Síndrome de Q-T largo
Introducción
Introducción al síndrome de intervalo QT largo El síndrome de Q largo (LQTS), también conocido como síndrome de retraso de la repolarización, se refiere a la prolongación del intervalo QT en el electrocardiograma con anomalías en la morfología de la onda T y / u onda u manifestaciones clínicas. Un grupo de síndromes de arritmia ventricular, síncope y muerte súbita. Conocimiento basico La proporción de enfermedad: 0.005% Personas susceptibles: no hay personas específicas Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: síncope, muerte súbita
Patógeno
Causas del síndrome de QT largo
(1) Causas de la enfermedad
Existen muchas causas del síndrome de QT prolongado, incluidas las congénitas y las adquiridas.
1. El síndrome de QT largo congénito incluye el síndrome de Romano Ward autosómico dominante y el síndrome de Jervell Lange-Nielsen autosómico recesivo, el primero con audición normal y el segundo con sordera congénita.
Existen muchas hipótesis sobre las causas del síndrome de QT largo congénito, incluido el desequilibrio de dominación simpática, las anomalías de repolarización miocárdica, la neurodegeneración intracardiaca y la deficiencia congénita de enzimas miocárdicas. Actualmente, se considera la síntesis de QT larga congénita. El signo es causado por una mutación en el gen que regula el canal de iones de repolarización de la membrana del miocito ventricular.
En 1991, Keating et al.utilizaron tecnología de sonda de ADN para encontrar que 40 genes en una familia con síndrome de QT largo están estrechamente relacionados con el gen IIarvey ras 1, quizás el gen de la enfermedad del síndrome de QT largo, y este hallazgo se encuentra en otros 6 QT largos. En la familia del síndrome, el gen Harvey ras 1 se encuentra en el brazo corto del cromosoma 11, y el producto proteico es la proteína de unión a nucleótidos de guanina, la proteína G, que se distribuye en la capa interna de la membrana celular y los receptores de varias hormonas. Efectores como la adenilato ciclasa, la fosfolipasa C y los canales iónicos están involucrados.Codina et al.observaron que la proteína G y la proteína Ras regulan los cardiomiocitos afectados por los canales K activados por acetilcolina, pero Moss no encontró el ras de Harvey. 1 gen y la relación de transformación del síndrome de QT largo, en 1995, Wang et al confirmaron que el síndrome de QT largo idiopático está asociado con mutaciones genéticas que codifican proteínas del canal iónico de los cardiomiocitos, y confirmaron que existen al menos tres genes patógenos, a saber, el tercero , mutaciones en los genes scN5A, HERG y KVLQT1 en los cromosomas 7 y 11, SCN5A codifica los canales de sodio en los cardiomiocitos y HERG codifica los canales de potasio en los cardiomiocitos. La función de KVLQT1 no se conoce bien. Puede estar relacionado con la síntesis de ciertos canales de potasio.
2. Síndrome de intervalo QT largo adquirido
(1) Efectos del fármaco: en los últimos años, en un estudio en profundidad de la farmacología clínica y la amplia aplicación de monitores de ECG, se ha encontrado que cada vez más fármacos causan la prolongación del intervalo QT y la taquicardia ventricular torsade la punta Tdp, que incluyen:
1 medicamentos contra la arritmia: entre los diversos medicamentos que causan el síndrome de QT largo, los medicamentos contra la arritmia son los más comunes, entre ellos, los medicamentos contra la arritmia de clase I tienen más probabilidades de causar el síndrome del intervalo QT largo, clase Ia Los fármacos antiarrítmicos como la quinidina, la propiamina y la procainamida pueden inhibir moderadamente la conducción, prolongar la repolarización ventricular, es la causa exacta de Tdp y los fármacos antiarrítmicos de clase Ib como la lidocaína. Kaan, Mexilet no prolonga la repolarización ventricular, si el síndrome QT prolongado aún es controvertido, los medicamentos antiarrítmicos Ic como flecainida, Encarni, etc. pueden prolongar ligeramente la repolarización ventricular, a menudo pueden causar espacio Taquicardia sexual, pero si causa Tdp, la comprensión sigue siendo inconsistente. Entre los fármacos antiarrítmicos de clase II, los bloqueadores , solo Sotolol puede causar síndrome de QT prolongado, fármacos antiarrítmicos de clase III y amiodarona. Se confirma que el síndrome QT largo y la Tdp pueden ser causados, y solo Bepridil puede causar el síndrome QT largo y la Tdp en el fármaco antiarrítmico de clase IV.
2 drogas fenotiazinas.
3 antidepresivos tricíclicos y tetracíclicos, inyecciones de eritromicina e insecticidas organofosforados pueden causar síndrome de QT prolongado.
(2) Trastorno del metabolismo de electrolitos: la literatura informa que la hipocalemia, la hipomagnesemia, la hipocalcemia, etc. pueden causar el síndrome de QT largo, pero la hipocalemia es la más común. Cuando la hipocalemia leve se reduce, la prolongación del intervalo QT no es obvia. Cuando se reduce el grado moderado a severo, la onda T y la onda U se fusionan y se produce un síndrome de QT prolongado.
(3) arritmia lenta: es una causa común del síndrome de QT largo, de los cuales el más común es el bloqueo auriculoventricular alto o el bloqueo auriculoventricular completo, el segmento doméstico informó que Tdp representaba el 25,6%; Seguido de bradicardia sinusal severa, también vista en ritmo límite, bloqueo sinusal.
(4) Las enfermedades del sistema nervioso central: traumatismos cerebrales, accidentes cerebrovasculares, tumores cerebrales, etc. pueden causar un síndrome de QT prolongado, especialmente en la hemorragia subaracnoidea.
(5) Enfermedad coronaria: aunque la enfermedad coronaria no es una causa común de síndrome de QT largo, infarto agudo de miocardio, los pacientes con angina variante también pueden tener prolongación del intervalo QT y Tdp.
(6) Otras causas: distrofia miotónica, síndrome de prolapso de la válvula mitral, cardiomiopatía primaria, miocarditis puede ocurrir síndrome de QT largo.
(dos) patogénesis
La patogénesis del síndrome de QT largo aún no se ha aclarado completamente. Muchos estudiosos han presentado algunas hipótesis, pero hay dos tipos de razones convincentes:
1. Hipótesis discreta de repolarización Esta teoría sugiere que la prolongación de Tdp en el intervalo QT se debe a la repolarización inconsistente de diferentes partes del miocardio.
La base ideológica de esta teoría se remonta a 1940, cuando Wigg et al. Estudiaron la patogénesis de la fibrilación ventricular y propusieron que diferentes partes del miocardio son propensas a la arritmia de reentrada en diferentes etapas de repolarización y utilizan la "vulnerabilidad". El término "Vulnerabilidad" se utiliza para indicar que cuando se aplica un estímulo fuerte a diferentes partes del ventrículo, la activación se propaga primero a lo largo del miocardio después de la repolarización, mientras que la conducción miocárdica repolarizada de forma incompleta se retrasa o retarda, cuando estos no están completos. Después de la repolarización del miocardio repolarizado, el miocardio se excitó y se volvió hacia atrás. Como resultado, se formó un canal de reentrada inestable de múltiples sitios, que resultó en taquicardia ventricular polimórfica y fibrilación ventricular. En 1963, Han et al desarrollaron esta teoría. Y presentar el concepto de "discreto refractario", que se considera propenso a la arritmia cuando el período refractario relativo de las diferentes partes del miocardio es obviamente inconsistente.
De acuerdo con la hipótesis anterior, muchos académicos han usado la repolarización discreta para explorar la patogénesis del síndrome de QT largo, y creen que la prolongación del intervalo QT y la onda Tu pueden reflejar un retraso significativo en el tiempo de repolarización del potencial de acción de los miocitos ventriculares en algunas áreas. Muestra que el tiempo discreto de repolarización del miocardio normal es de 31-81 ms, y el tiempo discreto de repolarización de los pacientes con síndrome de QT largo puede alcanzar los 100-270 ms, especialmente en ritmo cardíaco lento, el tiempo discreto aumenta más obviamente.
La Tdp en pacientes con síndrome de QT largo a menudo ocurre en bradicardia, después de un intervalo RR largo, también puede ser inducida por R en T y puede inhibirse por un ritmo rápido, la hipocalemia puede prolongar el período refractario relativo del músculo ventricular Y aumentar el tiempo discreto de repolarización, algunos medicamentos que prolongan el tiempo de repolarización ventricular, como la quinidina, la procainamida, etc. pueden inducir el síndrome de QT largo, etc., que respaldan la teoría de la repolarización discreta, pero la teoría No puede explicar completamente la ocurrencia del síndrome de QT largo, por ejemplo, esta teoría no puede explicar el impulso desencadenante del síndrome de QT largo, es decir, el primer latido ectópico del proceso de reentrada que interrumpe la onda Tu del latido sinusal, de acuerdo con la teoría discreta del refractario La estimulación es fácil de inducir taquicardia supraventricular durante las ondas Tu, pero los resultados de la práctica clínica no son el caso.
2. Teoría del desequilibrio de la inervación simpática cardíaca Esta teoría fue propuesta por Schwartz en 1975. Es principalmente para el síndrome de QT largo dependiente de adrenalina. Se cree que esta enfermedad ocurre debido a la actividad nerviosa simpática excesiva en el corazón izquierdo. La función en el lado derecho se reduce.
La base teórica de esta teoría proviene de la investigación experimental y clínica. Ya en 1966, Yanowitz et al., Encontraron en el experimento del perro que estimular el ganglio estrellado izquierdo o resecar el ganglio estrellado derecho puede prolongar el intervalo QT. Los mismos resultados se obtuvieron en experimentos con cerdos. En 1990, Malfatto et al. Inyectaron factor de crecimiento nervioso en ratas recién nacidas para producir inervación simpática anormal, lo que también causó la prolongación del intervalo QT. El material de apoyo más poderoso es la observación clínica, por ejemplo, Los pacientes con esta enfermedad a menudo tienen una disminución del ritmo sinusal, que se asocia con una disminución de la actividad del ganglio estrellado derecho. En 1971, Moss y McDonald utilizaron por primera vez la ganglionectomía estrellada izquierda para tratar esta enfermedad. Recientemente, Schwartz et al informaron 85 En el caso del síndrome QT, la arritmia se redujo significativamente después de la resección del ganglio estrellado izquierdo después del tratamiento con bloqueadores .
Aunque hay muchos puntos de apoyo en esta teoría, hay muchos resultados que no son consistentes.
3. Después de que la hipótesis de la despolarización llega tarde, muchos académicos creen que el mecanismo del síndrome de QT largo es después de la despolarización de acuerdo con los resultados de la investigación electrofisiológica celular y la investigación clínica. La post-despolarización se refiere al pico del potencial de acción. El potencial de membrana no vuelve inmediatamente al estado de reposo, pero continúa mostrando algunas fluctuaciones potenciales que son más bajas en amplitud y duran más. Dependiendo del momento en que ocurra, la post-despolarización puede dividirse en post-despolarización temprana y post-despolarización tardía. La post-despolarización temprana (EAD) es un potencial oscilante que ocurre en la etapa temprana de la repolarización ventricular, es decir, el potencial de acción de las fases 2 y 3. La amplitud de este potencial puede aumentar cuando la bradicardia es lenta y el mecanismo aún no está claro. Está relacionado con la disminución de la conductancia de potasio, la disminución de la corriente externa de K o la corriente interna de Na, y el aumento de la corriente interna de Ca2. Todos los factores anteriores pueden hacer que el proceso de repolarización se ralentice, la duración del potencial de acción se prolongue y la demora tardía después de la despolarización (DAD) Ocurre en la etapa tardía de la repolarización ventricular, es decir, el potencial al final de la fase de potencial de acción 3. Cuando aumenta la frecuencia cardíaca, aumenta la amplitud del potencial y el mecanismo es el aumento anormal de calcio intracelular. Después de la iniciación por la corriente transitorio oscilatorio hacia adentro (ITI) de potencial inducida.
Inicialmente, debido a la estimulación de la epinefrina dependiente de la despolarización posterior al retraso, se especula que puede ser la base del síndrome de QT largo congénito, y la posdespolarización temprana tiene dependencia de la bradicardia o la dependencia de la duración del ciclo (estimulación), presumiblemente La base del síndrome de QT largo adquirido es que la razón de la despolarización tardía es la base del inicio del síndrome de QT largo congénito. Bajo la estimulación de la adrenalina, la amplitud de la despolarización aumenta después del retraso, y muchos hallazgos experimentales y clínicos también son Pronto, por ejemplo, en los primeros años, se descubrió que el cuerpo del corazón canino, el seno coronario y la válvula mitral mitral, que están inmersos en catecolaminas, pueden producir una despolarización tardía.En 1984, Schechter et al. Confirmaron experimentos in vitro. Los miocitos ventriculares caninos pueden producir una despolarización tardía bajo la acción de la adrenalina sola.Sin embargo, estudios recientes han demostrado que los mecanismos fisiopatológicos del síndrome QT largo congénito y el síndrome QT largo adquirido son post-despolarización temprana. .
En el estudio del síndrome de QT largo congénito, Levine Bailey y El sherif descubrieron que el bloqueo de los canales de potasio y el aumento de la entrada de calcio inducían la pospolarización temprana, prolongando así el tiempo de repolarización del miocardio y la actividad desencadenante. Taquiarritmia ventricular, en 1981, Hartzler Osborn et al.utilizaron la técnica de electrodo bipolar convencional para registrar la despolarización posterior temprana en el músculo ventricular derecho de pacientes con síndrome de Jerye II y Lange Nielsen, y descubrieron que después del bloqueo del ganglio estrellado izquierdo, La amplitud se redujo significativamente, seguido por Bonatti et al., Que informaron 10 casos de síndrome de QT largo, 8 de los cuales fueron adquiridos y 2 fueron síndrome congénito de QT largo. Todos los casos se registraron en la etapa inicial mediante una técnica de registro de potencial de acción monofásico. Después de la despolarización, y descubrió que no hay una diferencia significativa entre congénitos y adquiridos. Recientemente, EggeLing et al. Utilizaron la electrocardiografía de señal promedio para registrar la despolarización temprana de pacientes con síndrome de QT largo de Romano Ward y encontraron el uso de betabloqueantes. Después de desaparecer, Vincent y Eggeling especularon que la producción del gen Harlleg ras 1 cambió la función de la proteína G y causó el ion potasio de la membrana celular. El daño al canal y a los receptores beta-adrenérgicos conduce a una post-despolarización temprana y arritmias.
El mecanismo del síndrome de QT largo adquirido ha sido bien entendido, es decir, causado por la post-despolarización temprana. Esta conclusión ha sido confirmada por muchos estudios experimentales y clínicos. Por ejemplo, en 1983, Brachmann et al. Utilizaron cloración. Injection Inyección intravenosa de perros, lo que resulta en una desaceleración transitoria del ritmo sinusal y la prolongación del intervalo QT, cambios en la morfología de la onda T, seguidos de taquicardia ventricular polimórfica, caracterizada por pacientes con síndrome QT intermitente y a largo plazo. El rendimiento es exactamente el mismo, porque el rutenio puede bloquear el flujo de iones de potasio en la repolarización y la repolarización se retrasa.Si la fibra de Purkinje se sumerge en la solución de cloruro de estroncio, puede causar una post-despolarización temprana y actividad desencadenante, y el perro está en el cuerpo. El registro interno del potencial de acción de una sola fase confirmó que bajo la acción del cloruro de bario, la forma de onda similar a la post-despolarización temprana puede causar Tdp. Por lo tanto, muchos estudiosos creen que la post-despolarización temprana es la base de las ondas Tu anormales y la arritmia. Además, los experimentos in vitro En el medio, la fibra de Purkinje se sumergió en una solución de potasio de baja concentración y una concentración terapéutica de quinidina. La técnica de registro de potencial de acción monofásico se utilizó para registrar la post-despolarización temprana dependiente de bradicardia, lo que confirma aún más la relación entre los dos. Los hallazgos clínicos han respaldado aún más esta hipótesis. Bonatli y cols. Utilizaron electrodos adsorbentes para registrar formas de onda similares a la post-despolarización temprana en pacientes con síndrome de QT largo adquirido. Coraboeuf et al. La fibra de Purkinje, registrada en la post-despolarización temprana, y observó el fenómeno observado por Bonatu, especuló aún más que la post-despolarización temprana puede suprimirse cuando aumenta la frecuencia cardíaca.
4. Mecanismo de la torsión morfológica de la taquicardia En los primeros años, Dessertenee creía que dos puntos de ritmo ectópico competían entre sí y obtenían alternativamente el ritmo cardíaco dominante. Obviamente, la taquicardia de dos orígenes puede producir especificidad si la frecuencia no es muy diferente. Invierte la forma.
De acuerdo con la teoría del período refractario, el período refractario de los músculos ventriculares formará dos canales de reentrada diferentes, y la competencia de dos taquicardias de reentrada domina el ritmo cardíaco. Según la teoría posterior a la despolarización, la arritmia puede ser un complejo QRS continuo. El origen de la parte se mueve gradualmente en el miocardio, y se supone que la generación de la despolarización posterior es extensa, pero una cierta parte puede ser más sensible a la adrenalina u otros factores. Si todo el músculo ventricular tiene un potencial post, entonces cada uno puede La parte dominante tiene una tendencia interna más lenta y le da la posición dominante a la parte adyacente, lo que hace que el origen de la arritmia se mueva por todo el corazón. También puede ser que las dos partes compitan por el ritmo cardíaco dominante. La terminación automática de Tdp puede ser de alta frecuencia. La taquicardia ventricular actúa como una breve explosión de impulsos que suprime el potencial de la post-despolarización.
Se ha demostrado que los pacientes con síndrome de QT largo, ya sea intermitente o específico, desarrollan una taquicardia ventricular de tipo torsade. En el caso de torsades de pointes, la frecuencia ventricular es generalmente Durante 160 ~ 280 veces / min, y el ventrículo casi pierde la contracción, causando una disminución repentina del gasto cardíaco, disminución de la presión arterial, pacientes con pérdida de conciencia y síncope, algunos pacientes pueden desarrollar aún más la fibrilación ventricular y la muerte súbita.
Prevención
Prevención del síndrome de intervalo QT largo
1. La prevención de LQTS es principalmente para prevenir el síncope y la muerte súbita causada por arritmia.
2. Intente evitar o tratar activamente los factores que causan la prolongación del intervalo QT. Es necesario conocer la situación de la medicación y la condición de la enfermedad a tiempo, y averiguar la situación a tiempo para evitar que ocurra.
Complicación
Complicaciones del síndrome de intervalo QT largo Complicaciones
Esta enfermedad puede causar complicaciones graves, como síncope y muerte súbita debido a repetidas torsades de pointes.
Síntoma
Síntomas del síndrome de QT largo síntomas comunes arritmia nerviosa muerte súbita bloqueo de conducción bloqueo síncope atrioventricular
Las manifestaciones clínicas del síndrome de QT largo son principalmente síncope recurrente y muerte súbita causada por taquicardia ventricular torsades. Los síntomas de la mayoría de los pacientes ocurren durante el ejercicio, el estrés emocional y cuando están excitados, el síncope generalmente dura de 1 a 2 minutos, y algunos pacientes mueren repentinamente durante el sueño. Tiempo
Examinar
Examen de síndrome de intervalo QT largo
Diagnóstico de ECG:
1. La medición del intervalo QT selecciona el punto de partida y el cable más claro del punto final, generalmente elige el cable estándar II. En los últimos años, se recomienda utilizar la medición del cable V3 o V4 como la mejor, midiendo el punto de inicio de la onda QRS al punto final de la onda T, el adulto promedio no Más de 0,40 s, pero al juzgar si el intervalo QT es prolongado, se debe considerar el factor de frecuencia cardíaca, porque la frecuencia cardíaca es el principal determinante de la duración de la repolarización. La fórmula de corrección de frecuencia cardíaca más común es la fórmula de Bazett de 1926: QTc = QT / RR La extensión del intervalo QT se considera cuando QT> 0.44s.
2. Observe los cambios de onda ST y T.
3. Busca las ondas.
4. Diagnóstico de taquicardia En el síndrome de QT largo, pueden ocurrir varias formas de taquicardia ventricular cuando se produce taquicardia.
Diagnóstico
Diagnóstico y diferenciación del síndrome de intervalo QT largo
Criterios diagnósticos
1. Los antecedentes de pacientes con síncope episódico y muerte súbita deben sospecharse de síndrome de QT largo, especialmente por ejercicio, síncope emocional evocado, lo que sugiere que puede haber síndrome de QT prolongado, la historia de la enfermedad preguntada sobre la edad de inicio, antes de la lesión, Debe entenderse en detalle si tiene excitación emocional o usa medicamentos contra la arritmia como la quinidina, la propiamina o un historial de enfermedades cardíacas como el bloqueo auriculoventricular.
2. El diagnóstico principal del electrocardiograma se basa en QTc0.47s masculino, y QTc0.48s femenino puede hacer un diagnóstico independiente.Si QTc está entre 0.41 ~ 0.46s, debe combinarse más con el historial médico y otros indicadores de diagnóstico.
3. Para el síndrome de QT largo idiopático, los criterios de diagnóstico propuestos por Schwartz en 1985 son criterios de diagnóstico para el síndrome de QT largo idiopático con mayor importancia clínica.
Los pacientes con dos criterios principales o un criterio primario + dos criterios secundarios pueden ser diagnosticados como síndrome de QT largo idiopático.
Diagnóstico diferencial
1. Es necesario identificar el síndrome QT largo congénito o secundario, excepto el intervalo QT prolongado causado por medicamentos antiarrítmicos como la amiodarona, los bloqueadores y los trastornos electrolíticos, y las lesiones intracraneales.
2. Debe diferenciarse de otras causas de síncope, como otras arritmias malignas, espondilosis cervical, epilepsia, hipotensión, hipoglucemia, etc.
