Hemorragia pulmonar-síndrome nefrítico en niños
Introducción
Breve introducción del síndrome de hemorragia pulmonar-nefritis en niños Síndrome de nefritis hemorrágica pulmonar, también conocido como síndrome de Goodpasture, síndrome pulmonar-renal, etc. Esta enfermedad se caracteriza por una nefritis progresiva rápida y una hemorragia pulmonar repentina, y se caracteriza por una combinación de uremia e insuficiencia respiratoria. Grupo de síntomas. Conocimiento basico Relación de enfermedad: 0.5% Personas susceptibles: niños Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: anemia, síndrome nefrótico, hipertensión, sangre en las heces.
Patógeno
Hemorragia pulmonar pediátrica: la causa del síndrome de nefritis
Infección (30%):
Las infecciones respiratorias, especialmente con la infección por el virus de la influenza, son la causa más común de esta enfermedad. Estudios recientes han encontrado que los pacientes con enfermedad de inmunodeficiencia adquirida están infectados con neumonía por Pneumocystis Carinii, y el cuerpo es propenso a producir anticuerpos anti-GBM. Calderon et al. Entre los pacientes infectados por el VIH, 3 anticuerpos anti-cadena de colágeno 3 anti-tipo IV (anticuerpos anti-GBM) fueron positivos, lo que sugiere que el daño alveolar puede inducir el síndrome de nefritis hemorrágica pulmonar en la neumonía por Pneumocystis carinii.
Hidroxilo (20%):
Contacto con vapores de gasolina, hidroxilatos, trementina e inhalación de varios hidrocarburos.
Cocaína inhalada (20%):
Los pacientes con tabaquismo a largo plazo desarrollaron el síndrome de nefritis hemorrágica pulmonar después de 3 semanas de consumo de cocaína.
Patogenia
Debido a que algunas causas hacen que el cuerpo produzca anticuerpos anti-alveolares de la membrana basal glomerular y, por lo tanto, atacan el glomérulo y el pulmón, la reacción alérgica tipo II, así como el depósito de complejos inmunes a los alvéolos y los glomérulos No existe una explicación definitiva para la patogénesis de la activación del complemento (alergia tipo III).
En 1962, Steblay et al.confirmaron que el daño de la membrana basal glomerular (GBM) en el síndrome de nefritis hemorrágica pulmonar estaba mediado por anticuerpos anti-GBM, y una gran cantidad de trabajo de investigación se centró en el aislamiento y el estudio de componentes GBM en busca de anticuerpos. El antígeno correspondiente y la estructura molecular y características del antígeno. En los últimos años, con el rápido desarrollo de la biología molecular y la bioquímica, el dominio NC1 de la cadena 3 (IV) se confirmó en la cadena 3 (IV) recién descubierta de colágeno IV. Es el propio antígeno de Goodpasture, también conocido como antígeno de Goodpasture, y luego clonó el gen del antígeno Co14A3, que se encuentra en la región q35-37 del segundo cromosoma.
La inmunofluorescencia indirecta y la microscopía inmunoelectrónica confirmaron que el antígeno Goodpasture no solo se encuentra en GBM, sino también en la membrana basal tubular renal (TBM), la membrana basal capilar alveolar (ABM) y otras membranas basales de tejido (como coroides, córnea, cristales, vasos sanguíneos retinianos). La membrana basal, etc., pero el antígeno patógeno Goodpasture se distribuye principalmente en GBM, TBM y ABM. La ocultidad del antígeno provoca la reversibilidad del proceso de exposición. La estructura 3NC1 puede exponerse in vitro por 6 mol de clorhidrato de guanidina o una condición ácida fuerte de pH 3. Dominio, pero la forma en que el antígeno corporal está expuesto y produce un daño en la respuesta inmune GBM no se comprende completamente, se especula que, en condiciones fisiológicas, el antígeno Goodpasture está oculto en el dominio del colágeno IV3NC1, varios factores predisponentes (toxinas, infecciones virales, infecciones bacterianas, tumores, Los factores genéticos inmunes y la endotoxina pueden activar la proliferación de células epiteliales, endoteliales y mesangiales, y liberar mediadores inflamatorios (IL-1, RDS, prostaglandinas, proteasas neutras, etc.), GBM, etc. bajo la acción de enzimas celulares, colágeno. IV disociación de estructura de alto nivel, exposición de determinantes antigénicos de Goodpasture, estimulación del cuerpo para producir anticuerpos, lo que resulta en daño inmunológico, debido al vello de todo el cuerpo En el endotelio vascular, solo la capa endotelial de los capilares glomerulares tiene una ventana, de modo que el anticuerpo puede contactar directamente con el antígeno GBM y causar enfermedad, mientras que el ABM solo está sujeto a ciertos factores externos (como infección, tabaquismo, inhalación de gasolina o solventes orgánicos). Después del efecto, la integridad del antígeno de la membrana basal se expone a los pulmones después de la exposición, razón por la cual el riñón es más susceptible y el grado de compromiso es consistente con el título de anticuerpos, y el grado de compromiso del pulmón es inconsistente con el título de anticuerpos.
La frecuencia de HLA-DR2 y otros antígenos en pacientes con esta enfermedad aumentó significativamente (hasta el 89%, el control normal fue solo del 32%), y el uso del análisis de polimorfismo de longitud del fragmento de restricción del ADN del gen también mostró que la enfermedad y HLA-DR4, el gen de la cadena HLA-DQ DQWLb y Relacionado con DQW3, lo que indica que los linfocitos asociados con el antígeno HLA clase II juegan un papel en esta enfermedad. Algunos experimentos han encontrado que si solo se administran anticuerpos anti-GBM a los animales de prueba, GBM puede formar una deposición en forma de línea, pero no ocurre, solo los animales enfermos se introducen simultáneamente. Después de las células T, los animales de prueba solo desarrollaron la enfermedad, lo que confirmó que las células T juegan un papel importante en la patogénesis de esta enfermedad. Estudios recientes también han encontrado que ciertas citocinas como el factor de necrosis tumoral y la IL-1 pueden agravar el desarrollo de esta enfermedad.
Las lesiones pulmonares mostraron hinchazón e hinchazón pulmonar, y había muchos puntos de sangrado en la superficie. Bajo el microscopio óptico, había muchos glóbulos rojos en la cavidad alveolar y muchos macrófagos que contenían hemosiderina. La pared alveolar estaba engrosada focalmente y tenía fibrosis. Las células alveolares están hipertrofiadas. Bajo el microscopio electrónico, la membrana basal alveolar está engrosada y rota. La sustancia densa en electrones debajo del endotelio es manchada, mientras que las células endoteliales son normales. La inmunofluorescencia muestra que hay IgG en la pared capilar, y C3 es continua o discontinua. Deposición
Las lesiones renales se pueden ver en riñones blandos de color blanco grisáceo, con muchas pequeñas manchas de sangrado en la superficie. La mayoría de las lesiones microscópicas ligeras se caracterizan por nefritis creciente, pero la proliferación de células endoteliales y mesangiales generalmente no es pesada, y se observa necrosis fibrinoide capilar. Fibrosis glomerular tardía, infiltración de células inflamatorias intersticiales renales y arteritis intersticial, degeneración tubular, atrofia y necrosis, hiperplasia de células epiteliales de globo microscópicamente visibles con electrones, formación de hiperplasia de la matriz mesangial crescentica, mesangial, basal La rotura de la membrana, la pared capilar glomerular generalmente no es un depósito denso, ocasionalmente hay un depósito denso de la sustancia densa de electrones debajo del endotelio, el examen de inmunofluorescencia muestra IgG (100%), C3 (60% ~ 70%) a lo largo del glomérulo La pared capilar se deposita linealmente, y algunos pacientes son positivos para anticuerpos IgG en la membrana basal del túbulo contorneado distal.
Anteriormente, este síntoma era causado principalmente por la desorción del anticuerpo de la membrana basal (GBM). La inmunofluorescencia mostró que se depositó IgG a lo largo de la membrana basal glomerular. Solo una parte de esta enfermedad puede diagnosticarse como síndrome de nefritis hemorrágica pulmonar, y otra parte del paciente. La clínica se asemeja al síndrome de nefritis hemorrágica pulmonar, pero su inmunofluorescencia muestra que la IgG se deposita a lo largo del GMB en forma granular, y el anticuerpo anti-GBM es negativo en la sangre. En realidad, esta parte del caso es la nefritis del complejo inmunitario (ICGN), y el mecanismo autoinmune comienza a partir de esta enfermedad. El papel importante, manifestado como ICGN, es causado por la deposición de complejos inmunes en las partes correspondientes del glomérulo y los alvéolos. Clínicamente, las lesiones pulmonares aparecen antes que las lesiones renales, y la función renal se deteriora rápidamente, lo que puede llevar de varias semanas a varios meses. Muerte
Prevención
Hemorragia pulmonar pediátrica: prevención del síndrome de nefritis
La etiología de esta enfermedad aún no está clara, y varios factores predisponentes (como infecciones respiratorias, exposición al vapor de gasolina, hidroxilos, trementina e inhalación de varios hidrocarburos e inhalación de cocaína Pérez) y endotoxina (toxinas, infecciones virales) deben prevenirse activamente. , infección bacteriana, tumor, factores genéticos inmunes, etc., para evitar estimular al cuerpo para que produzca anticuerpos, lo que lleva a un daño inmunitario a la aparición del síndrome de nefritis hemorrágica pulmonar.
Complicación
Hemorragia pulmonar pediátrica: complicaciones del síndrome nefrítico Complicaciones anemia síndrome nefrótico hipertensión arterial sangre en las heces
La gran mayoría de los pacientes tienen anemia, puede ocurrir una gran cantidad de hemorragia pulmonar, incluso mortal, puede ocurrir insuficiencia respiratoria; en presencia del síndrome nefrótico, la disfunción renal se desarrolla rápidamente, aproximadamente el 81% de los casos desarrollan insuficiencia renal; puede ocurrir hipertensión Esplenomegalia hepática, agrandamiento del corazón, cambios anormales en el fondo, púrpura, sangre en las heces, etc.
Síntoma
Síntomas del síndrome de nefritis hemorrágica pulmonar pediátrica síntomas comunes debilidad leucocitosis edema síndrome nefrótico hipertensión hemoptisis vocal fatiga pálido dolor de pecho pálido
Para la hemoptisis, anemia, inflamación intersticial de los pulmones e insuficiencia renal progresiva.
1. Edad: los niños pueden desarrollarse a partir de los ancianos, más comunes en los 16 a 30 años (75% a 95.4%) sin diferencias étnicas, los casos pediátricos son más comunes, los hombres son significativamente más que las mujeres, de 3: 1 a 10: 1.
Rendimiento general: a menudo hay síntomas de agotamiento general, como fatiga, debilidad, pérdida de peso, y la mayoría de los pacientes tienen anemia, que muestra palidez, mareos y dificultad para respirar.
2. El inicio puede estar relacionado con la infección, especialmente la infección viral. Wilson informó 32 casos, el 44% tenía infección pionera del tracto respiratorio superior, el 17% tenía síntomas similares a la gripe, infección viral u otros factores, cómo hacer que el cuerpo produzca la membrana basal glomal y pulmonar Los anticuerpos comunes no se conocen.
3. Pulmonar: manifestaciones pulmonares: aproximadamente 2/3 de los pacientes con hemorragia pulmonar antes de la nefritis, el período de tiempo desde la hemoptisis a las lesiones renales varía de varios días a varios años, con un promedio de aproximadamente 3 meses, hemoptisis clínica. Para los primeros síntomas, la estasis sanguínea representa del 82% al 86%, generalmente una pequeña cantidad de hemoptisis, rojo brillante, un pequeño número de casos puede tener una gran cantidad de hemorragia pulmonar mortal, pacientes con síntomas de gases y tos, a veces dolor en el pecho y fiebre, 10 % 30% de los pacientes con síntomas respiratorios son los síntomas iniciales, se percibe la percusión pulmonar, la auscultación puede oler la voz húmeda, aparición aguda, fiebre, tos, tos, hemoptisis, dificultad para respirar, incluso insuficiencia respiratoria, hemoptisis El grado puede variar desde estasis sanguínea hasta una mayor cantidad de hemoptisis.
4. Riñón: la proteinuria no es obvia en la etapa inicial de aparición, pero siempre existe en el curso de la enfermedad, o incluso en la aparición del síndrome nefrótico. La manifestación principal de la hematuria es del 80% al 90%. La hematuria y el tipo de yeso son visibles bajo el microscopio. En el momento de la aparición, la hematuria macroscópica y la disfunción renal se desarrollan rápidamente. Aproximadamente el 81% de los casos desarrollan insuficiencia renal dentro de 1 año. En promedio, alrededor de 3 meses y medio, se requiere diálisis para mantener la función renal, el nitrógeno ureico en sangre es elevado y el complemento sérico es más común. Además, todavía hay menos orina, dolor de cabeza, presión arterial alta, edema, etc.
5. Otros: el anticuerpo anti-membrana basal se une a coroides, ojos, oídos e incluso puede aparecer de manera correspondiente. Según las estadísticas, alrededor del 10% de los pacientes pueden tener cambios anormales en el fondo de ojo, palidez, hepatoesplenomegalia, agrandamiento del corazón, púrpura, sangre en las heces, glóbulos blancos El aumento de leucocitos multinucleados neutros es más pronunciado, y la anemia y las manifestaciones pulmonares de esta enfermedad son muy similares a la hemosiderosis pulmonar.
Examinar
Examen del síndrome de hemorragia pulmonar-nefritis en niños
1. Examen de orina: se puede observar hematuria bajo el microscopio, yeso de glóbulos rojos, yeso granular, leucocitosis, la mayoría de los cuales son proteínas de orina moderadas, y se puede ver una pequeña cantidad de proteinuria.
2. Examen de esputo: el examen microscópico de esputo mostró macrófagos con hemosiderina y esputo sanguinolento.
3. Análisis de sangre: si la hemorragia intrapulmonar es grave o dura mucho tiempo, puede haber células pequeñas más graves, anemia hipocrómica y la prueba de Coomb es negativa. La mitad de los pacientes tienen leucocitos superiores a 10 × 109 / L.
4. Bioquímica de la sangre: BUN temprano, Scr, Ccr normal, pero BUN y Scr aumentaron progresivamente con el progreso de la enfermedad, reducción progresiva de Ccr, pérdida severa de la función renal GFR <5 ml / min.
5. Examen de especificidad: en la etapa temprana de la enfermedad, se utilizaron inmunofluorescencia indirecta y radioinmunoensayo para medir los anticuerpos circulantes de membrana antisótano en la sangre. El anticuerpo anti-GBM en suero fue mayormente positivo y la sensibilidad de la inmunofluorescencia indirecta fue del 80%. La sensibilidad del ensayo es superior al 95% y la especificidad de ambos es de hasta el 99%. Es posible medir el anticuerpo anti-NC1 mediante inmunotransferencia y ELISA, y diagnosticar específicamente el síndrome de nefritis hemorrágica pulmonar.
Inspección auxiliar
1. El examen por imágenes de rayos X del pulmón mostró una sombra de infiltración puntual difusa, dispersa desde el hilio hacia la periferia, la punta del pulmón a menudo era clara y la infiltración pulmonar era característica de las lesiones pulmonares. Los primeros cambios en los rayos X del pulmón fueron similares al edema pulmonar. La hemoptisis se puede absorber a corto plazo después de detenerse.
2. Microscopía electrónica.
(1) las lesiones pulmonares típicas son hemorragia alveolar, deposición de hemosiderina y fibrosis, la microscopía electrónica mostró degeneración de la membrana basal capilar de la pared alveolar, fractura e hiperplasia focal, depósitos densos de electrones visibles, inmunofluorescencia mostró IgG y C mostraron Deposición lineal.
(2) lesiones renales típicas, primero, daño glomerular difuso, riñón a menudo aumentado y una gran cantidad de formación creciente, el cuerpo creciente es un tipo periférico (nefritis proliferativa extravascular), puede estar asociado con necrosis capilar, GBM tiene depósito de IgG, y el segundo es atrofia glomerular severa con fibrosis glomerular difusa y fibrosis intersticial La microscopía electrónica muestra degeneración, contracción o engrosamiento difuso de la membrana basal glomerular.
3. La microscopía óptica mostró necrosis focal o difusa, depósito de anticuerpos glomerulares anti-glomerulares en la membrana basal, la proliferación de células epiteliales formadas por la luna creciente representaron más del 50%.
4. La inmunofluorescencia se puede ver a lo largo de los depósitos endoteliales de la membrana basal glomerular (principalmente IgG, IgA, IgM, C3 y fibrinógeno), si el sedimento es de partículas altas y bajas, es el pulmón causado por otras enfermedades, Síndrome renal
Diagnóstico
Diagnóstico y diagnóstico del síndrome de hemorragia pulmonar-nefritis en niños
Diagnóstico
Las condiciones de diagnóstico propuestas por Teichman en 1976 fueron: 1 hemoptisis repetida; 2 hematuria, cambios similares a la glomerulonefritis urinaria tubular; 3 células pequeñas, anemia hipocrómica, efectiva con hierro; 4 absorción rápida en los pulmones Infiltrados manchados que caminan; los macrófagos que contienen hemosiderina se pueden encontrar en 5 , que se pueden diagnosticar; 6 por inmunofluorescencia directa o radioinmunoensayo, el examen repetido de sangre puede probar el anticuerpo de membrana basal anti-glomerular; 7 biopsia de riñón o pulmón, deposición de inmunoglobulina en la membrana basal glomerular o alveolar, y dispuesta en línea.
Base diagnóstica
1. Características clínicas: aparición aguda, la mayoría de los signos de infección respiratoria aparecen primero, y hay una tendencia de agravamiento progresivo, primera hemoptisis, aparición rápida de nefritis e insuficiencia renal, también pueden ser diferentes glomérulos glomerulares Se inicia la nefritis y se pueden revelar síntomas pulmonares anormales más adelante en el curso de la enfermedad.
2. Examen de laboratorio: leucocitosis, proteinuria, sedimento urinario, tipo de tubo de glóbulos rojos, además de glóbulos rojos en el esputo, se pueden ver células epiteliales que contienen "hemosiderina".
3. Examen auxiliar: examen de rayos X, examen patológico de tejidos como los riñones, ayuda a confirmar el diagnóstico.
Diagnóstico diferencial
La enfermedad debe estar asociada con hemosiderosis idiopática, arteritis nodular, vasculitis, lupus eritematoso sistémico, coagulación intravascular difusa, neumonía reumática, hemorragia pulmonar y nefritis asociada con complejos inmunes. Identificación de enfermedades y similares.
1. Hemosiderosis pulmonar idiopática: la hemoptisis de la enfermedad, la prueba de células hemosiderina en el esputo y los hallazgos de rayos X del pulmón son muy similares al síndrome de nefritis hemorrágica pulmonar, cuando los pulmones de Goodpasture se ven afectados primero. Cuando la nefritis no es obvia, deben identificarse los dos. La enfermedad es más común en adolescentes menores de 16 años. La enfermedad progresa lentamente, no hay síntomas de nefritis y el pronóstico es bueno. La biopsia de pulmón y riñón puede ayudar a identificar la prueba de anticuerpos de membrana anti-base del suero.
2. La vasculitis sistémica primaria o secundaria, el pulmón y el riñón están involucrados en tres tipos de glomerulonefritis aguda, además del tipo positivo de anticuerpos anti-GBM, mediado por el complejo inmunitario (más común en LES) y nefritis por vasculitis pequeña (La granulomatosis de Wegener y la micro-poliarteritis) pueden estar asociadas con la hemoptisis. La nefritis lúpica es más común en niños mayores y adultos jóvenes. Es más común en mujeres. Por lo general, tiene daño en la piel, las articulaciones y el sistema sistémico. Inmunología del suero. Y la biopsia renal puede ayudar a identificar síntomas sistémicos (debilidad, hipotermia, anorexia, pérdida de peso, etc.) en pacientes con vasculitis pequeña, nefritis, anticuerpos citoplasmáticos neutrófilos en sangre positivos, los pacientes con granulomatosis de Wegener pueden tener infiltración La micropoliarteritis mostró inflamación intersticial en los pulmones.
3. Nefritis con hemoptisis: todo tipo de glomerulonefritis aguda y crónica debido a congestión circulatoria severa, insuficiencia cardíaca o con neumonía, embolia pulmonar, puede ocurrir hemoptisis, debe identificarse con la enfermedad, manifestaciones clínicas, características de rayos X de pulmón, La biopsia renal tiene una exploración pulmonar con radionúclidos para ayudar a identificar.
4. Otros: también hay un informe del síndrome de nefritis hemorrágica pulmonar en la coagulación intravascular difusa. En combinación con el examen clínico de laboratorio de la enfermedad primaria, la identificación generalmente no es difícil. Los síntomas respiratorios pueden preceder a la arteritis nodular. Otros signos del sistema, también pueden ir acompañados de nefritis; la púrpura alérgica ocasionalmente ve síntomas de hemorragia pulmonar, que deben tenerse en cuenta para su identificación.
