angina inestable
Introducción
Introducción a la angina inestable. Unstableanginapectoris es un evento cardíaco agudo de enfermedad coronaria y un componente importante del síndrome coronario agudo. Es un síndrome clínico intermedio entre angina estable crónica e infarto agudo de miocardio. La naturaleza del malestar torácico en la angina inestable es similar a la de la angina de parto típica, generalmente más severa, a menudo descrita como dolor, que dura hasta 30 minutos y ocasionalmente despierta al paciente del sueño. Conocimiento basico La proporción de enfermedad: 0.003% Personas susceptibles: no hay personas específicas Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: infarto agudo de miocardio
Patógeno
Causas de angina inestable
Estenosis de la arteria coronaria (20%):
En pacientes con angina inestable, la respuesta vascular a la sustancia contráctil aumenta y se limita principalmente a la lesión aterosclerótica, porque en la mayoría de las arterias coronarias con lesiones significativas, hay paredes arteriales normales a su alrededor y la pared es normal. El arco elástico muscular flexible brinda la posibilidad de contracción mecánica, lo que resulta en un tono vascular normal (vasoconstricción) o anormalmente alto (vasoespasmo), lo que estrecha la luz del vaso y aumenta la resistencia al flujo sanguíneo para limitar el flujo sanguíneo.
Factor de trombosis (35%):
Los principales dímeros D de la agregación plaquetaria, fibrinógeno y fragmentos de fibrina aumentan, formando trombosis intraluminal coronaria, lo que conduce a una estenosis coronaria progresiva.
Otros factores de enfermedad (20%):
Lesiones no coronarias: como estenosis aórtica o regurgitación aórtica, aortitis sifilítica, anemia severa, hipertiroidismo, taquicardia paroxística, hipotensión, aumento de la viscosidad sanguínea o flujo sanguíneo lento. Miocardiopatía hipertrófica, prolapso de la válvula mitral, etc., el más importante de los cuales es la enfermedad coronaria, es decir, la estenosis aterosclerótica coronaria y / o el espasmo de la arteria coronaria.
Patogenia
La mayoría de los pacientes con angina inestable tienen enfermedad coronaria obstructiva severa, como el aumento de la demanda de oxígeno miocárdico y / o la disminución del suministro de oxígeno miocárdico pueden inducir isquemia miocárdica, efectos transitorios de vasoconstrictores y / o trombosis plaquetaria. Causado por un mayor estrechamiento del diámetro de la luz, lo que resulta en una disminución en el suministro de oxígeno al miocardio, lo que resulta en angina espontánea (reposo), aumento de la presión arterial y / o taquicardia también puede aumentar la demanda de oxígeno del miocardio, inducir angina inestable.
Los estudios han demostrado que en muchos pacientes con angina inestable, una disminución en el suministro de oxígeno, en lugar de un aumento en la demanda de oxígeno, induce isquemia miocárdica, que es el factor desencadenante más común de angina estable crónica, en algunas formas inestables. En el inicio de la angina de pecho, un aumento en la demanda de oxígeno del miocardio y una disminución en el suministro de oxígeno pueden ocurrir simultáneamente.En pacientes con estenosis de la arteria coronaria crítica, un ligero aumento en la demanda de oxígeno del miocardio y una ligera disminución en el suministro de oxígeno pueden producir La isquemia miocárdica y la angina de pecho inestable pueden explicar la variación de los eventos isquémicos en pacientes con angina inestable dentro de las 24 horas.Por la mañana, la incidencia de isquemia grave es mayor debido a la baja reserva de arterias coronarias.
Prevención
Prevención de angina inestable
Debido a que la enfermedad coronaria es una de las enfermedades más importantes que causan la muerte humana, y aún no existe un tratamiento radical en la práctica clínica, es de gran importancia para la prevención activa de la enfermedad coronaria. La prevención de la enfermedad coronaria incluye la prevención primaria y la prevención secundaria. En un aspecto, la prevención primaria se refiere a tomar medidas para controlar o reducir los factores de riesgo de enfermedad coronaria en personas que no han padecido enfermedad coronaria, para prevenir la enfermedad y reducir la tasa de incidencia. La prevención secundaria se refiere a tomar medicamentos para pacientes que han padecido enfermedad coronaria. O medidas no farmacológicas para prevenir la recurrencia o las exacerbaciones.
1. Las medidas de prevención primaria incluyen dos situaciones:
(1) Educación para la salud: educar a toda la población sobre el conocimiento de la salud, mejorar la conciencia de los ciudadanos sobre el cuidado personal, evitar o cambiar los malos hábitos, como dejar de fumar, prestar atención a una dieta adecuada, hacer ejercicio adecuadamente, mantener el equilibrio psicológico, etc., reduciendo así la incidencia de enfermedades coronarias.
(2) Controle los factores de alto riesgo: para grupos de alto riesgo de enfermedad coronaria, como hipertensión, diabetes, hiperlipidemia, obesidad, tabaquismo e historia familiar, etc., brinde un tratamiento positivo, por supuesto, algunos de estos factores de riesgo pueden ser Controlados, como la presión arterial alta, la grasa alta en la sangre, la diabetes, la obesidad, el tabaquismo, el estilo de vida menos activo, etc., y algunos no se pueden cambiar, como los antecedentes familiares de enfermedad coronaria, edad, sexo, etc., los métodos de tratamiento incluyen el uso de medicamentos apropiados para controlar continuamente la presión arterial Corrija el metabolismo anormal de los lípidos en la sangre, deje de fumar y restrinja el alcohol, haga actividad física adecuada, controle el peso, controle la diabetes, etc.
2. La prevención secundaria utiliza medicamentos que han sido validados para prevenir la recurrencia y la exacerbación de la enfermedad coronaria. Actualmente, existen ciertos medicamentos preventivos:
(1) Medicamentos antiplaquetarios: se ha demostrado que la aspirina reduce la incidencia de infarto de miocardio y reinfarto. El uso de aspirina después del infarto agudo de miocardio puede reducir la tasa de reinfarto en aproximadamente un 25%; si la aspirina no puede tolerar o alergias, opcional Clopidogrel
(2) bloqueadores : siempre que no haya contraindicaciones, los pacientes con enfermedad coronaria deben usar bloqueadores beta, especialmente después de eventos coronarios agudos; hay datos que muestran que los pacientes con infarto agudo de miocardio usan receptores beta El bloqueo de las drogas puede reducir la tasa de mortalidad y la tasa de reinfarto en un 20% a 25%. Las drogas que se pueden usar son metoprolol, propranolol, timolol y similares.
(3) fármacos hipolipemiantes de estatinas: los resultados del estudio muestran que la terapia hipolipemiante a largo plazo para pacientes con enfermedad coronaria no solo reduce la tasa de mortalidad general, sino que también mejora la tasa de supervivencia y el número de pacientes que requieren intervención coronaria o CABC. Además de los efectos hipolipemiantes de las estatinas, mejora la función endotelial, los efectos antiinflamatorios, afecta la proliferación de las células del músculo liso e interfiere con la agregación plaquetaria, la coagulación, la fibrinólisis, la simvastatina, la pravastatina, la lovastatina y la atorvastatina. Todos tienen este efecto.
(4) IECA: se utiliza principalmente en pacientes con deterioro grave de la función ventricular izquierda o insuficiencia cardíaca, muchos ensayos clínicos han confirmado que el IECA reduce la mortalidad después del infarto agudo de miocardio; por lo tanto, después del infarto agudo de miocardio, fracción de eyección <40% O los pacientes con un índice de movimiento de la pared 1.2, y sin contraindicaciones, deben usar IECA, captopril, enalapril, benazepril y fosinopril de uso común.
Complicación
Complicaciones de angina inestable Complicaciones, infarto agudo de miocardio, muerte súbita
Los pacientes con angina inestable tienen un mayor riesgo de eventos isquémicos cardíacos y no fatales, e infarto agudo de miocardio y muerte súbita.
Síntoma
Síntomas de angina de pecho inestable Síntomas comunes Infarto de miocardio Insuficiencia cardíaca angina de pecho palpitaciones Dolor en el pecho soplo sistólico forzado a detener la disnea de pie excreción de heces ... Trauma
1. Síntomas: angina inestable La naturaleza de las molestias en el pecho es similar a la de la angina de parto típica, generalmente más severa, a menudo descrita como dolor, que dura hasta 30 minutos y ocasionalmente despierta al paciente del sueño.
Los síntomas del paciente, como la presencia de las siguientes características, sugieren una angina inestable: una disminución repentina y persistente del umbral de actividad física que induce angina; un aumento en la frecuencia, gravedad y duración de la angina; una angina de reposo o nocturna El dolor en el pecho se irradia a áreas cercanas o nuevas; los episodios con nuevas características relacionadas, como sudoración, náuseas, vómitos, palpitaciones o dificultad para respirar, los métodos de descanso comúnmente utilizados y los tratamientos sublinguales de nitroglicerina se pueden controlar Angina estable crónica, y generalmente solo alivio temporal o incompleto para angina inestable.
Las características de varios tipos de episodios de angina inestable se describen más adelante. Clínicamente, se deben tener en cuenta dos tipos de ataques de angina con antecedentes especiales:
(1) Angina inestable después del injerto de derivación de la arteria coronaria: este tipo de angina ha representado aproximadamente el 20% de la angina inestable en los países desarrollados.El pronóstico a largo plazo de tales pacientes no es optimista y puede estar relacionado con la permeabilidad del puente venoso.
(2) Angina de pecho recurrente después de la intervención coronaria: más del 20% dentro de los 6 meses posteriores a la intervención, el mecanismo es la restenosis postoperatoria, aunque las manifestaciones clínicas son similares a las de la angina común, el mecanismo fisiopatológico y El pronóstico es diferente: estos pacientes son causados principalmente por hiperplasia del músculo liso vascular en lugar de trombosis, por lo que la incidencia de infarto de miocardio es baja y las complicaciones de la reintervención no son comunes, pero cuando ocurre angina inestable en cirugía intervencionista 6 Más de un mes, debe considerar la posibilidad de nuevas lesiones activas.
2. Examen físico: el examen físico generalmente no es útil para afirmar o excluir la angina. La pulsación anormal en la región anterior, los episodios diastólicos a corto plazo (S3 y S4) a menudo sugieren disfunción ventricular izquierda, durante o después de la isquemia, También puede haber manifestaciones de disfunción papilar aguda, como soplos sistólicos apicales transitorios, clics, etc. Estos resultados no son específicos, ya que también pueden ocurrir en pacientes con angina estable crónica o infarto agudo de miocardio, como Los síntomas con insuficiencia cardíaca congestiva aguda o baja circulación de la presión arterial sistémica pueden indicar un mal pronóstico.
1. Clasificación de la angina inestable: la angina inestable se refiere a un grupo de síndrome de angina clínica entre angina estable e infarto agudo de miocardio, que incluye los siguientes subtipos:
(1) Angina de pecho de primer inicio: angina de pecho nueva dentro de los 2 meses (a partir de antecedentes de angina de pecho o angina de pecho pero sin angina de pecho en los últimos seis meses).
(2) Deterioro de la angina de pecho de trabajo: la afección se agravó repentinamente, manifestada como un aumento en el número de episodios de dolor torácico, duración prolongada y una disminución marcada en el umbral de actividad para inducir angina de pecho. De acuerdo con la angina de pecho de trabajo de la Sociedad Canadiense de Cardiología grado 1 o superior y al menos grado III, El efecto de la nitroglicerina en el alivio de los síntomas disminuye y el curso de la enfermedad es dentro de los 2 meses.
(3) angina de reposo: la angina ocurre en un estado de reposo o tranquilo, la duración del ataque es relativamente larga, el efecto de la nitroglicerina es deficiente y el curso de la enfermedad es de 1 mes.
(4) Angina de pecho posterior al infarto: angina de pecho que ocurre dentro de las 24 ha 1 mes después del inicio del infarto agudo de miocardio.
(5) Angina de pecho variable: una angina de pecho que ocurre durante el reposo o la actividad general. El electrocardiograma muestra una elevación temporal del segmento ST en el momento del inicio.
2. Diagnóstico de angina inestable Deben tenerse en cuenta los siguientes puntos antes de hacer un diagnóstico de angina inestable:
(1) El diagnóstico de angina de pecho inestable debe basarse en la naturaleza de la angina de pecho, las características, los signos de convulsiones y los cambios en el ECG en el momento del inicio y los factores de riesgo de enfermedad coronaria, combinados con un juicio clínico integral para mejorar la precisión del diagnóstico.
(2) El valor diagnóstico más significativo de la elevación y depresión del segmento ST del ECG durante la angina de pecho es el valor más diagnóstico. El ECG debe registrarse a tiempo y después del alivio de los síntomas. Depresión dinámica horizontal o descendente del segmento ST 1 mm o elevación del segmento ST (Cable de extremidad 1 mm, cable de pecho 2 mm) tiene importancia diagnóstica, si la onda T invertida es pseudo-cambio (normalización falsa), la onda T se restaura al estado invertido original después del ataque: o el ECG anterior es normal En la región pre-cardíaca, la onda T de múltiples derivaciones es profunda. En la exclusión del infarto agudo de miocardio sin onda Q, también debe considerarse el diagnóstico de angina inestable. Cuando el electrocardiograma muestra depresión del segmento ST 0.5 mm pero <1 mm, Todavía se debe sospechar mucho de esta enfermedad.
(3) En la fase aguda de la angina inestable, se debe evitar cualquier forma de prueba de esfuerzo, que debe realizarse después de que la afección sea estable.
3. Estratificación de riesgo de angina inestable Actualmente no existe una estratificación de riesgo uniforme en el mundo. Esta recomendación se refiere a la clasificación de angina inestable de Braunwald de 1989 combinada con la situación en China para hacer la siguiente estratificación.
La gravedad de la condición del paciente se basa principalmente en los antecedentes de enfermedad cardíaca, signos físicos y electrocardiograma, especialmente el electrocardiograma en el momento del inicio.El punto clave en el historial médico es la frecuencia de los ataques de angina en 1 mes, especialmente los episodios en la última 1 semana. Debe incluir:
1 el grado de reducción de la tolerancia de la actividad,
2 la duración del ataque y la gravedad del ataque,
3 Si existe una angina de reposo reciente sobre la base de la angina de pecho de parto original, de acuerdo con la angina de pecho, el grado de depresión del segmento ST al inicio y algunos signos especiales del paciente al inicio del ataque se pueden dividir en grupos de riesgo alto, medio y bajo.
4. Examen no invasivo de angina inestable El propósito del examen no invasivo es juzgar la gravedad de la condición del paciente y el pronóstico a corto y largo plazo.El proyecto incluye cinta de correr, placa activa, escáner de perfusión miocárdica de nucleótido motor y prueba de carga de drogas. Espera
(1) Para los pacientes con angina inestable en el grupo de bajo riesgo, se puede considerar el ejercicio estable durante más de 1 semana para la prueba de ejercicio. Si la cantidad de ejercicio inducida por isquemia miocárdica excede Bruce III o 6 equivalentes metabólicos (MET), se puede utilizar un tratamiento conservador. Por debajo de la actividad mencionada anteriormente, se induce angina de pecho y se requiere una angiografía coronaria para determinar si se debe realizar un tratamiento quirúrgico o de intervención.
(2) Para los pacientes con riesgo moderado y grupo de alto riesgo, la prueba de carga debe evitarse dentro de 1 semana de la fase aguda. Después de que la condición es estable, se puede considerar la prueba de ejercicio con restricción de síntomas. Si la evidencia de isquemia del electrocardiograma está disponible, la condición es estable. La angiografía coronaria también se puede realizar directamente.
(3) Valor del examen no invasivo:
1 Determine si las lesiones coronarias simples de la arteria coronaria requieren terapia intervencionista,
2 Identificar los vasos sanguíneos relacionados con la isquemia y proporcionar una base para el tratamiento de revascularización.
3 Proporcionar evidencia de supervivencia del miocardio,
4 como un importante dato comparativo para determinar si hay reestenosis después de la angioplastia coronaria transluminal percutánea (PFCA).
Examinar
Examen de angina inestable.
1. Aumento de la concentración de lípidos en la sangre: la dislipidemia está estrechamente relacionada con la patogénesis de la enfermedad coronaria La aterosclerosis típica se caracteriza por: TC (colesterol total), LDL-C, VLDL-C, triglicéridos, etc. y HDL-C Cayendo
2. Azúcar en la sangre: se ha demostrado que la tolerancia a la glucosa y la diabetes son factores de riesgo para la enfermedad coronaria. Todos los pacientes con sospecha de enfermedad coronaria deben hacerse la prueba de glucosa en sangre en ayunas.
3. Generalmente no hay leucocitosis.
4. La mayoría de los pacientes con angina inestable tienen un zimograma sérico normal. Debido a que estos pacientes a menudo tienen un daño miocárdico pequeño o microinfarto, o lesión por reperfusión debido a la autólisis del trombo después de una oclusión coronaria transitoria, puede haber un zimograma sérico ligero. El grado aumenta, pero no cumple con los criterios habituales para el diagnóstico de infarto agudo de miocardio.
5. La troponina T cardíaca es una proteína reguladora que es un marcador específico de lesión de células miocárdicas. En pacientes con angina inestable, la troponina T es más propensa a diagnosticar daño de células miocárdicas que la actividad de la creatina quinasa MB en suero. Indicadores sensibles.
6. La proteína C reactiva y la proteína tipo A amiloide sérica son indicadores sensibles para el diagnóstico de inflamación. Las concentraciones de proteína C reactiva en suero y proteína A amiloide han aumentado en las concentraciones normales de creatina quinasa y troponina T cardíaca en pacientes con angina inestable. Es un signo de mal pronóstico.
7. Electrocardiograma: en la angina inestable, a menudo se producen cambios transitorios del segmento ST, disminución o elevación, y / o inversión de la onda T, pero no todos los pacientes tienen un sesgo dinámico del segmento ST cuando se alivian los síntomas La eliminación (disminución o aumento 1 mm) o la eliminación parcial de la inversión de la onda T es un indicador importante de mal pronóstico, seguido de infarto agudo de miocardio o muerte. Una inversión transitoria de la onda u es un tipo raro e insidioso de angina inestable. El rendimiento del ECG, los pacientes con cambios en el segmento ST en la derivación septal anterior, generalmente tienen estenosis obvia de la arteria coronaria descendente anterior izquierda, lo que sugiere grupos de alto riesgo, si el ECG previamente registrado para la comparación, la precisión diagnóstica mejorará.
Por lo general, los cambios en el ECG desaparecen total o parcialmente con el alivio del dolor. Los cambios en el ECG duraron más de 12 horas, lo que sugiere que no hay infarto de miocardio tipo onda Q (ahora llamado elevación sin segmento ST).
Si el paciente tiene antecedentes típicos de angina estable crónica o un diagnóstico definido de enfermedad coronaria (previamente con infarto de miocardio, angiografía coronaria anormal o antecedentes positivos de pruebas de ejercicio no invasivas), el diagnóstico de angina inestable puede basarse en síntomas clínicos. Hecho, incluso sin cambios en el ECG, el diagnóstico clínico del grupo de pacientes sin evidencia previa de enfermedad coronaria y sin cambios en el ECG sería inexacto.
Cabe mencionar que el dolor isquémico en el pecho no es un indicador confiable o sensible de isquemia aguda de miocardio transitoria. La reducción del flujo sanguíneo coronario primario se acompaña de una variedad de cambios leves en el ECG que pueden ocurrir antes del dolor o la incomodidad. Los estudios clínicos han encontrado que hasta el 90% de los eventos isquémicos miocárdicos no están asociados con el dolor torácico, y las manifestaciones isquémicas detectadas por la electrocardiografía ambulatoria de 24 horas pueden usarse como predictores de resultados adversos durante la hospitalización y el seguimiento.
8. Monitoreo Holter: en la angina inestable, casi 2/3 de los eventos isquémicos son asintomáticos y no pueden ser detectados por el electrocardiograma convencional, por lo tanto, es significativo monitorear continuamente el segmento ST. Entre el 15% y el 30% de los pacientes con angina inestable tienen un cambio temporal del segmento ST, principalmente depresión del segmento ST, y estos pacientes tienen un mayor riesgo de eventos cardíacos posteriores, por lo que la monitorización Holter se puede utilizar para evaluar el pronóstico del paciente.
9. Ecocardiografía: en presencia de isquemia miocárdica, la ecocardiografía se puede utilizar para detectar actividad segmentaria transitoria o sin movimiento de la pared ventricular izquierda, y el movimiento de la pared vuelve a la normalidad después de la recuperación de la isquemia.
10. Angiografía coronaria: la angiografía coronaria es el examen más importante en el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad coronaria. Para los pacientes con angina inestable en los grupos de riesgo medio y alto, se debe realizar un examen de la arteria coronaria si las condiciones lo permiten. El objetivo es aclarar el estado de la lesión y guiar el tratamiento.Los pacientes con angina inestable deben considerarse como indicaciones fuertes para la angiografía coronaria si:
(1) angina de pecho recurrente: dolor de larga duración, el tratamiento farmacológico insatisfactorio puede considerar la angiografía coronaria a tiempo para determinar si la terapia de intervención de emergencia o el injerto de derivación de arteria coronaria de emergencia (CABG).
(2) La angina de pecho de tipo laboral original apareció con frecuencia en el descanso a corto plazo.
(3) La tolerancia de las actividades recientes se redujo significativamente, especialmente aquellos que eran más bajos que Bruce II o 4 MET.
(4) Angina post-infarto.
(5) El infarto de miocardio antiguo original, la aparición reciente de angina de parto causada por isquemia en la zona sin infarto.
(6) arritmia severa, FEVI <40% o insuficiencia cardíaca congestiva.
Diagnóstico
Diagnóstico y diagnóstico de angina inestable.
Para los pacientes con el primer diagnóstico de síntomas de dolor torácico agudo, identifique las siguientes enfermedades:
1. Infarto agudo de miocardio El tiempo de dolor torácico de esta enfermedad es más prolongado que el de la angina de pecho estable, a menudo más de 30 minutos, y el grado es más grave. Hay muchas otras complicaciones, pero el principal punto de identificación es la evolución dinámica del ECG y la aparición. Después de 6-12 horas, la secuencia de troponina después de los cambios de la enzima miocárdica, el pronóstico de esta enfermedad es aún peor, especialmente cuando ocurren complicaciones graves.
2. Disección aórtica Esta enfermedad se caracteriza por dolor severo como una lágrima en el pecho y la espalda, inquietud, la nitroglicerina no puede aliviarlo, el examen físico puede encontrar asimetría de pulso, diferencia de presión arterial entre las extremidades y soplo de regurgitación aórtica aguda, ataque No hay cambios en el ECG y la enzima miocárdica es normal. El método de diagnóstico de esta enfermedad es la ETE y la tecnología de resonancia magnética.
