Hipoglucemia en los ancianos
Introducción
Introducción a la hipoglucemia en ancianos. La senilehipoglucemia se refiere a un grupo de síndromes en los que la concentración de glucosa en plasma es demasiado baja por diversas causas, excitabilidad medular simpática y suprarrenal y disfunción cerebral. En general, se cree que los síntomas ocurren cuando la glucosa en sangre está por debajo de 2.8 mmol / L (50 mg / dl). Las personas mayores son propensas a la disfunción cerebral hipoglucémica. La hipoglucemia se divide en hipoglucemia en ayunas e hipoglucemia posprandial (es decir, hipoglucemia reactiva). La primera es principalmente patológica y la segunda es principalmente funcional. Conocimiento basico La proporción de enfermedad: 0.004% - 0.005% (más común en pacientes diabéticos) Personas susceptibles: los ancianos Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: arritmia, atrofia cerebral, infarto cerebral
Patógeno
La causa de la hipoglucemia en los ancianos.
Secreción anormal de insulina (35%):
1. La secreción insuficiente de insulina aumenta en el estado de ayuno. La hiperinsulinemia, como el tumor de células del islote B, segrega insulina de forma independiente y no es inhibida por la hipoglucemia, las sulfonilureas excesivas estimulan la secreción de insulina de las células B de los islotes pancreáticos, y exógena Uso excesivo de insulina.
2, después de la secreción reactiva del exceso de insulina de las células B del islote, como la mayoría de la resección estomacal después de comer una dieta líquida rica en monosacáridos, la absorción de glucosa es demasiado rápida, reacción de hipoglucemia preparto temprana (2 ~ 3 h); tipo 2 En la etapa temprana de la diabetes, especialmente en aquellos con obesidad, la respuesta de las células B se retrasa, el pico de secreción de insulina va a la zaga del pico de glucosa en sangre y la reacción de hipoglucemia ocurre en el período posprandial tardío (4-5 horas).
Producción de glucógeno reducida (10%):
Tales como hepatitis, cirrosis, congestión hepática y cáncer de hígado, como la destrucción de las células hepáticas, disminución del almacenamiento de glucógeno hepático, disminución de la gluconeogénesis; disminución del alcohol en ayunas (especialmente pacientes con enfermedad hepática) cuando el etanol se oxida a ácido acético, aumento de la relación NADH / NAD +, acetona El ácido se convierte en ácido láctico y se reduce la gluconeogénesis, lo que resulta en hipoglucemia.
Patogenia
No hay glucógeno almacenado en el cerebro y las células nerviosas, y los ácidos grasos libres en la circulación no se pueden utilizar. Por lo tanto, el suministro de energía depende por completo de la glucosa en la circulación sanguínea. En circunstancias normales, la concentración de glucosa en la sangre fluctúa dentro de un rango estrecho, y la glucosa en sangre en ayunas en la mañana es 3.3-5.0 mmol / L (60 ~ 90mg / dl), dieta mixta después de la glucosa en sangre 6.7 ~ 7.2mmol / L (120 ~ 130mg / dl), la carga de glucosa después de la glucosa no excede los 8.9mmol / L (160mg / dl), glucosa en sangre en ayunas principalmente de glucógeno La producción (glucogenólisis hepática y gluconeogénesis), la glucosa en sangre posprandial proviene principalmente de la absorción intestinal, la secreción de insulina aumenta o la absorción de glucosa se reduce, la glucosa en sangre es inferior al límite inferior de lo normal, la hipoglucemia es excitada por la médula simpática y suprarrenal, la adrenalina, la corteza El aumento de la secreción de alcohol, la hormona del crecimiento y el glucagón, el aumento compensatorio en los niveles de azúcar en la sangre, como la hipoglucemia persiste, la función celular cerebral deteriorada, severa y duradera, puede desarrollar daños irreversibles, coma, hasta Muerte
Prevención
Prevención de hipoglucemia en ancianos
Busque activamente la causa de la hipoglucemia, tome medidas preventivas específicas y elimine los factores patogénicos que pueden reducir y prevenir la aparición de hipoglucemia.
Complicación
Complicaciones de hipoglucemia de edad avanzada Complicaciones arritmia atrofia cerebral infarto cerebral
Puede complicarse por arritmia, atrofia cerebral, infarto cerebral, etc.
Síntoma
Síntomas de hipoglucemia en ancianos Síntomas comunes Temblor diabetes fatiga piel pálida taquicardia palpitación hipoglucemia en ayunas tríada coma gángster
Las manifestaciones clínicas de la hipoglucemia, la gravedad de los síntomas y la tasa de disminución de la glucosa en sangre, el grado y las diferencias individuales tienen una gran relación, la hipoglucemia primero excitó la médula simpática y suprarrenal, y luego la función cerebral alterada, los ancianos tienen poca tolerancia a la hipoglucemia y son simpáticos La médula neuronal y suprarrenal son menos reactivas o ausentes, y son propensas a diversos grados de daño de la función de las células cerebrales.
1, excitación medular simpática y suprarrenal
Se caracteriza por hambre, palpitaciones, debilidad, temblores, sudoración, piel pálida, taquicardia y presión arterial elevada, estas reacciones tienen un efecto de "alarma".
2, disfunción cerebral
La ubicación de la función cerebral alterada es la corteza, el centro subcortical (ganglios basales, hipotálamo), el tronco encefálico (cerebro medio, médula), en primer lugar, falta de concentración, fatiga, dolor de cabeza, irritabilidad, pensamiento lento, Locura, luego hiperalgesia, movimientos clónicos y de baile, pupilas dilatadas, convulsiones epilépticas y finalmente en la fase de coma: desaparecen varios reflejos, las pupilas se encogen, el tono muscular es bajo, la respiración es débil, la presión arterial baja, como baja Si el azúcar en la sangre se corrige a tiempo, puede revertirse en secuencia.
Examinar
Control de hipoglucemia en ancianos
1, azúcar en la sangre
La glucosa en sangre por debajo de 2.8 mmol / L puede identificarse como hipoglucemia, pero la hipoglucemia es a menudo paroxística, una o dos glucosa en sangre normal no puede descartar la enfermedad, por lo que debe controlar el nivel de azúcar en sangre en ayunas en el momento del ataque para determinar la hipoglucemia .
2, insulina plasmática
El nivel de insulina en la sangre es una base importante para el diagnóstico de factores etiológicos. En el inicio de la hipoglucemia, se debe tomar sangre al mismo tiempo para detectar los niveles de insulina, que es clínicamente significativo cuando el azúcar en la sangre es bajo y los niveles de insulina son altos.
(1) relación de insulina en sangre (U / ml) / glucosa en sangre (mg / dl): valor normal de este valor <0.3, si la relación de glucosa en sangre <50mg / dl> 0.4 significa que la insulina no se secreta en exceso, común en los islotes Los tumores celulares deben tener en cuenta que un resultado negativo no tiene un significado negativo, y deben verificarse y calcularse varias veces para personas sospechosas.
(2) Índice de liberación de insulina = [insulina en sangre (U / ml) × 100] / [glucemia (mg / dl) -30], utilice la expansión del valor de insulina en sangre, reduzca los valores de glucosa en sangre para aumentar la sensibilidad y la precisión del diagnóstico de hipoglucemia Es más adecuado para pacientes con bajo nivel de azúcar en sangre y bajo nivel de insulina.Las personas normales <50, obesas <80,> 80 significa que la insulina no se secreta adecuadamente, especialmente los tumores de células de los islotes son superiores a 100 o incluso 150.
3, proinsulina en sangre / insulina total
Normal <15%, los pacientes con insulinoma debido a la síntesis de insulina son fuertes, no se libera más insulina en la insulina, se libera en la sangre, por lo que el valor aumenta.
4, prueba de tolerancia a la glucosa
Hay dos formas de comprender los cambios dinámicos en la glucosa en sangre y la insulina, a saber, la prueba de tolerancia a la glucosa oral de 5 h (OGTT) y la prueba de tolerancia a la glucosa intravenosa de 3 h (IVGTT).
Prueba de tolerancia oral a la glucosa (OGTT): glucosa oral en polvo de 1.75 g / kg en un día de ayuno, la cantidad total no excede los niveles de 75 g, glucosa en sangre e insulina antes y después de tomar azúcar durante 30 minutos y 1, 2, 3, 4, 5 h, todo Prueba 5h, recolección de sangre 7 veces, este método se usa comúnmente.
Prueba de tolerancia a la glucosa intravenosa de 3 h (IVGTT): glucosa intravenosa en ayunas 0.5 g / kg, la cantidad total no excede los 50 g, los niveles de glucosa e insulina en sangre antes de la inyección y 30 min y 1, 2, 3 h después de la inyección, todo el experimento 3 h, recolección de sangre 5 veces , las características de hipoglucemia tolerancia a la glucosa curvas de glucosa en sangre de diferentes causas.
5, prueba de inanición
Para los pacientes sin hipoglucemia típica, este ensayo es factible para inducir hipoglucemia. La hipoglucemia normal o funcional puede tolerar esta prueba, y más del 90% de los pacientes con insulinoma aumentan el ejercicio después de 24 horas de ayuno o 2 horas antes de la terminación. Para estimular la hipoglucemia, algunos necesitan retrasarse hasta 48 ~ 72 h para atacar, el azúcar en la sangre <50 mg / dl en presencia de hipoglucemia, mientras que los niveles de insulina no disminuyen, calcular la proporción de insulina / azúcar en la sangre aumentó (> 0.4), este experimento es simple y fácil, Sin embargo, esta prueba debe realizarse bajo la supervisión de un médico. Una vez que se produce hipoglucemia durante la prueba, se debe tomar sangre e insulina de inmediato, y se debe alimentar o inyectar al paciente con azúcar de alta densidad para finalizar la prueba.
6. Las pruebas de estimulación incluyen
Incluye D860 y prueba de glucagón.
(1) Prueba de tolbutamida (D860): hay dos métodos: 1 método oral: ingesta diaria de carbohidratos de no menos de 300 g el tercer día antes de la prueba, ayuno después de la cena el día anterior a la prueba, D860 oral la mañana de la prueba Se tomaron 2,0 g de glucosa en sangre e insulina a las 0,5, 1, 2, 3 h después de ayunar y tomar el medicamento. La glucosa en sangre del paciente disminuyó a menos del 40% del ayuno en 0.5 ~ 1 h, y aún no pudo recuperarse después de 2 ~ 3 h, a menudo inducida por hipoglucemia, 2 Método intravenoso: se disuelve 1 g de sal de sodio D860 en 20 ml de agua para inyección, inyección intravenosa en 2 minutos, se toma glucosa en sangre cada 5 minutos, la insulina es 3 veces, como insulina> 195 U / ml, lo que sugiere la posibilidad de insulinoma.
(2) Prueba de estimulación con glucagón: 6 ~ 8 h después de ayunar o comer, primero se toma sangre, luego se mide la insulina cada 5 minutos después de la inyección intravenosa de glucagón 1 mg, como más de 135 U / ml, lo que sugiere la posibilidad de insulinoma .
La prueba de provocación mencionada anteriormente induce hipoglucemia al estimular una gran cantidad de secreción de insulina, lo cual es peligroso para el paciente, por lo tanto, las indicaciones deben controlarse estrictamente y realizarse bajo la supervisión de un médico.
7, prueba de inhibición del péptido C
Después de la insulina intravenosa (0.1U / kg), la hipoglucemia inhibe la liberación del péptido C, y la tasa de inhibición es 50%, lo cual es normal. Si no se inhibe, sugiere un insulinoma que es secretado por sí mismo.
Examen de imagen: para adenomas con islotes grandes, se puede usar ultrasonido y tomografía computarizada para la localización del tumor, pero la mayoría de los tumores tumorales son pequeños (principalmente entre 5,5 y 10 mm de diámetro), se puede usar la angiografía pancreática selectiva y la vena porta, el bazo. Se tomó sangre del catéter intravenoso para determinar el contenido de insulina y péptido C para la localización preoperatoria.
Diagnóstico
Diagnóstico y diagnóstico de hipoglucemia en ancianos.
Criterios diagnósticos
1, determinar el bajo nivel de azúcar en la sangre
Basado en la tríada de Whipple:
(1) Manifestaciones clínicas de hipoglucemia.
(2) La glucosa en sangre en el momento del inicio es inferior a 2.8mmoL / L (50mg / dl), o se reduce significativamente en un corto período de tiempo antes del inicio.
(3) Los síntomas se alivian rápidamente después del suministro de azúcar, y el Artículo 2 es esencial.
2, la causa del diagnóstico de hipoglucemia
(1) Tumor de células B del islote:
1 Síntomas: episodios repetidos de hipoglucemia en ayunas, obesidad leve.
2 azúcar en la sangre: el azúcar en la sangre en el momento del ataque es inferior a 2.8 mmol / L (50 mg / dl), si se sospecha que el tumor de células de los islotes y la glucosa en sangre en ayunas no son obvios, se puede utilizar para la prueba de inanición, es decir, aproximadamente 2/3 pacientes con bajo nivel de azúcar en la sangre después del ayuno durante 12 ~ 18h A 3.3 mmol / L (60 mg / dl), se produjo casi un 100% de hipoglucemia después del ayuno durante 24 ~ 36 h, y la insulina no disminuyó. Si la glucosa en sangre fue mayor de 3.3 mmol / L después de un ayuno de 72 h, ninguna hipoglucemia podría descartar la insulina. Tumor
3 índice de liberación de insulina = concentración de insulina en sangre en ayunas (U / ml) / concentración de glucosa en sangre en ayunas (mg / dl), el valor normal es menor a 0.3, los pacientes con insulinoma mayor a 0.4, a menudo mayor a 1.0.
4 índice de corrección del índice de liberación de insulina = concentración de insulina (U / ml) × 100 / [concentración de glucemia (mg / dl) -30], el valor normal es inferior a 50 U / mg, mayor de 85 U / mg sugiere esta enfermedad.
5 examen de imagen: ecografía pancreática, tomografía computarizada y angiografía selectiva de la arteria mesentérica superior de la arteria celíaca.
6 laparotomía: el insulinoma se localiza principalmente en el páncreas, los pacientes ectópicos son muy pocos, el 84% son adenomas benignos, diámetro 0.5 ~ 5 cm, el 83% son solteros, el 13% son múltiples, el tumor es principalmente gris o morado, sangre El suministro es rico y suave, y la glucosa en sangre aumenta obviamente dentro de los 30 minutos posteriores a la resección del tumor. Otros tipos patológicos son raros, como la proliferación de células B y el carcinoma de células B, y estos últimos pueden tener ganglios linfáticos hiliares y metástasis intrahepáticas.
(2) tumores extra-islotes
Se encuentra principalmente en tumores que se originan en tejidos epiteliales, como cáncer de hígado, cáncer de páncreas, cáncer suprarrenal, cáncer de pulmón bronquial, carcinoide del tracto digestivo, etc., seguidos de tumores que se originan en tejidos intersticiales, como fibrosarcoma, neurosarcoma, rabdomiosarcoma, leiomiosarcoma, El linfoma, la leucemia y el mieloma múltiple se pueden diagnosticar mediante imágenes y exámenes especializados.
(3) Se observa otro diagnóstico de insuficiencia suprarrenal hipofisaria en la sección correspondiente, además de los antecedentes de gastrectomía mayor, antecedentes de consumo de alcohol, inyección de insulina y antecedentes de hipoglucemia de sulfonilurea oral que contribuyen al diagnóstico de hipoglucemia, diabetes temprana tipo 2 La respuesta hipoglucémica se puede diagnosticar mediante una prueba de tolerancia a la glucosa oral extendida (OGTT).
Diagnóstico diferencial
1, nervioso, enfermedades del sistema mental
Cuando la hipoglucemia se manifiesta principalmente como síntomas del sistema nervioso central, como convulsiones epilépticas, trastornos de la conciencia, confusión y comportamiento anormal, se diagnostica fácilmente como enfermedades neurológicas y psiquiátricas.Si se puede controlar la glucosa en sangre a tiempo, se descubre que el nivel bajo de azúcar en la sangre contribuye a la hipoglucemia. Diagnóstico
2, otras causas de coma
El coma de hipoglucemia puede confundirse con otras causas de coma, como diabetes con cetoacidosis o coma hiperosmolar, accidente cerebrovascular, encefalopatía hepática, etc. Es importante controlar los niveles de azúcar en la sangre.
3, debilidad neuropática
Esta enfermedad tiene ansiedad, ansiedad, fatiga, neuroticismo, etc., pero la aparición de síntomas no tiene nada que ver con los niveles de azúcar en la sangre.
4, síndrome de no hipoglucemia
El paciente puede tener síntomas como fatiga, apatía, embotamiento, parálisis, palpitaciones y similares, pero el nivel de azúcar en la sangre no es bajo y los síntomas no mejoran después de tomar el azúcar.
