neumonía por el virus del herpes simple
Introducción
Introducción a la neumonía por el virus del herpes simple La infección por el virus del herpes simple (VHS) a menudo ocurre en el tracto respiratorio superior, y el tracto respiratorio inferior es poco frecuente. La neumonía por herpes simple se observa en pacientes inmunocomprometidos, pacientes con alcoholismo, pacientes con quemaduras y la mayoría de los pacientes son adultos; los bebés y niños pequeños pueden ser una complicación de la infección por el virus del herpes simple. Conocimiento basico La proporción de enfermedad: 0.005% Personas susceptibles: no hay personas específicas Modo de infección: no infeccioso Complicaciones:
Patógeno
Neumonía por el virus del herpes simple
(1) Causas de la enfermedad
HSV-1 y HSV-2 pertenecen a la subfamilia de herpesvirus, y sus signos son ciclo de replicación corto, infección citolítica en cultivo de tejidos, estado latente en ganglios, HSV-1 y HSV-2 tienen un 20 La cubierta del núcleo de la faceta, el grosor de la cubierta del núcleo es de aproximadamente 100 nm, que consta de 162 conchas. La cubierta del núcleo envuelve el núcleo que contiene ADN viral. Cuando el virión cruza la membrana nuclear, obtiene una envoltura rica en virus. La nucleocápside pasa a través del núcleo. La gemación de membrana se libera a la superficie celular y se puede liberar al exterior de la célula o directamente a las células adyacentes para su posterior replicación. El virión intacto tiene un diámetro de aproximadamente 110-120 nm. El ADN del HSV es lineal de doble cadena, relativamente rico en GC y tiene un peso molecular de 96 × 106. Dalton, HSV-1 y HSV-2 tienen una homología del 50% con el genoma, que está relacionado con la reactividad cruzada de antígenos y algunas características biológicas de los dos serotipos; sin embargo, cada tipo tiene características biológicas únicas. Se puede distinguir por varias técnicas, el virus del herpes simple se replica en el núcleo, produciendo características histopatológicas de la replicación del virus del herpes, el llamado efecto citopático (CPE), que incluye hinchazón celular, redondeo y visible Células gigantes y células fusionadas. La lesión se propaga rápidamente a toda la capa celular, y se puede ver el cuerpo de inclusión nuclear tipo Cowdry A. El HSV puede proliferar en muchas células, el pulmón embrionario humano, el riñón embrionario humano, el riñón del conejo, el riñón del hámster, el riñón del mono, etc. Es muy amplio y puede infectar una variedad de animales, como ratones, conejos, cobayas, hámsters, ratas de algodón, membranas corioalantoides de embriones de pollo y pollo.
El HSV puede ser inactivado por un solvente lipídico; el virus puede ser eliminado en un ambiente con un pH de menos de 4 o una temperatura de 56 ° C por más de 0.5 h.
El HSV-1 puede ser una cepa de virus parasitario oral humano normal, que puede aislarse de las secreciones orales humanas normales. Si no hay una infección aguda del tracto respiratorio superior o inmunosupresión, simplemente portar el virus no causará insuficiencia respiratoria mortal, y pocos pacientes simplemente La infección pulmonar por el virus del herpes fue admitida por la primera causa.
(dos) patogénesis
El proceso in vivo de la infección por el virus del herpes simple se puede dividir en cinco etapas: infección primaria de la mucosa de la piel, infección aguda del ganglio, infección latente, reactivación, infección repetida, en huéspedes susceptibles, después de la inoculación de virus patógenos en la mucosa de la piel, La primera infección ocurre, la replicación del virus hace que el virus de la progenie se propague a las células vecinas y luego se extienda a la mucosa de la piel que domina el área del nervio sensorial. El virus llega al núcleo de las células nerviosas del ganglio, causando una infección latente, y la latencia del virus puede durar toda la vida o La reactivación del virus finaliza, lo que resulta en síntomas clínicos asintomáticos u obvios, y no hay evidencia de que el virus pueda eliminarse después de la infección latente del ganglio.
La piel normal actúa como la primera línea de defensa contra la infección por el virus del herpes simple. La mucosa, la conjuntiva y la piel dañada por eccema, quemaduras, traumatismo o infección son más susceptibles que la piel normal. Los anticuerpos IgM, IgG e IgA se producen directamente en pacientes infectados con el virus del herpes simple. La importancia de los anticuerpos contra las proteínas virales no está clara. Los anticuerpos específicos no previenen la reactivación viral o las infecciones neonatales. Sin embargo, los anticuerpos pueden desempeñar un papel en el cambio de la gravedad de la infección.
El interferón también participa en el control de la infección por el virus del herpes simple al inhibir los mecanismos virales o inmunorreguladores. Los factores genéticos también pueden estar involucrados en la infección por el virus del herpes. La inmunidad celular es muy importante para controlar la infección por el virus del herpes simple, congénita, adquirida o iatrogénica. Los pacientes con inmunodeficiencia celular pueden tener una infección por el virus del herpes más frecuente, grave y a largo plazo. En los pacientes con infección por el virus del herpes simple, hay reacciones de células maternas, citotoxicidad dependiente o no dependiente de anticuerpos y actividad de células asesinas naturales, inmunidad celular. Puede limitar la infección, pero no puede bloquear la infección latente y la reactivación. A diferencia del citomegalovirus, el virus del herpes no puede replicarse en los macrófagos alveolares humanos, lo que explica por qué el virus del herpes simple es más raro que el citomegalovirus.
Además de los factores inmunosupresores, muchos factores pueden causar la reactivación de los virus infectados de forma latente, incluidos los estímulos fisiológicos, patológicos y psiquiátricos, que pueden deprimir los genes de los virus latentes a través de vías celulares, humorales o neuroendocrinas. Los mecanismos de monitoreo de la inmunidad son disfuncionales, y eventualmente conducen a la reactivación latente del virus, como fiebre, exposición excesiva al sol, calambres menstruales, tomar corticosteroides, posparto, trauma, alcoholismo o cualquier tipo de enfermedad grave, el VHS reactiva fácilmente a pacientes de alto riesgo, incluidos los ancianos, Enfermedad de Hodgkin, ciertas leucemias, síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), trasplantes de órganos o pacientes con tumor tratados con agentes inmunosupresores, función de linfocitos T o número de estos pacientes Existen diversos grados de inhibición o reducción, por lo que los pacientes con inmunidad celular deteriorada deben observar de cerca los signos de infección por HSV.
Recientemente, el virus del herpes simple puede ser una causa importante de infección respiratoria, especialmente en pacientes inmunodeprimidos.La neumonía por herpes simple es causada por la diseminación directa de los virus de las vías respiratorias superiores e inferiores, mientras que la neumonía difusa por herpes se deriva de la reproducción. Causada por un virus difundido de un órgano o lesión oral (muy probablemente transmitida por la sangre), se ha encontrado viremia de HSV-1 y HSV-2, los cuales están asociados con infección difusa, la mayoría de los cuales se deben a endógenos. La activación de los virus sexuales se debe en parte a la diseminación generalizada de la infección por el virus del herpes simple. La reinfección exógena es rara. La infección por el virus del herpes simple en la mucosa oral a menudo precede a la neumonía localizada, que se asocia con bronquitis o esofagitis por herpes simple. Sin embargo, la neumonía por el virus del herpes simple también puede ocurrir en pacientes sin infección por el virus del herpes de la mucosa cutánea. La lesión traqueal secundaria a la intubación endotraqueal o quemaduras puede causar que el virus del herpes simple se propague directamente al tracto respiratorio inferior, quimioterapia con fármacos citotóxicos. Y la radioterapia también puede destruir la mucosa normal del tracto respiratorio superior, afectando la regeneración de las células de la mucosa y promoviendo la propagación del virus.
Cambios patológicos: infiltración inflamatoria del tejido pulmonar, necrosis del parénquima pulmonar, hemorragia, hinchazón y redondez celular, neumonía intersticial difusa y la mayoría de las características de alteración celular asociadas con la infección por el virus del herpes, como las inclusiones eosinofílicas nucleares, pueden tener Bronquitis necrosante por virus del herpes simple o esofagitis por herpes simple, bronquitis por herpes simple, que se manifiesta como eritema mucoso, edema, exudación y ulceración, la superficie puede cubrirse con secreciones fibrosas purulentas parecidas a membranas.
Prevención
Prevención de la neumonía por el virus del herpes simple
No existe un método de prevención especial para la infección por HSV. Debido a que el HSV, especialmente el HSV-2, está estrechamente relacionado con el cáncer de cuello uterino, generalmente no se recomienda utilizar la prevención convencional de la vacuna. Sin embargo, si el antígeno de la glucoproteína en la envoltura viral se aísla y purifica como una vacuna, se puede evitar el ácido nucleico viral. Riesgo potencial de cáncer.
En los pacientes que recibieron trasplante de médula ósea durante las primeras 5 semanas después del trasplante positivo de anticuerpos contra el VHS, el 80% de los pacientes tenían una posibilidad de reactivación del virus. Los pacientes con leucemia aguda con anticuerpos contra el VHS desarrollaron infección por el VHS un 25% durante la quimioterapia de inducción. Algunos autores también encontraron que: En el 48% de los pacientes con leucemia aguda, la reactivación del VHS se inició en promedio 17 días después de la inducción de la quimioterapia.Otro estudio sugirió que el 66% de los pacientes con pacientes con anticuerpos positivos contra el VHS reactivaron el virus, y los pacientes con anticuerpos negativos contra el VHS no estaban infectados, y los pacientes con cáncer inmunocomprometidos Las infecciones repetidas de HSV, especialmente los tumores hematológicos, pueden ser más comunes que los pacientes sin daño inmunitario, graves y duraderos, como ningún tratamiento antiviral, propagación continua del virus, aumento de las lesiones e infecciones bacterianas y fúngicas. Mayor riesgo.
La prevención de la infección por HSV en el aciclovir es efectiva en pacientes con quimioterapia de leucemia aguda o en pacientes sometidos a trasplante de médula ósea. Es especialmente efectiva para la administración intravenosa. Otros pacientes con cáncer con anticuerpos séricos positivos no deben recibir medicación profiláctica a menos que se determine durante la quimioterapia. En combinación con la infección por HSV, una vez que el medicamento se administra continuamente durante todo el período de quimioterapia, o hasta que se restablezca el estado de inmunodepresión, los pacientes con quimioterapia de inducción de leucemia aguda deben continuar usando el medicamento durante la fase de consolidación y mantenimiento de la leucopenia y la quimioterapia. Disminuir durante al menos 4 a 6 semanas, aciclovir intravenoso profiláctico 250 mg / m2 cada 12 horas, el 90% de los pacientes pueden producir supresión viral, de acuerdo con la farmacocinética del aciclovir, cada 12 horas 75 ~ La aplicación intravenosa de 125 mg / m2 también puede ser efectiva. El aciclovir oral profiláctico también es efectivo. 800 mg por vía oral, dos veces al día, pueden tener efectos preventivos obvios. Sin embargo, en pacientes con cáncer, la administración intravenosa y oral se puede combinar, especialmente cuando los pacientes La administración oral profiláctica de aciclovir debe limitarse a las personas que pueden estar infectadas con náuseas, vómitos o dificultad para tragar.
Complicación
Complicaciones de la neumonía por el virus del herpes simple Complicacion
Puede ir acompañado de hongos difusos, citomegalovirus o infecciones bacterianas.
Síntoma
Virus del herpes simple neumonía síntomas síntomas comunes herpes insuficiencia respiratoria
Las manifestaciones clínicas de la neumonía por herpes simple son similares a las de otras infecciones del tracto respiratorio inferior: tos, dificultad para respirar, fiebre (> 38.5 ° C), disminución de glóbulos blancos, vocalización pulmonar, hipoxemia, insuficiencia respiratoria, azotemia, común. Los síntomas iniciales son dificultad para respirar y tos. La neumonía por HSV puede estar asociada con el daño de la piel por HSV y la etapa temprana de la neumonía. Puede estar acompañada de hongos difusos, citomegalovirus o infección bacteriana. La traqueobronitis viral por herpes simple puede ser una rutina. El tratamiento ineficaz del broncoespasmo o la estenosis, pacientes sin enfermedad pulmonar crónica y sin enfermedades inmunosupresoras, a veces puede causar insuficiencia respiratoria aguda que requiere ventilación mecánica.
Las manifestaciones clínicas y radiológicas de la neumonía por HSV no son específicas. El diagnóstico de la neumonía por herpes simple, además de las manifestaciones clínicas de la neumonía, depende de la base histológica de la infección pulmonar por HSV y el aislamiento de virus pulmonares, directamente aislados del tracto respiratorio inferior. El virus, preferiblemente del tejido pulmonar, tiene una importancia diagnóstica definitiva. La traqueoscopia combinada con citología y cultivo viral es diagnóstica, aunque no es necesaria, pero puede proporcionar muestras de tejido, broncoscopia de fibra óptica que muestra úlceras de la mucosa traqueobronquial y (o Cubierto con una seudomembrana que guía la aspiración, el enrojecimiento bronquial o la biopsia, la citología y la histología pueden proporcionar evidencia específica de infección por HSV: células gigantes multinucleadas e inclusiones eosinofílicas intranucleares, y muestras de biopsia para examen Infiltración sexual, necrosis sustancial y hemorragia.
En pacientes inmunosuprimidos, si hay una amplia gama de infección del virus del herpes simple de la mucosa de la piel con infiltración pulmonar limitada o extensa, especialmente en presencia de esofagitis o bronquitis o el descubrimiento del virus del herpes simple se extendió a otros órganos. La neumonía viral, además, los pacientes con infección por el virus del herpes simple de la mucosa oral deben considerar la posibilidad de neumonía secundaria por herpes simple al intubar la tráquea.El cultivo de tejido de biopsia del virus debe realizarse, examen histológico, por inmunofluorescencia Examen tisular del antígeno del virus del herpes simple.
Los pacientes con broncoespasmo agudo que no responden a la terapia convencional deben considerar la posibilidad de infección por el virus del herpes simple del tracto respiratorio inferior.
Examinar
Control de neumonía por virus del herpes simple
El virus HSV puede obtenerse de las secreciones traqueobronquiales, el líquido de lavado broncoalveolar, el tejido pulmonar y las muestras recolectadas por broncoscopia de fibra óptica deben realizarse temprano La biopsia pulmonar por aspiración con aguja fina percutánea y la biopsia pulmonar abierta no ayudan mucho, el daño de la mucosa de la piel La tasa de aislamiento más alta del virus en el líquido de las vesículas es del 80% al 98%. Cuando la tasa de separación de ulceración y cicatrización disminuye (<25%), la recolección y el transporte de muestras son muy importantes en el proceso de aislamiento del virus. Las muestras deben recogerse lo antes posible. Debido a que la posibilidad de aislamiento del virus después de la progresión de la enfermedad se reduce, la inoculación oportuna después de la recolección de muestras puede tener una mayor tasa de aislamiento del virus. Deben tenerse en cuenta las condiciones para transportar y almacenar las muestras. Las muestras no deben colocarse a -20 ° C hasta las pruebas formales. Congelación en el refrigerador; las muestras se pueden almacenar a 4 ° C durante 48 h durante el transporte.
El diagnóstico de laboratorio de la infección por HSV debe evaluarse en dos aspectos: primero, determinar si el paciente está emitiendo el virus, si existe una infección actual de HSV para la terapia antiviral activa y, en segundo lugar, determinar el suero del paciente antes de que el paciente sospechoso reactive los síntomas clínicos. Si el anticuerpo es positivo para verificar si hay infección por HSV pasada para determinar si es necesaria una terapia antiviral profiláctica antes del trasplante de médula ósea, el trasplante de órganos y la quimioterapia de inducción.
Cultivo celular
El cultivo de tejidos es el método de diagnóstico más sensible y específico, y también se puede utilizar para la tipificación de virus. Se pueden obtener resultados positivos dentro de las 24 a 48 horas del título alto del virus, y se puede producir una característica en el 90% del medio dentro de las 72 horas posteriores a la inoculación. El efecto citopático, mientras que en muestras de bajo título, los cambios característicos se pueden ver después de 7 días. Sin embargo, el cultivo de tejidos no siempre establece la presencia del virus debido a la mala recolección y entrega de muestras y el uso de medicamentos antivirales. Un falso negativo puede ocurrir.
2. Detección de virus.
(1) Prueba de Papanicolaou (Pap) o Tzank: es un método rápido y económico para el diagnóstico celular. Primero, la tinción de las células de raspado en el sitio de la lesión puede mostrar cambios celulares en 20 minutos, es decir, formación de células gigantes multinucleadas, vacuolización citoplasmática. Y en los cuerpos de inclusión, los resultados de frotis positivos son confiables, pero no pueden distinguir entre el virus varicela-zoster (VZV) y HSV-1 o HSV-2, el frotis negativo no puede descartar la infección por el virus del herpes, en una situación ideal Los frotis de Tzanck son aproximadamente 50% positivos, tienen baja sensibilidad y especificidad, y se basan en la experiencia del probador; las aplicaciones son limitadas debido a muchas razones técnicas y prácticas.
(2) Tinción de inmunofluorescencia indirecta de anticuerpos monoclonales: para las lesiones, la sensibilidad es del 78% al 88%, los falsos positivos son raros, la microscopía electrónica directa es muy atractiva, porque puede completarse en 2 h, pero la sensibilidad Es versátil y de baja especificidad. El ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas se utiliza para la detección del virus del herpes simple. La sensibilidad es de hasta el 95% y la especificidad es alta. Sin embargo, si las muestras no se verifican inmediatamente después de la recolección, la sensibilidad disminuye y también se usa radioinmunoensayo. Métodos para la detección del virus del herpes simple, prueba de anticuerpos marcados con fluoresceína, prueba de inmunoperoxidasa indirecta o inmunoensayo enzimático utilizando anticuerpos monoclonales, etc. Estos métodos son económicos, rápidos, no requieren técnicas de cultivo celular y anticuerpos monoclonales recién producidos. El anticuerpo es rápidamente sensible a la técnica de centrifugación de la tinción directa de anticuerpos marcados con fluoresceína, pero se usa más comúnmente para el diagnóstico de citomegalovirus. La detección directa del antígeno HSV por inmunofluorescencia tiene una alta especificidad pero poca sensibilidad y depende de la calidad de la muestra.
El inmunoensayo enzimático (EIA) mide el antígeno HSV y tiene una técnica de amplificación y tecnología de detección directa. Los resultados muestran que la EIA HSV es altamente sensible (93.7%) y altamente específica (96.6%) a muestras de diversos orígenes; Las muestras buenas, rápidas (4 h), afectadas por contaminación bacteriana, los pacientes que han sido curados o sometidos a terapia antiviral no son confiables, el cultivo de virus de las muestras traqueobronquiales y las secreciones respiratorias inferiores, los resultados positivos generalmente demoran de 2 a 5 días Sin embargo, un resultado negativo toma 2 semanas para determinar.
(3) Aplicación de la tecnología de sonda de ADN: las sondas de ADN son útiles para el diagnóstico de infección por HSV. Las sondas de ADN se pueden diagnosticar cuando la morfología celular es sospechosa. Varios factores pueden confundir el diagnóstico morfológico:
Los cuerpos de inclusión de 1HSV son similares a los cuerpos de inclusión de citomegalovirus (CMV) y adenovirus (adenovirus).
2 Cuando HSV y CMV están infectados,
3 Además del HSV, otros virus respiratorios también pueden producir células multinucleadas, la hibridación in situ permite localizar secuencias específicas del genoma viral, que es más simple y más rápido que los métodos tradicionales.
(4) Reacción en cadena de la polimerasa (PCR): la PCR puede proporcionar una base concluyente para la infección por HSV. Incluso si hay un cambio patológico viral constante en los tejidos incluidos en parafina, el tejido de control negativo debe estar presente para cada examen, aunque La posibilidad de infección latente, pero para los tejidos de control sin cambios patológicos virales, la prueba de PCR sigue siendo negativa para HSV. Si se realiza el control apropiado, el método es rápido (completado en 1 día), preciso y específico, sensible y puede ser rancio o Se procesaron muestras complejas, los resultados de los cultivos de PCR y HSV fueron similares, la PCR no tenía muchas limitaciones técnicas y prácticas del cultivo de frotis y virus de Tzanck, y la PCR mostró superioridad en pacientes inmunodeprimidos con diagnóstico rápido de sospecha de infección por el virus de HSV.
3. Examen serológico
El mayor valor de este método es demostrar que el paciente ha sido infectado con HSV. El anticuerpo anti-HSV en la circulación sanguínea es un posible signo de infección repetida. El aumento del título de anticuerpos en 4 veces o más indica la infección reciente de HSV. El anticuerpo HSV puede detectarse por muchos métodos. Incluyendo ensayos de unión al complemento, ensayos de microneutralización e inmunoensayos enzimáticos, estos métodos son altamente sensibles y confiables, pero las pruebas serológicas no distinguen entre infecciones virales endógenas y reinfecciones. Las pruebas serológicas no tienen importancia diagnóstica y no contribuyen a un diagnóstico rápido. Otro problema es la reactividad cruzada de HSV-1 y HSV, por lo que no se puede determinar el serotipo de infección aguda por HSV. Las pruebas serológicas pueden usarse para diagnosticar la infección primaria por HSV solo cuando no hay anticuerpos contra HSV en el suero de fase aguda. Si aparece el anticuerpo en el suero del período de recuperación, se le puede llamar seroconversión. Cuando el título de anticuerpos no aumenta en la neumonía por HSV, el pronóstico a menudo es malo y el virus se propaga fácilmente.
4. tipificación de virus
Los tres métodos comúnmente utilizados son la tipificación del virus del herpes simple. Primero, se cortan por endonucleasa de restricción y se separan por electroforesis en gel de agarosa. Los tipos de ADN de HSV-1 y HSV-2 son diferentes. Identificación de HSV-1 y HSV-2, el segundo método para la tipificación de virus con anticuerpos monoclonales específicos marcados con fluoresceína, que tiene la ventaja de la detección rápida y directa de secciones y medios, el tercer método Para utilizar la 5-bromovinildesoxiuridina (BrdU), esta sustancia solo puede bloquear la replicación de HSV-1 manteniendo una concentración adecuada en el medio de cultivo celular. El serotipo de HSV es importante para la epidemiología, que rara vez es necesaria para los médicos. Información, infecciones del tracto genital por HSV y excepciones de encefalitis por HSV.
Para la infección por HSV no mortal, se pueden realizar pruebas de laboratorio para cultivo de virus porque la infección a menudo es clínicamente identificable, se puede obtener la confirmación del virus dentro de unos días después de que se extrae la muestra, y se requiere una terapia antiviral inmediata para la infección por HSV mortal. Por lo tanto, el diagnóstico de infección por HSV debe realizarse de manera rápida y precisa. El mejor método es la tinción de inmunofluorescencia. Los pacientes con infección grave por HSV tienen un buen pronóstico para la terapia antiviral temprana, aunque pueden ser tratados con terapia antiviral antes del diagnóstico. Los resultados del examen pueden llevar a los médicos a comenzar el tratamiento antiviral lo antes posible. Los pacientes con infección grave por HSV en recién nacidos pueden tener solo lesiones cutáneas como evidencia de infección por HSV. El diagnóstico rápido es particularmente importante. Si el diagnóstico y el tratamiento se retrasan, pronto se producirá la diseminación de otras partes. El pronóstico será significativamente peor: en pacientes con infección por HSV asintomática, no se puede enfatizar demasiado la prueba de diagnóstico rápido de HSV.
Las películas de rayos X son más difíciles de distinguir de otras infecciones pulmonares, ya que muestran infiltración intersticial localizada, múltiple o difusa, con densidad intersticial hiliar o difusa típica temprana, engrosamiento de la pared bronquial, con la afección Se puede ver el progreso con el taponamiento alveolar irregular, las radiografías de tórax por traqueobronquitis viral por herpes simple pueden ser normales.
Diagnóstico
Diagnóstico e identificación de neumonía por virus del herpes simple
La neumonía por el virus del herpes simple se puede identificar mediante una sonda de ADN, una técnica de PCR y un examen inmunológico con neumonía por citomegalovirus, neumonía por herpes zoster, etc. La separación de la neumonía asociada al virus de las lesiones de la mucosa cutánea no puede establecer un diagnóstico, el tracto respiratorio superior y El aislamiento del virus HSV de la glándula parótida no tiene importancia diagnóstica, y el examen serológico no tiene importancia diagnóstica.
