miocardiopatía diabética
Introducción
Introducción a la miocardiopatía diabética. La miocardiopatía diabética se refiere a una miocardiopatía que ocurre en pacientes diabéticos y no puede explicarse por enfermedad cardíaca hipertensiva, enfermedad cardíaca aterosclerótica coronaria, enfermedad cardíaca valvular y otras enfermedades cardíacas. El aumento de los lípidos en sangre en pacientes diabéticos puede promover la absorción de lípidos por las células de la pared vascular. Es más probable que el VLDL-c se convierta en ésteres de colesterol. La sacarificación de LDL daña el reconocimiento de los receptores en los hepatocitos y ralentiza su metabolismo, y se combina con otros receptores. Los macrófagos preferentemente se fagocitan y se degradan, se acumulan en los macrófagos para convertirse en células espumosas y promueven la formación de placa aterosclerótica.Los pacientes con diabetes, especialmente en el control glucémico deficiente, aumentan los triglicéridos y aumentan la actividad de la lipoproteína oxidasa El aumento del contenido de LDL de los componentes de la proteína oxidada y la pequeña densidad, que son toxicidades citoplasmáticas de las células endoteliales vasculares y de las células del músculo liso, y participan en la aparición de aterosclerosis. El estudio patológico de la miocardiopatía diabética también exhibe una amplia gama de metabolismo. Daño miocárdico difuso: hipertrofia de cardiomiocitos, degeneración, necrosis focal, áreas necróticas reemplazadas por tejido fibroso. Los niveles elevados de glucosa extracelular miocárdica causan directamente cambios en la concentración intracelular de iones de calcio. Se ha descubierto que el intercambio sodio-calcio en los cardiomiocitos de diabetes tipo 2 está inhibido, mientras que la bomba de Ca del retículo sarcoplasmático es normal, de modo que el Ca se concentra gradualmente en el retículo sarcoplasmático. El retículo sarcoplásmico miocárdico sobrecargado de Ca puede aumentar la liberación de Ca espontáneo, aumentar la tensión durante la relajación miocárdica y disminuir la distensibilidad cardíaca. Conocimiento basico La proporción de enfermedad: 0.00253% Personas susceptibles: sin población específica Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: insuficiencia cardíaca, arritmia, diabetes, enfermedad cardíaca
Patógeno
Causas de la miocardiopatía diabética
Defectos de transporte de calcio por cardiomiocitos (25%):
Los niveles elevados de glucosa extracelular provocan directamente cambios en la concentración de calcio intracelular. Se ha descubierto que el intercambio sodio-calcio en los cardiomiocitos de diabetes tipo 2 está inhibido, mientras que la bomba de Ca del retículo sarcoplásmico es normal, lo que hace que el Ca se concentre en el retículo sarcoplásmico. El retículo sarcoplásmico miocárdico sobrecargado de Ca aumenta la liberación espontánea de Ca, aumenta la tensión durante la relajación miocárdica y disminuye la distensibilidad cardíaca.
Trastorno metabólico de cardiomiocitos (25%):
El aumento de los lípidos en sangre en pacientes diabéticos puede promover la absorción de lípidos por las células de la pared vascular. Es más probable que el VLDL-c se convierta en ésteres de colesterol. La sacarificación de LDL daña el reconocimiento de los receptores en los hepatocitos y ralentiza su metabolismo, y se combina con otros receptores. Los macrófagos preferentemente se fagocitan y se degradan, se acumulan en los macrófagos para convertirse en células espumosas y promueven la formación de placa aterosclerótica.Los pacientes con diabetes, especialmente en el control glucémico deficiente, aumentan los triglicéridos y aumentan la actividad de la lipoproteína oxidasa El aumento del contenido de LDL de los componentes de la proteína oxidada y la pequeña densidad, que son toxicidades citoplasmáticas de las células endoteliales vasculares y de las células del músculo liso, y participan en la aparición de aterosclerosis. El estudio patológico de la miocardiopatía diabética también exhibe una amplia gama de metabolismo. Daño miocárdico difuso: hipertrofia de cardiomiocitos, degeneración, necrosis focal, áreas necróticas reemplazadas por tejido fibroso.
Enfermedad coronaria microvascular (20%):
Hay una pequeña lesión miocárdica en el miocardio difuso en el miocardio de pacientes diabéticos.
Fibrosis intersticial miocárdica (15%):
Se debe a la progresión a largo plazo de la diabetes causada por el depósito de colágeno glucosilado.
Neuropatía cardíaca autónoma (10%):
Alrededor del 83% de los pacientes diabéticos desarrollan neuropatía autonómica cardíaca.
Patogenia
Patogenia
(1) Trastorno metabólico de los cardiomiocitos: el estudio encontró que la proteína contráctil o calmodulina de los cardiomiocitos en pacientes diabéticos está mediada por el segundo mensajero, como la proteína quinasa c (PK-c) y el óxido nítrico (NO). Puede causar que su función sea anormal.
(2) Defecto de transporte de calcio por cardiomiocitos: el aumento del nivel de glucosa extracelular en los cardiomiocitos causa directamente cambios en la concentración intracelular de iones de calcio. Allo et al encontraron que el intercambio sodio-calcio de los cardiomiocitos en la diabetes tipo 2 está inhibido, mientras que la bomba de Ca2 del retículo sarcoplásmico es normal. El Ca2 se concentra gradualmente en el retículo sarcoplásmico, el Ca2 sobrecarga el retículo sarcoplásmico miocárdico, puede aumentar la liberación de Ca2 espontáneo, aumento de la tensión durante la relajación miocárdica, por lo que el corazón de la diabetes tipo 2 disminuye principalmente, diabetes tipo 1 Se inhibieron los cardiomiocitos, el intercambio sodio-calcio y la bomba de Ca2. Aunque la concentración intracelular de Ca2 no aumentó significativamente, la fase diastólica no pudo reducirse en el tiempo, por lo que el corazón de los pacientes con diabetes tipo 1 fue principalmente disfunción diastólica.
(3) Enfermedad microvascular coronaria: el sistema microvascular se refiere a la red capilar y microvascular entre la pequeña arteria y la vena pequeña. La autopsia encontró que el miocardio de los pacientes diabéticos tiene una enfermedad difusa de los vasos pequeños de la pared miocárdica, mientras que la pared miocárdica tiene una arteria coronaria más grande. Normalmente, el examen histológico mostró que la infiltración de grasa alrededor de los vasos sanguíneos pequeños, la proliferación de fibras endoteliales y subendoteliales, el engrosamiento de la membrana basal y la observación de la microcirculación después de la perfusión cardíaca, encontraron que el 50% de los pacientes tenían microangioma, que era similar a la retina y Las lesiones de los vasos sanguíneos pequeños en el riñón también existen en el corazón. Estos cambios patológicos pueden reducir la reactividad de los vasos sanguíneos pequeños del miocardio a las sustancias vasoactivas y afectar la función de reserva coronaria.
(4) fibrosis intersticial miocárdica: un curso más largo de diabetes, puede mostrar fibrosis miocárdica y aumento de la sustancia positiva de tinción de PAS y otros cambios histológicos, causados por la deposición de colágeno glicosilado, además, y microangiopatía diabética Reducción del suministro de sangre al miocardio, aumento de la formación de fibrosis.
(5) Neuropatía autonómica cardíaca: alrededor del 83% de los pacientes con diabetes desarrollan neuropatía autonómica cardíaca. La etapa inicial de la enfermedad es principalmente daño del nervio vago. Cuando la enfermedad está avanzada, pueden estar involucrados los nervios vago y simpático. La electrocardiografía puede encontrar taquicardia persistente. Intervalo QT prolongado, disminución de la variabilidad de la frecuencia cardíaca y arritmia ventricular severa, casos severos de infarto de miocardio asintomático y muerte súbita cardíaca.
(6) Otro:
1 Mayor uso de ácidos grasos: estudios recientes sugieren que los pacientes diabéticos están asociados con una menor utilización de glucosa, mientras que una mayor utilización de ácidos grasos conduce a la acumulación de intermedios tóxicos de ácidos grasos, lo que inhibe aún más la utilización de glucosa en el miocardio, lo que puede conducir al agotamiento de ATP, prevenir la producción de ácido láctico y aumentar el consumo de oxígeno del miocardio. Todos estos causan deterioro de la función miocárdica.
2 trastornos microcirculatorios causan isquemia e hipoxia miocárdica: los trastornos circulatorios pueden ocurrir en la etapa temprana de la diabetes, lo que resulta en una perfusión insuficiente de sangre en el miocardio, causando isquemia, hipoxia, agravando el daño secundario de los cardiomiocitos, permitiendo el suministro de células miocárdicas La acumulación de oxígeno y metabolitos está empeorando.
2. Patología
(1) Lesiones de cardiomiocitos: hipertrofia de cardiomiocitos, degeneración, necrosis focal, fibrosis necrótica, disminución de la actividad ATPasa de miosina miocárdica, disminución del retículo sarcoplásmico, absorción de iones de calcio, cardiomiocito diastólico, calcio libre intracelular A medida que aumenta la concentración de iones, disminuye la distensibilidad diastólica del miocardio.
(2) lesiones vasculares: uno de los cambios característicos de la miocardiopatía diabética, que afecta principalmente a las arteriolas intermusculares, mientras que la arteria coronaria epicárdica es completamente normal (excepto aquellas con enfermedad coronaria), caracterizada principalmente por una íntima pequeña de las arteriolas y Hiperplasia subendal, fibrosis y deposición de sustancias PAS positivas, estrechamiento de la luz, función diastólica disminuida, reserva de circulación coronaria reducida, engrosamiento de la membrana basal capilar y formación de hemangioma capilar, y una gran cantidad de depósito de glucógeno. Afecta la función de intercambio de capilares.
(3) Lesiones intersticiales: algunos estudiosos han descubierto que la miocardiopatía diabética se asocia con intersticial, como la fibrosis del intersticial miocárdico y la deposición de sustancias PAS positivas.
(4) cambios hemodinámicos: se pueden expresar como dos tipos de miocardiopatía restrictiva y miocardiopatía dilatada, la primera es más común en la etapa temprana, principalmente disfunción diastólica, la segunda más común en la etapa tardía, principalmente agrandamiento ventricular izquierdo, ventrículo izquierdo Hipertrofia, alteración de la función sistólica y aumento de la presión diastólica del ventrículo izquierdo, combinada con disfunción diastólica del ventrículo izquierdo.
Prevención
Prevención de miocardiopatía diabética
1. La prevención de la miocardiopatía diabética se centra en la prevención secundaria de la diabetes y previene la aparición de diversas complicaciones. Por lo tanto, es necesario controlar el desarrollo de la diabetes y la estabilidad básica del azúcar en la sangre, lo que puede reducir la reacción en cadena de los "tres fenómenos altos" y reducir las células. El efecto de contracción y edema puede mantener la función de las membranas celulares normales.
2. La cantidad adecuada de ejercicio físico no solo puede mejorar la circulación sanguínea, mejorar la función de microcirculación, lavar y masajear la íntima de los vasos sanguíneos, sino también mejorar la función de la membrana celular, lo que es propicio para mantener la estabilidad del azúcar en la sangre.
3. Revise regularmente los anticuerpos antinucleares miocárdicos para descartar reacciones autoinmunes.Si se encuentra una miocardiopatía autoinmune, se deben tomar medidas con anticipación para evitar un mayor daño al miocardio.
4. Prevenir la infección y evitar la miocardiopatía infecciosa.Si hay signos de infección, el tratamiento antiinfeccioso debe llevarse a cabo a tiempo.
Complicación
Complicaciones de la miocardiopatía diabética Complicaciones insuficiencia cardíaca arritmia diabetes enfermedad cardíaca
Pueden ocurrir complicaciones como insuficiencia cardíaca y arritmia.
1. Insuficiencia cardíaca El estudio de Framingham encontró que la incidencia de insuficiencia cardíaca en pacientes masculinos con diabetes era 2.4 veces mayor que la del grupo control, y la de pacientes femeninas era 5.1 veces mayor. En pacientes hospitalizados con insuficiencia cardíaca, la diabetes representaba del 24% al 47%.
2. Arritmia La miocardiopatía diabética se puede observar en diferentes tipos de arritmias, la incidencia de arritmia en pacientes diabéticos es del 40% al 75%.
Síntoma
Síntomas de cardiomiopatía diabética Síntomas comunes Taquicardia insuficiencia cardíaca Agrandamiento del corazón Angina de pecho Arritmia Diferencia de frecuencia cardíaca de pie difusión del latido apical bloqueo de la conducción ápice del ápice ...
1. La insuficiencia cardíaca congestiva es la principal manifestación clínica de la miocardiopatía diabética. Los pacientes con diabetes mellitus insulinodependiente (IDDM) tienen más probabilidades de desarrollar cardiomiopatía que los adultos con diabetes tipo 2. En los pacientes diabéticos, la probabilidad de insuficiencia cardíaca concomitante es aproximadamente Dos veces masculino, después de considerar factores como la edad, la presión arterial, el peso corporal y el colesterol, el riesgo de insuficiencia cardíaca en mujeres con diabetes es más de 5 veces mayor que el del grupo de control, y aproximadamente 2 veces para los hombres. Si el paciente tiene antecedentes de infarto de miocardio, es muy Las dificultades y la insuficiencia cardíaca después del infarto de miocardio, deben confirmarse mediante biopsia patológica, los pacientes con hipertensión deben diferenciarse de la enfermedad cardíaca hipertensiva.
2. La arritmia puede deberse a necrosis focal miocárdica, formación de cicatriz fibrosa, que causa heterogeneidad electrofisiológica del miocardio y arritmia, que puede manifestarse como fibrilación auricular, síndrome del seno enfermo, bloqueo auriculoventricular, contracción prematura ventricular Y taquicardia ventricular, etc., diferente de la enfermedad coronaria, principalmente en diversas arritmias ventriculares.
3. Angina de pecho además de la enfermedad de la arteria coronaria subcardíaca, pero también debido a la oclusión de una pequeña oclusión de la arteria coronaria en la pared, Liu Yunzhi y otros informes, de acuerdo con el diagnóstico del código internacional de enfermedad de cardiomiopatía diabética en 7 pacientes con angina Hubo 3 casos de historia clínica.
Examinar
Examen de miocardiopatía diabética
1. El azúcar en la sangre y la hemoglobina glucosilada aumentan significativamente: la mayoría de los picos de glucosa se retrasan significativamente si se realiza la prueba de tolerancia a la glucosa.
2. Aumento de la presión osmótica plasmática: excede significativamente el rango normal.
3. Aumento de la viscosidad de la sangre : viscosidad de la sangre total (corte bajo) 10.00, viscosidad específica del plasma 1.70 (esta prueba puede variar según las condiciones del laboratorio y los métodos del instrumento, si se observa que el control aumenta el fenómeno).
4. Ecocardiografía : disfunción diastólica del ventrículo izquierdo, en pacientes con diabetes sin insuficiencia cardíaca clínica, caracterizada por una función diastólica ventricular izquierda anormal, más temprana y más obvia que la disfunción sistólica, tiempo diastólico isovolumétrico (IVRT) prolongado, La tasa de llenado máxima disminuye y el período de llenado rápido aumenta, la relación E / A disminuye y el diámetro diastólico del extremo ventricular izquierdo (LVEDD) disminuye. Cuando los pacientes diabéticos desarrollan insuficiencia cardíaca congestiva, hay agrandamiento cardíaco, discinesia sistólica ventricular izquierda, contracción ventricular izquierda. Hallazgos ecocardiográficos de miocardiopatía dilatada con función deteriorada.
La fase intersistólica y el ultrasonido en modo M siempre han sido un medio importante para que los académicos estudien la función cardíaca clínica de los pacientes diabéticos. Sin embargo, debido a la diferencia en los métodos y la selección de pacientes, los resultados son contradictorios. En 1975, Ahmed et al encontraron que los pacientes con diabetes sin insuficiencia cardíaca mostraron La eyección ventricular izquierda (PEP) se prolongó, la duración de la eyección (LVET) se acortó, y la relación PEP / LVET fue más alta de lo normal. Se consideró que no estaba relacionada con el curso de la diabetes y el tratamiento, sino con la enfermedad microvascular combinada. Syked et al informaron en 1977. La PEIP ventricular se acortó, la LVET se prolongó y la PEP se revirtió después de la hipoglucemia oral o la terapia dietética. Algunos estudiosos descubrieron que la LVET era normal en reposo, pero solo un 43% anormal después del ejercicio, y ninguna anormalidad en el grupo de control. Otros estudiosos creen que Tanto el descanso como la actividad son elevados.
5. Electrocardiograma : taquicardia sinusal común, cambios ST-T y diversas arritmias, alto voltaje ventricular izquierdo.
6. Radiografía de rayos X de tórax : la mayoría de los pacientes con miocardiopatía diabética tienen un tamaño cardíaco normal, y se puede ver agrandamiento ventricular izquierdo en pacientes con insuficiencia cardíaca o hipertensión.
7. Biopsia de miocardio : la biopsia endometrial se puede realizar en pacientes sospechosos y es útil para diagnosticar cuando se depositan microangiopatía característica y / o sustancias intersticiales positivas para PAS.
8. Cateterismo cardíaco intervencionista : los estudios han demostrado que los pacientes con miocardiopatía diabética generalmente tienen presión diastólica final ventricular izquierda elevada (LVEDP), volumen diastólico final normal o aumentado (LVEDV), la relación entre el litro anterior y el último (LVEDP / LVEDV) Alto, esta proporción refleja la rigidez del ventrículo izquierdo y la función diastólica del ventrículo izquierdo. Además, el volumen sistólico del paciente y la fracción de eyección disminuyeron, y el movimiento de contracción del ventrículo izquierdo de algunos pacientes se debilitó de manera difusa.
9. Prueba de variabilidad de la frecuencia cardíaca (VFC) Se ha informado que aproximadamente el 50% de los pacientes diabéticos han debilitado o desaparecido la variabilidad de la frecuencia cardíaca en 24 horas. Los estudios han demostrado que el análisis de campo de la VFC se ha utilizado para predecir la muerte accidental de pacientes con diabetes con lesiones autónomas. Bemardi informó que la fluctuación de la presión arterial de los pacientes diabéticos desapareció a las 24 horas, es decir, la depresión de la presión arterial desapareció por la noche. Este fenómeno se atribuye principalmente a la excitabilidad supernormal de los nervios simpáticos nocturnos, lo que puede indicar que la muerte de los pacientes diabéticos debido a una enfermedad cardiovascular es particularmente común en la noche.
10. La prueba de función autónoma cardíaca se puede utilizar como una evaluación clínica del grado de daño del nervio simpático en pacientes diabéticos. Evidencia de neuropatía autonómica: 1 prueba de posición de pie, acostado, diferencia de frecuencia cardíaca <10 veces / min. 2 Índice de acción de Valsalva 1.0. 3 hipotensión ortostática, cuando se erige dentro de los 5 segundos de la posición supina, la presión arterial sistólica disminuyó en> 30 mmHg (3.99kPa), la presión arterial diastólica disminuyó en> 20 mmHg (2.66kPa), con síntomas como mareos. 4 examen patológico de reducción de fibras nerviosas autónomas cardíacas, segmentación, núcleo local y engrosamiento esferoidal.
11. Examen de la función cardíaca Cardiomiopatía diabética, la mayoría o la totalidad de los músculos ventriculares, la contractilidad ventricular general generalmente se reduce, el cumplimiento de la pared ventricular se reduce, la contracción del miocardio no está coordinada.
(1) La fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) de la miocardiopatía diabética disminuye. La fracción de eyección ventricular izquierda de la miocardiopatía diabética es inferior al valor normal. El daño de los cardiomiocitos diabéticos es la razón principal de la disminución de la contracción de las células miocárdicas.
(2) Miocardiopatía diabética El tiempo de eyección del ventrículo izquierdo se acorta, el período de pre-eyección (PEP) se prolonga y la relación PEP / LVET aumenta. Este valor se correlaciona negativamente con el volumen sistólico y la función sistólica del ventrículo izquierdo disminuye, luego la PEP se prolonga y el LVET se acorta. La relación aumenta, y generalmente se considera que la relación> 0,40 tiene importancia clínica.
(3) Disfunción diastólica cardíaca en la miocardiopatía diabética De acuerdo con la ecocardiografía, la presión diastólica final ventricular izquierda (PDVI) en la miocardiopatía diabética fue significativamente mayor de lo normal.
Diagnóstico
Diagnóstico y diagnóstico de miocardiopatía diabética.
Criterios diagnósticos
No hay criterios de diagnóstico uniformes para la miocardiopatía diabética. Los siguientes puntos están disponibles como referencia:
1. Diagnóstico de diabetes (especialmente diabetes tipo 1).
2. Tener manifestaciones clínicas de insuficiencia cardíaca.
3. Agrandamiento del corazón con función sistólica alterada, disfunción diastólica en pacientes sin agrandamiento del corazón.
4. Excluir insuficiencia cardíaca causada por enfermedad cardíaca hipertensiva, enfermedad coronaria y cardiopatía valvular reumática.
5. Si es necesario, la biopsia de miocardio, encontró que la enfermedad microvascular y la tinción positiva con PAS pueden ser diagnosticadas.
6. Otras lesiones microvasculares, como la retina, la enfermedad vascular renal, respaldan el diagnóstico.
Diagnóstico diferencial
Principalmente diferenciada de la enfermedad cardíaca aterosclerótica coronaria, la angiografía coronaria mostró que la presencia de lesiones estenóticas en las ramas principales puede ayudar a diagnosticar esta enfermedad.
