tuberculosis en los ancianos
Introducción
Introducción a la tuberculosis en ancianos. La tuberculosis pulmonar es una enfermedad infecciosa crónica del pulmón causada por Mycobacterium tuberculosis que invade el cuerpo bajo ciertas condiciones. El paciente esterilizado es la principal fuente de infección en la sociedad. Desde que Robert Koch descubrió los bacilos tuberculosos en 1882, la medicina moderna ha inventado la tecnología médica de rayos X y el desarrollo de tecnologías de quimioterapia antituberculosa como la estreptomicina y la isoniazida, y ha formado una tecnología de prevención y control relativamente completa y madura para hacer que la tuberculosis sea popular. Las condiciones patológicas y clínicas han cambiado significativamente. En la década de 1950, la epidemia de tuberculosis en China disminuyó significativamente. Sin embargo, en los últimos 10 años del siglo XX, la incidencia de tuberculosis se ha recuperado. A medida que la población envejece, el número de tuberculosis en los ancianos está aumentando relativamente. Los síntomas clínicos de la tuberculosis humana son atípicos, la tasa de diagnósticos erróneos es alta y el efecto curativo es deficiente. Si el tratamiento no es apropiado, la enfermedad progresa rápidamente y el pronóstico es malo. La tuberculosis de los ancianos es a menudo la principal fuente de infección para la tuberculosis familiar. Por lo tanto, la prevención y el tratamiento de la tuberculosis en los ancianos no es solo para los ancianos. La salud física, pero también para eliminar o reducir la fuente de infección, es importante para la prevención y el tratamiento de la tuberculosis. Conocimiento basico La proporción de la enfermedad: la tasa de incidencia de los ancianos mayores de 60 años es de aproximadamente 0.03% - 0.08% Personas susceptibles: los ancianos Modo de infección: propagación de gotas Complicaciones: enfisema, hemoptisis masiva, síndrome de dificultad respiratoria del adulto, cardiopatía pulmonar
Patógeno
Causas de tuberculosis en los ancianos.
(1) Causas de la enfermedad
La tasa de infección y la tasa de morbilidad de los ancianos están en aumento, y se consideran los factores relevantes:
1. Reencendido endógeno
Los ancianos se infectaron con tuberculosis en la adolescencia, debido a que la resistencia a las enfermedades del cuerpo era fuerte y no causaba enfermedades. En la vejez, debido a la disminución de la inmunidad, la tuberculosis física latente se multiplicó y la enfermedad ocurrió, y ocurrió la mayor parte de la enfermedad.
2. Lesiones retrasadas
Los ancianos sufren de tuberculosis en el período joven y de mediana edad y la enfermedad se retrasa hasta la vejez.
3. Recurrencia
En pacientes jóvenes y de mediana edad con tuberculosis, las lesiones tratadas son estables y las bacterias de tuberculosis no matadas están en un estado latente temporal. En la vejez, debido a la edad, la función inmune se reduce y los ancianos a menudo sufren diversas enfermedades o desnutrición. La función inmune se reduce más, o algunas personas mayores usan corticosteroides o agentes inmunosupresores en el tratamiento de otras enfermedades, lo que también reduce la función inmune, lo que hace que la bacteria de la tuberculosis se reproduzca y crezca en estado latente, lo que lleva a la recurrencia de la tuberculosis.
4. En la vejez, la resistencia a la enfermedad es baja, y la tuberculosis invade repetidamente y ocurre la enfermedad.
(dos) patogénesis
1. Inmunología y patogenia.
(1) Fenómeno de Koch: al inyectar cobayas no infectadas con tuberculosis, se produjo hinchazón localizada después de 10 a 14 días, y se formaron úlceras gradualmente, linfadenopatía hiliar y muerte por diseminación de tuberculosis, pero a 3 6 semanas de cobayas infectadas con esputo, la misma cantidad de tuberculosis, después de 2 a 3 días, reacción violenta local, rápida formación de úlceras superficiales, y pronto cicatrizadas, sin linfadenopatía y diseminación del cuerpo, Los animales tampoco tienen muerte. Este es el llamado fenómeno de Koch. Después de la infección, la reacción focal local severa indica la reacción alérgica del cuerpo, mientras que la lesión tiende a ser limitada y no hay diseminación. Es evidencia de inmunidad, y esta infección inicial y El llamado fenómeno de Koch, que reinfecta diferentes respuestas, se ha utilizado para explicar los diferentes mecanismos de la tuberculosis humana primaria y secundaria.
(2) Inmunidad antituberculosa: si la respuesta inmune de los macrófagos mediada por linfocitos T, cuando el pequeño núcleo de gotitas que contiene tuberculosis entra en los alvéolos, la tuberculosis inicialmente invadida puede crecer y crecer en macrófagos, El antígeno se libera por tratamiento con lisina o por muerte de macrófagos, se presenta a los linfocitos T auxiliares, se sensibiliza y prolifera para formar una línea celular monoclonal. Cuando el antígeno ataca nuevamente, los linfocitos producen múltiples tipos de linfocitos. Linfocinas, incluidos macrófagos y quimiocinas de linfocitos (CF), factores activadores de macrófagos, especialmente interferón-r (IF-r), interleucina-1 (IL-1, anteriormente conocido como factor estimulante de linfocitos) , factor de necrosis tumoral y - (TNF- y TNF-) y el factor inhibidor móvil (MIF) mencionado anteriormente, factor mitogénico (MF), factor de transferencia de linfocitos (LTF), etc., que dan como resultado un solo núcleo La quimiotaxis celular, la retención local, la activación, la división y la reproducción, y los linfocitos no sensibilizados se convierten directamente en linfocitos sensibilizados.
El metabolismo activado de los macrófagos, la fagocitosis, la digestión, la secreción y el manejo del antígeno se mejoran significativamente, y producen una gran cantidad de metabolitos reactivos de oxígeno, varias enzimas oxidativas y digestivas y otras bactericidinas, que matan eficazmente Mycobacterium tuberculosis La inmunidad especial, esta inmunidad es específica de los linfocitos, pero no específica de los macrófagos como células efectoras. Una vez activada, además de la tuberculosis, algunos otros parásitos intracelulares y algunos Algunas células tumorales también tienen un papel, y la inmunidad antituberculosa específica obtenida hace que el cuerpo quede confinado después de la infección con tuberculosis. Por el contrario, si la inmunidad es insuficiente o la cantidad de bacterias invasoras es grande, la virulencia es fuerte, especialmente cuando se acompaña de reacciones alérgicas. Conduce a la propagación de signos clínicos y lesiones.
(3) La reacción alérgica tardía es una respuesta inmune anormal a las bacterias y su cuerpo principal después de la infección con tuberculosis, también está mediada por células T y los macrófagos se usan como células efectoras, que pertenecen al tipo de reacción alérgica tardía. Bajo ciertas condiciones, si la cantidad de antígeno agregado localmente es baja, la reacción alérgica tardía puede prevenir efectivamente la reinfección de la tuberculosis exógena y los órganos locales para extinguir la tuberculosis diseminada transmitida por la sangre, debido a la inhalación de la tuberculosis exógena. La diseminación endógena del torrente sanguíneo siempre está limitada en cierto tiempo y en ciertos recuentos locales de TB, pero en la mayoría de los casos esta reacción alérgica es perjudicial para el cuerpo, debido a los efectos directos e indirectos de las reacciones alérgicas tardías. La necrosis celular y la quesoización causan daño tisular y una vez que se forma la cavidad, las bacterias de la tuberculosis se multiplican y causan diseminación.
Con el progreso de la investigación de la tecnología de anticuerpos monoclonales, proporciona condiciones favorables para el estudio de subconjuntos de linfocitos T y sus funciones en la sangre periférica de pacientes con tuberculosis pulmonar.Los datos de la investigación muestran que efectivamente hay un cambio en los subconjuntos de linfocitos T en pacientes con tuberculosis, y T3 y T4 disminuyen. El aumento de T8 y la disminución de la proporción de T4 / T8 constituyen las características de los subconjuntos de linfocitos T en tuberculosis, y el mecanismo aún no está claro: interleucina-2 (IL-2) e receptor de interleucina-2 (IL) en pacientes con tuberculosis Los estudios de expresión de -2R) sugieren que los niveles de IL-2 disminuyen y la expresión de IL-2R disminuye.
2. Patología
(1) Lesiones básicas:
1 lesiones exudativas: este tipo de lesión es a menudo una gran cantidad de bacterias, reacción alérgica fuerte, que muestra edema tisular, seguido de neutrófilos, linfocitos, infiltración de monocitos y exudación de fibrina, puede haber un pequeño número de clases Las células epiteliales y las células gigantes multinucleadas, la tuberculosis se puede encontrar mediante tinción ácido-rápida. El proceso de evolución depende del equilibrio entre la inmunidad y la reacción alérgica. La reacción conduce a la necrosis de la lesión, seguida de licuefacción. Si la inmunidad es fuerte, la lesión se absorbe por completo. O convertirse en una lesión proliferativa.
2 lesiones proliferativas: cuando la cantidad de bacterias en la lesión es pequeña y la cantidad de linfocitos sensibilizados es grande, se forman los nódulos tuberculosos característicos de la tuberculosis. La parte central es la célula gigante de Langhansian derivada de los macrófagos, con cuerpos celulares grandes y muchos núcleos. Hasta 5 a 50, dispuestos en forma de anillo o herradura en el borde del núcleo, a veces concentrados en los dos polos o en el centro del cuerpo celular; las células epiteliales rodeadas de macrófagos están rodeadas por capas, y los linfocitos están rodeados por él. Y las células plasmáticas dispersas y cubiertas, un solo diámetro de nódulo de aproximadamente 0.1 mm, pueden fusionarse para formar un nódulo de tipo fusión, la granulación de tuberculosis es una lesión proliferativa difusa, más común en la pared de la cavidad, los senos y sus alrededores y la necrosis de queso Rodeado de células epiteliales y capilares neonatales, hay células gigantes de Langhan, linfocitos y un pequeño número de neutrófilos, hay pocas tuberculosis en las lesiones proliferativas y se activan los macrófagos, lo que refleja la ocupación de la inmunidad. Posición dominante.
3 necrosis caseosa: el deterioro de la lesión, la primera hinchazón turbia del tejido, seguida de esteatosis citoplasmática, fragmentación nuclear, disolución, hasta la necrosis completa, la aparición de tejido necrótico es amarillo, como una densidad semisólida o sólida similar a un queso, alrededor del área necrótica Poco a poco, la hiperplasia del tejido de granulación, y finalmente se convierten en lesiones de fibra de fibra envueltas en fibra, las lesiones necróticas pueden permanecer sin cambios durante muchos años, entre los cuales la tuberculosis es rara, pero si la concentración de antígeno local aumenta bruscamente, se produce una reacción alérgica grave, la necrosis de queso se licua y la descarga bronquial es La cavidad se forma y su pared interna contiene una gran cantidad de bacterias tuberculosas extracelulares vigorosas, metabólicamente activas, que se convierten en una fuente de diseminación bronquial.
(2) Evolución patológica:
1 mejorado, recuperado:
A. Absorción disipativa: en las lesiones exudativas, la estructura del tejido pulmonar permanece en gran parte intacta, y el suministro de sangre es abundante. Cuando se mejora la inmunidad del cuerpo, especialmente a través de la quimioterapia efectiva, las lesiones se pueden absorber completamente sin dejar rastros. También se puede usar necrosis de queso ligero o lesiones proliferativas. Después del tratamiento, absorbe y se contrae, dejando solo pequeñas cicatrices fibrosas.
B. Fibrosis: a medida que se absorbe el componente inflamatorio de la lesión, proliferan los fibroblastos y las fibras argirofílicas en las lesiones nodulares, produciendo fibras de colágeno, formando fibrosis, y las células epiteliales también pueden transformarse en fibroblastos, implicados indirectamente en las fibras. Durante el proceso, la fibrosis comienza principalmente alrededor de la lesión y, ocasionalmente, aparece en el centro de la lesión, y finalmente se convierte en una tira no específica o cicatriz estrellada.
C. Calcificación y osificación: las lesiones confinadas de queso se deshidratan gradualmente, se secan y los depósitos de calcio en el interior, formando calcificación, fibrosis y calcificación, son la mejora de la inmunidad del cuerpo, la enfermedad aún se está curando, pero a veces es una variedad Las lesiones coexisten, parcialmente fibróticas o calcificadas, mientras que la otra parte todavía está activa o incluso progresa. Incluso si las lesiones de calcificación completa no alcanzan completamente la curación biológica, las bacterias residuales residuales aún tienen la posibilidad de reactivación. En los niños, la calcificación de la tuberculosis puede Osificación adicional.
D. El resultado de la cavidad: la eliminación, la enfermedad y la absorción de la tuberculosis en la cavidad hacen que la pared de la cavidad se adelgace y se contraiga gradualmente. Finalmente, debido a la contracción centrípeta del tejido fibroso, la cavidad está completamente cerrada y solo se ve la cicatriz en forma de estrella. Bajo la acción de la quimioterapia efectiva, Algunas cavidades no pueden cerrarse por completo, pero las lesiones específicas de tuberculosis han desaparecido. Las células epiteliales bronquiales se extienden hacia la pared de la cueva y se convierten en una cavidad limpiadora. También es una buena forma de curación hueca. A veces la cavidad drena la obstrucción bronquial, el material necrótico en la cavidad se concentra y el aire Absorción, el entorno se envuelve gradualmente alrededor del tejido fibroso para formar una lesión fibrosa de queso o bola de tuberculosis, la lesión se contrae y es relativamente estable, pero una vez que el bronquio se recanaliza, la cavidad vuelve a aparecer y la lesión se reactiva.
2 empeoramiento del progreso:
A. Necrosis caseosa y licuefacción: como ya se mencionó.
B. Difusión: incluyendo diseminación local, diseminación bronquial, linfática y hematógena, así como diseminación ganglionar-bronquial, linfático-sanguínea, más común en pacientes con inmunosupresión severa y tratamiento a largo plazo de la cavidad tuberculosa, niños con tuberculosis pulmonar primaria a través del drenaje linfático Los ganglios linfáticos se diseminan, los ganglios linfáticos hiliares pueden romperse para formar ganglios linfáticos: broncoespasmo, que causa diseminación bronquial; los ganglios linfáticos hiliares pueden introducirse en el conducto torácico, en la vena cava superior y causar diseminación de la sangre linfática; la estufa de queso erosiona directamente la arteria pulmonar adyacente o sus ramas Conduce a la diseminación de la línea sanguínea, principalmente en la diseminación bronquial de adultos de la necrosis cavernosa; ocasionalmente, la línea sanguínea se disemina principalmente desde la cavidad de necrosis del queso; ocasionalmente, la propagación de la línea sanguínea, a menudo debido a otras partes, como el tracto genitourinario o la tuberculosis ósea y articular La estufa está rota e invadida por el sistema de venas del cuerpo.
C. Reactivación: estancamiento de la tuberculosis quiescente en la calcificación u otras formas de lesiones inactivas, que pueden causar desintegración y ulceración debido a daños graves en la inmunidad del cuerpo o lesiones dañadas en los pulmones (como inflamación supurativa). Reencendido, pero en el caso de adherirse a medicamentos de quimioterapia regulares y completar los tratamientos prescritos, esta situación es rara.
3 El efecto de la quimioterapia en la morfología patológica: un efecto prominente de la quimioterapia en la patología de la tuberculosis es la aparición de caries de limpieza. No se observa en la era previa a la quimioterapia. La formación de ampollas subpleurales después de la quimioterapia se cree que es un tipo especial de cavidad de purificación. La morfología, en comparación con los casos de quimioterapia, la bronquitis tuberculosa se reduce significativamente en los casos de quimioterapia. Para los cambios patológicos básicos de la tuberculosis, la quimioterapia indudablemente promoverá la absorción y disipación de las lesiones exudativas; las lesiones proliferativas pueden tener muchos cambios, células epiteliales y células gigantes de Langhanse. El enriquecimiento nuclear, la solución profunda, la inflamación y la degeneración citoplasmáticas, y finalmente se convierten en una malla gruesa irregular y la destrucción, la absorción de lesiones, también pueden causar cambios en la disposición de las células en los nódulos, los linfocitos se vuelven hacia el centro de los nódulos, las células epiteliales se encuentran alrededor , o completamente reemplazado por linfocitos, y algunos convertidos en tejido granulomatoso no específico, y luego fibrosis y transparencia, las lesiones de queso se encogen después de la quimioterapia, las pequeñas lesiones frescas de queso pueden formar cicatrices de fibra inespecíficas y curarse completamente Diferentes medicamentos quimioterapéuticos tienen diferentes efectos sobre la morfología patológica, y la isoniazida puede promover la estufa de queso. Disuelto y aclarado, fácil de formar una cavidad de limpieza; la estreptomicina hace que las células epiteliales y las células gigantes se encojan, se deformen y desaparezcan, inhibiendo la fibrosis.
Prevención
Prevención de tuberculosis en ancianos
Prevención primaria
(1) Establecer un sistema de prevención y control: establecer y mejorar las instituciones de prevención y control en todos los niveles, ser responsable de organizar e implementar el sistema de gestión, gestión y gestión general, y formular planes de prevención y tratamiento de acuerdo con las características epidemiológicas y epidemiológicas de la región, y llevar a cabo educación y capacitación. Buenos hábitos de vida, capacitación y personal técnico en prevención y control, y promoción de las fuerzas sociales para participar y apoyar la planificación e implementación de la prevención y el control de la tuberculosis.
(2) Detección temprana y tratamiento exhaustivo de pacientes que han sido descubiertos: el hallazgo de casos se basa principalmente en el tratamiento sintomático, la detección oportuna y el diagnóstico de pacientes con tuberculosis para evitar el diagnóstico y el diagnóstico erróneo, debe ser "detectado debe curar, la regla debe ser exhaustiva" El tratamiento de pacientes, especialmente pacientes infecciosos, puede reducir en gran medida la densidad de la fuente de infección y reducir efectivamente la tasa de infección y la incidencia.
2. Prevención secundaria
Detección temprana de pacientes con tuberculosis y tratamiento oportuno para prevenir la bacteria y reducir la velocidad.
(1) Detección temprana: Fortalezca la promoción de la salud, popularice el conocimiento sobre la prevención de la tuberculosis y haga que las personas se autoexaminen y supervisen mutuamente. Una vez que se encuentren personas sospechosas, irán inmediatamente al hospital para su examen. Esto es beneficioso para los pacientes y para toda la sociedad. Un medio eficaz de detección temprana y tratamiento temprano.
(2) Tratamiento temprano: el tratamiento de la tuberculosis incluye los siguientes aspectos: uso racional de medicamentos antituberculosos para matar e inhibir las bacterias, de modo que las lesiones sanen; extirpación quirúrgica de lesiones destructivas, prevención y tratamiento de la diseminación o infección de la enfermedad; tratamiento sintomático .
3. Tres niveles de prevención.
La prevención se basa en la prevención secundaria. El tratamiento oportuno puede reducir la incidencia de complicaciones. Las complicaciones de la tuberculosis son:
1 área grande de la doble función de la tuberculosis está muy dañada, lo que conduce a bronquiectasias secundarias a una infección pulmonar secundaria, que pueden conducir a un mayor deterioro de la función e incluso insuficiencia respiratoria.
2 La tuberculosis fibrovascular crónica causada por episodios recurrentes a largo plazo afecta aún más la función pulmonar.
3 una gran área de adhesión pleural es causada por un tratamiento inadecuado de la pleuresía tuberculosa, puede causar disfunción de ventilación restrictiva e incluso enfermedad cardíaca pulmonar e insuficiencia respiratoria, por lo tanto, la prevención de la recurrencia de la tuberculosis es la clave para la prevención terciaria, que requiere que los médicos traten Siga estrictamente los principios del uso temprano, regular, apropiado, combinado y completo de medicamentos sensibles, trate a los pacientes y fortalezca la supervisión, de modo que los procedimientos de enfermedad de los pacientes con tuberculosis se minimicen y se eviten las graves consecuencias adversas causadas por la recurrencia. Debido a la falta de diagnóstico y tratamiento oportunos o inapropiados, los pacientes con tuberculosis deben reducirse lo más posible en los procedimientos de la enfermedad. Sobre la base de prevenir un mayor desarrollo de las lesiones, se debe preservar la función cardíaca pulmonar existente, y se debe aprovechar al máximo la capacidad compensatoria potencial para permitir que los pacientes alcancen Rehabilitación funcional.
Para aquellos que están enfermos y discapacitados debido a la tuberculosis, la sociedad debe cuidarlos y guiarlos. En primer lugar, deben aislar y supervisar adecuadamente el uso de drogas, y esforzarse por controlar las bacterias en el proceso de tratamiento intensivo. Sobre esta base, es necesario dar a conocer a la sociedad y la familia. El reclutamiento de ayuda y asistencia social y familiar, el fortalecimiento del entrenamiento de la función del paciente y el apoyo nutricional son tareas complicadas a largo plazo, que requieren la participación de los miembros de la familia. La rehabilitación psicológica es un problema fácil de pasar por alto para los pacientes con tuberculosis. Es responsabilidad explicar a los pacientes los agentes patógenos, la patogénesis, las rutas de transmisión, el tratamiento previsto y los efectos actuales del tratamiento de la tuberculosis para eliminar algunas preocupaciones psicológicas innecesarias de los pacientes, y explicarles el propósito de las medidas de aislamiento apropiadas. Limite y explique que la tuberculosis es una enfermedad contagiosa que puede controlarse básicamente, y crea confianza en los pacientes para superar la enfermedad, lo que es beneficioso para los pacientes que cooperan activamente con la rehabilitación temprana.
Complicación
Complicaciones de tuberculosis de edad avanzada Complicaciones enfisema hemoptisis síndrome de dificultad respiratoria del adulto enfermedad cardíaca pulmonar
Enfisema complicado, cardiopatía pulmonar, hemoptisis masiva e incluso síndrome de dificultad respiratoria del adulto.
Síntoma
Síntomas de tuberculosis pulmonar en los ancianos Síntomas comunes La inmunidad reduce la pérdida de apetito fallo sistémico reflejos de la tos fatiga relajación de la tos calor enfermedad del cacao detección de rostros cara crónica negativa
1. Proceso de incidencia y tipo clínico
(1) Tuberculosis primaria: extremadamente rara en pacientes de edad avanzada, tuberculosis que es la primera infección, también conocida como tuberculosis primaria.Las lesiones típicas incluyen lesiones pulmonares primarias, inflamación tuberculosa de drenaje linfático y ganglios linfáticos hiliares o mediastínicos. Los tres se conocen colectivamente como el síndrome compuesto primario, y a veces solo los ganglios linfáticos hiliares o mediastínicos se agrandan en la radiografía, también conocida como tuberculosis de los ganglios linfáticos bronquiales.
(2) Tuberculosis pulmonar diseminada hematógena: principalmente acompañada de tuberculosis primaria, que es más común en niños.En adultos, la tuberculosis en la infección latente de la infección primaria ingresa al torrente sanguíneo, ocasionalmente debido a pulmón u otro órgano secundario. Las lesiones activas de tuberculosis son causadas por la erosión de los vasos linfáticos adyacentes. La invasión de las venas pulmonares conduce a tuberculosis diseminada sistémica; los invasores pulmonares, bronquiales y venosos causan principalmente tuberculosis miliar en los pulmones; en casos raros, lesiones pulmonares La tuberculosis en los pulmones se rompe en un lado de la arteria pulmonar o sus ramas, causando tuberculosis miliar en una o parte del área pulmonar. Este tipo de tuberculosis ocurre en pacientes con inmunidad extremadamente baja. Las causas incluyen inmunosupresión causada por medicamentos y enfermedades, sarampión, tos ferina, Diabetes, parto, etc., tuberculosis pulmonar diseminada hematógena aguda causada por una gran cantidad de invasiones bacterianas en un solo o corto plazo, las manifestaciones clínicas son complejas y variables, a menudo acompañadas de meningitis tuberculosa u otro órgano tuberculosis, cuando una pequeña cantidad de tuberculosis intermitentemente Cuando el torrente sanguíneo invasor o la inmunidad del cuerpo es relativamente buena, se forma tuberculosis pulmonar diseminada hematógena subaguda o crónica, y la lesión queda confinada. O una porción del mismo, relativamente raro clínicamente.
(3) tuberculosis secundaria: debido a la reactivación y liberación de tuberculosis en las lesiones latentes después de la infección inicial, muy pocas pueden ser infecciones recurrentes exógenas, este tipo es el tipo más común de tuberculosis adulta, pero la tuberculosis adulta no es Limitado a este tipo, a menudo infección crónica recurrente o inicio crónico y posterior, pero también hay un inicio agudo y un proceso clínico, llamado tuberculosis crónica, no es muy exacto, y el nombre de tuberculosis invasiva solo se enfoca en rayos X patológicos. La morfología, también la expresión precisa de este tipo de tuberculosis, de acuerdo con la patogénesis llamada post-tuberculosis secundaria o primaria es lógica, la tuberculosis secundaria puede ocurrir a cualquier edad después de la infección primaria, más común en adultos, la causa Además de la reducción de la inmunidad sistémica, los factores pulmonares locales pueden inducir lesiones fibróticas quiescentes o lesiones de calcificación, pero la mayor parte de la tuberculosis clínicamente exitosa no tiene incentivos claros, debido a la superposición de reacciones inmunes y alérgicas. Y los efectos de las medidas de tratamiento, seguidas de la morfología patológica y de rayos X de la tuberculosis pulmonar invasiva exudativa, la tuberculosis proliferativa, el tallo de la fibra Tuberculosis sexual, neumonía caseosa, tuberculosis vacía, etc., pero el patrón de tuberculosis rara vez es único, a menudo coexisten múltiples formas, y solo una es la principal, con la implementación de quimioterapia fuerte y efectiva, Muchos de ellos tienen poca importancia clínica. Después de la aparición de la tuberculosis, la tuberculosis pulmonar ocurre en el segmento posterior de la parte superior e inferior de los pulmones. Los ganglios linfáticos hiliares rara vez se agrandan y las lesiones tienden a ser limitadas, pero son propensas a la necrosis y las caries caseosas. Formación, más bacterias, diferente de la mayoría de la autocuración incurable de tuberculosis original, las características de pocas bacterias, más importante en epidemiología.
2. Síntomas y signos.
Las manifestaciones clínicas de la tuberculosis son diversas: aunque los diferentes tipos y naturaleza de las lesiones, el rango puede ser un determinante importante, pero la reactividad del cuerpo y la capacidad de reserva de la función pulmonar también tienen efectos importantes. Por ejemplo, algunos casos tienen una amplia gama de lesiones en la radiografía, destrucción de tejidos. Muy pesado, y los síntomas clínicos son leves.
(1) síntomas sistémicos: la fiebre es el síntoma de toxicidad sistémica más común de la tuberculosis, principalmente fiebre baja a largo plazo, que comienza por la tarde o por la noche, a la mañana siguiente a la normalidad, puede asociarse con fatiga, fatiga, sudores nocturnos y algunos pacientes muestran temperatura corporal Inestable, la temperatura corporal aumenta ligeramente después de una ligera actividad, aunque aún es difícil calmarse después de media hora de descanso; cuando la lesión se extiende rápidamente, tendrá fiebre alta. Aunque el tipo de calor o el tipo de calor de relajación pueden enfriarse, es raro. En los escalofríos, no hay mucha sudoración. Los pacientes con fiebre alta de tuberculosis pueden no mejorar porque pueden no ser diagnosticados a tiempo, pero la condición sistémica es relativamente buena, lo que es diferente del debilitamiento extremo y el marchitamiento de otras infecciones como los bacilos Gram-negativos. Otros síntomas sistémicos incluyen pérdida de apetito, pérdida de peso, irritabilidad, palpitaciones, rubor en las mejillas y otros efectos tóxicos leves y disfunción autonómica.
(2) síntomas respiratorios
1 tos y expectoración: lesiones infiltrativas tos levemente, tos seca o solo una pequeña cantidad de moco esputo, aumento del volumen del esputo cuando hay un agujero, si se acompaña de infección secundaria, el esputo es purulento, acompañado de tos irritante de tuberculosis bronquial, con limitaciones Ronquidos o sibilancias.
2 hemoptisis: 1/3 ~ 1/2 pacientes tienen hemoptisis en diferentes etapas, las lesiones destructivas son fáciles de hemoptisis y las lesiones curativas de fibrosis y calcificación también pueden causar hemoptisis directa o indirectamente (bronquiectasia secundaria), tuberculosis La inflamación aumenta la permeabilidad capilar, a menudo mostrando estasis sanguínea; las lesiones dañan los vasos sanguíneos pequeños, el volumen sanguíneo aumenta; si la pared de la cavidad del aneurisma pulmonar se rompe, causa hemoptisis masiva; las lesiones extensas que involucran la arteria bronquial también pueden conducir a hemoptisis masiva, hemoptisis clínica Los síntomas y la gravedad, además de la hemoptisis, dependen en gran medida del aclaramiento de las vías respiratorias y del estado sistémico, incluida la enfermedad crónica de las vías respiratorias, la disfunción cardiopulmonar, el envejecimiento, la inhibición del reflejo de la tos, la falla sistémica, etc. El estado del mecanismo de depuración deteriorado es fácil de causar asfixia, la hemoptisis es fácil de causar tuberculosis, especialmente en el caso de una gran cantidad de hemoptisis, la fiebre alta continua después de la hemoptisis es a menudo una sugerencia poderosa.
3 dolor en el pecho: el dolor insidioso del sitio a menudo es causado por el reflejo nervioso, el dolor similar a la acupuntura fija, con el aumento de la respiración y la tos y los síntomas de la posición lateral se alivian, a menudo debido a la afectación pleural, se estimula la pleura, el dolor puede irradiarse a Hombro o abdomen superior.
4 dificultad para respirar: los síntomas tóxicos graves y la fiebre alta pueden causar un aumento de la frecuencia respiratoria, pero la urgencia real solo se observa en la destrucción extensiva del tejido pulmonar, el engrosamiento pleural o el enfisema, la enfermedad cardíaca pulmonar.
(3) Signos: dependiendo de la naturaleza, ubicación, extensión o extensión de la lesión, cuando la lesión es principalmente exudativa o caseosa con neumonía y las lesiones son anchas, hay signos de consolidación, embotamiento de percusión, auscultación y sonidos respiratorios bronquiales y finos El ronquido húmedo, seguido de tuberculosis capilar ocurre en el segmento posterior de la punta superior, por lo que la región escapular y la voz fina y húmeda tienen un gran valor para el diagnóstico. La ubicación de la cavidad es superficial y la permeabilidad bronquial es suave cuando hay respiración bronquial o acompañando Ronquidos húmedos; los signos de una enorme tuberculosis hueca tienen colapso torácico, desplazamiento traqueal y mediastínico, turbidez de percusión, auscultación de sonidos respiratorios reducidos o signos de vómitos húmedos y enfisema, tuberculosis miliar rara vez signos pulmonares, incluso Simultáneamente con el síndrome de dificultad respiratoria del adulto, vea disnea severa y cianosis, la tuberculosis bronquial tiene un silbido local, especialmente al final de la espiración o tos.
3. El rendimiento de la tuberculosis en los ancianos es atípico, y los pacientes asintomáticos alcanzan el 26%. En comparación con los adultos jóvenes, tienen las siguientes características:
(1) Hay más hombres que mujeres en los ancianos, y los hombres tienen de 4 a 8 veces más probabilidades de ser mujeres.
(2) Los síntomas no son típicos. Debido a que la función inmune de los ancianos es baja, los síntomas de intoxicación por tuberculosis no son obvios. El inicio es insidioso, los síntomas sistémicos son principalmente, y los síntomas respiratorios son leves. Como de costumbre, es anemia, pérdida de peso, pérdida de apetito, letargo, etc. La incidencia de sudores nocturnos es significativamente menor que la de los pacientes jóvenes y de mediana edad. Un pequeño número de pacientes tiene inconsciencia e incontinencia como primer síntoma, o baja proteinemia, bajo sodio e hipopotasemia, y se diagnostica fácilmente con facilidad.
(3) El número de pacientes con fibrosis crónica y tuberculosis pulmonar diseminada hematógena aumentó significativamente.
(4) Hay una amplia gama de lesiones, y hay muchos casos de caries. Se informa que en las manifestaciones de rayos X de la tuberculosis pulmonar senil, el calibre es del 53%.
(5) Hay muchos pacientes con bacterias.
(6) El curso de la enfermedad es largo, refractario, y hay muchos casos de retratamiento. La tuberculosis en los ancianos se retrasa principalmente desde la juventud, o ha sido tratada en la juventud. En los ancianos, recaída debido a una función inmune baja, curso prolongado y tratamiento difícil.
(7) Complicaciones y comorbilidades, el 86,6% de la tuberculosis en los ancianos tiene comorbilidades, principalmente diabetes, enfermedad cardíaca pulmonar, enfermedad coronaria, hipertensión, etc.
Examinar
Examen de tuberculosis en ancianos
1. Prueba de tuberculosis
Para diagnosticar el método más específico de tuberculosis, la microscopía de tinción rápida con ácido de frotis grueso es rápida y simple, con alta tasa positiva y pocos falsos positivos. En general, se recomienda, y el diagnóstico inicial es positivo para bacilos ácidos rápidos. Se estima que la tuberculosis con esputo positivo es la más baja. La concentración de 10 / ml, 50% ~ 80% de pacientes con tuberculosis con recubrimiento de esputo positivo, el cultivo de tuberculosis se puede identificar con otros bacilos ácido-resistentes, a menos que el quimioterapéutico pueda ser un frotis positivo, prueba de cultivo negativa, en la tuberculosis no tratada La sensibilidad y la especificidad del cultivo son más altas que la prueba de frotis. La cepa de cultivo se usa adicionalmente para la determinación de la susceptibilidad a los medicamentos, lo que puede proporcionar una referencia importante para el tratamiento, especialmente el nuevo tratamiento. El caso de frotis positivo (frotis positivo) se trata dentro de los 7 a 10 días de la quimioterapia. El crecimiento de la tuberculosis rara vez se ve afectado, y solo un número muy pequeño de casos de quimioterapia de frotis (prueba de frotis negativo) afecta rápidamente los resultados del cultivo, por lo que las muestras deben tomarse antes del inicio de la quimioterapia, en ausencia de esputo y no toserán Temprano en la mañana, los niños toman jugo gástrico para detectar bacilos tuberculosos. Si es necesario, todavía es un método digno de adopción. También es un método alternativo para atraer muestras por atomización en adultos o por punción traqueal. Métodos, la mayor desventaja del cultivo de tuberculosis es que crece lentamente. Tarda de 4 a 6 semanas en ver las colonias. Si la prueba de sensibilidad al fármaco se realiza de forma continua, lleva de 3 a 4 meses, y todavía hay problemas como la tasa positiva insatisfactoria y la dificultad en la estandarización. Debido a la anormalidad estructural de las enzimas requeridas para la síntesis de ADN de la tuberculosis, no ha habido avances en la investigación sobre el cultivo rápido durante mucho tiempo. En la actualidad, el sistema Bactec 460TB se utiliza para resolver el problema de la detección rápida de la tuberculosis, que utiliza ramas 7H12 que contienen ácido palmítico radiactivo 14C como sustrato. Medio de bacilo, cuando la muestra de prueba se inocula en el medio, si hay micobacterias, el metabolito y el sustrato reaccionan para formar 14CO2, y este último se envía a la cámara de ionización, y el resultado de la medición se muestra automáticamente, y se agrega NAP (P-nitro). (acetilamino--hidroxipropiofenona) se pueden distinguir de las micobacterias atípicas. Este sistema también se puede usar para medir la sensibilidad de los medicamentos antituberculosos. La mayoría de las aplicaciones muestran que el sistema Bactec se usa para la detección de micobacterias durante un promedio de 9 días. Después de 5 días de identificación, la prueba de susceptibilidad se puede completar en 6 días, el tiempo de detección se acorta significativamente y la tasa de cumplimiento con el método convencional es extremadamente alta. La desventaja es que el equipo y los reactivos son caros. Y puede subestimar la tuberculosis resistente a los fármacos mal diagnosticado los ancianos, una amplia gama de enfermedades, fácil de forma hueca, a fin de comprobar alta TB tasa positiva de esputo puede ser tan alta como 85,9%.
2. Prueba de lignina
El esputo es un metabolito de Mycobacterium tuberculosis. El componente principal es la proteína de la tuberculosis. Está preparado a partir del filtrado de tuberculosis humana cultivado en medio líquido. El antiguo antígeno OT es impuro y puede causar una reacción inespecífica. Derivado de proteína pura. (PPD) es mejor que OT.El PPD-S producido por precipitación con ácido sulfúrico es designado como el estándar internacional para mamíferos por la OMS, y la OMS ha designado la sal de PPF-RT-32 (más estabilizador Tween80) producida en Dinamarca. Es ampliamente utilizado en el mundo, pero el antígeno PPD sigue siendo relativamente complicado. El método de inyección intraceretic generalmente se realiza mediante inyección intradérmica. La inyección de 0.1 ml de esputo en el lado medial del antebrazo izquierdo se usa para observar y registrar después de 48 ~ 72h. Como resultado, los títulos y contenidos correspondientes de 0.1 ml de diferentes preparaciones de nódulos se muestran en la Tabla 1. La investigación epidemiológica y el uso clínico general usan 5 TU como la dosis estándar, y los resultados se juzgaron con base en el diámetro de inflamación local de 72 h: 4 mm negativo (-) Reacción positiva débil de 5 9 mm (+), reacción positiva moderada de 10 19 mm (++), 20 mm o aunque no exceda este diámetro pero sin ampolla, necrosis, reacción positiva fuerte (+++), prueba repetida a corto plazo Puede causar un efecto de intensidad, por lo que la aplicación clínica utiliza directamente la dosis estándar, no Se recomienda aumentar gradualmente a partir de una dosis pequeña, ensayos repetidos, los ancianos debido a una función inmune baja, la tasa positiva de prueba de tuberculina es baja y solo 70 años es solo un 10% más baja.
3. Diagnóstico serológico
El desarrollo de nuevas técnicas de diagnóstico no invasivas siempre ha sido una necesidad urgente de estudios clínicos y epidemiológicos. Existen muchos estudios sobre las técnicas inmunológicas para detectar anticuerpos IgG antituberculosos mediante ELISA. Sin embargo, la importancia de la inmunidad humoral en la tuberculosis aún no está clara. La especificidad de la especie no es fácil de determinar, y aún se necesitan anticuerpos monoclonales con antígenos específicos para mejorar la sensibilidad y especificidad de la inmunología ELISA en el diagnóstico de tuberculosis. El diagnóstico genético es detectar el gen de ADN de la tuberculosis, que es diferente del tradicional Para las técnicas de diagnóstico fenotípico, la técnica anterior tiene varias sondas de ácido nucleico, técnicas de huellas dactilares de transferencia de ácido nucleico cromosómico y reacción en cadena de la polimerasa (PCR), que son sensibles, específicas, rápidas e independientes del cultivo y la conveniencia. Se detectan las características de las bacterias de baja viabilidad, pero todavía están en la etapa de investigación. Todavía hay muchos obstáculos que superar de la promoción práctica. Con el rápido desarrollo de la investigación y la tecnología de la biología molecular, se espera que abra nuevas vías para el diagnóstico de la tuberculosis.
4. La mayoría de los pacientes de edad avanzada con tuberculosis activa tienen una velocidad de sedimentación globular acelerada Los pacientes con tuberculosis pulmonar diseminada hematógena pueden tener una función hepática anormal, anemia, leucopenia, etc. Ocasionalmente, pueden producirse reacciones similares a la leucemia, pero falta de importancia diagnóstica específica.
5. Examen de rayos X del tórax
El examen de rayos X es el medio principal para diagnosticar la tuberculosis. Tiene un significado de referencia para comprender la ubicación, extensión, naturaleza, evolución y tratamiento de la lesión. Los cambios típicos de los rayos X tienen valor diagnóstico. Los signos característicos de la tuberculosis pulmonar primaria son las lesiones primarias en el pulmón. Las lesiones similares a tumores compuestas de linfangitis y ganglios linfáticos hiliares o mediastínicos agrandados. Las lesiones primarias en los pulmones se pueden encontrar en la parte posterior del campo pulmonar, pero la parte superior de la parte inferior de la hoja o la parte inferior de la parte inferior de la parte inferior de la pleura es principalmente exudativa. Sombras borrosas en forma de flóculos, cuando se cambia el queso, la densidad se profundiza, pero a menudo acompañada de una inflamación obvia alrededor de la lesión, los bordes están extremadamente borrosos. En casos severos, pueden ocurrir cavidades agudas y la extensión de la lesión es incierta. Las más grandes ocupan varios segmentos pulmonares o todo el lóbulo pulmonar. La linfadenitis es una o varias sombras en forma de tiras que se extienden desde la lesión hasta el hilio. Los bordes a menudo son borrosos. Los ganglios linfáticos agrandados son más comunes en el hilio ipsilateral o el mediastino, y ocasionalmente afectan el lado contralateral y los bordes o alisado ("nudos" Tipo de sección ") o difusa (" tipo inflamatorio "), la mayoría de los ganglios linfáticos son bordes lobulados u ondulados, la tuberculosis diseminada hematógena aguda en la radiografía de tórax se mostró dispersa en los dos campos pulmonares, una distribución más uniforme Sombras miliares con densidad y tamaño similares. Este tipo de fluoroscopia de nódulos microscópicos generalmente no se encuentra. A veces es difícil distinguir la película en la etapa temprana de la enfermedad (hace 3 ~ 4 semanas). A menudo, el diagnóstico se retrasa y se deben tomar radiografías de tórax de alta calidad. O agregue escamas laterales para que los pequeños pulmones de los dos pulmones se superpongan entre sí para facilitar la visualización de las lesiones.La tuberculosis pulmonar diseminada hematógena subaguda y crónica tiene diferentes tamaños y densidades, y tienden a ser proliferativos, con un rango limitado, generalmente ubicado en los dos pulmones superiores. Los hallazgos de rayos X de la tuberculosis tuberculosa son complejos y variables, o las escamas son escamosas, o las manchas (rodajas) son nodulares. La densidad de las lesiones de queso es alta y desigual, a menudo hay áreas o cavidades translúcidas, y las cavidades de la tuberculosis son "ninguna". Pared "cavidad vacía" (cavidad aguda), cavidad de pared gruesa, cavidad de pared delgada, cavidad de tensión, cavidad de fibra crónica y otras formas diferentes, en general, la pared de la cavidad de la tuberculosis es relativamente lisa, el nivel de líquido es menos viento o solo el nivel de líquido poco profundo, ligeramente enfermo Al mismo tiempo, se produce fibrosis o calcificación al mismo tiempo.Los signos característicos de rayos X de la tuberculosis pulmonar secundaria crónica se mezclan con lesiones polimórficas, que se producen en el segmento posterior de la punta superior o en el segmento inferior del lóbulo inferior, lo que tiene importancia diagnóstica. No es específico para el diagnóstico de tuberculosis por rayos X, y se ve afectado por factores como el nivel y la experiencia de los lectores y los hallazgos de rayos X variables de la tuberculosis, especialmente cuando la lesión se encuentra en una ubicación no perfecta o no es típica y carece de una morfología característica. , el diagnóstico cualitativo es muy difícil.
6. TC de tórax
Para los casos sin hallazgos anormales o hallazgos atípicos en el examen de rayos X de tórax, se debe realizar un examen de TC de tórax, y se pueden encontrar lesiones pequeñas u ocultas para comprender el alcance y la composición de la lesión.
Diagnóstico
Diagnóstico y diagnóstico de tuberculosis pulmonar en ancianos.
Criterios diagnósticos
Aunque el principal método de diagnóstico para la tuberculosis es el examen de rayos X, es necesario combinar el historial médico y las manifestaciones clínicas, el examen bacteriológico del esputo y algunos datos de examen especiales necesarios para un análisis exhaustivo, e insistir en el diagnóstico patogénico y el diagnóstico patológico para obtener el correcto. Diagnóstico, tal como tuberculosis altamente sospechosa, pero sin una base definitiva para un tratamiento de prueba de drogas antituberculoso factible para confirmar el diagnóstico.
Diagnóstico diferencial
Las manifestaciones de rayos X de los diferentes tipos de tuberculosis varían, y las enfermedades que deben identificarse también son diferentes.
1. tuberculosis primaria
Características de rayos X que se manifiestan como linfadenopatía mediastínica y hiliar, que requieren linfoma, incluido linfosarcoma, enfermedad de Hodgkin y leucemia linfocítica, sarcoidosis intratorácica, carcinoma broncogénico central, metástasis de ganglios linfáticos mediastínicos y varios tipos Identificación del tumor mediastínico.
2. Tuberculosis hematógena diseminada
Los síntomas de veneno severo y las características tempranas de los rayos X no están claros cuando se diferencian de la tifoidea y la sepsis, las lesiones miliares pulmonares deben asociarse con carcinoma bronquioloalveolar, linfangiogénesis pulmonar, metástasis pulmonares, hemosiderosis, cada una Identificación de alveolitis y similares.
3. La tuberculosis pulmonar infiltrante se confunde fácilmente con varias neumonías bacterianas y no bacterianas. La cavidad de la tuberculosis debe distinguirse del absceso pulmonar y la cavidad cancerosa. La cavidad de la pared delgada de la tuberculosis debe diferenciarse del quiste pulmonar y la bronquiectasia quística. La tuberculosis debe diferenciarse del cáncer de pulmón, tumores pulmonares benignos, metástasis pulmonares, seudotumor inflamatorio pulmonar, hidatidosis, fístula arteriovenosa, etc.
4. tuberculosis de la cavidad fibrosa crónica
La radiografía principal mostró fibrosis pulmonar, cavidades irregulares, reducción del volumen pulmonar local, desplazamiento mediastínico traqueal, etc., y debe diferenciarse de absceso pulmonar crónico, atelectasia, hipertrofia pleural obvia y neumonitis por radiación.
5. Población especial y tuberculosis atípica.
Algunas personas especiales con tuberculosis pueden tener características diferentes de los pacientes con tuberculosis general en términos de síntomas, signos y hallazgos de rayos X de tórax y curso clínico, lo que se denomina "tuberculosis atípica" y es fácil de retrasar el diagnóstico.
(1) Tuberculosis no reactiva: también conocida como sepsis tuberculosa fulminante, una tuberculosis grave del sistema de macrófagos mononucleares, que se encuentra en pacientes con inmunodeficiencia extrema, primero con fiebre alta persistente, mielosupresión o respuesta similar a la leucemia, El hígado, el bazo, los ganglios linfáticos, los pulmones, los riñones, la médula ósea, las lesiones necróticas caseosas graves, que contienen una gran cantidad de MTB, y los hallazgos de rayos X a menudo son muy poco visibles, apariencia prolongada o rendimiento a largo plazo de lesiones miliares atípicas, homogéneas Sombras irregulares sexuales, a menudo ubicadas en áreas no tuberculosas.
(2) Manifestaciones alérgicas como el reumatismo reumático tuberculoso y el eritema nodular: más común en mujeres jóvenes, dolor articular múltiple o inflamación de las extremidades, eritema recurrente y eritema anular cerca de las extremidades y las articulaciones del tobillo, buena primavera Cabello, el tratamiento antituberculoso es efectivo.
(3) El SIDA complicado con tuberculosis pulmonar puede manifestarse como hilar, linfadenopatía mediastínica, lesiones infiltrantes de pulmón medio e inferior y falta de cavidades, similar a la tuberculosis pulmonar primaria, y más común con pleuresía y tuberculosis extrapulmonar, PPD La prueba es negativa y así sucesivamente.
(4) La diabetes, las características de rayos X de la silicosis y la tuberculosis son principalmente queso exudado, que es de gran tamaño, masivo, cavidades fáciles de formar, progresión rápida de lesiones, efecto terapéutico deficiente, control efectivo de la diabetes lo antes posible y quimioterapia antituberculosa. De lo contrario, el tratamiento antituberculoso no funcionará.
(5) tuberculosis con cáncer de pulmón: los dos a menudo existen juntos, se ha informado que el tejido cicatricial de fibra de tuberculosis puede causar cáncer, la tuberculosis con cáncer de pulmón puede ocurrir en partes adyacentes de la tuberculosis o partes no relacionadas del pulmón, aparecen nuevas lesiones en la radiografía de tórax, especialmente aisladas Los nódulos, la atelectasia, el hilio agrandado, el derrame pleural y otros signos deben considerar la posibilidad de combinar el cáncer de pulmón, para el examen correspondiente y el diagnóstico temprano, el tratamiento quirúrgico es la opción preferida, la quimioterapia anticancerígena es un tratamiento paliativo, la radioterapia puede promover la tuberculosis El deterioro no debe ser adoptado.
(6) Tuberculosis y embarazo y parto: pacientes con tuberculosis con embarazo, los medicamentos de quimioterapia deben evitar el impacto en el feto, INH, EMB, PZA es seguro para madres y fetos, la RFP tiene efectos teratogénicos en animales, pero no se ha confirmado en humanos, Por lo tanto, está prohibido dentro de los 3 meses de embarazo, 3 meses después del embarazo, y los antibióticos aminoglucósidos como SM están prohibidos para prevenir la sordera congénita. La fluoroquinolona tiene un efecto sobre el desarrollo del cartílago fetal, y la ETH también tiene efectos teratogénicos. Adopción, la concentración del fármaco en la leche es muy baja, la lactancia materna se puede llevar a cabo después del parto y la paciente con tuberculosis no es una contraindicación para el aborto bajo el control de la quimioterapia después del embarazo.
