Acidosis láctica diabética en el anciano
Introducción
Introducción a la intoxicación por ácido láctico en ancianos. La acidosis causada por niveles elevados de lactato en sangre por varias razones se llama acidosis láctica. La búsqueda de salud de la acidosis láctica que ocurre sobre la base de la diabetes se llama acidosis láctica diabética. Epidemiología: alrededor del 10% al 15% de las personas con cetoacidosis desarrollan diabetes con acidosis láctica. Los pacientes con coma diabético no cetótico hiperosmolar tienen aproximadamente el 50% de ambas acidosis láctica. Conocimiento basico La proporción de enfermedad: 0.005% Personas susceptibles: los ancianos Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: shock de hipotensión
Patógeno
La causa de la diabetes acidosis láctica en los ancianos
Control deficiente de la diabetes.
Debido a la terapia dietética, la terapia con ejercicios y el tratamiento farmacológico no son apropiados, el control de la diabetes es deficiente, los pacientes pueden tener niveles elevados de azúcar en la sangre, deshidratación y trastornos oxidativos del piruvato y defectos en el metabolismo del ácido láctico, lo que conduce a niveles elevados de lactato en sangre.
Tome una gran cantidad de fenformina.
En particular, la fenformina (hipoglucemiante) puede aumentar la glucólisis anaeróbica, inhibir la absorción de ácido láctico en el hígado y los músculos e inhibir la gluconeogénesis, por lo que tiene el efecto de causar acidosis láctica, selección inadecuada en casos, como edad avanzada, combinada con hígado cardiopulmonar Los pacientes diabéticos con enfermedad renal pueden tener acidosis láctica si usan fenformina (hipoglucemiante) en grandes dosis.
Otras complicaciones agudas diabéticas
Como la infección, la cetoacidosis y el coma diabético no cetótico hiperosmolar y otras enfermedades agudas, también se puede llamar la causa de la acidosis láctica diabética.
Otras enfermedades importantes de órganos
Tales como accidentes cerebrovasculares, infarto de miocardio, enfermedades respiratorias, etc. pueden causar o agravar la mala perfusión sanguínea de tejidos y órganos, lo que conduce a hipoxemia y acidosis láctica. Como el abuso de alcohol, el envenenamiento por monóxido de carbono, el ácido salicílico, las catecolaminas, la sobredosis de lactosa también pueden inducir acidosis láctica.
Patogenia
El ácido láctico es el producto final de la glucólisis anaeróbica de glucosa, que se reduce por el piruvato y tiene un peso molecular de 90. Los sitios de producción de ácido láctico en el cuerpo son principalmente músculo esquelético, cerebro, glóbulos rojos y piel. Las principales partes del metabolismo del ácido láctico son el hígado y los riñones. En circunstancias especiales, los músculos también pueden ser un lugar para el metabolismo del ácido láctico.
En circunstancias normales, el ácido láctico producido durante el metabolismo del cuerpo se oxida principalmente en el hígado o se convierte en glucógeno para su almacenamiento. Una pequeña cantidad de ácido láctico se excreta de la orina por el riñón. La concentración normal de lactato es 0.5-1.6 mmol / L (5 ~ 15 mg / dl), no más de 1,8 mmol / L, el umbral normal de lactato renal es de 7,7 mmol / L.
La glucólisis anaeróbica del azúcar es la forma más antigua de metabolismo del azúcar que los organismos han retenido durante la evolución a largo plazo. Incluso en humanos altamente evolucionados, sigue siendo una de las vías metabólicas importantes. 1 mol de glucosa puede producir 2 mol de ácido láctico y 2 mol de ATP por glucólisis. El significado fisiológico principal es garantizar que el cuerpo pueda obtener energía de manera efectiva en condiciones anaeróbicas o hipóxicas, y también es una forma importante para que el cuerpo genere energía para satisfacer las necesidades fisiológicas bajo estrés. Algunas células de los tejidos, como los glóbulos rojos, la córnea, el cristal y la retina , testículos, médula renal, etc., incluso dependen de la glucólisis para obtener energía incluso cuando son aeróbicos, pero cuando el suministro de oxígeno no puede satisfacer completamente las necesidades metabólicas, cualquier tejido del cuerpo puede producir ácido láctico.
Primero, 2 mol de piruvato y 2 mol de ATP son producidos por la vía común de glucólisis y oxidación aeróbica en el citoplasma.Cuando el suministro de oxígeno es suficiente, la vía principal de piruvato es transportada por el portador específico de piruvato en la membrana interna mitocondrial. Las mitocondrias, que es catalizada por el complejo de piruvato deshidrogenasa en la membrana mitocondrial, se oxida aún más para formar acetilcoenzima, que se oxida completamente a CO2 a través del ciclo de triácidos y produce 36 mol de ATP, que se puede dividir antes de que el piruvato entre en la mitocondria. Es ácido láctico, y el ácido láctico es el producto final de la vía metabólica de la glucólisis. Solo se puede metabolizar más después de convertirse en ácido pirúvico por reacción inversa. En condiciones fisiológicas, el ácido pirúvico y el ácido láctico se encuentran en un estado de equilibrio dinámico libre, y por lo tanto por NAD / NADH La proporción determina que el aumento relativo de NADH en ausencia de O2 es beneficioso para la formación de ácido láctico. La división del piruvato es ácido láctico, que impide el metabolismo oxidativo en las mitocondrias, por lo que 1 mol de glucosa solo puede producir 2 mol de ATP, en lugar del metabolismo aeróbico. Los 36 mol de ATP también producen 2 mol de protones durante el proceso de glucólisis.
El aumento en la producción de ácido láctico no se limita al estado patológico. El ejercicio puede aumentar la formación de ácido láctico muscular, que es la causa del dolor muscular causado por el ejercicio excesivo. Cuando termina el ejercicio, el ácido láctico adicional se metaboliza por conversión en piruvato, que se consume en el proceso. Protones adicionales y la producción de bicarbonato, para que la posible acidosis pueda corregirse espontáneamente, el abuso de alcohol puede aumentar la producción de ácido láctico, pero el alcoholismo en sí no es suficiente para causar acidosis láctica grave, a menos que esté acompañado de diabetes mal controlada. En el caso de hipovolemia significativa o enfermedad hepática avanzada, la acidosis láctica puede ser bastante grave.
En adultos sanos, la tasa de producción de ácido láctico es de 0,8 mmol (kg) en promedio, o 1150 mmol / día en personas normales de 60 kg. El ácido láctico producido por el cuerpo debe metabolizarse a la misma velocidad para que no se acumule en el cuerpo. Muchos tejidos pueden participar en el metabolismo del ácido láctico. Entre ellos, el hígado y el riñón tienen la capacidad metabólica más fuerte, y el metabolismo del ácido láctico disminuye cuando el hígado y los riñones son insuficiencia, lo que puede causar que el ácido láctico se acumule en el cuerpo, lo que conduce a la acidosis láctica. Envenenamiento, y en el caso de disfunción hepática y renal, la acidosis láctica es muy fácil de producir, por lo que incluso en pacientes con disfunción hepática y renal leve, los medicamentos con biguanida están contraindicados.
En la acidosis láctica severa, la contractilidad miocárdica y la tensión arteriolar se debilitan, a menudo acompañadas de hipotensión o incluso shock, lo que a su vez causa deficiencia de perfusión tisular, agrava la acidosis láctica y forma un círculo vicioso, un estudio clínico multicéntrico (total 255 Por ejemplo, la tasa de supervivencia de la acidosis láctica no solo está relacionada con la concentración de ácido láctico en sangre y el valor del pH, sino también con la presión arterial sistólica arterial. Antes del tratamiento, la presión arterial sistólica <12.0 kPa (90 mmHg), la tasa de supervivencia a las 72 h es de solo 12.5%; Para los pacientes con una presión> 12.0 kPa (90 mmHg), la tasa de supervivencia a las 72 h fue del 55%. La falla orgánica múltiple fue otra consecuencia grave y causa de muerte en la acidosis láctica. En este grupo de pacientes, aproximadamente la mitad de los pacientes ocurrieron al comienzo del ingreso (o más de 4). El sistema de falla orgánica múltiple, falla orgánica múltiple antes de la muerte, resultado casi inevitable.
La tasa de mortalidad de la acidosis láctica causada por diferentes causas no es la misma. El pronóstico del shock es el peor, mientras que la causa de la biguanida es relativamente buena. La tasa de mortalidad de la acidosis láctica causada por la metformina es del 50%.
Prevención
Prevención de intoxicación por ácido láctico en personas mayores con diabetes
Con el desarrollo del desarrollo económico y la urbanización, la diabetes y las complicaciones se han convertido en un problema importante que ha puesto en grave peligro la salud de las personas. La tasa de pacientes con diabetes se ha más que triplicado en China en los últimos 20 años. Se pronostica que para 2020, la población total de China aumentará a 2020. 1.500 millones de personas de 60 años llegarán a más de 200 millones, y el impacto de la diabetes en la salud de los chinos se volverá cada vez más grave.Aunque la diabetes no es la principal causa de muerte en China, pone en grave peligro la salud humana y las complicaciones de la vida. Tiene un impacto significativo en la vida de los chinos y se ha multiplicado, especialmente en las ciudades, en el grupo de ancianos. Sin embargo, debido a la complejidad de la etiología y la patogénesis de la diabetes, no podemos esperar que el tratamiento de la diabetes ocurra en un corto período de tiempo. Cambios fundamentales, por lo tanto, necesitamos comprender el impacto de la diabetes y sus complicaciones en la salud de China, y tomar medidas preventivas apropiadas para reducir la incidencia de diabetes y sus complicaciones, para asegurar que la mayoría de las personas disfruten de una vida y un trabajo saludables, Por lo tanto, de acuerdo con el estado actual de la prevención y el control de la diabetes en China, las siguientes tareas básicas deben fortalecerse vigorosamente.
1. Realización de publicidad y educación sobre diabetes.
Primero, mejorar la conciencia sobre la prevención y el tratamiento de la diabetes entre todo el personal médico clínico, incluidos los profesionales de la diabetes, mejorar el tratamiento de la diabetes, prevenir la aparición y el desarrollo de complicaciones y, en segundo lugar, fortalecer la educación de la diabetes y sus familiares y amigos sobre el conocimiento de la diabetes y mejorarla. La capacidad del paciente para autocontrolarse y tratarse, una vez más, aumenta la conciencia y la atención de la diabetes en toda la sociedad, fortalece la educación sobre la diabetes, ayuda y fortalece la atención y el apoyo de la sociedad a la diabetes.
2. Realizar ampliamente la prevención y el tratamiento de la diabetes en tres niveles mediante la prevención y el tratamiento comunitarios.
Prevención primaria: es una prevención no selectiva para toda la población, con el objetivo de reducir la incidencia de diabetes. Las principales medidas son cambiar los factores ambientales y los estilos de vida, como la ingesta energética adecuada, evitar la obesidad y fomentar más La actividad física, etc., la implementación de esta medida generalmente requiere que el gobierno y el departamento de salud le otorguen una gran importancia, como política nacional, el uso de los medios de comunicación para llevar a cabo una educación social amplia y exhaustiva, la prevención de primer nivel de la diabetes tipo 1, algunos académicos recomiendan al acompañante Los anticuerpos de células de los islotes y / o los parientes de primer grado positivos para el anticuerpo glutamato descarboxilasa de diabetes tipo 1 se tratan con intervención inmunológica para prevenir o retrasar la diabetes tipo 1.
Prevención y tratamiento secundario: grupos de alto riesgo de diabetes tipo 2 (principalmente incluyendo antecedentes familiares de diabetes tipo 2, hipertensión, hiperlipidemia, obesidad o sobrepeso y mujeres con diabetes gestacional mayores de 40 años), así como detección temprana de síntomas asintomáticos. Terapia intervencionista y manejo de la diabetes tipo 2 y la IGT para prevenir o reducir la aparición de complicaciones diabéticas, prevenir o retrasar la transición de la IGT a la diabetes tipo 2, la IGT es intermedia entre la diabetes normal y la diabetes tipo II, y la tasa de pacientes con IGT El nivel de diabetes es paralelo a la prevalencia de diabetes, pero no es completamente consistente. En general, se cree que aproximadamente un tercio de los pacientes con IGT cambian a diabetes cada 5 a 10 años, 1/3 de vuelta a la normalidad y 1/3 todavía son IGT. Los factores que afectan el resultado de IGT son más complicados: el análisis multivariado encontró que solo OGTT 1 h de glucosa en sangre, 2 h de glucosa en sangre, IMC, EAU y Hb A1c son factores de riesgo independientes para predecir la conversión de pacientes con IGT a diabetes. Y los dos aspectos de la intervención farmacológica, el primero incluye limitar la ingesta total de calorías, reducir la grasa en la dieta, especialmente el contenido de ácidos grasos saturados, aumentar la proporción de compuestos complejos de agua carbonatada y el contenido de fibra dietética y Agregue actividad física, etc .; este último recomendó el uso de metformina, sensibilizadores de acarbosa e insulina, etc. La prevención secundaria de la diabetes tipo 1 es principalmente identificar la etapa temprana de los síntomas clínicos de la diabetes tipo 2 ya en el tipo 2 Los pacientes con diabetes tipo 1 con progresión lenta de la diabetes tienen protección temprana contra la insulina y tienen un efecto protector sobre su función residual de células B, lo que puede prevenir o retrasar su progresión para completar la diabetes tipo 1.
Tres niveles de prevención y tratamiento: para pacientes con diabetes diagnosticada, el tratamiento integral para prevenir o retrasar sus complicaciones, principalmente complicaciones crónicas, generalmente puede tomar el control activo o eliminar los factores de riesgo asociados con las complicaciones; Tratamiento temprano; preste atención al monitoreo de personas susceptibles a complicaciones agudas de diabetes para reducir la muerte de pacientes diabéticos.
3. Estudio en profundidad de la patogénesis de las complicaciones diabéticas.
Especialmente en el caso del cribado general y la prevención de la diabetes en China, los pacientes diabéticos atendidos clínicamente a menudo acuden a un médico debido a diversas complicaciones, por lo tanto, mientras se mejora el tratamiento de la diabetes por parte de los médicos, se debe fortalecer la incidencia de complicaciones de la diabetes. Mecanismo de investigación para encontrar estrategias de prevención y tratamiento más efectivas.
En el diagnóstico y el tratamiento de pacientes de edad avanzada, independientemente de si el paciente tiene antecedentes de diabetes, se debe tener cuidado para evitar los factores que pueden conducir a la enfermedad y prevenir la aparición de esta enfermedad.
(1) Detección temprana y control estricto de la diabetes, la incidencia de diabetes en los ancianos está en aumento, y aumenta con la edad, más del 50% de las personas mayores de 50 años, los ancianos deben controlar regularmente el azúcar en la sangre para la detección temprana y el tratamiento temprano asintomático La diabetes sexual es especialmente importante.
(2) Prevención y tratamiento de diversas infecciones, estrés, fiebre alta, pérdida de agua gastrointestinal, etc., que pueden conducir a hiperglucemia y deshidratación severa, para evitar el estado hiperosmolar o la cetoacidosis.
(3) Preste atención a todo tipo de medicamentos que causan diarrea en pacientes de edad avanzada, como diuréticos y medicamentos para la glucosa en sangre, biguanidas y glibenclamida, preste atención a la presión arterial cuando se aplica la terapia de deshidratación, preste atención a la pérdida de agua durante la diálisis e intente prevenir la inducción del coma de diabetes senil. .
Complicación
Complicaciones de intoxicación por ácido láctico diabético en ancianos Complicaciones, hipotensión, shock.
Principalmente complicado por hipotensión y shock, falla orgánica múltiple, etc. El shock es un síndrome clínico caracterizado por un volumen sanguíneo circulante agudo y efectivo causado por varios factores patógenos graves, con desequilibrio del factor neuro-humoral y trastorno circulatorio agudo. Estos factores patogénicos incluyen hemorragias graves, traumatismos, intoxicaciones, quemaduras, asfixia, infección, alergias e insuficiencia cardíaca. La insuficiencia orgánica múltiple (MOF) es un síndrome clínico con una amplia gama de causas, patogénesis complicada y alta mortalidad.
Síntoma
Síntomas de diabetes en los ancianos, acidosis láctica, síntomas comunes , diabetes, fatiga, letargo, somnolencia, náuseas, anorexia, coma, shock, insuficiencia renal
Síntomas y signos: la incidencia de acidosis láctica es más urgente, pero los síntomas y signos pueden no ser específicos. Las manifestaciones clínicas de la acidosis láctica a menudo están enmascaradas por enfermedades primarias o inducidas, que pueden causar un diagnóstico erróneo o un diagnóstico perdido. Las manifestaciones clínicas de los casos leves no son obvias. Solo respirar un poco más profundo; moderado y severo puede ser fatiga, debilidad, náuseas, anorexia o incluso vómitos, se puede reducir la respiración profunda sin olor a cetona, la presión arterial y la temperatura corporal, a menudo con sueño, letargo, ceguera de la conciencia, letargo, Los casos severos pueden ser coma profundo o shock.
Nuevo punto de vista: la clave para diagnosticar la acidosis láctica es tener una vigilancia suficiente contra esta enfermedad. En estado de shock con acidosis, puede diagnosticarse como acidosis láctica sin determinación de ácido láctico en sangre; El diagnóstico de pacientes envenenados debe basarse en la determinación de ácido láctico en sangre.
Examinar
Examen de la diabetes acidosis láctica en ancianos
Azúcar en la orina y cetona urinaria (-) ~ (+), presión osmótica sanguínea normal, disminución de CO2cp en sangre (hasta 10 mmol / L o menos), valor del pH disminuido significativamente, brecha aniónica expandida (hasta 20 ~ 40 mmol / L o menos), lactato sanguíneo Los niveles significativamente aumentados son la base diagnóstica clave para esta enfermedad: los pacientes con ácido láctico en sangre por encima del límite superior de lo normal, más de 5 mmol / L, vale la pena señalar que la acidosis láctica a veces se acompaña de cetoacidosis y coma diabético hiperosmolar no cetótico Existencia, lo que aumenta la complejidad del diagnóstico, además de la acidosis causada por otras causas, como la uremia y la acidosis salicílica.
Examen de rayos X de tórax, corazón y pulmón normales.
Diagnóstico
Diagnóstico y diagnóstico de acidosis láctica en pacientes ancianos con diabetes.
Criterios diagnósticos
Los nuevos puntos en el diagnóstico de la acidosis láctica en la diabetes incluyen:
1. Tener antecedentes de diabetes
Sin embargo, la mayoría de los pacientes tienen niveles bajos de azúcar en la sangre y no tienen cetoacidosis significativa.
2. Evidencia de acidosis
Como pH <7.35, bicarbonato en sangre <20 mmol / L, brecha aniónica> 18 mmol / L, etc., si se puede descartar el diagnóstico de cetoacidosis, insuficiencia renal, se debe considerar la posibilidad de acidosis láctica.
3. Aumento de los niveles de lactato en sangre.
Por encima de 1.8mmol / L, niveles de lactato en sangre de 2 ~ 5mmol / L, los pacientes tienen una acidosis más compensatoria, este solo ácido láctico es demasiado alto y ninguna acidosis puede llamarse hiperlactosis, ácido láctico El nivel de lactato en sangre de los pacientes envenenados supera los 5 mmol / L, que es la base principal para el diagnóstico de acidosis láctica.
Diagnóstico diferencial
Clínicamente, debe diferenciarse de la cetoacidosis diabética y el coma hiperosmolar diabético.
