isquemia miocárdica asintomática
Introducción
Introducción a la isquemia miocárdica asintomática. La isquemia miocárdica asintomática, también conocida como isquemia miocárdica indolora o isquemia miocárdica oculta (SMI), es una evidencia objetiva de isquemia miocárdica (actividad ECG, función ventricular izquierda, perfusión miocárdica y metabolismo miocárdico, etc.) Anormal), pero falta de dolor en el pecho o síntomas subjetivos asociados con isquemia miocárdica. La isquemia miocárdica asintomática es muy común en la enfermedad coronaria, y la isquemia miocárdica puede causar daños reversibles o permanentes en el músculo cardíaco y causar angina, arritmia, falla de la bomba, infarto agudo de miocardio o muerte súbita, por lo tanto, es una enfermedad coronaria. Los tipos independientes han atraído cada vez más atención. Conocimiento basico Relación de enfermedad: 0.05% Personas susceptibles: no hay personas especiales Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: infarto de miocardio
Patógeno
Causas asintomáticas de isquemia miocárdica
(1) Causas de la enfermedad
Una gran cantidad de estudios epidemiológicos de la enfermedad coronaria aterosclerótica han demostrado que los siguientes factores están estrechamente relacionados con la aparición de la enfermedad coronaria, que se conocen como factores de susceptibilidad a la enfermedad coronaria (también conocidos como factores de riesgo):
1. Edad: esta enfermedad es más común en personas mayores de 40 años, la aparición de aterosclerosis puede comenzar en niños y la incidencia de enfermedad coronaria aumenta con la edad.
2. Género: los hombres son más comunes, la proporción de incidencia de hombres a mujeres es de aproximadamente 2: 1, porque el estrógeno tiene anti-aterosclerosis, por lo que la incidencia de las mujeres después de la menopausia aumenta rápidamente.
3. Antecedentes familiares: los pacientes con enfermedad coronaria, diabetes, hipertensión y antecedentes familiares de hiperlipidemia tienen una mayor incidencia de enfermedad coronaria.
4. Tipo individual: personalidad tipo A (competencia fuerte, competitiva) Hay una alta prevalencia de enfermedad coronaria, y las personas con estrés mental excesivo también son susceptibles a la enfermedad, que puede estar relacionada con la alta concentración a largo plazo de catecolaminas en el cuerpo.
5. Fumar: es un factor de riesgo importante para la enfermedad coronaria. La prevalencia de enfermedad coronaria en los fumadores es 5 veces mayor que la de los no fumadores, y es proporcional a la cantidad de fumadores. La hemoglobina de monóxido de carbono en la sangre aumenta en los fumadores, y la nicotina en los vasos sanguíneos encoge los vasos sanguíneos. Daño de la pared arterial debido a la falta de oxígeno en la pared arterial.
6. Hipertensión: un factor de riesgo importante para la enfermedad coronaria. Los pacientes hipertensos con enfermedad coronaria tienen cuatro veces más probabilidades de tener presión arterial normal. 60% a 70% de los pacientes con enfermedad coronaria tienen hipertensión, y el estrés por cizallamiento aumenta cuando aumenta la presión arterial. Los cambios en la presión de la pared lateral causan daños en la íntima de los vasos sanguíneos, y la presión arterial elevada hace que los lípidos plasmáticos penetren en las células endovasculares, lo que provoca la acumulación de plaquetas y la proliferación de las células musculares lisas, y se produce aterosclerosis.
7. Hiperlipidemia: la hipercolesterolemia es un factor de riesgo importante para la enfermedad coronaria La hipercolesterolemia (colesterol total> 6,76 mmol / L, colesterol de lipoproteínas de baja densidad> 4,42 mmol / L) es más alta de lo normal (colesterol total) <5.2 mmol / L) El riesgo de enfermedad coronaria aumentó 5 veces. Estudios recientes han demostrado que la hipertrigliceridemia también es un factor de riesgo independiente para la enfermedad coronaria. La lipoproteína de alta densidad tiene un efecto protector sobre la enfermedad coronaria, y su valor se reduce. La enfermedad coronaria, el colesterol de lipoproteínas de alta densidad y la relación de colesterol total <0,15, es un predictor valioso de aterosclerosis coronaria, estudios recientes han encontrado que la concentración de -lipoproteína [Lp ()] en suero aumentó (> 0.3g / L) también es un factor de riesgo independiente para enfermedad coronaria.
8. Diabetes: es un factor de riesgo importante para la enfermedad coronaria. El riesgo de enfermedad coronaria es 2 veces mayor que el de las personas normales. El riesgo de enfermedad coronaria en mujeres con diabetes es 3 veces mayor que el de los pacientes masculinos, y la insuficiencia cardíaca es propensa a ocurrir. Y la muerte, el nivel alto de azúcar en la sangre, el aumento de lipoproteínas de baja densidad glicosiladas en la sangre, el metabolismo de degradación de la vía del receptor de lipoproteínas de baja densidad se inhibe; al mismo tiempo, la hiperglucemia también daña la íntima, combinada con diabetes a menudo asociada con lípidos Metabolismo anormal, por lo que los diabéticos son propensos a la enfermedad coronaria.
9. La obesidad y el ejercicio son demasiado pequeños: 1 peso corporal estándar (kg) = altura (cm) - 105 (o 110), 2 índice de masa corporal = peso corporal (kg) / (altura m) 2, más del 20% del peso corporal estándar o índice de masa corporal> 24 personas se llaman obesidad. Aunque la obesidad no es tan importante como la hipertensión, la hiperlipidemia y la diabetes, la obesidad puede afectar indirectamente la enfermedad coronaria al promover el desarrollo de estos tres factores. El ejercicio puede regular y mejorar la función endotelial vascular. En pacientes con enfermedad coronaria, el establecimiento de circulación colateral coronaria, la cantidad de ejercicio es menos probable que cause obesidad, por lo que la importancia de tratar la obesidad y aumentar la cantidad de ejercicio debe ser plenamente reconocida.
10. Otro:
(1) beber: el licor de alto consumo de alcohol a largo plazo tiene daños en la función del corazón, los vasos sanguíneos, el hígado y otros órganos, lo que puede causar miocardiopatía alcohólica, cirrosis e hipertensión; y beber moderadamente vino de color de baja calidad (por ejemplo) El vino) puede reducir el riesgo de enfermedad coronaria, porque beber alcohol puede aumentar la concentración de lipoproteínas de alta densidad.
(2) Anticonceptivos orales: los anticonceptivos orales a largo plazo pueden aumentar la presión arterial, aumentar los lípidos en la sangre, la tolerancia anormal a la glucosa y, al mismo tiempo, cambiar el mecanismo de coagulación y aumentar la posibilidad de trombosis.
(3) Hábitos alimenticios: comer una dieta alta en calorías, grasas animales, colesterol alto, azúcar alta es propenso a enfermedades coronarias y otros cambios en la ingesta de oligoelementos.
(dos) patogénesis
No está claro por qué algunos pacientes con evidencia de isquemia miocárdica significativa no muestran dolor en el pecho, mientras que otros tienen dolor en el pecho.
Maseri cree que la razón de SMI es que la sensibilidad del paciente al dolor se reduce, y hay una disfunción microvascular coronaria. Hay un sistema protector de advertencia del dolor en el cuerpo. Cuando el miocardio se daña por la isquemia, se le recuerda al paciente que detenga la isquemia por el dolor. Actividades para evitar un mayor agravamiento del daño miocárdico y reducir las posibles arritmias fatales; y cuando el sistema de alarma del paciente es total o incompletamente defectuoso, los pacientes con enfermedad coronaria pueden estar completamente asintomáticos o parcialmente asintomáticos durante los ataques isquémicos miocárdicos, El mecanismo específico involucra los siguientes tres enlaces:
1. El sistema nervioso autónomo daña los nervios periféricos sensoriales: como diabetes complicada con neuropatía, denervación cardíaca, etc.
2. Aumento del umbral de dolor: al medir la endorfina en plasma y líquido cefalorraquídeo, se encontró que en pacientes con SMI, la leucina en plasma y la endorfina eran más altos en pacientes con ataque isquémico miocárdico, lo que sugiere que Se puede producir una gran cantidad de sustancias endógenas (endorfinas) para aumentar el umbral del dolor.
3. Lesión isquémica: los pacientes con SMI de tipo II leve pueden tener convulsiones debido a una isquemia miocárdica más leve, un rango isquémico más pequeño y una duración más corta. Algunos pacientes con SMI tienen un rastreo continuo de ECG en 24 horas. La isquemia miocárdica en un corto período de tiempo es asintomática; mientras que la isquemia miocárdica durante mucho tiempo tiene angina de pecho, pero también se ha encontrado que no hay una diferencia significativa en los cambios del segmento ST entre doloroso e indoloro. Por lo tanto, no está claro que las tres especies anteriores El punto de posibilidad, o la combinación de las tres posibilidades, juega un papel importante en el inicio de SMI, y también puede ser el resultado de la participación de múltiples factores, pero el mecanismo exacto aún no se ha dilucidado.
En los pacientes con enfermedad coronaria asintomática, el examen patológico no mostró cambios histomorfológicos obvios en el miocardio.En este momento, las células endoteliales mostraron un daño leve a las células endoteliales, adhesión de plaquetas, hiperplasia del tejido conectivo, proliferación o desplazamiento liso de células musculares lisas y depósito de lípidos. La luz coronaria se presenta con estenosis leve e isquemia miocárdica.
Prevención
Prevención de isquemia miocárdica asintomática
Prevención primaria
Para las personas que no tienen enfermedad coronaria, la intervención de los factores de susceptibilidad a la enfermedad coronaria para prevenir la aparición de enfermedad coronaria, este trabajo es una tarea muy difícil, comenzando desde el niño, los adolescentes deben comenzar la prevención de la enfermedad coronaria.
Los factores de riesgo reconocidos para la enfermedad coronaria incluyen hombres, antecedentes familiares de enfermedad coronaria prematura (padres, hermanos con infarto de miocardio definido o muerte súbita antes de los 55 años), tabaquismo (humo de cigarrillo actual 10 / d), hipertensión , diabetes, la concentración de HDL-C se determinó mediante determinación repetida <0.9mmol / L (35mg / dl), antecedentes claros de oclusión vascular vascular o periférica, obesidad severa (sobrepeso 30%), en muchas enfermedades coronarias Algunos de los factores son factores inmutables: edad, sexo, antecedentes familiares de enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares; otros son factores modificables: presión arterial alta, grasa alta en la sangre, azúcar alta en la sangre, tabaquismo, hábitos alimenticios, obesidad, etc. Para prevenir la enfermedad coronaria, debemos controlar activamente los "factores cambiantes", controlar el peso, el ejercicio moderado, dejar de fumar, las dietas bajas en grasas y en sal son medidas de salud importantes, el control efectivo de la hipertensión, la hiperlipidemia y la diabetes son más urgentes. Tareas, tomando medidas preventivas positivas, la incidencia de enfermedad coronaria se puede reducir significativamente.
2. Prevención secundaria
Para aquellos que tienen enfermedad coronaria, prevenir el desarrollo de la enfermedad y la muerte súbita, para aquellos que no han tenido infarto de miocardio, deben prevenir activamente la aparición de infarto de miocardio.
Para la prevención secundaria de pacientes con infarto de miocardio, se deben incluir los siguientes aspectos: educación para la salud de los pacientes y sus familias; medidas específicas para los factores de riesgo de enfermedad coronaria para prevenir la progresión de la arteriopatía coronaria; medicamento o cirugía para la prevención y el tratamiento del miocardio Isquemia, disfunción ventricular izquierda o arritmia severa; aquellos que tienen un alto riesgo de reinfarto o muerte súbita deben minimizar los factores de riesgo.
En los últimos años, el significado del "programa ABC" en la prevención y el tratamiento de la enfermedad coronaria se puede resumir de la siguiente manera: A - Aspirina (aspirina), lo que significa que los anticoagulantes y los antiagregantes plaquetarios deben usarse en la prevención y el tratamiento de la enfermedad coronaria. Los médicos creen que también contiene el uso del inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA); B - Bloqueador (betabloqueante); C - Colesterol, lo que significa reducir el colesterol.
Complicación
Complicaciones asintomáticas de isquemia miocárdica Complicaciones, infarto de miocardio, muerte súbita
La isquemia de miocardio asintomática aumenta el riesgo de infarto de miocardio y muerte súbita.
Síntoma
Síntomas de isquemia de miocardio asintomáticos Síntomas comunes Los latidos del corazón durante el sueño aceleran el infarto de miocardio Edema de células miocárdicas angina y espasmo repentino de la arteria coronaria
Isquemia miocárdica asintomática espontánea
El SMI ocurre en las actividades diarias. La monitorización dinámica del electrocardiograma encontró que aproximadamente 3/4 de estos SMI espontáneos se caracterizan por depresión transitoria del segmento ST y clínica asintomática, que generalmente ocurre durante actividades no físicas o actividades mentales en la vida diaria. La tasa de isquemia miocárdica es mucho más lenta que la de la prueba de placa activa, que es aproximadamente 20 veces más lenta, aproximadamente un 50% más lenta que la frecuencia cardíaca basal, lo que sugiere que SMI es una disminución en el suministro de sangre coronaria en lugar de miocardio. El aumento de la demanda, además, la frecuencia de los ataques de SMI, como la isquemia sintomática del miocardio, tiene un cambio típico del ciclo circadiano, que es más común en la mañana. Este cambio de ritmo es consistente con varios procesos biológicos como la secreción de catecolaminas. Los pacientes con SMI espontáneo parecen estar sanos, pero a menudo con muerte súbita, infarto de miocardio como primera manifestación clínica.
2. Isquemia de miocardio asintomática inducida
El SMI ocurre en la prueba de carga cardíaca. En la isquemia miocárdica inducida por el ejercicio, aproximadamente 1/3 de este tipo de isquemia miocárdica asintomática, el SMI inducido se caracteriza por la depresión del segmento ST durante el ejercicio, y el ECG habitual puede ser completamente normal, lo que sugiere Dichos pacientes son el resultado de un mayor consumo de oxígeno del miocardio basado en la estenosis coronaria fija.
3. Isquemia miocárdica asintomática en pacientes con síntomas de enfermedad coronaria
Se puede observar en las siguientes situaciones: 1 aproximadamente el 40% de los pacientes con angina de pecho tienen isquemia miocárdica indolora en la prueba de ejercicio; 2 pacientes con angina de pecho tienen depresión persistente del segmento ST durante los episodios de dolor; 3 pacientes con angina de pecho bajo tratamiento farmacológico Depresión asintomática del segmento ST; 4 depresión asintomática del segmento ST después de un infarto agudo de miocardio.
Pepine divide a los pacientes con esta enfermedad en dos categorías:
1. Completamente asintomático: estos pacientes generalmente no tienen síntomas clínicos y pueden tener isquemia miocárdica transitoria durante el examen accidental. A veces, no se puede encontrar evidencia de isquemia antes del nacimiento. Solo después de la muerte, se encuentra arteria coronaria severa. Las lesiones y las áreas de fibrosis focal se identificaron con isquemia miocárdica antes del nacimiento.
2. Pacientes con síntomas y signos de enfermedad de la arteria coronaria o espasmo de la arteria coronaria: divididos en: 1 infarto de miocardio antiguo, asintomático; 2 a veces angina; 3 muerte súbita o cercana a la muerte, estos pacientes tienen los síntomas anteriores , el electrocardiograma, los nucleidos u otras pruebas muestran isquemia miocárdica temporal sin síntomas, estos episodios isquémicos son más comunes que la angina de pecho, lo que los convierte en una forma más común de isquemia miocárdica en pacientes con enfermedad coronaria.
Examinar
Isquemia miocárdica asintomática
1. Puede haber lípidos sanguíneos elevados: colesterol total típico, triacilglicerol, aumento de lipoproteínas de baja densidad, disminución de lipoproteínas de alta densidad.
2. Algunos pacientes pueden tener niveles elevados de azúcar en la sangre.
Después de la isquemia miocárdica, se producen una serie de cambios metabólicos y funcionales en los cardiomiocitos. Estos cambios fisiopatológicos pueden detectarse mediante una variedad de métodos no invasivos e invasivos para reflejar la aparición de isquemia miocárdica. Actualmente, los métodos utilizados comúnmente en la práctica clínica son:
1. Electrocardiograma: La base del diagnóstico de electrocardiograma ordinario SMI es: nivel del segmento ST o depresión de tipo pendiente descendente 1 mm con o sin inversión de la onda T, pero las anormalidades persistentes asintomáticas de la onda ST-T a menudo tienen enfermedad arterial coronaria severa.
2. Monitoreo dinámico de ECG:
Su aplicación clínica es la más común. Es la mejor manera de estudiar la isquemia indolora en la vida diaria. Tiene las ventajas de no invasiva, simple, precisa, en tiempo real, reproducible y cuantificable, que puede reflejar con precisión el inicio de la isquemia miocárdica. Frecuencia, duración, gravedad y cambios dinámicos, aproximadamente el 30% de los ataques isquémicos miocárdicos son asintomáticos en el electrocardiograma dinámico, y aproximadamente el 68% al 84% de la depresión isquémica del segmento ST en pacientes con enfermedad coronaria Es asintomático. El estándar de la isquemia miocárdica transitoria es: 80 ms después del punto j, nivel del segmento ST o depresión hipotensiva 1 mm, dura más de 1 min, el intervalo de crisis es más de 1 min, y el segmento ST está oblicuamente elevado y Los cambios de la onda T pueden ocurrir con frecuencia en personas normales, no como un índice isquémico temporal. El electrocardiograma dinámico tiene pocos falsos positivos y puede proporcionar la frecuencia y la duración de la isquemia miocárdica, lo que es útil para estimar el pronóstico y guiar el tratamiento.
3. Prueba de carga de ejercicio ECG:
Ha sido ampliamente utilizado en el cribado y el diagnóstico preliminar de pacientes isquémicos de enfermedad coronaria. Debido a la falta de síntomas subjetivos durante el ataque isquémico en pacientes con isquemia miocárdica indolora, la prueba de desafío isquémico es un medio auxiliar muy importante en el diagnóstico; también está evaluando a pacientes de alto riesgo. Angiografía coronaria adicional, intervención coronaria, cirugía de revascularización coronaria y evaluación de fármacos, eficacia quirúrgica y un método importante para predecir el pronóstico del paciente.
Se utiliza para detectar personas con factores de riesgo normales de SEG y SMI normales, pero tiene las desventajas de un alto falso positivo y una baja especificidad. Los siguientes cambios en la prueba de ejercicio indican lesiones coronarias graves: 1 tiempo de ejercicio <10 min, presión del segmento ST 1 mm y con una duración 6 min; 2 pacientes femeninos tiempo de ejercicio 3 min; 3 pacientes masculinos> 40 años, tiempo de ejercicio <5 min, depresión del segmento ST 1 mm o amplitud de la onda R aumentada; 4 presión arterial sistólica disminuyó 1,33 kPa (10 mm Hg); 5 ECG de ejercicio Se produjo la inversión de la onda u; 8 la frecuencia cardíaca al comienzo de la depresión del segmento ST fue <140 veces / min.
4. Inspección por radionúclidos:
Las imágenes de perfusión miocárdica con radionúclido 99mTc-MIBI mostraron reducción asintomática de la perfusión miocárdica, la exploración de la piscina de sangre con radionúclido mostró anomalías asintomáticas en el movimiento de la pared, todas contribuyen al diagnóstico de SMI miocárdico.
5. Ecocardiografía:
La ecocardiografía de reposo o ejercicio mostró que las anomalías localizadas en el movimiento de la pared contribuyen al diagnóstico de SMI. La especificidad y la sensibilidad de la ecocardiografía bidimensional y la imagen de miocardio 201 (201Tl) son similares, pero los pacientes reemplazan excesivamente la ecografía de ejercicio. Los gases y otros efectos, aunque una mejor observación del ápice y la pared anterior, pero una observación deficiente de la pared inferior, el uso del examen de ultrasonido con carga de estimulación auricular esofágica, pueden eliminar los efectos adversos causados por el ejercicio, pero la sensibilidad es baja.
6. Angiografía coronaria:
La angiografía coronaria puede mostrar la ubicación, extensión y extensión de las lesiones coronarias, y tiene un valor diagnóstico para el diagnóstico de isquemia miocárdica asintomática. Los pacientes con sospecha de espasmo de la arteria coronaria se pueden usar para la prueba de provocación con ergometrina.
Diagnóstico
Diagnóstico de isquemia miocárdica asintomática
Método de diagnóstico:
1) Electrocardiograma y prueba de ejercicio: para aquellos sospechosos de tener SMI, el ECG debe realizarse de forma rutinaria en reposo. Si es negativo, se puede hacer una prueba de ejercicio. Algunas personas piensan que en la prueba de ejercicio, si la depresión del segmento ST se acompaña de hipotensión y anormalidades de la onda R, es un signo de lesiones graves. Algunos autores también creen que la prueba de ejercicio causa una desviación del segmento ST acompañada de taquicardia, lo que sugiere isquemia miocárdica con o sin síntomas. La sensibilidad y la especificidad de la prueba de ejercicio pueden alcanzar del 70% al 90%.
2) Monitoreo dinámico de ECG: se reconoce como el medio más efectivo para detectar SMI en la vida diaria. Se puede observar la frecuencia y el tiempo transcurrido de la isquemia miocárdica, y se puede entender la relación entre SMI y la vida diaria y las actividades. Se ha informado que su tasa de precisión es del 72%, la sensibilidad es del 71,4% y la especificidad es del 83,3%.
3) 201 desarrollo y 82 tomografía por emisión de neutrones: evidencia de isquemia miocárdica cuando se obtiene depresión del segmento ST. La exploración por tomografía por emisión de neutrones de 82 can puede reflejar mejor la condición isquémica del corazón.
4) Prueba de presurización en frío: la extremidad del paciente se coloca en agua fría para inducir vasos sanguíneos, incluida la vasoconstricción coronaria, y luego se realiza un electrocardiograma.
5) Radiografía de tórax El examen de rayos X de la arteriosclerosis de la arteria coronaria se puede encontrar en la calcificación de la arteria coronaria.
6) La angiografía coronaria puede comprender directamente el alcance de la enfermedad de la arteria coronaria, pero después de todo, debido a su naturaleza traumática, no puede usarse para detectar pacientes asintomáticos.
Puntos de diagnóstico:
1. Evidencia objetiva de isquemia miocárdica: los pacientes con isquemia miocárdica asintomática a menudo tienen evidencia objetiva de isquemia miocárdica cuando se someten a electrocardiograma (incluyendo prueba de carga de ECG y electrocardiograma dinámico), radionúclido, ecocardiografía, etc. .
2. Manifestaciones clínicas sin isquemia miocárdica: aunque estos pacientes tienen evidencia objetiva de isquemia miocárdica, no hay signos y síntomas asociados con la isquemia miocárdica, como la angina, durante el ataque isquémico.
3. A menudo se asocia con una variedad de factores de riesgo de cardiopatía isquémica.
4. Los pacientes con isquemia miocárdica asintomática a menudo tienen múltiples factores de riesgo de cardiopatía isquémica, como hiperlipidemia, hipertensión, diabetes, tabaquismo y sobrepeso u obesidad, etc. pueden considerarse como deficiencia miocárdica asintomática Criterios diagnósticos auxiliares para sangre.
