fístula carótida cavernosa
Introducción
Introducción a la fístula cavernosa carotídea La fístula cavernosa carótida (CCF), una comunicación directa entre la arteria carótida y el seno cavernoso, es un síndrome neurooftalmológico relativamente común. Debido a razones anatómicas especiales, el área del seno cavernoso es el sitio de la fístula arteriovenosa más común. Más del 80% de los pacientes presentan primero síntomas y signos oculares, como globos oculares, congestión, trastornos del movimiento ocular, etc., y consultan a un oftalmólogo. Conocimiento basico La proporción de enfermedad: la tasa de incidencia es de aproximadamente 0.0002% - 0.0004% Personas susceptibles: no hay personas especiales Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: hemorragia intracraneal
Patógeno
Fístula cavernosa carótida
(1) Causas de la enfermedad
La fístula cavernosa carotídea se divide en tres tipos según las causas de trauma, espontánea y congénita.
Trauma
Los accidentes automovilísticos, las caídas, los impactos y otros traumatismos indirectos y la metralla, la cizalladura del cono y el traumatismo directo pueden causar fístula del seno cavernoso carotídeo, traumatismo indirecto causado por fractura de la base del cráneo, la arteria carótida se fija en el seno cavernoso por las meninges, desgarro; Las agujas, conos y tijeras en el área perforan directamente el seno cavernoso y la arteria carótida interna. El proyectil también puede penetrar en el cráneo y penetrar en el seno cavernoso. Después de la ruptura de la arteria carótida interna, a menudo hay tres tipos de resultados: 1 sangre arterial Al ingresar en el tráfico directo del seno cavernoso, el movimiento y las venas, este tipo de tráfico puede formarse después de la lesión, o debido a un traumatismo indirecto, la íntima arteria carótida interna se divide, la sangre se sumerge en la pared del tubo para formar un aneurisma, y finalmente se rompe en el esputo. Los síntomas y signos de tráfico arteriovenoso aparecen solo unos meses después del trauma del caso, que puede pertenecer a esta categoría; 2 fracturas esfenoidales y ruptura de la arteria carótida interna existen simultáneamente, y se comunican entre sí, la sangre arterial se drena de los senos, causando sangrado y muerte incontrolables; 3 trauma también desgarra la duramadre, la sangre de la arteria carótida interna directamente en el espacio subaracnoideo, también puede morir debido a la presión intracraneal alta, parálisis cerebral, fractura en la base del cráneo, mientras daña el tronco de la arteria carótida interna, flujo sanguíneo, forma prolongada La fístula cavernosa carótida es un buen resultado. La pared interna de la arteria carótida interna en el seno cavernoso es muy delgada. Una ligera turbulencia de la cabeza puede causar la ruptura de la glándula pituitaria o la arteria del seno cavernoso, lo que resulta en un flujo bajo. .
2. espontaneidad
La fijación interna de las arterias internas y externas y sus ramas, aneurismas y otras lesiones de la pared arterial forman espontáneamente fisuras o rupturas, y la sangre del tronco o rama fluye directamente hacia el seno cavernoso.
3. Congénito
Hay arterias o movimientos embrionarios entre la arteria carótida interna y el seno cavernoso. El tráfico venoso está malformado. Los síntomas se pueden encontrar después del nacimiento. También hay una pared arterial congénita débil, no puede soportar presión arterial alta, ruptura espontánea, la mayoría de los estudiosos creen que este último está causando problemas La causa principal de la fístula sinusal meningocócica.
(dos) patogénesis
En circunstancias normales, el seno cavernoso recibe flujo sanguíneo desde el seno venoso occipital e inferior, y se exporta a través de la roca y el seno inferior.Cuando la arteria se comunica con el seno cavernoso, la sangre arterial se perfunde con la alta presión en el seno cavernoso. En la sangre, en el ojo, las venas debajo de los ojos se agrandan bajo la influencia de una gran cantidad de sangre a alta presión, y la sangre dentro de ellas fluye hacia adelante. El seno superior y el seno inferior están unidos por las meninges formadas por tejido fibroso, que puede resistir la presión intravascular alta y no es fácil de expandir. La vena ilíaca interna está rodeada por un cuerpo gordo y blando y no puede soportar la presión. Por lo tanto, la sangre arterial en el seno cavernoso fluye de regreso a las venas superior e inferior, y se drena a la vena facial a través de la vena ocular superior. Las venas ocular e inferior se dilatan y se arterizan. Aumento de la presión venosa, aumento de la resistencia al flujo sanguíneo de la vena ilíaca interna, que causa dilatación venosa de varias etapas, edema de la cresta ilíaca y una serie de signos, como pupila arterial grande, arteria cerebral media ipsilateral, arteria cerebral anterior y ojo La sangre en las arterias fluye hacia atrás a través de la pupila y entra al sistema venoso. Antes de que la circulación colateral no esté completamente establecida, el suministro de sangre al lado afectado puede estar incompleto debido al "robo de sangre"; La disminución del flujo sanguíneo lento, combinado con un aumento de la presión venosa, isquemia ocular, hipoxia, degeneración corneal, opacidad del cristalino, hemorragia vítrea, atrofia óptica, seno cavernoso carotídeo y signos oculares aparecen temprano en el lado afectado. La etapa tardía también puede ocurrir en el lado sano, o se ve por primera vez en el lado afectado del ojo y luego se alivia, y luego se alterna con el lado contralateral, que está relacionado con el seno cavernoso y sus vasos sanguíneos asociados:
1 Si el seno cavernoso y la vena venosa ipsilateral no están obstruidos, aparecerán los síntomas oculares ipsilaterales. Durante mucho tiempo, la sangre arterial puede drenarse al seno cavernoso contralateral a través del seno interspontáneo y aparecerán dos ojos;
2 Si el seno cavernoso y la vena venosa ipsilateral no están bien comunicados, el lado ipsilateral puede estar asintomático, pasando a través del seno interescapular, mostrando el signo ocular contralateral;
3 Si la sangre del seno cavernoso se drena primero a través de la vena ocular ipsolateral, se forma un trombo y se alivian los signos oculares. El seno interfalángico se pasa al seno contralateral y aparecen los síntomas del ojo contralateral. Aunque el ojo contralateral puede aparecer en la salivación baja Puede haber alternancias, pero la mayoría de ellas no son causadas por la conexión entre las venas, sino por las pequeñas arterias y venas de ambos lados.
Hay muchas ramas de la arteria carótida interna normal y la arteria meníngea. Las meninges de la arteria carótida interna, la arteria carótida externa y la arteria vertebral se comunican entre sí. La comunicación entre cualquier arteria y el seno cavernoso es a menudo la arteria carótida interna bilateral. La arteria carótida externa suministra sangre y, a veces, la arteria vertebral participa en el suministro de sangre. El seno cavernoso recoge parte de la vena intracraneal. Cuando la arteria meníngea se comunica con las venas de la misma persona, la sangre arterial puede drenarse en el seno cavernoso por la vena y aparece el síndrome del seno cavernoso. La conexión vascular de la fístula del seno cavernoso es muy complicada, especialmente la fístula del seno cavernoso dural. En algunos casos, la arteria carótida interna bilateral, la arteria carótida externa e incluso la arteria vertebral están involucradas. Antes del tratamiento, deben examinarse exhaustivamente. En el cuello lateral, la angiografía extracervical y vertebral, se pueden considerar muchos factores para recibir mejores resultados de tratamiento.
Prevención
Prevención de la fístula cavernosa carotídea
Prevención del trauma; además del tratamiento de vida necesario después del trauma, se debe considerar la posibilidad de una fístula cavernosa carótida interna para el tratamiento oportuno.
Complicación
Complicaciones de la fístula cavernosa carótida Complicaciones hemorragia intracraneal
La fístula de la arteria carótida interna y el seno cavernoso asociada con un traumatismo puede presentar complicaciones como hemorragia intracraneal traumática y fractura de cráneo.
Síntoma
Los síntomas del seno cavernoso carotídeo síntomas comunes cambios en el fondo del ojo hemorragia retiniana globo ocular edema parálisis diplopía hiperemia presión intraocular aumento de los ojos rojos presión intraocular alta
El sitio primario de la fístula cavernosa carotídea es el cerebro, pero debido a la relación especial entre el esputo y la vena craneal, sus síntomas y signos casi siempre están en el ojo. La mayoría de los pacientes son diagnosticados por primera vez en oftalmología, y los síntomas y signos clínicos de esta enfermedad son graves. El grado depende de:
1 la posición de la pupila en el seno cavernoso;
Tamaño de 2 pupilas;
3 grados diferentes de apertura de seno venoso y cavernoso;
4 cambios en el tráfico arterial y venoso anormal se pueden realizar clínicamente de la siguiente manera:
Globo ocular pulsátil
La alta salivación tiene este signo, la diferencia de la protuberancia del globo ocular en ambos lados es de más de 3 ~ 11 mm y la dirección sobresaliente es mayormente axial. Cuando la vena ocular está más severamente dilatada, el globo ocular se desplaza ligeramente hacia abajo y el globo ocular sobresale debido al esputo. Dilatación y congestión endovenosa, engrosamiento del esputo y edema muscular extraocular, aumento de los globos oculares y sincrónicos con los latidos del corazón, tanto subjetivos como objetivos pueden oler soplo, opresión de la arteria carótida ipsilateral, desaparecer la pulsación y el soplo, la fístula del seno cavernoso dural Sus globos oculares son relativamente ligeros, a veces incluso sin tales signos, y generalmente sin pulsación.
2. Angulación de la superficie ocular y ojos rojos
Casi todos los pacientes tienen este signo, y son todos los primeros signos. Después de la formación de alta salivación, hay un evidente edema conjuntival y dilatación venosa. La aparición de baja salivación es gradual y es difícil determinar la fecha de inicio. Después de 3 semanas, se alcanza el pico, el vaso sanguíneo es muy tortuoso y dilatado, y tiene forma de tornillo, con rojo brillante o rojo púrpura. Esto se debe a que los vasos sanguíneos están llenos de sangre arterial. Es más ligero que la congestión venosa general. Los vasos sanguíneos dilatados son desde el domo hasta el limbo. En el centro, radialmente, después de un flujo bajo, meses o años, el diámetro vascular comienza a disminuir, y finalmente solo quedan los vasos sanguíneos dilatados cerca del limbo. Esta forma especial de ojos rojos y vasodilatación es rara en otras enfermedades ( Figura 1).
3. Visión doble y parálisis muscular extraocular.
La mayoría de los casos se quejan de visión doble, la parálisis del músculo extraocular es a menudo la principal contradicción, pero esta parálisis es parcial, la manifestación más común de parálisis nerviosa incompleta, también es uno de los primeros signos, el nervio oculomotor, el nervio troclear a través de la pared externa del seno cavernoso, La parálisis de estos dos nervios craneales también puede ocurrir, pero es poco frecuente.
4. Cambios en el fondo de ojo
Debido al aumento de la presión venosa en el ojo, el retorno venoso retiniano está bloqueado, lo que puede causar congestión del disco óptico, tortuosidad de la vena retiniana y hemorragia retiniana. Sin embargo, debido a la influencia de la presión intraocular, el grado de expansión de la vena retiniana central es mucho más ligero que el de la superficie del globo ocular. Una pequeña cantidad, puede ser absorbida en un corto período de tiempo, ocasionalmente edema de disco óptico y desprendimiento de coroides, la opresión del ojo se puede ver en la vena central de la retina.
5. Congestión sinusal de Schlemm y aumento de la presión intraocular.
En circunstancias normales, el humor acuoso fluye a través de la vena ciliar anterior, la vena ocular hacia el seno cavernoso, como el tráfico arteriovenoso, el reflujo de sangre venosa, a través de la vena del humor acuoso, puede fluir hacia el seno escleral, la queratoscopia del iris es fácil de observar El reflujo venoso intravenoso, el ensanchamiento del seno escleral y los cambios de hiperemia, el color de la sangre es más claro que la superficie del globo ocular. Esto se debe al humor acuoso mixto, y la presión intraocular está relacionada con la presión venosa escleral. Según la fórmula tradicional de Goldmann, se puede expresar como: Presión intraocular = resistencia al flujo × resistencia al flujo de salida del humor acuoso + presión venosa de la superficie escleral, flujo sanguíneo en la fístula cavernosa carotídea, vena del humor acuoso, resistencia al flujo de salida del humor acuoso, la presión venosa escleral también aumentó, la presión intraocular es alta En general, es una presión intraocular leve o moderadamente alta.
6. Pérdida de visión
La pérdida de visión es rara. Si hay hemorragia retiniana, glaucoma o desprendimiento coroideo, puede conducir a una disminución de la visión. La agudeza visual causada por la hemorragia retiniana es temporal. Se puede recuperar después de la hemorragia y la presión intraocular aumenta durante un largo período de tiempo. Puede causar pérdida de visión permanente, alta salivación, arteria oftálmica reversible, isquemia ocular a largo plazo e hipoxia, lo que lleva a atrofia óptica, cataratas y degeneración corneal y pérdida de visión.
7. Dolor de cabeza
Hay 1/4 ~ 1/2 pacientes con dolor, y el área del dolor se limita principalmente a la frente y la región temporal del lado afectado, esto es causado por el seno cavernoso y la vasodilatación intracraneal, que es causada por la compresión del nervio de dolor meníngeo. Los pacientes también pueden tener dolores de cabeza por migraña debido al glaucoma.
Según el historial médico, las manifestaciones clínicas y los exámenes por imágenes, especialmente los resultados del DSA, pueden diagnosticarse claramente.
Examinar
Examen de la fístula cavernosa carotídea
Examen patológico: el segmento del seno cavernoso de la arteria carótida interna a menudo tiene lesiones de pared débil, como aterosclerosis, aneurisma, arteritis, etc. Una vez que la arteria se rompe, la cavidad del seno adyacente a la pupila se dilata mucho y el seno se llena de sangre arterial. Las fibras de la pared proliferan y se vuelven más gruesas. Las venas oculares están sujetas a sangre arterial y presión arterial. Al mismo tiempo que las venas se expanden, el tejido fibroso circundante prolifera y la pared de las venas también se engrosa. Este cambio vascular afecta a toda la cresta ilíaca y la arteria ilíaca interna está deprimida y la presión venosa es alta. La vena está llena de flujo sanguíneo arterial y venoso, el color es más brillante que la sangre venosa pura, la circulación muscular en el esputo no es lisa, la fibrosis prolifera, las células inflamatorias crónicas se infiltran, los músculos extraoculares se engrosan, la presión venosa del humor acuoso aumenta y el seno escleral se ve afectado, lo que causa expansión. El globo ocular se encuentra en un estado de presión venosa alta y congestión venosa. La presión intraocular aumenta y el disco óptico retiniano está dañado. Depresión patológica, edema retiniano y otros cambios en el glaucoma, exudado venoso, acumulado en la cavidad coroidea, causando desprendimiento coroideo del cuerpo ciliar. La fístula cavernosa carótida causará isquemia arterial periférica y congestión venosa periférica, lo que provocará una serie de cambios patológicos.
El examen de imagen es crucial en el diagnóstico de CCF asistida. Los signos clínicos típicos combinados con uno o más hallazgos de imagen a menudo pueden hacer un diagnóstico clínico correcto. El ultrasonido es indispensable en el diagnóstico de CCF adyuvante. A / B estandarizado No solo puede encontrar SOV, expansión de IOV, engrosamiento muscular extraocular, sino también una medición precisa del diámetro de los vasos sanguíneos, lo más importante es observar dinámicamente SOV (vena intraocular), IOV (debajo de la vena del ojo) y pulso en el mismo ciclo, esto es Evidencia directa de perfusión de sangre arterial a la vena.
Examen de ultrasonido
Un súper muestra un pico típico de baja reflexión y un pico de flujo sanguíneo obvio entre el nervio óptico y el músculo recto superior, es decir, hay una pulsación de flujo sanguíneo bajo en la vena intraocular dilatada. Si el pulso máximo puede hacer que la imagen sobre el pico no sea clara, otros Muestra engrosamiento del músculo extraocular, engrosamiento del nervio óptico y otras manifestaciones.
En la actualidad, se usa comúnmente en la oftalmología (10MHz) de tipo B. Por lo general, es difícil encontrar una vena supraorbital normal. La expansión de la vena supraorbital es una manifestación característica de esta enfermedad. La vena supraorbital se encuentra entre el músculo recto superior y el nervio óptico. La forma o hipoecoica tubular, la vena intraocular dilatada se extiende desde la dirección supraorbital del seno supraorbital. El ultrasonido encuentra que la dilatación venosa del ojo está acompañada por una sonda para comprimir los vasos sanguíneos dilatados visibles, y la compresión de la arteria carótida ipsilateral puede hacer desaparecer la pulsación. La velocidad de la sangre y el tamaño de la fístula en la vena supraorbitaria se dilatan leve o moderadamente. En casos severos, se puede expandir a más de 10 mm. En algunos casos, las venas dilatadas de los ojos se pueden mostrar al mismo tiempo. Otras ecografías tienen músculos extraoculares y nervios ópticos. Desprendimiento coroideo grueso y raro.
2. El Doppler color CDI muestra que la dilatación venosa del ojo está en el espectro arterial, mostrando un espectro arterial de baja resistencia. Según la medición hemodinámica, se puede identificar el esputo de alto y bajo flujo, y se puede medir el ultrasonido Doppler en color. Fuera del SOV, los parámetros del flujo sanguíneo en el IOV son el flujo sistólico, el flujo diastólico y el índice de resistencia.Los cambios de seguimiento de estos parámetros son de gran valor para comprender el estado del suministro de sangre y juzgar el pronóstico, y son insustituibles para cualquier otro examen de imagen.
Exploración 3.CT
El examen de CT puede mostrar SOV engrosado y músculos extraoculares. En algunos casos, el seno cavernoso puede agrandarse, la densidad aumenta y la visualización es más clara después del fortalecimiento. La ventaja del eje horizontal CT es mostrar el engrosamiento del SOV en el esputo y todo el proceso. Cambios morfológicos; el diámetro del tubo de IOV es delgado, el eje horizontal no es fácil de visualizar y se puede encontrar un engrosamiento de la TC coronaria de IOV, el examen de CT también puede encontrar si con la base del cráneo, fractura de pared, lo que proporciona soporte para el diagnóstico traumático de CCF, pero Los signos de TC de CCF tienen muchas similitudes con la oftalmoplejía dolorosa. El punto importante de identificación es que el primero tiene venas dilatadas y pulsaciones, y la TC no se puede mostrar dinámicamente. Por lo tanto, los médicos experimentados pueden combinar el ultrasonido y la TC para corregir El diagnóstico clínico, CT, muestra que el globo ocular es prominente, los músculos extraoculares son gruesos, las venas venosas están engrosadas y el seno cavernoso agrandado se puede mostrar al mismo tiempo. Si se produce un traumatismo craneal, puede indicarse la fractura del párpado afectada o la fractura del cráneo.
4. La resonancia magnética no solo puede mostrar los cambios morfológicos de la CCF, sino que también la velocidad del flujo sanguíneo es también un factor de imagen: la resonancia magnética tiene un fenómeno de flujo, cuanto más rápida es la velocidad del flujo sanguíneo, menor es la señal, el SOV expandido está en la imagen ponderada T1, T2 Señal baja, mayor duración, trombosis venosa, velocidad de flujo más lenta, señal media a baja, intrusión de sangre arterial en el seno cavernoso, las imágenes ponderadas T1, T2 mostraron una sombra de señal baja del área del seno cavernoso agrandado. La resonancia magnética se puede utilizar como un método de examen para la identificación de otras enfermedades similares. La resonancia magnética es un medio importante para examinar las lesiones vasculares. Los pacientes con CCF pueden ver que el seno cavernoso expandido y el SOV distorsionado tienen una señal alta. Un solo examen puede confirmar el diagnóstico. En resumen, Se han utilizado una variedad de exámenes de imágenes en el descubrimiento de SOV, cambios morfológicos en el seno cavernoso, exclusión de tumores intraorbitales, enfermedades oculares asociadas a la tiroides, etc. La resonancia magnética puede mostrar que la vena supraorbital expandida se comunica directamente con el seno cavernoso.
5. La angiografía DSA es el método más confiable para diagnosticar CCF, también conocido como "estándar de oro". La angiografía selectiva puede mostrar el desarrollo del seno cavernoso arterial y la vena supraorbital, determinar la posición y el tamaño de la fístula, y proporcionar una base para el tratamiento. Se sospecha que es CCF y las condiciones económicas lo permiten, no hay contraindicaciones obvias, debe hacer un examen DSA, en el examen CCF DSA, la tasa positiva de detección es del 100%, la fuente y el tamaño del suministro de sangre determina directamente la elección del plan quirúrgico y el momento de la cirugía, El suministro directo de sangre interna a la arteria carótida interna, síntomas clínicos severos, obstrucción del retorno venoso ocular, eventualmente secundario al glaucoma, pérdida de visión, arterias intracraneales, la "sangre robada" es cada vez más grave, el drenaje anormal puede inducir síntomas neurológicos como la epilepsia, debe tratarse temprano El suministro directo de sangre interna de la arteria carótida interna se ve involucrado rápidamente en la embolización después de un diagnóstico claro. El pronóstico es bueno. Las manifestaciones clínicas del seno cavernoso dural están estrechamente relacionadas con el número de arterias de suministro de sangre, flujo sanguíneo y drenaje, y las arterias carótidas internas y externas. Ambos están involucrados en el suministro de seno cavernoso y duramadre, por lo que el examen DSA de estos pacientes a menudo presenta múltiples arterias pequeñas para el suministro de sangre, ipsilateral, contralateral o incluso El suministro simultáneo de sangre a un lado, la dirección de drenaje de la estasis sanguínea también es un propósito importante del examen DSA. En general, los pacientes tienen drenaje de las venas oculares, por lo que aparecen síntomas oculares. El seno inferior y el seno intersulnar también son vías de drenaje importantes. Aunque el drenaje de la corteza y las venas profundas es Un pequeño número, pero fácil de inducir síntomas del sistema nervioso, debe ser altamente valorado.
Cabe señalar que un pequeño número de casos tienen arterias complejas de suministro de sangre, mucha variabilidad vascular congénita y una larga historia. Todavía es bastante difícil comprender completamente el proceso fisiopatológico. Después del accidente automovilístico de la cabeza izquierda, el ojo izquierdo ha perdido la visión, el ojo izquierdo está prominente y el párpado superior está caído. Fijación del globo ocular, congestión conjuntival y edema, con tinnitus izquierdo, abultamiento ocular posterior, tinnitus, congestión conjuntival y edema disminuido gradualmente, síntomas similares aparecieron en el ojo derecho después de 3 meses, el examen DSA mostró: sangre de la arteria carótida interna izquierda directamente en el seno cavernoso A través del seno interespontáneo hacia el drenaje del seno cavernoso derecho, y el drenaje hacia la vena del ojo derecho, la vena del ojo izquierdo no se desarrolla, el análisis de la historia clínica, considerando la patogenia puede ser: la etapa temprana de la arteria carótida interna izquierda con sangre en el seno cavernoso, flujo de entrada Vena del ojo izquierdo, que causa los síntomas anteriores del ojo izquierdo, trombosis venosa izquierda posterior, estasis sanguínea después de que la resistencia hacia adelante aumentó, drenaje a través del seno interesponge hacia el lado derecho, haciendo que la presión del seno cavernoso derecho aumente, estasis sanguínea hacia la derecha Venas oculares, síntomas en el ojo derecho.
Diagnóstico
Diagnóstico y diferenciación de la fístula cavernosa carotídea
Además de la enfermedad, las enfermedades de las venas oculares causadas clínicamente tienen muchas lesiones, pero el grado de expansión es bajo, como fístula del seno cavernoso dural, tromboflebitis, tumor apical, enfermedad ocular relacionada con la tiroides, seudotumor inflamatorio, En comparación con la enfermedad, la fístula del seno cavernoso dural es solo leve y las diversas manifestaciones son muy similares.Otras lesiones tienen hallazgos ecográficos relacionados, como masas intraorbitales e hipertrofia muscular extraocular.
