leucemia linfoblástica aguda pediátrica
Introducción
Introducción a la leucemia linfoblástica aguda en niños La leucemia linfocítica aguda (pediatricacutelyfohoblasticleukemia) es la enfermedad neoplásica más común en niños y se refiere a una enfermedad maligna causada por la proliferación anormal clonal de linfocitos precursores B, T o B maduros. Las células leucémicas se originan en la médula ósea.Los componentes hematopoyéticos normales en la médula ósea generalmente son reemplazados por células leucémicas y diseminadas por la sangre, que involucra tejidos y órganos extramedulares (como hígado, bazo, ganglios linfáticos, etc.), causando las manifestaciones clínicas correspondientes. En los últimos 40 años, especialmente desde la década de 1980, se han logrado grandes logros en la investigación básica y clínica de la ALL infantil. La ALL infantil se ha convertido en un tumor maligno que puede curarse, y es la enfermedad tumoral maligna más efectiva y curable. Primero, brinda confianza y un modo razonable de investigación clínica para el tratamiento de tumores malignos en otros niños. En la actualidad, la tasa de remisión completa (RC) de la ALL pediátrica puede alcanzar más del 95%, y la tasa de remisión completa continua (CCR) durante más de 5 años puede alcanzar el 65% -80%. Conocimiento basico Ratio de probabilidad: la enfermedad ocurre en niños con una probabilidad de 0.001%. Personas susceptibles: niños Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: anemia, sepsis.
Patógeno
La causa de la leucemia linfoblástica aguda en niños
Factores ambientales (30%):
El contacto con la radiación ionizante es propicio para la aparición de leucemia. Después de la explosión de una bomba atómica en Japón durante la Segunda Guerra Mundial, el aumento en la incidencia de leucemia local lo confirma. La exposición a la radiación terapéutica también aumenta la incidencia de leucemia, la exposición a largo plazo a productos químicos tóxicos como el benceno y el agudo. La leucemia no linfocítica está asociada con otras enfermedades que pueden estar asociadas con la aparición de ALL, incluidos herbicidas, insecticidas, mujeres embarazadas, alcohol, anticonceptivos, tabaco y solventes químicos, pero la relación exacta entre estos factores y la aparición de ALL todavía no es segura.
Factor de infección (20%):
Smith y otros estudios han encontrado que la infección fetal intrauterina en mujeres embarazadas puede aumentar el riesgo de ALL en niños menores de 5 años. El mecanismo de infección que conduce a un mayor riesgo de ALL puede deberse a una mayor disfunción del genoma causada por la infección. Los datos sugieren que la infección por el virus de Epstein-Barr puede estar asociada con ALL de tipo L3. También hay casos de ALL relacionados con la infección por VIH. La infección por el virus de la hepatitis A se asocia con una alta incidencia de ALL infantil. Mejorar la salud pública puede reducir la infección materna y la infección neonatal, y no se descuidará para reducir el riesgo de ALL. El papel de la lactancia materna puede reducir la incidencia de enfermedades infecciosas en los bebés, y la correlación entre los métodos de alimentación y la leucemia aguda (AL) infantil es diferente. La opinión actual es que la lactancia materna puede reducir el riesgo de leucemia infantil y otras infecciones relacionadas Los factores incluyen inmunización, antecedentes de exposición animal, antecedentes de consumo de drogas (p. Ej., Cloranfenicol), cambios estacionales, etc., y su relevancia exacta para la leucemia infantil no es concluyente.
Factores genéticos (genéticos) congénitos (30%):
La literatura temprana informa que los gemelos idénticos de 2 meses y 14 años de edad en el momento del diagnóstico fueron confirmados por métodos de biología molecular. El mismo feto de la misma célula en el útero era idéntico, y la aparición de gemelos idénticos en la misma célula era idéntica o idéntica. Debido a que la enfermedad no tiene diferencias clínicas y biológicas en los gemelos, se ha planteado la hipótesis de que parte de la leucemia del único niño puede originarse en el feto y especular aún más que factores adicionales o factores ambientales postnatales conducen a la leucemia en cualquier momento después del nacimiento. Para validar esta hipótesis, los investigadores utilizaron una marca de sangre neonatal para detectar clones existentes o secuencias de genes de fusión asociados a policlonales específicos del paciente (TEL-AML1) y encontraron alelos de no translocación t (12; 21) y TEL. La correlación entre las deleciones es más común en la LLA de linaje B. Estos estudios sugieren que la leucemia linfoblástica aguda infantil es de origen intrauterino. La incidencia de leucemia en niños con leucemia (incluida la LLA) es de 2 a 4 veces mayor que la de la población general. Después de que la leucemia ocurre en uno de los gemelos, la probabilidad de otra leucemia es tan alta como el 25%, cuanto más joven es la edad de inicio, mayor es la posibilidad de otro inicio; Cuando la edad de inicio es> 7 años, la posibilidad de otro inicio se reduce significativamente, lo que indica que la aparición de leucemia puede estar involucrada en factores genéticos congénitos, pero los factores genéticos exactos aún no están claros.
2. Clasificación: de acuerdo con la morfología, la inmunología y la tipificación genética (es decir, la tipificación MIC), se pueden dividir en varios subtipos, el tratamiento y el pronóstico están estrechamente relacionados con la tipificación.
(1) Clasificación morfológica: en la actualidad, la clasificación internacional FAB, es decir, de acuerdo con el tamaño de las células, la proporción de nucleoplasma, el tamaño y el número de nucleolos y el grado de citoplasmofilia, el linfoblast agudo se divide en tres tipos de L1 a L3 (Tabla 1). La ALL pediátrica es más común en el tipo L1, representa aproximadamente el 70%, L2 es aproximadamente el 25% y L3 es solo del 0% al 4%.
(2) Tipo inmunológico: la maduración de la leucemia se produce cuando la leucemia es el resultado de la detención de un cierto clon de células hematopoyéticas en una determinada etapa de diferenciación y proliferación anormal, por lo que las células de leucemia tienen las etapas correspondientes de diferenciación celular normal. Immunolabeling, internacionalmente llamado "McAb" por "grupo de diferenciación". Actualmente, ALL se divide principalmente en línea de células T y línea de células B. Child ALL es línea de células B. Principalmente, representando aproximadamente el 80%, la línea de células B ALL se puede dividir en varias subcategorías, no existe un estándar unificado en la actualidad, cada familia es diferente, algunas se dividen en 4 tipos (Tabla 2) y otras se dividen en 6 tipos, T La ALL citológica generalmente se divide en 3 tipos (Tabla 3). Debido a que las células leucémicas tienen "heterogeneidad" y "no sincronización", la expresión del inmunofenotipo es muy diferente. Algunos pacientes pueden expresar dos o dos simultáneamente o secuencialmente. Las características de la serie anterior, llamada leucemia de linaje mixto (MAL) o leucemia híbrida (HAL), pueden originarse en células madre pluripotentes, generalmente divididas en 3 tipos: 1 fenotipo doble : se refiere al mismo blanco Las células hematológicas expresan simultáneamente características linfoides y mieloides, 2 de tipo doble (doble clonal): se refiere a la existencia simultánea de dos poblaciones celulares independientes con características linfoides y mieloides, 3 tipo de conversión: se refiere a las células de leucemia de una serie Otra serie de conversiones.
(3) Tipificación citogenética: debido al desarrollo de la citogenética, especialmente la tecnología de bandas de alta resolución y la aplicación de sondas moleculares, la tipificación de la leucemia se ha avanzado aún más. Se encuentra que más del 90% de las ALL son clonales. Las anomalías cromosómicas, las anormalidades cromosómicas incluyen anormalidades cuantitativas y anormales estructurales.La mayoría de las LLA son 46 cromosomas, de los cuales el pseudo-diploide es dominante, seguido de hiperdiploide, y 1 número es anormal: A. Hiperdiploide: aproximadamente TODOS 1/4 de la B-ALL anterior es más común, aunque el diploide puede afectar a cualquier cromosoma, pero los cromosomas 4,6,10,14,17,18,20,21 y X son los más comunes, B. falso doble Cuerpo: 46 cromosomas con anormalidades estructurales, a menudo expresadas como translocación cromosómica, más común en el tipo L2, C. subdiploide: menos común, representa del 3% al 8%, principalmente en 45 casos, En general, falta el cromosoma 20, 2 anomalías estructurales: en los niños con LLA, se han encontrado casi 40 anomalías estructurales cromosómicas no aleatorias, de las cuales aproximadamente el 50% son translocaciones cromosómicas, y la mayoría de ellas tienen su mapeo genético. Para la leucemia infantil, comparación Importante y común son: At (1; 19) (q23; p13): más común Pre-BALL infantil, el gen E2A 19p13 es un gen de limpieza que pertenece a la familia de genes HOX, y el pre-BALL del gen de fusión E2A / PBXI tiene un pronóstico y un efecto terapéutico deficientes, Bt (12; 21) (p13; q22): Esta es una translocación cromosómica relativamente común que se ha descubierto en los últimos años. El gen TEL ubicado en 12p13 tiene una estructura de hélice-giro-hélice, que también codifica un factor de transcripción. El pronóstico de ALL con esta translocación es mejor. Desconocido, translocación de Ct (8; 21) (q22; q22): encontrado principalmente en AML-M2, el gen ETO ubicado en 8q22 contiene dos estructuras de dedos de zinc, posiblemente codificando un factor de transcripción, pero actualmente considerado gen de fusión AML1 / ETO La formación no es un factor clave en la patogénesis de la leucemia, debe haber otros cambios genéticos para causar la enfermedad, Dt (9; 22) (q34; q11): visto en 95% de CML y 3% a 5% de niños con ALL, este es el más clásico La translocación cromosómica de la leucemia da como resultado la producción de un gen de fusión BCR / ABL (gen de región de clúster de punto de ruptura, oncogén de abelson), que se considera la causa principal de la transformación maligna. Además, el gen de fusión BCR / ABL también se considera una detección. Un marcador importante de enfermedad residual mínima (MRD), Et (15; 17) (q24; q 21): Encontrado en AML-M3, se forma el gen de fusión PML / RAR. AML-M3 con esta translocación es sensible al tratamiento con ácido retinoico todo trans. Al mismo tiempo, PML / RAR también se considera un marcador importante para detectar MRD. F.inv (16) (p13; q22): encontrado en AML-M4Eo, el resultado de la inversión cromosómica da como resultado un gen de fusión CBF / MYHl1 (gen de la cadena pesada de miosina del músculo liso), G. Aberración cromosómica que involucra el gen MLL: gen MLL Ubicado en 11q23, también conocido como el gen ALL1, HRX, Hrtx1, tiene muchas propiedades de factores de transcripción y metiltransferasas de ADN, y sus aberraciones cromosómicas incluyen t (1; 11), t (4; 11), t (6; 11), t (9; 11), t (10; 11), t (11; 17), t (x; 11), etc., más comunes en leucemia infantil, incluyendo ALL, AML y MDS, etc., llamadas mixtas El gen de la leucemia de linaje, niños con mal pronóstico, debido a las numerosas translocaciones cromosómicas involucradas en la leucemia, cómo detectar rápida y fácilmente estas distorsiones se ha convertido en un problema clínico a resolver, el Hospital Infantil de Beijing ha establecido y comenzó a utilizar el método de PCR multiplex Un nuevo diagnóstico de translocación cromosómica en niños con leucemia. Este método utiliza 8 reacciones de PCR paralelas y detecta simultáneamente 29 Las aberraciones / translocaciones estructurales cromosómicas relacionadas con la leucemia (incluidas 87 variantes de empalme de ARNm), las aberraciones detectadas actualmente son t (1; 19), t (7; 10), t (8; 21), t ( 8; 22), t (12; 21), t (15; 17), TAL1D, dup (11q23) y otras 8 aberraciones cromosómicas (13 variantes de empalme).
(4) Clasificación MIC: en abril de 1985, se formó un grupo de colaboración MIC en Bélgica, que combina la morfología, inmunología y citogenética para desarrollar la clasificación MIC (Tablas 4, 5), (5) Clasificación clínica. Clínicamente, la ALL se divide en dos categorías: riesgo estándar (SR) y alto riesgo (HR) .En junio de 1998, Shandong Rongcheng Asociación Médica China Grupo de Hematología Pediátrica Clasificación de "Recomendación de Tratamiento de Leucocitos de Emergencia Infantil" Los siguientes son los siguientes: 1 Factores de riesgo asociados con el pronóstico de la LLA pediátrica: A. <12 meses de leucemia infantil, B. Leucemia del sistema nervioso central (CNSL) y / o leucemia testicular (TL) han sido diagnosticados, C. cromosoma El cariotipo es la anomalía t (4; 11) o t (9; 22), D. es menos diploide que 45 cromosomas, E. Recuento de leucocitos en sangre periférica al diagnóstico> 50 × 109 / L, F. prednisona Prueba de inducción 60 mg / (m2 · d) × 7 días, en el octavo día, células de leucemia de sangre periférica 1 × 109 / L (1000 / l), determinados efectos adversos de prednisona, G. riesgo estándar ALL quimioterapia de inducción 6 Aquellos que no tienen remisión completa (CR) en la semana, 2 de acuerdo con los factores de riesgo anteriores, la clasificación clínica se divide en 2 tipos: A. ALL de alto riesgo (HR-ALL): aquellos que tienen uno o más de los factores de riesgo anteriores, B. Riesgo estándar de ALL (SR-ALL): Aquellos que no tienen ninguno de los factores de riesgo anteriores, con o sin t (12; 21) cariotipo y ALL de línea B diploide alta de 50 cromosomas.
(II) Patogenia Existen numerosas investigaciones sobre la patogénesis de la leucemia, incluidos estudios sobre cambios genéticos moleculares, factores pronósticos, epidemiología molecular y farmacogenética. Se especula que existen dos posibilidades, a saber, el daño genético adquirido puede activar las células. El oncogén inicial o el gen supresor tumoral inactivado (gen anticancerígeno), los cuales pueden conducir a la pérdida de la capacidad de monitoreo del tumor, lo que resulta en una proliferación incontrolada de células leucémicas, estos cambios genéticos pueden ser mutación puntual, amplificación génica, deleción génica O translocaciones cromosómicas, se pueden ver translocaciones cromosómicas en muchas leucemias, las translocaciones pueden ocultar un gen en una nueva posición, haciendo que un nuevo oncogén inicial sea un promotor o un potenciador de otros genes únicos, por ejemplo, en t (8; 14) En esta translocación cromosómica, el potenciador del gen de la cadena pesada de inmunoglobulina es un componente yuxtapuesto cerca del gen MYC, lo que resulta en el linfoma de Burkitts, que también puede ocurrir dentro de dos genes, lo que resulta en una reorganización genética. Y proteínas quiméricas, como la translocación t (9; 22) encontrada en ALL y CML, reordenamiento genético de la leucemia mixta (MLL) y anormalidad 11q23 Se producen en linfoide y leucemia mieloide, el cromosoma Ph se puede detectar ya en las células mieloides o eritroide en el cromosoma Ph-positivo, lo que indica todos los pacientes, además de la participación de las células madre hematopoyéticas multilinaje del sistema linfático.
Prevención
Prevención de la leucemia linfoblástica aguda en niños
1. Evite el contacto con factores nocivos: evite el contacto con productos químicos nocivos, radiaciones ionizantes y otros factores que causan leucemia. Cuando entre en contacto con venenos o materiales radiactivos, refuerce varias medidas de protección; evite la contaminación ambiental, especialmente la contaminación ambiental en interiores; preste atención al uso racional de medicamentos, precaución Usa drogas citotóxicas, etc.
2. Lleve a cabo de manera vigorosa la prevención y el tratamiento de diversas enfermedades infecciosas, especialmente las enfermedades infecciosas virales, y realice un buen trabajo de vacunación.
3. Haga un buen trabajo en eugenesia, prevenga ciertas enfermedades congénitas, como la de 21-tres cuerpos, la anemia de Fanconi, etc., fortalezca el ejercicio físico, preste atención a la higiene de los alimentos, mantenga un estado de ánimo cómodo, trabaje y descanse, y mejore la resistencia del cuerpo.
Complicación
Complicaciones de la leucemia linfoblástica aguda en niños Complicaciones anemia sepsis
1. Anemia y hemorragia: la anemia se agrava progresivamente, pueden aparecer palpitaciones, acúfenos, hemólisis y diversos grados de hemorragia, se puede presentar hematoma subcutáneo, hemorragia retiniana, que puede causar pérdida de visión, hemorragia del tracto digestivo y urinario, hemorragia intracraneal, intracraneal El aumento de la presión, que se manifiesta como dolor de cabeza, vómitos, convulsiones y coma, etc., el tracto digestivo y la hemorragia intracraneal pueden causar la muerte.
2. Infección: a menudo complicada por infección, fácil de propagar a sepsis; los sitios de infección comunes son el sistema respiratorio, hinchazón de la piel, inflamación intestinal, inflamación perianal, etc., pueden ocurrir aftas, enfermedad fúngica perianal, enteritis fúngica y hongo profundo. Infección, etc.
3. Infiltración de células leucémicas: puede complicarse por insuficiencia de la médula ósea e infiltración sistémica de órganos, hígado y bazo, linfadenopatía, síndrome de la vena cava superior; hinchazón y dolor en las articulaciones, acción obstaculizadora; la infiltración del sistema nervioso central puede complicarse por la leucemia del sistema nervioso central Se puede manifestar como un aumento de la presión intracraneal, dolor de cabeza, vómitos, visión borrosa causada por el edema del disco óptico, también puede causar daño a los nervios craneales, como parálisis facial e incluso convulsiones epilépticas, trastornos de la conciencia, etc. Leucemia testicular; agrandamiento obvio del riñón; síntomas de disfunción visceral causada por infiltración de piel, tracto gastrointestinal, pulmón, pleura e corazón.
Síntoma
Síntomas de leucemia linfoblástica aguda en niños Síntomas comunes Relajación de fiebre, calor, calor bajo, pérdida de sangre, apetito, abstinencia, sangre, tendencia a la convulsión, falta de aliento, hemorragia nasal, sangrado
Las manifestaciones clínicas de varios tipos de leucemia aguda en niños son similares: las principales manifestaciones clínicas se atribuyen a las células de anemia, hemorragia, fiebre y leucemia en los órganos de todo el cuerpo, la infiltración de los tejidos causada por síntomas, a excepción de la aparición de T-ALL, el inicio general es relativamente lento. Por lo general, se manifiesta como palidez progresiva, fatiga, pérdida de apetito, sudores nocturnos, debilidad, fiebre baja y tendencia a sangrar. También tiene síntomas de infección del tracto respiratorio superior o erupción cutánea, y luego síntomas como debilidad, desde el inicio hasta el diagnóstico. Durante varios meses, también puede comenzar repentinamente, con fiebre irregular, pálido progresivo rápido, síntomas de sangrado obvios y embolia de dolor óseo y articular como primera actuación, el diagnóstico puede diagnosticarse de días a semanas, pero la mayoría de los pacientes son El diagnóstico se confirma dentro de 2 a 6 semanas después del inicio.
1. Anemia: a menudo aparece temprano, variando en severidad, manifestada como pálida progresiva, con piel evidente y mucosa de la membrana mucosa, puede aparecer después del ejercicio, falta de aliento, palpitaciones, edema facial, debilidad y otros síntomas, T-ALL debido a enfermedad aguda La anemia no es grave en el momento del diagnóstico, y el grado de anemia y sangrado a menudo es desproporcionado.
2. Sangrado: la mayoría de los niños tienen diferentes grados de sangrado de la piel y las membranas mucosas, que se manifiesta como púrpura de la piel, negro y equimosis, e incluso hematoma subcutáneo, sangrado gingival, sangrado nasal, exudación oral de la mucosa, pueden aparecer casos graves. Hemorragia retiniana en el fondo del ojo, que conduce a pérdida de visión, aumento de la presión intracraneal, sangrado del tracto digestivo y urinario, manifestaciones clínicas de sangre en las heces, hematemesis y hematuria, hemorragia intracraneal manifestada como dolor de cabeza, vómitos, convulsiones y coma, etc., la causa del sangrado además de la calidad de las plaquetas. Además de la cantidad anormal, la infiltración de células de leucemia en la pared de los vasos sanguíneos puede aumentar la permeabilidad, y la T-ALL en ocasiones puede desarrollar DIC, que puede ser causada por la liberación de trombina, quinasa y similares de las células T-ALL originales.
3. Fiebre e infección: más de la mitad de los niños tienen fiebre y el tipo de calor es incierto. La causa principal de la fiebre es la infección secundaria. La mayoría de los niños tienen diferentes grados de fiebre cuando comienzan, que pueden ser fiebre baja, fiebre irregular, fiebre alta continua o relajación. El calor, el retiro caliente temporal a menudo suda, la causa de la fiebre incluye fiebre neoplásica y fiebre infecciosa, la primera no es efectiva con antibióticos y con indometacina (indometacina) 0.5 mg / kg de peso corporal, oral cada 8 horas, El calor se puede repeler para identificar la fiebre neoplásica y la fiebre infecciosa. Las infecciones comunes incluyen sistema respiratorio, sepsis, encías, úlceras bucales, hinchazón de la piel, inflamación intestinal e inflamación perianal. Los patógenos comunes también son comunes. Para Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, bacilos gramnegativos como Escherichia coli, cocos grampositivos como Staphylococcus aureus y Staphylococcus epidermidis y otros Streptococcus faecalis, Klebsiella y bacillus Bacilos con nitrato negativo, Serratia marcescens, bacteria del ácido fusárico y otras bacterias patógenas y bacterias anaerobias, además del virus del cuerpo de inclusión de células gigantes (CMV), virus del herpes, infección por el virus de Epstein-Barr, hongos Transfección más común, candidiasis causada por Candida albicans, enfermedad fúngica perianal, enfermedad fúngica e infecciones fúngicas profundas, las diversas infecciones mencionadas anteriormente pueden ocurrir solo o en infección mixta, o la clínicos irregularmente remitente generalmente febril.
Examinar
Examen de leucemia linfoblástica aguda en niños
1. Sangre periférica: el cambio de glóbulos blancos es característico de esta enfermedad. El número total de glóbulos blancos puede ser superior a 100 × 109 / L, aproximadamente el 30% está por debajo de 5 × 109 / L, el número de glóbulos blancos puede ser muy bajo en la LLA de baja proliferación, y la sangre periférica es similar. Anemia aplásica, las tres líneas se reducen, no hay células ingenuas, la alta proliferación puede ser tan alta como cientos de miles, se pueden ver más niños en la sangre periférica de las células inmaduras, la proporción de linfocitos inmaduros en la clasificación El diagnóstico es diferente en la mañana y la tarde y la clasificación. La mayoría de ellos son más del 20% y hay más del 90%. Algunos pacientes no tienen linfocitos inmaduros en la etapa temprana. La leucemia se clasifica en linfocitos y la sangre periférica es eritroide y mieloide. Y los megacariotipos a menudo tienen cambios anormales de 2 líneas, la mayoría de los niños tienen anemia, la anemia es generalmente una pigmentación positiva de células positivas, pero en casos graves, su MCV puede aumentar, puede deberse a la eritropoyesis de la médula ósea, los reticulocitos son normales o Bajo, el grado de anemia es diferente, la incidencia es grave, el grado de anemia es leve, las plaquetas se reducen en su mayoría, aproximadamente el 25% están en el rango normal, y un pequeño número de niños puede ser ignorado y retrasado debido a la sangre periférica normal insignificante o anormal. sangre periférica rota, anormal no puede servir como base para el diagnóstico de la leucemia, cuando la sospecha clínica de la leucemia, la necesidad de tiempo para pruebas de aspiración de médula ósea para confirmar el diagnóstico.
2. Médula ósea (morfología celular) : el examen de la médula ósea es una base importante para establecer el diagnóstico y la evaluación de la eficacia.La mayoría de los frotis de médula ósea con leucemia son activos con células nucleadas, que son activas o extremadamente activas, del 5% al 10%. La leucemia aguda con hiperplasia baja de la médula ósea, llamada leucemia hipoproliferativa, la base principal para el diagnóstico de ALL es la suma de los linfocitos originales e ingenuos en las células nucleadas de la médula ósea 30%, más del 50%, o incluso más del 90%, algo de médula ósea Casi todas ellas están ocupadas por células leucémicas. En este momento, las líneas celulares y los gránulos normales de eritroides, megacariocitos y los gránulos a menudo se inhiben o incluso desaparecen. Además de la evidente proliferación de células leucémicas, a veces pueden acompañarse diferentes grados de proliferación de tejido fibroso de la médula ósea. El líquido de la médula ósea es más difícil, denominado fenómeno de "bombeo en seco". La tinción histoquímica típica de TODO frotis de médula ósea es positiva o fuerte positiva para glucógeno, negativa para peroxidasa y negativa para esterasa no específica, según Francia, EE. UU. Y clasificación morfológica británica (FAB), la ALL se divide en L1, L2, tipo L3, el 90% de la clasificación morfológica ALL de los niños es L1, la morfología celular es pequeña; la morfología de las células tumorales tipo L3 células de linfoma de Burkitt similares; L2 tamaño de celda desigual, interpuesto entre L1 y L3, no sólo dependen de la morfología diferencial de células de médula ósea y el linfoma no Hodgkin ALL infiltración de la médula ósea.
3. Inmunofenotipificación : según la reacción del anticuerpo monoclonal (McAb) sobre el antígeno de diferenciación de la superficie celular de la leucemia y la cadena de inmunoglobulina citoplasmática, la ALL se puede dividir en dos series de T y B.
(1) Tipo de linfocitos de tipo T (T-ALL): alrededor del 10% al 15% de la ALL de los niños, a menudo expresan marcadores de antígeno de diferenciación de linfocitos T, como CD1, CD2, CD3, CD4, CD5, CD7, CD8 y TdT, etc. Clínicamente, puede estar acompañado por un ensanchamiento del mediastino y un recuento alto de glóbulos blancos en la sangre periférica.
(2) Tipo de linfocitos de tipo B (LLA-B): aproximadamente el 80% a 90% de la LLA de los niños, se puede dividir aproximadamente en tipo inmaduro (en orden de maduración del desarrollo, incluidas las células progenitoras de linfocitos B, sexo precoz con linfocitos B) Y tipo de linfocitos pre-B) y de tipo relativamente maduro, la inmunoglobulina citoplasmática (CyIg) desde cero, seguida de la aparición de inmunoglobulina de la superficie de la membrana celular (SmIg) refleja el desarrollo de células B en la dirección madura, SmIg positivo A menudo indicados como relativamente maduros, otros antígenos de diferenciación comúnmente utilizados de los linfocitos de la serie B están marcados con TdT, HLA-DR, CD19, CD22, CD10, CD20 y CD24, en los que CD20 y CD10 aparecen más tarde, y aparece el tipo de linfocito pre-B. La leucemia linfocítica B madura a menudo expresa smIg y células de linfoma no Hodgkin de células B.
4. Examen citogenético : (1) número anormal de cromosomas: cuando el número de cromosomas es <46, se llama diploide bajo, cuando el cromosoma es <40, el pronóstico es malo y cuando el cromosoma es> 46, se llama superdiploide. > 50 super-diploides tienen un buen pronóstico, (2) estructura cromosómica anormal: las anomalías cromosómicas ALL comunes de células B maduras relativas tienen t (8; 14), t (2; 8), t (8; 22 ), similar al linfoma no Hodgkin de células B, las anomalías estructurales cromosómicas comunes de la LLA inmadura en la línea B son t (11; v), t (9; 22), t (1; 19), t (4) ; 11), t (12; 21), etc., las anomalías estructurales comunes del cromosoma T-ALL son t (11; 14), t (8; 14), t (10; 14), t (1; 14) t ( 4; 11) Etc., el diagnóstico moderno de leucemia debe incluir Morfología (M), Inmunología (I) y Citogenética (C), es decir, diagnóstico integral MIC, ALL también debe hacer un diagnóstico clínicamente peligroso, Guíe la elección de opciones de tratamiento clínico.
5. Examen del líquido cefalorraquídeo : la LLA se debe usar de forma rutinaria para el examen del líquido cefalorraquídeo, incluido el conteo y la clasificación de rutina del líquido cefalorraquídeo, bioquímico, esputo centrífugo para encontrar células tumorales, y el criterio de diagnóstico de leucemia del sistema nervioso central (CNSL) infantil del Instituto Nacional del Cáncer (NCI). Tabla 6. 6. Puntuaciones de riesgo clínico La ALL pediátrica tiene factores de riesgo que afectan significativamente el pronóstico, que incluyen:
(1) Recuento de glóbulos blancos de sangre periférica en el momento del diagnóstico 50 × 109 / L.
(2) Edad 1 o> 12 años.
(3) Hay CNSL en el momento del diagnóstico.
(4) El cariotipo es anormal en t (9; 22) o t (4; 11).
(5) prueba de inducción de prednisona 60 mg / (m2 · d) × 7 días, el octavo día, células de leucemia de sangre periférica 1 × 109 / L (1000 / l), o 15 a 19 días de tratamiento de las proporciones de linfocitos ingenuos de médula ósea todavía Más del 25%, aquellos con los factores de riesgo anteriores 1 son ALL de alto riesgo (HR-ALL), lo que sugiere un mal pronóstico, que requiere un plan de tratamiento más sólido; ninguno de ellos es una ALL de riesgo estándar (SR-ALL), El pronóstico inmediato es bueno, con un tratamiento razonable, la tasa de supervivencia sin enfermedad a largo plazo puede alcanzar del 70% al 85%.
6. Otros exámenes : el tiempo de sangrado prolongado puede ser causado por una masa y cantidad de plaquetas anormales. La leucemia puede hacer que la protrombina y el fibrinógeno disminuyan, lo que resulta en un tiempo prolongado de protrombina y sangrado, prueba de función hepática SAST, leve o leve. Moderadamente elevado, debido a la destrucción masiva de las células de leucemia mieloide, lo que resulta en un aumento de LDH.
7. película de rayos X
(1) examen de radiografía simple de radiografía de tórax: 5% a 15% de los niños con ensanchamiento y masa mediastínica, infiltración de timo o linfadenopatía mediastínica.
(2) Película de rayos X ósea: se puede ver aproximadamente el 50% de los fragmentos óseos largos en una amplia gama de hueso escaso, y la banda horizontal o transversal con densidad reducida se puede ver en el lado proximal de la cresta ilíaca, que es la "línea de leucemia". A veces puede haber lesiones similares a gusanos, hueso visible. Cambios en defectos de calidad e hiperplasia perióstica.
8. Ultrasonido o TC abdominal en modo B: algunos casos tienen diferentes grados de lesiones invasivas de riñón, hígado y linfadenopatía abdominal, la exploración ósea tiene una concentración anormal de infiltración ósea.
Diagnóstico
Diagnóstico y diagnóstico de leucemia linfoblástica aguda en niños
Criterios diagnósticos
1. Fiebre infecciosa: el diagnóstico de esta enfermedad debe considerarse para pacientes con anemia, hemorragia, fiebre, fiebre que no se puede explicar completamente por infección y síntomas de infiltración de múltiples órganos.
2. Anemia, hígado, bazo e inflamación de los ganglios linfáticos: una anemia, hígado, bazo e inflamación de los ganglios linfáticos que no son consistentes con el grado de sangrado se encuentran en el examen físico, especialmente aquellos con glándula parótida, infiltrados testiculares y de tejidos blandos, y Los pacientes con dolor obvio de huesos y articulaciones deben considerar el diagnóstico de esta enfermedad.
3. Examen de laboratorio: la sangre periférica encontrada 2 series de anormalidades o ver células inmaduras debe considerar la posibilidad de esta enfermedad, un examen adicional de frotis de médula ósea, el examen de médula ósea es muy importante para el diagnóstico, pero debe prestar atención a la distribución de las células de leucemia en el cuerpo Inhomogeneidad, si es necesario, se pueden diagnosticar múltiples sitios.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico clínico de PTI, anemia aplásica, neutropenia, mononucleosis infecciosa, diversas artritis, reacciones similares a la leucemia deben pensarse en esta enfermedad, cuando no es seguro que se excluya la leucemia, debe ser una punción puntual de la médula ósea La tableta se aclara más y debe identificarse con las siguientes enfermedades:
1. Reacciones similares a leucemia: leucopenia de sangre periférica, aumento significativo y / o aparición de glóbulos blancos inmaduros llamados reacciones similares a leucemia, generalmente infección, envenenamiento, tumor, pérdida de sangre, hemólisis, medicamentos, etc., gránulos, leucemia monocítica Hay glóbulos blancos significativos en la reacción, y hay glóbulos blancos inmaduros en la sangre periférica. Sin embargo, el puntaje anterior de fosfatasa alcalina de neutrófilos aumenta significativamente, los leucocitos de sangre periférica de linfocitos pueden aumentar ligeramente, pero aparecen linfocitos ingenuos, en general. Después de eliminar la causa de la reacción de leucemia, la reacción de leucemia puede restablecerse a la normalidad Además, los glóbulos rojos y las plaquetas en la sangre periférica de la reacción similar a la leucemia no se ven afectados, y la médula ósea no tiene cambios similares a la leucemia, y los casos clínicamente raros de reacciones similares a la leucemia son difíciles de distinguir de la leucemia. Observación cuidadosa, complementada por métodos inmunes, genéticos y otros cuidadosamente.
2. Anemia aplásica: el sangrado, la anemia, la fiebre y la reducción de esta enfermedad en sangre total es similar a la leucopenia ALL, fácil de confundir con leucemia hipoproliferativa, pero el hígado, el bazo, los ganglios linfáticos no están inflamados, la hiperplasia de la médula ósea es baja y no Primitivo, la proporción de células ingenuas aumentó.
3. Histiocitosis maligna: esta enfermedad es una enfermedad proliferativa maligna del sistema de macrófagos mononucleares y se puede caracterizar clínicamente por fiebre, anemia, hemorragia, hígado, bazo y linfadenopatía, así como lesiones invasivas extensas en todo el cuerpo. La identificación con leucemia, la sangre periférica es similar a la leucemia, la disminución de Hb y BPc, se reduce más de la mitad de los glóbulos blancos y se pueden encontrar glóbulos rojos inmaduros y granulocitos inmaduros, pero si se encuentran células de tejido maligno, la enfermedad es altamente sugestiva y la hiperplasia de la médula ósea está activa o disminuida. , las células reticulares aumentan, cuántas células de tejido se pueden ver, según la morfología se pueden dividir en células de tejido anormales generales, células de tejido mononuclear, células de tejido linfoide, células de tejido gigante multinucleares y células de tejido fagocítico, si ve mucho Las células de tejido fagocítico y las células de tejido anormales generales respaldan el diagnóstico de esta enfermedad, la histiocitosis maligna carece de medios de diagnóstico específicos, el soporte de médula ósea y la no conformidad clínica no se pueden diagnosticar, y viceversa. Diagnóstico, por lo que la enfermedad se basa en un análisis y diagnóstico exhaustivo, a veces la biopsia, como la médula ósea y los ganglios linfáticos Los niños con enfermedades cancerosas en la sangre de una determinada prueba.
4. Mononucleosis infecciosa: la enfermedad es causada por la infección por el virus EB (Epstein-Barr), fiebre clínica, erupción cutánea, angina, hígado, bazo, agrandamiento de los ganglios linfáticos, aumento de leucocitos en sangre con elevación de linfocitos Principalmente, y los linfocitos variantes a menudo alcanzan más del 10%, las manifestaciones clínicas y los signos sanguinolentos se confunden fácilmente con el blanco agudo, pero la enfermedad se recupera rápidamente, la médula ósea aparece como no hay proto-linfocitos y se detectan anticuerpos específicos de EBV como EBV-VCA-IgM. Puede ser diagnosticado
5. Reumatismo y artritis reumatoide: fiebre, dolor en las articulaciones, anemia, aumento de glóbulos blancos y similares son similares a la ALL, pero el hígado, el bazo y los ganglios linfáticos no están inflamados. No es difícil distinguir el examen de médula ósea.
6. Síndrome mielodisplásico (SMD): es un grupo de enfermedades hematopoyéticas y disfuncionales causadas por el daño de las células madre hematopoyéticas. La enfermedad se caracteriza principalmente por anemia, que puede estar acompañada de diversos grados de sangrado. Agrandamiento de los ganglios linfáticos del bazo hepático, algunos casos también tienen dolor óseo, el SMD no solo debe diferenciarse de la leucemia aguda, y del 20% al 30% de los casos eventualmente se convierten en leucemia aguda, la médula ósea de esta enfermedad es tres o dos o cualquiera Departamento de hematopoyesis patológica, relación roja como demasiado alta (> 60%) o demasiado baja (<5%), glóbulos rojos del anillo de hierro, lobulación nuclear, fragmentación o glóbulos rojos multinucleares, los megacariocitos pueden aparecer linfoides pequeños Núcleo gigante, núcleo único, megacariocito pequeño, megacariocito multinuclear, etc., el sistema granulocito-mononuclear puede ver el aumento de las células mononucleares primarias o jóvenes y los cambios morfológicos, pero la proporción de células primordiales (o de una sola original) es inferior al 30%, por lo que no puede Diagnosticado como leucemia aguda, se ha propuesto en países extranjeros que el diagnóstico de ANLL puede considerarse clínicamente de acuerdo con la Figura 1, incluido el diagnóstico diferencial con SMD.
