pericarditis tuberculosa
Introducción
Introducción a la pericarditis tuberculosa. La pericarditis tuberculosa temprana es una pericarditis fibrinosa y sanguinolenta, seguida de derrame pericárdico, seguida de hipertrofia pericárdica, que puede convertirse en fase subaguda o crónica y desarrollarse parcialmente en constricción pericárdica. El tratamiento temprano de la pericarditis tuberculosa es importante para el pronóstico, y una vez que el diagnóstico es claro, se toma un tratamiento antituberculoso o quirúrgico. La pericarditis tuberculosa en China ocupa una posición importante en las enfermedades pericárdicas, representando del 21,3% al 35,8% de las enfermedades pericárdicas. El control activo de la prevalencia de tuberculosis puede reducir significativamente la incidencia de pericarditis tuberculosa. Los informes extranjeros de pericarditis son los primeros en no especificidad, y la tuberculosis doméstica es la más común. La pericarditis tuberculosa en China ocupa una posición importante en las enfermedades pericárdicas, representando del 21,3% al 35,8% de las enfermedades pericárdicas. Conocimiento basico La proporción de la enfermedad: la incidencia de esta enfermedad es de aproximadamente 1-2% en pacientes con tuberculosis Personas susceptibles: en su mayoría jóvenes, más comunes en hombres Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: cirrosis cardiógena, edema
Patógeno
Causas de pericarditis tuberculosa
(1) Causas de la enfermedad
Existen 4 tipos de Mycobacterium tuberculosis: humanos, bovinos, aves y ratones, mientras que las bacterias patógenas humanas son tuberculosis humana y tuberculosis bovina. La mayoría de la tuberculosis infantil en China es causada por tuberculosis humana, bacilo tuberculoso Fuerte resistencia, además de resistencia al ácido, resistencia a los álcalis, resistencia al alcohol, frío, calor, sustancias secas, ligeras y químicas tienen una fuerte tolerancia, el calor húmedo tiene un fuerte poder bactericida contra la tuberculosis, A 65 ° C durante 30 min, 70 ° C durante 10 min, 80 ° C durante 5 min para matar, la esterilización por calor seco es deficiente, el calor seco a 100 ° C tarda más de 20 minutos en matar, por lo que la esterilización por calor seco, la temperatura es alta, el tiempo debe ser largo, dentro Las bacterias de la tuberculosis se matan dentro de las 2 horas de la luz solar directa, mientras que la luz ultravioleta solo toma 10 minutos. Por el contrario, puede sobrevivir durante varios meses en la oscuridad. Las bacterias de la tuberculosis en el esputo usan 5% de ácido carbólico (fenol) o 20% de polvo blanqueador. Para la desinfección líquida, tarda 24 horas en surtir efecto.
(dos) patogénesis
La aparición de pericarditis tuberculosa a menudo incluye tuberculosis linfática intratorácica, tuberculosis pleural o peritoneal, que puede ser causada por reflujo linfático o diseminación directa. También puede romperse directamente en la cavidad pericárdica por los ganglios linfáticos de licuefacción cerca del pericardio, o por diseminación de sangre sistémica. El proceso patológico de la pericarditis tuberculosa incluye cuatro períodos: sequedad, exudación, absorción y estrechamiento, dos etapas de exudación clínica y estrechamiento, y la pericarditis exudativa puede ser serositis múltiple sistémica. En parte, refleja la reacción de alta sensibilidad del cuerpo a la tuberculosis, y hay muchos tipos diferentes de exudado fibroso seroso acumulado en la cavidad pericárdica. Hay lesiones de tuberculosis miliar dispersas o cambios similares a los quesos en la superficie del pericardio, y el pericardio está hinchado y cubierto. Celulosa, empañada, cuando el curso de la enfermedad es suave, el pericardio y la celulosa pueden restablecerse completamente a la normalidad después de la absorción del exudado y la celulosa. Por ejemplo, el exudado se absorbe y la celulosa se mecaniza. La hiperplasia del tejido conectivo hace que el pericardio se espese y se adhiera ampliamente. Puede causar oclusión pericárdica e incluso adhesión de la pared torácica pleural, clínicamente conocida como pericarditis constrictiva o enfermedad Pick (Pick), el grado de engrosamiento pericárdico varía, casos severos de pericardio de hasta 2 cm De vez en cuando pericardio calcificación.
Prevención
Prevención de pericarditis tuberculosa
1. Controle la fuente de infección y reduzca la posibilidad de infección. El frotis positivo de tuberculosis es la principal fuente de tuberculosis. La detección temprana y el tratamiento racional de los pacientes con tuberculosis con baciloscopia positiva son las medidas básicas para prevenir la tuberculosis. Los bebés y niños pequeños sufren de tuberculosis activa, y sus familiares deben Para un examen detallado (fotografía de tórax, PPD, etc.), se deben realizar exámenes físicos regulares para que las instituciones de atención primaria e infantil detecten y aíslen las fuentes de infección de manera oportuna, lo que puede reducir efectivamente la posibilidad de infección de tuberculosis.
2. La popularización de la vacuna BCG ha demostrado que la vacunación con BCG es una medida efectiva para prevenir la tuberculosis en los niños. BCG fue inventada por los médicos franceses Calmette y Guerin en 1921, por lo que también se llama BCG. En China, se prescribe para inocular BCG en el período neonatal. El músculo deltoides superior izquierdo se inyectó por vía intradérmica a una dosis de 0.05 mg / hora. El método de rascado ahora rara vez se usa. El Ministerio de Salud notificó en 1997 para cancelar el plan de reintegración de BCG de 7 y 12 años, pero si es necesario, el método relacionado con la edad A los niños que son negativos en la prueba aún se les puede dar múltiples cultivos. En el período neonatal, se puede inyectar BCG el mismo día que la vacuna contra la hepatitis B.
Contraindicaciones para la vacunación con BCG: respuesta positiva a la lignina; pacientes con eccema o enfermedad de la piel; período de recuperación de enfermedad infecciosa aguda (1 mes); displasia tímica congénita o enfermedad de inmunodeficiencia combinada severa.
3. La quimioterapia profiláctica se usa principalmente para los siguientes sujetos:
(1) Los bebés menores de 3 años no han sido vacunados con BCG y tienen una prueba positiva.
(2) Contacto cercano con pacientes con tuberculosis abierta (múltiples miembros de la familia).
(3) La prueba de esputo ha cambiado recientemente de negativa a positiva.
(4) La prueba de esputo es una respuesta positiva fuerte.
(5) La prueba positiva de la lignina requiere un uso a largo plazo de la hormona adrenocortical u otros agentes inmunosupresores.
Complicación
Complicaciones de pericarditis tuberculosa Complicaciones, cirrosis cardiogénica, edema.
Las complicaciones comunes de esta enfermedad incluyen taponamiento cardíaco y cirrosis cardiogénica.
1. El taponamiento cardíaco con pericarditis tuberculosa tiene una gran cantidad de derrame pericárdico, pero la tasa de formación es lenta, generalmente no causa complicaciones hemodinámicas agudas, como el taponamiento pericárdico agudo, pero puede tener síntomas y signos de taponamiento pericárdico crónico, Es un tampón de baja presión.
2. La cirrosis cardíaca debido a la constricción pericárdica crónica, hipertrofia, rigidez del pericardio limita el llenado ventricular, presión diastólica del ventrículo derecho y aumento de la presión auricular derecha, obstrucción del retorno venoso hepático, expansión y congestión de los senos intrahepáticos, opresión de adyacentes Los hepatocitos promueven la atrofia de los hepatocitos y aceleran la hiperplasia del tejido fibroso. Además, aumenta la permeabilidad de los senos hepáticos, se infiltra alto líquido de proteínas en la cavidad de Disse y el edema del seno paranasal, lo que dificulta la difusión de nutrientes desde el plasma hacia las células del hígado, lo que agrava el daño hepático. Finalmente, se forma cirrosis cardiogénica.
Síntoma
Síntomas de pericarditis tuberculosa síntomas comunes taquicardia disnea palpitaciones pulso pequeño pulso extraño sangriento exudado vena yugular ira adelgazamiento sudores nocturnos sentado respiración
La mayoría de los pacientes son jóvenes, más comunes en hombres, de inicio lento, principalmente síntomas sistémicos inespecíficos, a menudo tienen fiebre, dolor de pecho, palpitaciones, tos, dificultad para respirar, pérdida de apetito, pérdida de peso y sudores nocturnos, etc., a menudo ocurren en la etapa de exudado pericárdico. En la etapa tardía de la pericarditis constrictiva, el dolor de pecho es más leve que la miocarditis viral o inespecífica aguda. Si se combina con tuberculosis, puede haber tos y hemoptisis.
Los principales signos de pericarditis tuberculosa son: taquicardia, expansión cardíaca, ruidos cardíacos distantes, fricción pericárdica ocasional, 40% a 50% y derrame pleural, un gran número de personas puede causar taponamiento cardíaco, puede aparecer congestión de la vena yugular, Qimai, agrandamiento del hígado, respiración sentada, edema de las extremidades inferiores, etc. Hay un grupo de informes extraños de 88 casos de pericarditis tuberculosa, el 88% tiene congestión de la vena yugular, el 95% tiene hepatomegalia, el 73% tiene ascitis y el 18% tiene pericardio. Sonido de fricción, la mitad de los casos de radiografía de tórax mostraron agrandamiento del corazón y derrame pleural.
La pericarditis tuberculosa desarrolla pericarditis constrictiva crónica sin fiebre, sudoración nocturna y otros síntomas, pero manifestaciones prominentes de congestión de la vena yugular, hipotensión y presión del pulso, distensión abdominal, ascitis y edema.
El diagnóstico temprano es muy importante. Cualquier paciente con fiebre inexplicable, una gran cantidad de derrame pericárdico, especialmente el exudado con sangre, debe pensar primero en la pericarditis tuberculosa. Vale la pena señalar que la pericarditis tuberculosa también puede ocurrir durante el tratamiento de la tuberculosis. El diagnóstico exacto de la pericarditis tuberculosa es difícil de determinar por bacteriología, porque la tasa de crecimiento bacteriano en el derrame pericárdico es muy baja, no es fácil teñirla o detectarla microscópicamente, y lleva mucho tiempo obtener un cultivo de bacilos ácido-rápido, y la tasa positiva también es baja. En la etapa inicial, se pueden encontrar bacilos acidorresistentes en derrames pericárdicos o muestras de biopsia pericárdica, y se puede confirmar el diagnóstico. Se debe enfatizar que las limitaciones del sitio de la biopsia, la biopsia pericárdica negativa no puede excluir la pericarditis tuberculosa; No se observan bacilos acidorresistentes en sustancias hinchadas o similares al queso, y no se puede hacer un diagnóstico positivo de pericarditis tuberculosa, ya que estas sustancias también se pueden ver en lesiones pericárdicas crónicas reumatoides o similares al sarcoma para el taponamiento cardíaco o La punción pericárdica se debe realizar para derrames pericárdicos con un curso de al menos 1 semana y se deben examinar las muestras de esputo y aspiración gástrica del paciente. Las bacterias nucleares, la biopsia pericárdica quirúrgica se puede realizar en las siguientes condiciones: 1 aliviar el taponamiento cardíaco; 2 hospitalizado por más de 3 semanas, se desconoce la causa del diagnóstico, o el tratamiento antituberculoso ciego durante más de 5 semanas todavía tiene fiebre y derrame pericárdico, en la causa aguda de desconocida Para los pacientes con pericarditis, las pruebas de laboratorio deben incluir pruebas cutáneas de tuberculina.También se debe tener en cuenta que la prueba cutánea de tuberculosis negativa por sí sola no niega la pericarditis tuberculosa porque aproximadamente el 30% de los pacientes con tuberculosis no responden y son negativos. La actividad elevada de adenosina desaminasa (ADA) en el derrame pericárdico (normal <45 U / L) contribuye al diagnóstico de pericarditis tuberculosa, por lo tanto, el diagnóstico clínico de pericarditis tuberculosa es Necesario, pero debe identificarse cuidadosamente, por un lado no debe ignorar a los pacientes con tuberculosis grave, por otro lado, no colocar a los pacientes sin tuberculosis en el tratamiento a largo plazo de una variedad de medicamentos antituberculosos.
Examinar
Examen de pericarditis tuberculosa
1. La prueba de tuberculina positiva para la prueba de tuberculina y la presencia de tuberculosis en otras partes del cuerpo son útiles para el diagnóstico, y el 25% de los pacientes tienen una prueba de tuberculina negativa.
2. El examen del líquido de punción pericárdica es similar al exudado de pleuresía tuberculosa, puede tener derrame pericárdico sanguinolento, bacterias de tuberculosis confirmadas encontradas en el derrame pericárdico, pero la tasa positiva es baja, 20% a 50% de los casos de cultivo de Mycobacterium tuberculosis positivo, líquido pericárdico Un aumento significativo en la adenosina desaminasa ADA es útil en el diagnóstico.
3. La biopsia pericárdica se puede ver en tejido de granulación similar al queso, la tasa positiva es del 50% al 75%.
4. El examen de rayos X es muy importante para la determinación del derrame pericárdico. Cuando el derrame> 300 500 ml, la sombra del corazón se expande en forma de pera o matraz bajo fluoroscopia, el arco original desaparece, el corazón late debilitado o desaparecido, y la parte inferior de la sombra del corazón Ampliada, esférica, la aorta se vuelve más pequeña y la vena cava superior se ensancha, y la radiografía es útil para el diagnóstico.
5. Examen de ECG
(1) Elevación del segmento ST: temprano (horas a días) a excepción de aVR, el segmento ST de V1 cae, el segmento ST de otras derivaciones está elevado, con V5, V6 obvio, el arco hacia atrás está hacia abajo y luego disminuye gradualmente, hacia atrás A la línea equipotencial.
(2) Cambio de la onda T: la onda T temprana está erecta. Cuando el segmento ST vuelve a la línea de base, la onda T se aplana o invierte gradualmente. Después de que la inflamación disminuye (semanas a varios meses), la onda T vuelve gradualmente a la normalidad, como volverse crónica. La inversión de la onda T puede existir por mucho tiempo.
(3) Se puede ver que la onda compleja QRS es de bajo voltaje.
(4) taquicardia sinusal.
(5) Un gran número de derrames pericárdicos puede causar alternancia eléctrica de ondas P, QRS y T, y puede ocurrir un bloqueo de rama derecha.
6. La ecocardiografía puede detectar 15 ml de derrame, hay un área oscura líquida sin eco entre la pared posterior del ventrículo izquierdo y el pericardio posterior, de manera similar, puede haber tanta oscuridad entre la pared anterior del ventrículo derecho y la pared torácica. El área existe.
4. La inyección intravenosa de exploración isotópica de albúmina marcada con 131I o la inyección intravenosa de 99mTc para exploración cardíaca, en comparación con la sombra del corazón de las películas de rayos X, pueden determinar la presencia o ausencia de exudado. 7 7
Diagnóstico
Diagnóstico y diagnóstico de pericarditis tuberculosa.
En el área pre-cardíaca, se escucha el sonido de fricción pericárdica y se puede establecer el diagnóstico de pericarditis.
En el curso de una enfermedad que puede complicarse con pericarditis, como dolor torácico, disnea, taquicardia y congestión venosa sistémica inexplicada o agrandamiento del corazón, debe considerarse la pericarditis con posibilidad de exudado, pericarditis supurante y La identificación del agrandamiento cardíaco causado por otras causas a menudo dificulta, la vena yugular está dilatada con venas extrañas, el ápice late débilmente, el sonido del corazón es débil, no hay soplo valvular y hay un sonido diastólico temprano adicional.
El examen de rayos X o la fonografía cardíaca muestra que el contorno normal del corazón desaparece, la pulsación es débil; el electrocardiograma muestra bajo voltaje, el ST-T cambia y el intervalo QT no se prolonga, lo que es beneficioso para el diagnóstico del primero, y puede usarse para el examen ultrasónico y el examen con radionúclidos. Y la resonancia magnética, etc., la punción pericárdica y la biopsia pericárdica pueden ayudar a confirmar el diagnóstico, el dolor intenso de la pericarditis inespecífica es similar al infarto agudo de miocardio, pero el primero a menudo tiene antecedentes de infección del tracto respiratorio superior antes del inicio, dolor debido a la respiración, tos o cambio de posición corporal Aumento significativo del sonido de fricción pericárdica temprana, aspartato transferasa sérica, lactato deshidrogenasa y creatina fosfoquinasa normal, ECG sin onda Q anormal; la última edad de inicio, a menudo tiene antecedentes de angina o infarto de miocardio, fricción pericárdica Ocurrió de 3 a 4 días después del inicio, el ECG tiene ondas Q anormales, elevación del segmento ST e inversión de la onda T, etc., a menudo tiene arritmia severa y bloqueo de la conducción, como dolor de pericarditis aguda Abdominal, puede diagnosticarse erróneamente como abdomen agudo, el historial médico detallado y el examen físico pueden evitar un diagnóstico erróneo, las manifestaciones clínicas de pericarditis de diferentes causas son diferentes, El tratamiento también es diferente, por lo tanto, después de establecer el diagnóstico de pericarditis aguda, es necesario aclarar aún más la causa y proporcionar instrucciones para el tratamiento.
