variante del síndrome de preexcitación
Introducción
Introducción al síndrome de preexcitación variante El síndrome de preexcitación variante (síndrome de preexcitación variante) también se conoce como síndrome de preexcitación de tipo Mahaim. El síndrome de preexcitación de tipo Mahaim tradicional se refiere a los estímulos del nodo sinusal a través de las fibras de Mahaim, las ondas EK aparecen en el electrocardiograma y los complejos QRS se ensanchan y PR Un grupo de síndromes con intervalos normales, con o sin taquicardia supraventricular. Conocimiento basico La proporción de pacientes: la tasa de incidencia de pacientes sin antecedentes de enfermedad cardíaca es de aproximadamente 0.05% Personas susceptibles: no hay personas específicas Modo de infección: no infeccioso Complicaciones:
Patógeno
Causa del síndrome de preexcitación variante
(1) Causas de la enfermedad
Algunas personas piensan que la fibra Mahaim es un tejido fibroso muy delgado, que es más corto que el racimo de Kent. Es más común en niños y disminuye con la edad. Es raro en adultos y se puede ver en el corazón normal.
(dos) patogénesis
Con el avance de la investigación electrofisiológica, se encuentra que el bypass del nódulo mencionado anteriormente no siempre termina en el ventrículo, y la mayoría de ellos termina en la rama derecha del haz, este último debe llamarse el bypass final, y el bypass final es realmente lento. Bypass conductivo del haz; el bypass de unión que termina en el ventrículo es en realidad un bypass auriculoventricular con características de conducción lenta. En los últimos años, las fibras de Mahaim se han clasificado en los siguientes tipos:
1. El final del bypass comienza en la unión lenta del nodo auriculoventricular y termina en el haz derecho.
2. El bypass de la cámara del haz comienza en el extremo proximal de las ramas izquierda y derecha del haz y termina en el músculo ventricular.
3. La derivación de la unión se origina en el camino lento del nodo auriculoventricular y termina en la rama derecha del haz.
4. La derivación auriculoventricular de conducción lenta comienza en las aurículas y termina en el músculo ventricular.
5. El bypass de haz de conducción lento se origina en la aurícula y termina en el haz derecho.
Entre los tipos anteriores, el bypass de haz de conducción lenta es el más común. La fibra Mahaim es un tejido fibroso extremadamente fino. La longitud es más corta que el haz kent. Es más común en niños y disminuye con la edad. Es raro en adultos. Encontradas en el corazón normal, las características anatómicas del bypass del haz:
(1) La parte de la derivación del haz: la derivación del haz solo existe en el lado derecho, entre la aurícula derecha y el ventrículo derecho, por lo que también se llama derivación del haz auricular derecho. La derivación típica del haz se encuentra en el anillo tricúspide. La pared lateral es aproximadamente el 78% de la pared lateral posterior y el 22% de la pared lateral frontal.El subtipo se encuentra en la pared posterior y la pared lateral del anillo tricúspide.
(2) Longitud del bypass del haz: en comparación con otros haces de conducción normales y anormales, el bypass auricular derecho es largo y delgado. En la mayoría de los casos, el bypass del haz es una fibra única con una longitud superior a 4 cm. Su velocidad de conducción lenta está relacionada con su esbeltez.
(3) Características histológicas del bypass del haz: el anillo tricúspide agrupado contiene células y estructuras similares a las de la unión atrioventricular, y su composición celular incluye células conectivas, células marcapasos (es decir, típicas Células P) y células de transición (células de transición), que son muy similares a las células en el área de unión del compartimiento normal, por lo tanto, el tejido en esta área tiene una autodisciplina y una conducción compartimental similar, una conducción más lenta y una conducción disminuida, glándula Los glucósidos pueden bloquear o ralentizar la conducción, y el haz de conducción debajo del anillo tricúspide en el bypass del haz tiene una estructura y características de conducción similares a la rama del haz, pero el bypass del haz que se ha encontrado hasta ahora no tiene propagación hacia atrás. Función.
(4) Extremo auricular y ventricular de la derivación del haz: la derivación del haz solo está presente en el lado derecho, comenzando desde la aurícula derecha por encima del anillo tricúspide, formando un haz derecho en el lado del anillo tricúspide. La fibra conductora especial desciende desde la superficie endocárdica superficial del ventrículo derecho al vértice ventricular derecho. En la mayoría de los casos, el extremo terminal del bypass del haz y el extremo terminal del haz derecho están fusionados, y algunos casos están al final del haz derecho. La pared libre del ventrículo derecho se inserta directamente cerca del extremo. El primero es un bypass de haz típico, mientras que el segundo se considera un bypass de haz Kent especial, pero porque tiene las mismas propiedades electrofisiológicas que el bypass de haz. El sitio de inserción en el ventrículo está muy cerca del extremo de la rama derecha del haz, por lo que todavía se clasifica como un bypass del haz, como un subtipo típico del bypass del haz.
1 bypass auricular bypass extremo auricular: cuando se produce la taquicardia, la cabeza del cable se coloca en el apéndice auricular derecho o en el lado auricular del anillo tricúspide para la estimulación auricular, y la estimulación de la contracción prematura auricular oportuna puede tomar Obtenga el ventrículo, puede hacer que el ritmo de la taquicardia se reforme, pero no causa el cambio de la morfología del QRS y no causa el cambio de la secuencia de activación ventricular. Este método puede confirmar que la aurícula derecha es un componente esencial del bucle de reentrada. El bypass se origina en la aurícula derecha, y la estimulación anterior se puede realizar en diferentes partes del anillo tricúspide de 2 a 5 mm, en donde el marcapasos auricular más antiguo que avanza el QRS ventricular es el extremo auricular del bypass del haz, a excepción del método anterior. En el lado auricular, la parte de la derivación auricular se puede registrar claramente como el extremo auricular, y el extremo auricular de la derivación del haz está ubicado en la pared libre de aurícula derecha, la mayoría de las cuales se encuentra en la pared lateral y algunas están ubicadas en la pared lateral frontal.
Extremo ventricular del bypass del haz de 2 habitaciones: cuando la taquicardia nodal atrioventricular o la estimulación auricular prematura capturan el ventrículo, se puede obtener la preexcitación completa, es decir, se evita la activación ventricular. Bajo el control de agitación del paso inferior, se puede analizar el primer punto excitador del ventrículo y luego se determina el sitio de inserción del bypass en el lado del ventrículo. El extremo ventricular del haz de bypass se encuentra en el vértice del ventrículo derecho, es decir, la pared libre del ventrículo derecho está cerca. A 1/3 del ápice, el extremo ventricular del bypass se inserta directamente en el músculo ventricular del ventrículo, o se fusiona con el extremo distal de la rama derecha del haz. Debido a que el haz de la vaina está envuelto con una vaina aislante, se transmite la sensación supraventricular. El ápice ventricular derecho es el primero en excitarse.
(5) Bypass de haz de habitación combinado con otras anormalidades: el 90% del bypass de haz no incorpora otras anormalidades, y solo aproximadamente el 10% de los casos tienen una doble vía en el nodo auriculoventricular, o un bypass atrioventricular combinado.
Prevención
Prevención del síndrome de preexcitación variante
El síndrome de preexcitación típico, también conocido como síndrome de WPW, es el tipo más común de síndrome de preexcitación, con una incidencia de 0.1 3.1 a 3.1 , el 90% de los pacientes en su mayoría menores de 50 años, más hombres que mujeres. Los hombres representan del 60% al 70%, y todos los grupos de edad pueden desarrollar enfermedades, pero la incidencia disminuye con la edad.
Complicación
Variantes del síndrome de preexcitación complicaciones Complicacion
Si el instinto se combina con una taquicardia rápida, pueden aparecer síntomas como palpitaciones y opresión en el pecho.
Síntoma
Síntomas del síndrome de preexcitación variante Síntomas comunes Apriete torácico, disnea, reentrada atrioventricular retrógrada ... Mareos y bloqueo cardíaco
Al igual que el síndrome de preexcitación típico, no hay síntomas clínicos cuando no hay taquicardia. Por ejemplo, cuando se combina la taquicardia, pueden aparecer síntomas como palpitaciones, mareos y opresión en el pecho, pero los pacientes con síndrome de preexcitación de Mahaim se revierten. El tipo de taquicardia de reentrada atrioventricular, con patrón de bloqueo de rama izquierda de taquicardia compleja de QRS ancho, que trae algunas dificultades para el diagnóstico diferencial, también puede afectar la hemodinámica que la reentrada atrioventricular de tipo directo La taquicardia es grande y los síntomas correspondientes pueden ser más pronunciados.
Examinar
Examen del síndrome de preexcitación variante
1. Características electrofisiológicas del bypass del haz.
(1) Velocidad de conducción lenta: esta es la característica electrofisiológica más destacada de la derivación del haz.El tiempo de conducción de la derivación del haz es mayormente> 150 ms, y el tiempo de conducción del haz paraventricular (haz Kent) es de 30-40 ms. El tiempo de conducción del ganglio auriculoventricular (período AH) es <150 ms. Esta velocidad de conducción lenta hace que el electrocardiograma aparezca como: intervalo 1P-R normal o prolongado; 2 con bloqueo de rama izquierda a menudo acompañado de bloqueo auriculoventricular 3 Cuando ocurre la taquicardia supraventricular, el intervalo AV es más largo.
(2) Solo conducción hacia adelante: la derivación del haz que se ha encontrado hasta ahora no tiene función de transmisión hacia atrás, y solo la conducción hacia adelante entre las cámaras. Esta característica hace que la taquicardia supraventricular en pacientes con derivación auricular. Es un tipo retrógrado de ganglio auriculoventricular, es decir, la onda QRS es una deformidad amplia con un patrón de bloqueo de rama izquierda, y el patrón de bloqueo de rama derecha es muy raro.
(3) El período refractario es relativamente corto: en comparación con el período refractario del nódulo auriculoventricular, el período refractario de la derivación del haz es relativamente corto y el período refractario ventricular se puede encontrar cuando se transmite la sensación supraventricular prematura. La conducción se bloqueó y la excitabilidad se transmitió a lo largo del bypass del período refractario, y se formó la taquicardia de reentrada atrioventricular retrógrada.
(4) Hay una conducción disminuida: el bypass del haz es similar al nódulo auriculoventricular y también hay una conducción disminuida. Cuando se aplica la estimulación auricular supraventricular con una frecuencia más rápida, el bypass del haz original es 1: 1, que puede cambiarse a El tipo Venturi se transmite hacia abajo y hay una conducción decreciente.
(5) El ATP puede bloquear su conducción: la inyección de ATP puede bloquear la conducción del nódulo auriculoventricular, pero no tiene ningún efecto sobre la conducción del bypass, que es el resultado del nervio vago excitador. La conducción del bypass AF se ve afectada por el ATP. Su única función previa a la transmisión desapareció temporalmente después de la inyección de ATP.
(6) Dado que el extremo del bypass del haz se fusiona directamente con el extremo terminal del haz derecho, el electrocardiograma de superficie puede estar libre de ondas delta, y el bypass de otras fibras Mahaim ve menos ondas .
2. Las características del haz de derivación de la estimulación auricular esofágica
(1) Con el avance de la preestimulación auricular: el atrioventricular puede entrar en el período refractario, la excitabilidad sexual supraventricular se transmite a lo largo del bypass del haz, la onda QRS parece similar al patrón de bloqueo de la rama del haz izquierdo, y el cable V1 sigue siendo rS. Tipo.
(2) El bloqueo de rama izquierda con dependencia de la frecuencia de la estimulación auricular es diferente: el intervalo entre S2-R2 no es obvio con el acortamiento del intervalo de estimulación temprana.
3. Características del ECG
(1) Características típicas de ECG del síndrome de preexcitación variante tradicional:
Intervalo 1P-R 0.12s,
La onda 2QRS amplió la deformidad, pero más estrecha que el síndrome de preexcitación del haz de Kent,
La onda 3QRS tiene un pre-shock (onda ) al principio, pero es pequeña.
4 puede estar asociado con cambios secundarios de ST-T, el síndrome de preexcitación dominante causado por la fibra de Mahaim rara vez ve patrones típicos de ECG.
(2) Características del electrocardiograma del síndrome de preexcitación del tipo bypass tipo paquete: en el pasado, el diagnóstico electrofisiológico intracardiaco del bypass del paquete se consideraba difícil y el diagnóstico del electrocardiograma era más difícil. Guo Jihong et al. El rendimiento del electrocardiograma tiene una alta especificidad y puede proporcionar evidencia confiable o pista para el diagnóstico.El electrocardiograma del síndrome de preexcitación de derivación de haz es similar al síndrome de preexcitación de fibra Mahaim tradicional, y sus características son las siguientes:
La deformidad del ensanchamiento de la onda 1QRS es un patrón de bloqueo de rama izquierda,
La onda 2 puede no existir, y si la onda es más pequeña que la onda del síndrome típico de WPW,
El intervalo 3P-R es normal,
4 con taquicardia supraventricular, a menudo una taquicardia QRS amplia, con bloqueo de rama izquierda y desviación izquierda del eje eléctrico (generalmente <-30 ° =.
En el caso del síndrome de preexcitación de bypass auricular, además del rendimiento del electrocardiograma mencionado anteriormente, hay algunos electrocardiogramas específicos, que se consideran útiles para el diagnóstico.
1 bloqueo de rama izquierda intermitente dependiente de la frecuencia: el anillo tricúspide del bypass del haz tiene las características de conducción del nódulo atrioventricular, la velocidad de conducción del bypass del haz es más lenta que la del nodo auriculoventricular y el seno es generalmente Excitado a lo largo del compartimento de "vía rápida", el electrocardiograma de superficie es completamente normal. Cuando la frecuencia sinusal se vuelve más rápida, el nodo auriculoventricular de "vía rápida" ingresa al período refractario y la excitación se transmite a lo largo del bypass del haz. Bloqueo de rama izquierda intermitente dependiente de la frecuencia, debido a la fusión del extremo de derivación del haz terminal y el extremo de rama derecha, la onda QRS aparece como un patrón de bloqueo de rama izquierda incompleto o completo, cuando el seno Cuando la emoción disminuye, el ECG vuelve a la normalidad.
La conducción de 2 compartimentos puede ser rápida o dependiente de la frecuencia de la conducción de Venturi o retraso de la conducción, una vez que el bloqueo auriculoventricular: debido a las características de conducción de la unión atrioventricular del bypass del haz, puede haber una conducción de Venturi rápida o dependiente de la frecuencia El retraso de la conducción, además, debido a la agitación sinusal a lo largo del bypass del haz, su velocidad de conducción es lenta, el intervalo PR a menudo se prolonga, formando un grado de bloqueo auriculoventricular.
3 Cuando se produce la taquicardia, el ancho de onda del QRS es el patrón de bloqueo de rama izquierda: dado que el primer punto excitador del ventrículo se encuentra en el vértice del ventrículo, la secuencia de despolarización ventricular es de abajo hacia arriba y el ventrículo está hacia la parte inferior del corazón, formando así el eje frontal. De izquierda a izquierda, completamente diferente de la taquicardia ventricular derecha idiopática.
4 onda de fusión ventricular única: en el síndrome de WPW, la velocidad de conducción del bypass del haz de Kent es más rápida que la del nodo auriculoventricular. La despolarización ventricular preexcitada forma una onda delta, que forma la primera mitad de la onda QRS deformada. El intervalo PR es <0,12 s, y la onda de fusión ventricular formada por el bypass del haz es opuesta. Debido a que la velocidad de conducción es más lenta que el nodo auriculoventricular, la despolarización del músculo ventricular excitador puede formar la onda QRS. Por lo tanto, la parte posterior no está preexcitada sino "tardía". Esta onda de fusión ventricular también puede tener un "efecto de acordeón" debido a la diferencia en la relación del nodo auriculoventricular al tracto auricular que pasa por el ventrículo. El patrón de onda QRS Tales cambios a veces se confunden con alternancia eléctrica, bloqueo de conducción interior intermitente y similares.
En resumen, algunos académicos creen que si hay dependencia de frecuencia, bloqueo de rama izquierda intermitente; o bloqueo de rama izquierda, como con un retraso de conducción rápido dependiente de la frecuencia o un caso de conducción tipo Venturi con intervalo PR Se sospecha y existe la posibilidad de derivación del haz de habitación; si hay una taquicardia QRS amplia, y el patrón de bloqueo de rama izquierda del haz con el eje izquierdo del eje eléctrico, debe ser altamente sugestivo de la presencia de la derivación del haz.
McClelland y Klein tienen los siguientes criterios de diagnóstico para electrocardiograma y pruebas electrofisiológicas:
A. En el ECG de superficie, la onda es pequeña y no hay un rendimiento previo a la onda de choque; el intervalo PR es normal; a menudo se acompaña de una taquicardia QRS amplia, que muestra un patrón de bloqueo de rama izquierda, con el eje izquierdo del eje eléctrico (general - 30 °).
B. Cuando aumenta la contracción preauricular o la frecuencia auricular, el bypass puede exhibir una conducción decreciente dependiente de la frecuencia rápida con una prolongación progresiva del intervalo A-.
C. La estimulación auricular derecha puede aumentar el grado de preexcitación, acortar el intervalo S- y no hay cambios significativos en la estimulación auricular izquierda.
D. Registro de electrograma intracardíaco: la activación ventricular más temprana durante la preexcitación es en el vértice del ventrículo derecho, registrada antes o al comienzo de la onda QRS del electrocardiograma de superficie.
E. El bypass del haz no tiene función de transferencia de retorno: la taquicardia previa a la excitación es de tipo retrógrado, que se transmite a través del bypass lateral del haz y se invierte a través de la vía auriculoventricular normal.
F. En la pared libre del ventrículo derecho entre el anillo tricúspide izquierdo y el ápice ventricular derecho, se puede registrar un potencial de derivación de haz similar al haz de Hess, que es cuando el catéter está ligeramente presurizado o inyectando adenosina por vía intravenosa Desaparecido
G. A menudo se acompaña de reentrada del ganglio auriculoventricular u otra conducción de derivación auriculoventricular típica de Kent.
(3) Características del ECG de subtipo de derivación de haz: El subtipo de derivación de haz se refiere a la pared libre del ventrículo derecho directamente insertada en la rama derecha del haz cerca del final de la derivación de haz, y el rendimiento de ECG de superficie:
1 similar al síndrome de tipo B WPW;
La ampliación del grupo de ondas 2QRS puede tener ondas delta, pero más pequeñas que el síndrome de WPW típico;
El intervalo 3P-R es normal;
4 Debido a las características de la conducción nodal atrioventricular, es diferente del síndrome general WPW y puede transmitirse en el tipo Wenshi, por lo tanto, cuando el electrocardiograma de superficie es un patrón de síndrome WPW tipo B, el intervalo PR es normal y la frecuencia depende rápidamente. Conducción retrasada o tipo Venturi, la posibilidad de subtipos sospechosos y de derivación del haz; si el ancho de la taquicardia QRS es el mismo, y el patrón de bloqueo de rama izquierda del haz con el eje izquierdo del eje eléctrico, la altura del desvío del haz La existencia de subtipos.
Diagnóstico
Diagnóstico y diferenciación del síndrome de preexcitación variante
Se puede diagnosticar según manifestaciones clínicas y electrocardiograma, características electrofisiológicas.
El síndrome de preexcitación de bypass del haz debe diferenciarse de las siguientes arritmias.
1. La identificación del bloqueo de rama izquierda del paquete con las características del síndrome de preexcitación de bypass del paquete es:
1 La mayoría de los pacientes son jóvenes y no tienen cardiopatía estructural;
2 puede expresarse como un bloque de rama izquierda intermitente dependiente de la frecuencia;
3 a menudo acompañado de bloqueo auriculoventricular;
4 tienen antecedentes de taquicardia;
Cuando se usa el bloque de ramificación del haz izquierdo, el cable V1 es en su mayoría forma de onda QS, el tipo rS es raro, pero cuando la derivación del haz se pasa hacia abajo para formar el patrón del bloque de rama del haz izquierdo, la onda QRS del cable V1 es del tipo rS. Identificación con bloque de rama izquierda.
2. Las características del síndrome de WPW con el síndrome de WPW derecho son:
Intervalo 1P-R <0.12s;
2 tiene onda , ancho de onda QRS y deformidad;
3 La taquicardia asociada es principalmente una taquicardia de reentrada atrioventricular de tipo cis, la onda QRS es estrecha y normal; solo unas pocas son taquicardia de reentrada atrioventricular retrógrada con bloqueo de rama, deformidad amplia de onda QRS, El síndrome de preexcitación de bypass de haz no tiene las características anteriores, y la taquicardia supraventricular causada por la taquicardia de reentrada atrioventricular retrógrada, deformidad de onda QRS amplia (el bypass de haz, el ganglio atrioventricular) Causado por un pase inverso).
3. Identificación de taquicardia ventricular derecha idiopática con taquicardia supraventricular causada por taquicardia supraventricular Deformidad amplia del QRS, bloqueo de rama izquierda, taquicardia ventricular derecha ventricular derecha fácil de idiopática Confusión por exceso de velocidad, que resulta en dificultades de tratamiento (incluido el tratamiento de radiofrecuencia, etc.), los dos puntos de discriminación son:
1 taquicardia ventricular causada por taquicardia ventricular sin separación del compartimento, la cámara era 1: 1 retrógrada;
2 la estimulación auricular es fácil de inducir y terminar la taquicardia supraventricular causada por derivación auriculoventricular, y la estimulación auricular idiopática de la taquicardia ventricular derecha es más difícil de inducir;
3 Cuando la taquicardia está sobrevelocidad, la onda QRS del electrocardiograma es un patrón de bloqueo de rama izquierda y el eje eléctrico está sesgado a la izquierda; mientras que la taquicardia ventricular ventricular derecha idiopática es diestra o imparcial.
