Wegener puede ser inflamación intersticial, y ambos pueden existir al mismo tiempo.
En muchas vasculitis, hay dos tipos de vasculitis pequeña, granulomatosis de Wegener y vasculitis microscópica.Los antígenos diana de estas dos vasculitis pequeñas son Proteinasa 3 y Mieloperoxidasa, respectivamente. Los anticuerpos (c-ANCA y p-ANCA) son los antígenos de pecado originales que causan daño a los vasos pequeños y tienen un valor diagnóstico importante para la vasculitis pequeña. En la granulomatosis de Wegener y la vasculitis microscópica, el tracto respiratorio superior e inferior y el riñón se ven afectados con mayor frecuencia, la granulación de Wegener. Los cambios morfológicos de la inflamación son diversos, y la ulceración cambia principalmente en la orofaringe, el seno paranasal, la tráquea, etc., y los cambios granulomatosos son opcionales, por lo que el examen histológico, especialmente la biopsia pequeña Cuando no podemos descartar fácilmente el diagnóstico de granulomatosis de Wegener, la granulomatosis de Wegener y la vasculitis microscópica pueden caracterizarse como glomerulonefritis necrótica segmentaria focal en el riñón, a menudo acompañada de formación creciente, glomerular La inmunoprecipitación es rara.
4. Nefritis aguda con insuficiencia cardíaca izquierda: esta enfermedad puede tener estasis sanguínea y disnea, similar al síndrome de nefritis hemorrágica pulmonar, pero la enfermedad es más común en pacientes adolescentes, con antecedentes de infección estreptocócica, a menudo debido a hipertensión severa, agua. Se puede identificar edema de sodio y edema, insuficiencia cardíaca congestiva, biopsia renal.
5. Nefritis progresiva rápida: la patogénesis inmune de la nefritis progresiva rápida (nefritis creciente) Además de la nefritis anti-GBM, la nefritis inmunocompleja y la vasculitis inmune celular también pueden causar la típica nefritis creciente y la insuficiencia renal progresiva. .
6. Hemosiderosis pulmonar idiopática: la hemoptisis de esta enfermedad, las células de hemosiderina en el esputo y los hallazgos de rayos X de los pulmones son muy similares al síndrome de Goodpasture, pero la enfermedad ocurre principalmente en adolescentes menores de 16 años. La enfermedad progresa lentamente, el pronóstico es bueno y la biopsia pulmonar y renal puede ayudar a identificar.
