cólico isquémico
Introducción
Introducción al cólico intestinal isquémico. El cólico intestinal isquémico (cólico isquémico intestinal), también conocido como isquemia mesentérica crónica (mesentericisquemia crónica), se refiere a episodios repetidos de calambres paroxísticos intensos en la parte superior del abdomen o dolor alrededor del ombligo. Conocimiento basico La proporción de enfermedad: 0.005% Personas susceptibles: buenas para los ancianos Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: diarrea, hinchazón, desnutrición, obstrucción intestinal.
Patógeno
Causas del cólico intestinal isquémico.
Enfermedad arterial (20%):
La gran mayoría ocurre sobre la base de la aterosclerosis. El trombo de la pared arterial y la placa ateromatosa causan estenosis o incluso oclusión. A medida que los vasos sanguíneos se ocluyen gradualmente, sigue la circulación colateral de los vasos sanguíneos cercanos. Establecido, como aneurismas, estenosis arterial, arteritis.
Enfermedad oclusiva venosa (15%):
La trombosis intravenosa a menudo ocurre en infecciones intraabdominales, enfermedades de la sangre, traumatismos, pancreatitis, cirugía intraabdominal importante, enfermedad del tejido conectivo, uso a largo plazo de hormonas de la corteza suprarrenal y uso a largo plazo de anticonceptivos orales.
Insuficiencia cardíaca de baja perfusión (10%):
El shock y el volumen sanguíneo causados por varias razones, la presión sanguínea cae repentinamente, las drogas o algunos endocrinos hacen que se contraigan pequeños vasos sanguíneos en el intestino.
Enfermedad inflamatoria vascular pequeña (10%):
Tales como la granulomatosis de Wegener, el lupus eritematoso sistémico, la enfermedad de Behcet, la dermatomiositis, la diabetes, la hipertensión, la poliarteritis nodular y la púrpura alérgica también pueden afectar a las arterias pequeñas y medianas que conducen a estenosis y oclusión.
Otro (5%):
Aumento de la presión intra-intestinal, como obstrucción tumoral, estreñimiento intratable, traumatismo abdominal y enfermedad por radiación.
El inicio de la enfermedad a menudo es el resultado de múltiples factores, y la arteria celíaca y las arterias mesentéricas superior e inferior están involucradas al mismo tiempo.
Patogenia
La gran mayoría del suministro de sangre intestinal proviene de las tres ramas principales del lado ventral de la aorta abdominal, a saber, la arteria celíaca, la arteria mesentérica superior y la arteria mesentérica inferior.
Hay más de 10 ramas de la arteria mesentérica superior que irrigan el intestino delgado, mientras que la arteria ileal, la arteria colónica derecha y la arteria colónica media suministran respectivamente el mismo nombre del intestino; la rama principal se suministra desde el extremo distal del duodeno hasta el extremo distal del colon transverso, y la arteria mesentérica superior tiene forma de abanico. Hay de 3 a 5 arcos arteriales conectados entre sí antes del final de las arterias, y hay ramas laterales que se comunican entre los arcos.En las tres ramas principales, la arteria mesentérica superior tiene la luz más grande.
La arteria mesentérica inferior es la más pequeña de las tres ramas principales, y su rama irriga el extremo distal del colon transverso, el colon descendente, el colon sigmoide y el recto proximal, y se ramifica a través del arco arterial riolano (formado por el mesentérico transverso) y las arterias periféricas y la arteria mesentérica superior. Otra rama está conectada a la arteria ilíaca media e inferior (circulación sistémica).
Además de los dos intestinos irrigadores anteriores, la arteria celíaca suministra otros órganos abdominales como el estómago, el hígado, el bazo, el páncreas, etc., y se conectan a la arteria mesentérica superior a través del páncreas y la arteria duodenal. Muchos, el suministro de sangre es rico, y cada pregunta es como una comunicación tipo red, por lo que es raro tener infarto isquémico.
La derivación visceral de la aorta no es mucho, aproximadamente el 30% del gasto cardíaco. El flujo sanguíneo por unidad de tejido del intestino delgado es aproximadamente 5 veces mayor que el del estómago y 2 veces mayor que el del colon. En general, se cree que el flujo sanguíneo de la mucosa representa el flujo sanguíneo total del intestino. 70%
La presión parcial de oxígeno arterial y el flujo sanguíneo en el mesenterio, la relación entre la resistencia vascular y la presión vascular determinan el suministro de órganos internos, el flujo sanguíneo mesentérico es directamente proporcional a la presión de los vasos mesentéricos e inversamente proporcional a la resistencia de los vasos mesentéricos, el estómago El consumo de oxígeno intestinal es constante, aunque el rango de cambios en el flujo sanguíneo es bastante extenso para prevenir el daño causado por la hipoxia, pero el metabolismo de la mucosa intestinal es más activo, por lo que es más sensible a la hipoxia, durante el período posprandial, el intestino delgado. Aumento del flujo sanguíneo en un 30% a 130%, lo que es beneficioso para la redistribución de la sangre en la mucosa y submucosa.
Debido a la arteria celíaca, la arteria mesentérica superior y la arteria mesentérica inferior tienen más conexiones colaterales, cuando una rama principal, como la arteria mesentérica superior, produce oclusión crónica, la otra rama de la rama principal puede compensar el suministro de sangre. Por lo tanto, los síntomas rara vez ocurren. Incluso si la oclusión se ocluye repentinamente (como una embolia), la arteria colateral puede suministrar una cantidad considerable de sangre en un corto período de tiempo. El tejido intestinal no causa necrosis. Cuando se alivia la oclusión, el suministro de sangre colateral también se detiene. La tolerancia isquémica es mayor. Cuando el diámetro de la arteria mesentérica superior se reduce en un 80% o el suministro de sangre se reduce en un 75%, no hay cambio en la pared intestinal en 12 horas. Solo cuando 2 a 3 grandes ramas de la aorta abdominal están involucradas en la oclusión. O estenosis severa, estenosis severa de la arteria mesentérica principal, acompañada de compensación de circulación colateral, el flujo sanguíneo se reduce significativamente, el suministro de sangre crónica a la pared intestinal es incompleto, los síntomas de isquemia intestinal.
El suministro de sangre del intestino depende de las arterias mencionadas anteriormente, y la presión arterial cíclica del receptor se reduce (shock) y la resistencia arteriolar aumenta (adrenalina, preparación de digital y algunas enfermedades como la vasculitis complicada por enfermedades del tejido conectivo como el lupus eritematoso) Los efectos de los factores son la isquemia, pero también hay ajustes locales, que se logran mediante mecanismos internos y externos. Los factores metabólicos locales y el tejido muscular pueden cambiar la tensión de la pared del vaso y regular el flujo sanguíneo local.
Los cambios patológicos en la isquemia intestinal severa incluyen: edema de la pared intestinal, congestión, hemorragia intramucosa y necrosis de diferentes tamaños, reparación hiperplásica, formación de úlceras, perforación y degeneración inflamatoria.
1. Edema: la mayoría de ellos tienen un edema de diferente gravedad, especialmente en la mucosa y el edema submucoso, y el edema no es obvio en la enfermedad arterial o vascular pequeña.
2. Sangrado: el 100% de los pacientes tienen diferentes grados de sangrado, especialmente obstrucción venosa, a menudo sin necrosis obvia, principalmente edema y hemorragia. Las manifestaciones clínicas de hemorragia severa son heces con sangre e incluso shock hemorrágico.
3. Necrosis: el daño severo causado por isquemia, necrosis y peso ligero, a menudo necrosis coagulativa o necrosis hemorrágica, puede expresarse como necrosis de mucosa laminar grande, focal, múltiple, segmentaria y grande. Desde la capa mucosa, la capa externa puede extenderse a la capa muscular y la capa serosa, la necrosis superficial puede formar una seudomembrana y la necrosis severa puede manifestarse como gangrena.
4. Erosión y ulceración: la degeneración isquémica de la mucosa y la necrosis pueden causar erosión y formación de úlceras. El tamaño de la úlcera varía, lo que puede formar una pequeña úlcera multifocal, que se parece a una colitis ulcerosa. En casos crónicos, se pueden formar úlceras profundas y se puede formar la úlcera. Las úlceras sexuales pueden incluso causar perforación, y las crónicas a menudo tienen adherencias intestinales.
5. Reparación: el epitelio y el intersticial pueden tener diversos grados de hiperplasia o cambios de reparación regenerativa, en el período crónico de granulomatosis y fibrosis, y finalmente la formación de cicatrices fibrosas, e incluso masa tumoral, pared intestinal debido a hiperplasia intersticial Y la fibrosis y el engrosamiento, la estenosis intestinal y la deformación también se pueden ver en el proceso de reparación, epiteliales e intersticiales pueden formar lesiones polipoides o nodulares.
Sobre la base de las bacterias patológicas y secundarias anteriores, casi todas ellas están acompañadas de diferentes grados de inflamación.El gas intestinal forma un globo que se hincha a través de la lesión hasta la capa subserosal de la pared intestinal y forma un absceso abdominal y peritonitis después de la perforación. La enfermedad vascular isquémica intestinal en sí misma es una lesión inflamatoria, una inflamación no supurativa centrada en los vasos sanguíneos, que puede afectar a toda la capa de la pared intestinal e incluso al intestino delgado.
La extensión de las lesiones intestinales puede limitarse a un intestino delgado o al intestino entero, dependiendo de la ubicación y extensión de la oclusión vascular, la formación de oclusión y el establecimiento de circulación colateral, la distribución de la lesión puede aislarse, solo O distribución segmentaria múltiple, estenosis simple del intestino delgado durante el examen de bario; estenosis segmentaria si se trata de cicatrices de fibra intermitentes, llamado signo de "cuerda de salchicha".
Prevención
Prevención de cólico isquémico
1. Tratar la enfermedad primaria y eliminar la causa.
2. Algunas personas piensan que el 50% de los pacientes con isquemia mesentérica crónica son profilácticos para la isquemia mesentérica aguda y la angioplastia preventiva, pero esta medida aún es controvertida en la academia.
Complicación
Complicaciones isquémicas del cólico. Complicaciones, diarrea, hinchazón, desnutrición, obstrucción intestinal.
Debido a la malabsorción causada por isquemia intestinal, diarrea crónica, esteatorrea, hinchazón, etc., el curso de la enfermedad es progresivo, es decir, a medida que la enfermedad progresa, el paciente desarrollará miedo sintomático, lo que provocará pérdida de peso y desnutrición, acompañado de hinchazón, estreñimiento. Los pacientes pueden tener trombosis mesentérica aguda y obstrucción intestinal.
Síntoma
Síntomas cólicos isquémicos síntomas comunes náuseas y distensión abdominal dolor abdominal molestias abdominales diarrea sistólica dolor sordo parálisis intestinal flema suave
A menudo mayores, con antecedentes de enfermedad cardíaca o enfermedad vascular periférica, los síntomas más comunes son más hombres que mujeres, dolor abdominal o molestias abdominales, el dolor a menudo se encuentra en la parte superior del abdomen o la circunferencia umbilical, también puede ser difuso, puede irradiarse a la espalda y Los síntomas típicos del cuello son de 15 a 60 minutos después de una comida completa, con una duración de 2 a 3 horas. La etapa inicial de la enfermedad puede ser un dolor sordo paroxístico. A medida que la enfermedad progresa, los síntomas pueden aumentar gradualmente con dolor sordo persistente y cólico espástico. Ocasionalmente, el cólico severo, puede estar acompañado de náuseas, vómitos, etc., por lo que el suministro de sangre no puede satisfacer las necesidades de la función digestiva del intestino delgado, los síntomas y la ingesta de alimentos en paralelo, cambiar la posición, como la posición o el dolor en la posición prona, se pueden reducir, la fuerza física Las actividades pueden promover el dolor abdominal, la claudicación intermitente, etc., porque el flujo sanguíneo a las extremidades inferiores proviene principalmente de la circulación visceral, la arteria mesentérica inferior pasa a través de la anastomosis del recto y la rama rectal de la arteria ilíaca interna se comunica con la circulación sistémica, la marcha y la edad de actividad. Xie acelera, lo que resulta en una disminución del flujo sanguíneo visceral, seguido de dolor abdominal.
No hay signos especiales en el examen físico. Alrededor del 80% de los pacientes tienen soplos audibles y sistólicos en la parte superior del abdomen, pero no son específicos y no son sensibles. Ancianos con enfermedades crónicas, desnutrición crónica, pérdida de peso, abdomen blando, sensibilidad, incluso dolor. El abdomen aún está blando durante el ataque.
Manifestaciones clínicas típicas: episodios posprandiales de dolor abdominal superior, pérdida de peso debido a la alimentación frecuente e incluso hinchazón, diarrea, etc., evidencia de examen isquémico y angiografía mesentérica selectiva que muestra aorta abdominal, arteria mesentérica superior Y se pueden diagnosticar las tres subarterias de la arteria mesentérica inferior, al menos dos de los sitios de estenosis y oclusión severas y la circulación colateral tortuosa de la arteria de suministro de sangre, los ancianos, con antecedentes de aterosclerosis sugieren potencial.
Examinar
Examen de cólico isquémico.
Los análisis de sangre de rutina pueden estar asociados con registros normales o desnutridos, pruebas de heces y extractores de grasa para aquellos sospechosos de tener diarrea.
Película simple abdominal
Debe ser de rutina, generalmente sin características, puede excluir cálculos biliares, cálculos urinarios y obstrucción.
2. examen de tintura de rayos X
Puede expresar una estenosis simple del intestino delgado; si es una cicatriz fibrosa intermitente, se caracteriza por una estenosis segmentaria, llamada signo de "cuerda de salchicha", y la enfermedad de la arteria mesentérica superior a menudo causa una gran variedad de lesiones del segmento intestinal, que involucran el intestino delgado al colon.
3. Examen de ultrasonido
El ultrasonido Doppler puede medir la velocidad del flujo sanguíneo de los vasos sanguíneos, determinar el grado de estenosis vascular y la ubicación, mostrando el tamaño y la ubicación de las placas, la estenosis y la oclusión en las arterias principales de la cavidad abdominal. El examen de ultrasonido excluye las enfermedades del sistema hepatobiliar y pancreático y del sistema urinario.
4. Endoscopia
A excepción de las úlceras pépticas y los tumores del tracto digestivo, el examen gastroscópico reveló erosión del antro y el duodeno.
5. Angiografía
El método más confiable para diagnosticar esta enfermedad, la angiografía aórtica, la arteria celíaca selectiva, la arteria mesentérica superior y la angiografía de la arteria mesentérica inferior para el diagnóstico de estenosis vascular, la determinación de la naturaleza, ubicación, extensión y extensión de la oclusión vascular y la circulación colateral El establecimiento de la posición lateral y los cortes anteriores y posteriores pueden mostrar aterosclerosis obvia y algunos cambios hemodinámicos, lesiones arterioscleróticas comunes dentro de 1 ~ 2 cm de la raíz aórtica, a menudo de 2 a 3 mesentéricos. Estenosis arterial u oclusión completa, el grado de estenosis es superior al 50%, hay regurgitación de sangre a la aorta abdominal, acompañada de una arteria de suministro de sangre colateral grande y tortuosa, a veces solo 1 a 2 ramas principales son estrechas pero no hay esputo grande Los vasos colaterales distorsionados aún no se pueden diagnosticar. Las lesiones vasculares clínicas no son consistentes con los síntomas. El 75% de las personas pueden tener hallazgos angiográficos de arteriosclerosis mesentérica. Vale la pena señalar que los ancianos asintomáticos en la angiografía mesentérica 10 % a 20% tienen lesiones obvias.
6. Medida de tensión
La tensión es un método para detectar el pH (pHI) en la pared intestinal. El tensiómetro es una cápsula translúcida unida al extremo de un tubo delgado de silicona. La cavidad nasal se inserta en el intestino, y el líquido en la cápsula se mide para medir el CO2. El CO2 en el interior se equilibra con el CO2 en la pared intestinal, por lo que el CO2 en la cápsula también se equilibra con el CO2 en la pared intestinal. La presión parcial de CO2 en el líquido del quiste y HCO3 en la sangre arterial se sustituyen en la ecuación de Henderson Hasselbalch. El valor de pHI en la pared del intestino es un método útil para monitorear el metabolismo celular y la hipoxia tisular. Cuando el suministro de oxígeno intestinal cae por debajo del valor crítico, el pH del tejido cae repentinamente. Poole et al descubrieron que el flujo sanguíneo intestinal disminuyó y el pHI mostró La relación lineal puede reflejar sensiblemente la disminución del flujo sanguíneo intestinal y los resultados pueden repetirse. El método de medición de tensión preprandial y postprandial se puede utilizar para determinar el valor de pHI en la pared del intestino delgado para proporcionar un medio eficaz para diagnosticar la isquemia intestinal.
Diagnóstico
Diagnóstico y diagnóstico de cólico isquémico.
Diagnóstico
Las manifestaciones clínicas tempranas son atípicas, y las pruebas de laboratorio, la radiología y el Doppler de ultrasonido son normales. Además, la angiografía se pasa por alto fácilmente por una variedad de razones, por lo que el diagnóstico precoz o preoperatorio es muy difícil.
Diagnóstico diferencial
1. Úlcera estomacal: el dolor abdominal superior a menudo ocurre 0.5 ~ 1h después de la comida, y se alivia gradualmente después de 1 ~ 2h, pero el episodio tiene periodicidad, lo cual es fácil de producir a principios de la primavera y finales de la temporada de otoño. El dolor puede aliviarse tomando antiácidos y agentes protectores de la mucosa. El examen gastroscópico puede ser confirmado.
2. Pancreatitis crónica: dolor abdominal después de comer, pérdida de peso, diarrea, indigestión y otros síntomas, similares a esta enfermedad, de acuerdo con el ultrasonido abdominal en modo B, CT, MRCP, ERCP y examen de película abdominal simple.
Síndrome de compresión del ligamento arqueado sublingual: más común en mujeres jóvenes, relación hombre: mujer de 1: 3, que se manifiesta como dolor abdominal intermitente asociado con la dieta, con náuseas, vómitos o diarrea, pérdida de peso, pérdida de peso y desnutrición, físico El examen se puede escuchar en el abdomen y chirriar durante el período sistólico. La mayor parte de la patogénesis es causada por la isquemia del ligamento orbitario inferior o la compresión del ganglio celíaco de la arteria celíaca. La angiografía puede confirmar la compresión o la estenosis. Fin de la expansión sin aterosclerosis.
También debe diferenciarse de tumores gastrointestinales, enfermedad de Crohn, enfermedad de Crohn, colitis pseudomembranosa, enteritis hemorrágica, cáncer de páncreas, enfermedad del tracto biliar, cólico renal, etc. Algunos tipos de enfermedad de Crohn pueden ser isquemia intestinal. Tipo de enfermedad crónica, especialmente aquellos con enfermedad vascular oclusiva proliferativa.
