Acromegalia
Introducción
Introducción a la acromegalia. La acromegalia es causada principalmente por el tumor pituitario de GH o la hiperplasia de células pituitarias de GH y la secreción excesiva de hormona de crecimiento (GH). La secreción excesiva prolongada de GH causa una enfermedad gigante antes del cierre de la epífisis, y causa acromegalia después del cierre de la epífisis. La hipertrofia de los dedos de las extremidades es insidiosa y de progreso lento. Se caracteriza por la hipertrofia de los huesos, tejidos blandos y órganos internos. Se caracteriza por cambios faciales, hipertrofia de los dedos de los pies en los extremos de las manos, piel gruesa, órganos internos agrandados y lesiones óseas y articulares. Conocimiento basico La proporción de enfermedad: 0.0003% Personas susceptibles: sin población específica Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: diabetes, hipertensión, arritmia, trastornos del sueño, diabetes insípida, osteoporosis, atrofia óptica.
Patógeno
Causa de la acromegalia
Tumores pituitarios (55%):
La enfermedad es causada por la secreción excesiva de la hormona del crecimiento en la glándula pituitaria causada por tumores hipofisarios. La secreción de GH tiene un ritmo circadiano obvio. El pico de secreción de adultos es principalmente de noche. El papel principal de la GH es promover el crecimiento y la promoción de tejido óseo, músculo, tejido conectivo y vísceras. El ADN, la síntesis de ARN, la antiinsulina promueven la retención de sodio y pueden estimular al cuerpo a secretar algunos péptidos, como los mediadores del crecimiento. La GH tiene un doble papel de efectos similares a la insulina y antiinsulina en el metabolismo de la glucosa. El primero ocurre antes y después. Ocurre más tarde; la GH también tiene un efecto directo sobre las células de los islotes B. Aproximadamente un cuarto de los pacientes puede tener diabetes al mismo tiempo. La somatomedina (SM) se deriva del hígado y puede afectar la síntesis de proteínas de ADN y ARN. El aumento del crecimiento del cartílago, los factores de crecimiento A, B y C, pueden mediar el efecto de crecimiento de la GH en los huesos, y la hormona de crecimiento A (SmA) puede estimular la síntesis de colágeno y no colágeno, interleucina C (SmC) Estimula la síntesis de colágeno en los osteoblastos, y BGP actúa como resultado de la acción de GH a través de SmA.
Hiperplasia de células pituitarias de GH (35%):
La hiperplasia de las células GH hipofisarias conduce a una fuerte secreción de hormona del crecimiento (GH), y la GH excesiva puede acelerar la formación y maduración ósea y promover el crecimiento óseo. También puede causar acromegalia.
Prevención
Prevención de acromegalia
Prevención primaria
La enfermedad gigante y la acromegalia son aún más comunes en los tumores hipofisarios. No solo afectan a los huesos, sino que también afectan a varios órganos del cuerpo. Las complicaciones tardías son graves y graves. El enfoque de prevención de esta enfermedad es temprano Se encuentra que, en pacientes sospechosos con un crecimiento y un aumento significativos en el crecimiento, la concentración sanguínea de GH debe detectarse de manera regular y temprana, y la radiografía del cráneo o la silla de montar o el examen de TC hipofisaria deben realizarse para diagnosticar temprano.
2. Prevención secundaria
(1) Tratamiento temprano: especialmente para la ablación pituitaria en la etapa temprana antes de que la enfermedad o los órganos principales no se vean afectados. Especialmente la microcirugía es la primera opción. La tasa de éxito es alta. Alrededor del 80% de los pacientes tienen secreción normal de GH después de la cirugía. En particular, si el tumor mide menos de 2 cm, si el tumor tiene más de 2 cm de diámetro, del 60% al 70% de la GH postoperatoria volverá a la normalidad.
(2) Radioterapia: la radioterapia de los tumores de la hipófisis es de 4500-5000 rad1, y la tasa efectiva es del 60% al 80%. Sin embargo, el nivel de GH se recupera lentamente. Lleva varios años ser obvio. La radioterapia también afecta la función de la hipófisis. Recientemente, se utilizó la glándula pituitaria. El adenoma es una radioterapia de partículas pesadas de acción rápida, que es efectiva después de 2 años de tratamiento, y la incidencia de hipofunción hipofisaria es de aproximadamente el 40%.
(3) Tratamiento médico: el tratamiento farmacológico a menudo se usa como tratamiento auxiliar para cirugía o radioterapia. Los medicamentos comúnmente utilizados son:
1 bromocriptina: para el sinergista de dopamina, el efecto del tratamiento es mejor, tiene el efecto de inhibir la hormona del crecimiento, la dosis general es de 2.5 ~ 7.5mg / d, tomada en dosis divididas, con un método de dosis creciente, los efectos secundarios tienen náuseas, vómitos, baja Presión arterial y parálisis de miembros inferiores.
2 ciproheptadina: antagonista de la serotonina, también inhibe la secreción de la hormona del crecimiento, la dosis es de 8 ~ 24 mg / día.
3 octreotida Sandostatin: es un agonista de la somatostatina, la dosis terapéutica es de 300 ~ 1500g / d, dividida en 3 inyecciones subcutáneas.
3. Tres niveles de prevención.
Cuando los pacientes se someten a una cirugía temprana o se complementan con radioterapia, la secreción de GH a menudo vuelve a la normalidad sin síntomas posteriores, pero todavía hay muchos pacientes que aún tienen recurrencia después del tratamiento de esta enfermedad, y a menudo tienen múltiples lesiones orgánicas e incluso agotamiento, y más. Hay hipopituitarismo, por lo tanto, la observación regular después de la cirugía o la radioterapia, la GH regular, el fósforo plasmático, la glucosa en sangre y las pruebas de hormonas hipofisarias, han encontrado disfunción hipofisaria, además del reemplazo hormonal, aumentan la nutrición, aumentan La ingesta de proteínas y multivitaminas también debe estar alerta ante la aparición de crisis.
Complicación
Complicaciones de la acromegalia Complicaciones, diabetes, hipertensión, arritmia, trastornos del sueño, diabetes insípida, osteoporosis, atrofia óptica.
1. Puede complicarse por diabetes secundaria o intolerancia a la glucosa, presión arterial alta, hipertrofia cardíaca, hipertrofia ventricular, desarrollo de insuficiencia cardíaca, arritmia.
2. Quiasma óptico de compresión tumoral hipofisaria cerca de la silla turca, hinchado, pérdida de visión, reducción del campo visual o incluso aumento de la presión intracraneal, grasa, trastornos del sueño, diabetes insípida.
3. La osteoporosis puede complicarse por cifosis o fractura patológica. Debido a que el nervio óptico se ve afectado por la compresión del adenoma causada por un trastorno de la circulación sanguínea, puede complicarse por atrofia óptica, pérdida visual, defecto del campo visual, como hemianopsia bilateral, etc. Artritis
Síntoma
Síntomas de acromegalia síntomas comunes fatiga función endocrina hipertiroidismo hipertrofia protrusión mandibular
La enfermedad es rara, generalmente de aparición leve, los hombres verdes y de mediana edad son más comunes, curso más largo, hasta 30 años, las principales manifestaciones clínicas de acromegalia y GH, PRL, TSH, IGF-I y otras secreciones hormonales El aumento y su función, y el adenoma hipofisario que ocupa las lesiones del ensanchamiento de la silla de montar se ve afectado por la erosión, la compresión del tejido adyacente y el aumento de la presión intracraneal, pero también se asocia con la hipertrofia de los órganos y su variación funcional, la etapa temprana de la enfermedad puede tener hiperfunción de la glándula endocrina En la etapa tardía, puede ocurrir disfunción endocrina.
Hipertrofia abdominal, cara áspera, dolor de cabeza, fatiga, sudoración, dolor de espalda, aumento de manos y pies, aumento del número de gorras y zapatos, síntomas y signos de diabetes e hipertiroidismo, debido a hiperplasia de tejidos blandos, piel gruesa, La piel de la almohada de la cabeza tiene muchas arrugas caídas, el tejido conectivo subcutáneo y la fascia profunda se engrosan, los poros aumentan, la mucosa se engrosa, el grosor de la almohadilla del talón humano normal debe ser inferior a 23 mm y la enfermedad puede aumentarse a (26.5 ± 4.1). Mm, engrosamiento de los labios, orejas y nariz agrandadas, lengua gruesa, garganta gruesa, a menudo voz baja y borrosa, cambios en el hueso de la cabeza, a menudo aumento de la cara del cráneo que se ensancha, mandíbula superior, frente, arco de cejas, trocánter occipital La mandíbula y el húmero sobresalen y se agrandan, los dientes se ensanchan, la dentición es delgada, la apariencia del paciente se vuelve fea año tras año, el paciente crece más rápido de lo normal, la altura crece rápidamente, la mano y el pie están hipertrofiados, el hueso de la columna vertebral se ensancha y el hueso está acompañado de hueso. El hueso suelto puede deformarse en cifosis o incluso fractura patológica. Debido a que el nervio óptico se ve afectado por la compresión del adenoma causada por un trastorno de la circulación sanguínea, puede causar atrofia óptica, disminución de la visión, defectos del campo visual, como hemianopsia bilateral.
1. Apariencia especial
Debido al efecto promotor del crecimiento de la hormona del crecimiento en los huesos, la piel y los tejidos blandos, los pacientes con esta enfermedad pueden tener una cara especial: el párpado superior, la tibia, la mandíbula, el arco de la ceja, la mandíbula que sobresale, los dientes separados, la dislocación de la mordida, la almohada El cuero cabelludo está demasiado extendido, el cuero cabelludo está demasiado cubierto y la comba tiene forma de pandeo, el párpado es grueso, la nariz está agrandada y ensanchada, y el labio es grueso y grueso. Debido a las amígdalas, la úvula, el engrosamiento del paladar blando y la hiperplasia nasal de tejidos blandos, el paciente puede tener sonido. Obstrucción nasal baja, sensación olfatoria, a menudo acompañada de síndrome de apnea obstructiva del sueño, pacientes con protuberancia del esternón torácico, extensión de la costilla, aumento del diámetro anterior y posterior en el tórax, agrandamiento del cuerpo vertebral, curvatura obvia posterior y deformidad lateral ligera La pelvis se ensancha, los huesos largos de las extremidades se engrosan, las manos y los pies se agrandan, los dedos de las manos y los pies se engrosan y los pies son planos. El tamaño de los zapatos y guantes de los pacientes aumenta. Debido a la hipertrofia de las glándulas sudoríparas, los pacientes a menudo sudan más y los folículos pilosos pueden ser vellosos debido a la expansión del cabello femenino.
2. Trastorno del metabolismo de la glucosa.
Debido a que la hormona del crecimiento antagoniza la insulina, la sensibilidad del tejido a la insulina se reduce, lo que lleva a un trastorno del metabolismo de la glucosa. Aproximadamente la mitad de los pacientes tienen diabetes secundaria o intolerancia a la glucosa.
3. hipertensión
La tasa de incidencia puede ser tan alta como 30% a 63%. Debido a la hipertrofia cardíaca, puede aumentar el peso del miocardio, hipertrofia ventricular, insuficiencia cardíaca y arritmia, la aterosclerosis ocurre temprano y la incidencia es alta.
4. Síntomas de compresión.
Debido a que los tumores hipofisarios oprimen el quiasma óptico cerca de la silla turca, inflamación, pérdida de visión, reducción del campo visual o incluso aumento de la presión intracraneal, grasa, trastornos del sueño, diabetes insípida.
5. musculoesquelético
Los vasos sanguíneos y otras estructuras pueden causar dolores de cabeza, papiledema, como la compresión tumoral del hipotálamo, y puede haber anorexia y obesidad.
(1) Dolor de espalda y espalda: el 50% de los pacientes tiene esta queja y hay un jorobado espinal torácico, que puede ser causado por hiperplasia ósea que rodea el agujero intervertebral, o debido a osteoporosis, grande El peso es causado por la compresión de las articulaciones que soportan el peso. La osteoporosis de la acromegalia no es un efecto directo de la hormona del crecimiento, pero es causada por los bajos niveles de hormonas sexuales en esta enfermedad. Debido a la sobreestimulación a largo plazo de las células óseas, fibroblastos y Proliferación de condrocitos, aumento temprano del espacio óseo y articular, hiperplasia ósea, espolones óseos, osteoartritis puede ocurrir en múltiples lugares y depósitos de sal de calcio calcáreo tardío en el ligamento intraarticular.
(2) Músculo: debido a la acción de la hormona del crecimiento, aumenta la capacidad muscular de los pacientes con esta enfermedad, pero disminuye la resistencia al ejercicio. Los pacientes a menudo se quejan de debilidad muscular, el dolor muscular es raro, el 40% de los pacientes pueden tener miopatía obvia y el rendimiento es proximal. La atrofia muscular es débil, el rendimiento EMG es similar a la miopatía, pero no se observa irritación, enzimas musculares normales, biopsia muscular en hiperplasia de fibra muscular tipo I, atrofia de fibra muscular tipo II y otros cambios, pero sin inflamación ni destrucción.
(3) Articulación: relajación del ligamento debido a la proliferación de fibroblastos alrededor de la articulación, engrosamiento de las fresas, deposición de calcio alrededor del ligamento articular, calcificación de la cápsula articular que causa un trastorno de la estructura interna de la articulación, desgarro del menisco y dolor articular similar a la seudogota En el inicio, el efecto de la hormona del crecimiento sobre el crecimiento del cartílago puede causar una proliferación difusa del cartílago, el crecimiento excesivo del cartílago es propenso a agrietarse, puede producirse sangrado de úlcera en el cóndilo femoral que soporta el peso principal, el cartílago tardío desaparece, la cavidad articular se estrecha o desaparece, rigidez articular, movimiento Limitados, estos cambios ocurren principalmente en las articulaciones que soportan peso, como la columna vertebral, las caderas, las rodillas, los tobillos, las articulaciones de los hombros, etc.
(4) Nervios: se pueden observar las siguientes dos neuropatías en esta enfermedad:
1 neuropatía opresiva; debido a la estimulación excesiva de la hormona del crecimiento, ligamentos, tendones y otros tejidos blandos, el tejido conectivo y la hiperplasia ósea pueden comprimir el nervio frénico, el nervio mediano, la herradura espinal y otros síntomas clínicos, como parálisis de los dedos, extremidades inferiores Entumecimiento, retención urinaria, reflejos de esputo profundo o desaparición,
2 neuropatía isquémica: principalmente secundaria a hiperplasia de tejido intraneural y perineural.
(5) Piel: debido al efecto promotor del crecimiento de la hormona del crecimiento en el tejido de colágeno, el rendimiento típico es un aumento en el grosor de la grasa del talón.
Examinar
Examen de acromegalia
Inspección de laboratorio
Cuando estás enfermo, a menudo tienes sistemas esqueléticos y una variedad de trastornos del metabolismo mineral.
1. Plasma: la medición de GH suele ser superior a 10 g / L, y la regla diurna desaparece.
2. Medición de PRL: puede haber un aumento, a menudo superior a 25 g / L.
3. Ensayo de mediador de crecimiento (SMc): puede estar significativamente elevado, puede ser> 200ng / ml.
4. Medición de IGF-I en sangre: puede haber un aumento significativo.
5.T3, determinación de T4: puede aumentar, T3> 3.4nmol / L, T4> 161nmol / L, FT3> 10 pmol / L, FT4> 31.0pmol / L, la PSH es generalmente menor de 10 U / ml, y la TSH aumenta el tumor hipofisario Muy raro
6. Prueba de tolerancia oral a la glucosa (OGTT): tanto la glucosa en sangre como la GH están elevadas y no se inhiben a 5 g / L o menos, mostrando un estado autocrino.
7. Otras pruebas
(1) Después de la estimulación con insulina, arginina y glucagón, la GH plasmática aumenta significativamente. Si la glucosa en sangre cae por debajo de 2,8 mmol / L (50 mg / dl) después de la inyección de insulina, la GH aumenta a 5-10 g / L es una reacción positiva, lo que indica que la función de reserva de GH hipofisaria es normal, como> 10 g / L o más indica adenoma de GH hipofisaria.
(2) El calcio en sangre es generalmente normal, el fósforo en sangre está elevado y el magnesio en sangre está bajo.
(3) Blood AKP se baja.
(4) No hubo variación significativa en la sangre PTH y CT.
(5) BGP está aumentando.
(6) el calcio urinario, el fósforo urinario, el magnesio urinario, el HOP urinario y el azúcar urinario pueden elevarse.
Suero GH, BGP, AKP, fósforo y calcio urinario, los valores de HOP fueron diferentes en acromegalia activa y pacientes estables.
Examen de imagen
1. inspección de película de rayos X
Se puede ver que la silla turca de la acromegalia está agrandada, las lesiones son causadas por la circunferencia y la erosión del sillín, y los huesos de la espina dorsal, el hueso del sillín o la unión a menudo tienen resorción ósea. Algunos autores observaron el diámetro anteroposterior de 937 personas normales. Es de 7 ~ 16 mm (promedio de 11.7 mm), diámetro profundo de 7 ~ 14 mm (promedio de 9.5 mm), el abdomen de los pacientes con acromegalia puede ser mayor de 25 mm, por lo que a menudo se acompaña de dolores de cabeza y pérdida de visión y otros síntomas de compresión, examen de rayos X del sistema esquelético Se puede encontrar en el cráneo, húmero, engrosamiento del bulto occipital, agrandamiento mandibular de la protrusión, escasa dentición, aumento de falange y hueso del dedo del pie, combinado con hipertrofia de tejidos blandos, aumento de pies y pies, hueso espinal, hiperplasia de tejidos blandos, La calcificación perióstica forma hiperplasia ósea, pero a menudo se produce osteoporosis y enfermedad articular.
(1) Fase de la mano: el extremo distal del dedo se ensancha y tiene una forma plexiforme; la falange proximal se engrosa debido a la formación de hueso nuevo.
(2) Fase lateral de las vértebras lumbares: aumento del espacio intervertebral, formación de hueso nuevo en la superficie anterior del cuerpo vertebral, lordosis en forma de abanico en el margen posterior, calcificación del ligamento intervertebral, degeneración del disco intervertebral tardío y estrechamiento.
(3) La fase del lado del pie: la almohadilla de grasa del talón está engrosada. Cuando las almohadillas de grasa masculinas y femeninas son mayores de 23 mm y 21,5 mm respectivamente, la enfermedad debe sospecharse mucho. Por ejemplo, si la grasa es mayor de 25 mm y 23 mm respectivamente, la enfermedad puede diagnosticarse.
(4) Fase X del lado lateral del cráneo: se puede aumentar el volumen de la silla turca.
2. Examen de densidad ósea
La densidad mineral ósea puede ser más baja de lo normal o más alta de lo normal: de los 40 casos reportados por el autor, 5 casos fueron más bajos de lo normal, 8 casos fueron más altos de lo normal y los 12 casos restantes fueron básicamente normales.
Exploración 3.CT
La tomografía computarizada del cerebro puede detectar adenomas grandes y microadenomas de la hipófisis, y se puede encontrar agrandamiento visceral y otras lesiones.
4. examen de resonancia magnética
Se puede usar para evaluar el volumen y la forma de la hipófisis, los contornos, etc., imágenes de alta resolución, similares a las tomografías computarizadas en el diagnóstico de microadenomas y tumores de la hipófisis.
5. Determinación del contenido mineral óseo
Existen muchos métodos cuantitativos para medir BMC. Entre ellos, la radiografía, el método de densidad óptica, el método de absorción de fotones únicos solo puede medir la cantidad de hueso cortical del hueso circundante. El método de medición de BMC del hueso del tronco se puede determinar mediante el método cuantitativo CT, método QCT, dos fotones. Método de absorción (DPA), análisis de activación de neutrones (NAA) y método de dispersión Compton, etc. El método QCT es un método de medición no invasivo, que se ha utilizado ampliamente, seguido del método de fotón único y dos fotones, que se ha llevado a cabo en China, y el más utilizado. La aplicación es generalmente un examen de rayos X, que es económico y también puede detectar la lesión del paciente.
Diagnóstico
Diagnóstico y diagnóstico de acromegalia.
Diagnóstico
Los casos típicos de acromegalia pueden diagnosticarse mediante síntomas y signos, pero cuando la etapa inicial de la enfermedad no es típica, las manifestaciones clínicas no son prominentes, y se necesitan exámenes bioquímicos y radiológicos para confirmar el diagnóstico.
1. Apariencia especial
Es una acromegalia típica, con manos y pies grandes, cabeza agrandada, labios engrosados, tono bajo y protrusión mandibular y escasa dentición.
2. Endocrinología y examen bioquímico.
Se puede encontrar que la concentración plasmática de GH aumenta por encima de 10 ng / ml, y puede haber niveles elevados de PRL, niveles elevados de glucosa en la sangre, niveles elevados de fósforo sanguíneo, función anormal de la tiroides e indicadores anormales del metabolismo óseo. La prueba oral de tolerancia a la glucosa puede mostrar hiperglucemia. La curva no puede inhibir el nivel de GH en plasma, la GH es más de 5ng / ml. En la prueba de estimulación de TRH, el valor de GH en plasma es mayor al 50% del valor básico de GH, y el valor de GH es más de 10ng / ml, mientras que el trabajo SMc e IGF puede ser Significativamente elevado.
3. Radiografía y tomografía computarizada
Se puede encontrar que la silla se agranda, el área del sillín ocupa la lesión, la circunferencia del sillín se comprime, la mano y el pie se agrandan y ensanchan, y las manifestaciones específicas de rayos X del cráneo, hueso largo y hueso de la columna pueden ayudar en el diagnóstico.
4. Examen especial de hueso
Como la medición de la densidad mineral ósea de un solo fotón o de dos fotones, así como la determinación de QCT del contenido de BMC, etc., se pueden encontrar anormalidades tales como osteoporosis y / o hiperplasia ósea, las mediciones de QCT reflejan la credibilidad del contenido real de mineral óseo, valor de CT Está estrechamente relacionado con el contenido de calcio en los huesos, y la tercera vértebra lumbar se utiliza como el sitio de medición. El QCI se puede utilizar para determinar el BMC de las vértebras en cuatro aspectos, a saber:
1 evalúo los efectos de varios niveles hormonales sobre el metabolismo óseo;
2 evaluación para determinar la pérdida de hueso normal relacionado con la edad;
3 determinar el umbral de riesgo de fractura y el umbral de fractura;
4 Evaluación del impacto de varias drogas y programas de ejercicio en BMC.
Diagnóstico diferencial
1. Acromegalia: la enfermedad es familiar o constitucional. Tiene un cambio en la apariencia desde una edad temprana, un cuerpo alto, y su apariencia se asemeja a la acromegalia, pero en menor medida. No se encuentran anormalidades en el examen, y los niveles de GH en plasma no son altos. El examen de rayos X de la silla no se expande, BMC es normal.
2. No hay enfermedad testicular gigante: atrofia gónada alta, la distancia entre los dedos excede la longitud del cuerpo, la epífisis se cierra tarde, la edad ósea se retrasa, la película de rayos X muestra que la silla no es grande y la estructura ósea es más pequeña que la enfermedad gigante y la acromegalia. La función gonadal desapareció, los niveles de hormonas sexuales mutaron, los niveles de GH no fueron altos y se encontraron otras pruebas bioquímicas y de laboratorio como la acromegalia.
3. Hipertrofia esquelética de la piel de las manos y los pies: la mayoría de los pacientes son hombres jóvenes, la forma es similar a la acromegalia, pero los estudiantes endocrinos con acromegalia tienen trastornos metabólicos, los niveles de GH en la sangre son normales, la silla no se agranda, el cráneo no es grande, los huesos El cambio no es obvio.
4. Las vértebras lumbares, la silla turca y el examen de rayos X de la enfermedad en manos y pies tienen un rendimiento especial. La medición de GH indica que la GH se secreta demasiado, por lo que puede diferenciarse de la espondilitis anquilosante. Las lesiones avanzadas son causadas por otras causas. La inflamación es similar y la identificación es difícil.
