Rabia pediátrica
Introducción
Introducción a la rabia pediátrica La rabia es una enfermedad infecciosa aguda zoonótica causada por el virus de la rabia. Debido a que los pacientes con rabia tienen una manifestación clínica prominente de miedo al agua potable, esta enfermedad también se ha denominado "hidrofobia", pero Los animales enfermos no tienen esta característica. Las principales manifestaciones clínicas son arrogancia peculiar, miedo y ansiedad, miedo al viento y al agua, babeo y espasmo muscular faríngeo, y eventualmente parálisis y amenaza para la vida. Conocimiento basico Relación de enfermedad: 0.0012% Personas susceptibles: niños Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: hipertensión, hipotensión, arritmia, hipotermia, insuficiencia cardíaca congestiva, trombosis
Patógeno
Causas de la rabia infantil
Virus de la rabia (25%):
Pertenece a rabdoviridae, lissavirus, bala similar a un virus, 75-80 nm de diámetro, 175-200 nm de longitud, el núcleo interno es la cubierta del núcleo, contiene el núcleo de 40 nm y la capa externa es una envoltura densa. Hay muchas protuberancias filamentosas en la superficie, el extremo distal de la protuberancia está trenzado, todo el virus tiene una estructura hexagonal en forma de panal, el genoma del virus es un ARN monocatenario de cadena negativa, el peso molecular es 4.6 × 106 y el genoma viral es 11932 nucleósidos. Ácido, de los cuales aproximadamente el 91% de los nucleótidos están involucrados en la codificación de cinco proteínas estructurales conocidas, a saber, la glucoproteína (GP), la proteína de la matriz de la envoltura (M2P), la proteína de la matriz de la matriz (M1P), la proteína nuclear (NP) y la transcripción La proteína enzimática (LP), el ARN genómico y las moléculas de 180 NP se unen a la nucleoproteína ribosa (RNP), que protege el ARN de la degradación y proporciona una estructura adecuada para la replicación y transcripción del genoma. Básicamente, M2P es la proteína estructural más pequeña del virus de la rabia (el peso molecular es de solo 25 × 103), puede conectar la membrana externa del virus y el GP y la nucleocápside en la membrana. GP es una glucoproteína transmembrana típica que puede unirse al receptor de acetilcolina. Hacer que el virus sea neurotóxico, mientras que Inducir anticuerpos neutralizantes y estimular la inmunidad celular en el huésped, y proteger contra el ataque del virus de la rabia. NP es un antígeno específico del grupo del virus de la rabia, que puede hacer que el cuerpo produzca anticuerpos que se unen al complemento. La protección contra el virus de la rabia inducida por NP es causada por La interacción de varias citocinas (como anticuerpos, factores mononucleares y linfocitos) también está involucrada; también puede promover anticuerpos neutralizantes, y el virus de la rabia GP y NP también puede inducir la producción de interferón en el cuerpo.
Proteína nucleocápside del virus de la rabia (25%):
Los anticuerpos monoclonales pueden clasificar el virus de la rabia y sus virus relacionados en cinco serotipos: tipo 1 - estándar típico de virus de desafío de la rabia (CVS); tipo 2 - virus de la rata murciélago de lagos (virus logosbat); Tipo 3: virus de Mokola; tipo 4: virus de Duvenhage; tipo 5, incluido el virus europeo de la rabia de los murciélagos: EBL1 y EBL2, el genotipo se puede dividir en seis tipos: gen 1, Los tipos 2, 3 y 4 corresponden a los tipos de suero 1, 2, 3 y 4, respectivamente, y los tipos 5 y 6 son EB1 y EB2 del suero tipo 5, y los tipos 2, 3, 4 y 2 de suero 2, 3. Los tipos 4, 5 y 6 también se conocen como virus asociados con la rabia, y la distribución salvaje es principalmente de tipo 2, 3 y 4.
Otro (30%):
El virus puede inocularse en embriones de pollo, cerebro de rata y cultivarse en células de riñón de hámster y células diploides. El virus aislado de humanos y animales es una cepa salvaje que existe en la naturaleza, y también es una enfermedad de humanos o animales. El patógeno, llamado "virus de la calle", se caracteriza por una fuerte virulencia y un largo período de incubación (inoculación de 15 a 30 días en el cerebro), que puede propagarse en la glándula parótida y puede causar enfermedades después de la infección de varias maneras. Después de que el virus de la calle se pasa continuamente en el cerebro animal (más de 50 generaciones), se reduce la virulencia, se acorta el período de incubación y se fija de 3 a 6 días, pierde patogenicidad en humanos y perros, no invade la saliva y no forma una matriz interna. Como un "virus fijo", aunque el virus fijo tiene una mutación atenuada, aún conserva su antigenicidad principal y puede usarse para la preparación de la vacuna viva atenuada contra la rabia para la vacunación.
El virus de la rabia se inactiva fácilmente con luz ultravioleta, formaldehído, etanol al 50% a 70%, cloruro de mercurio y compuestos de amina cuaternaria como el bromuro de benzalconio. La suspensión pierde su vitalidad después de 56 ° C durante 30-60 min o 100 ° C durante 2 min. No es fácil matarlo con una solución de jabón de fenol y cresol. Puede almacenarse durante varios años bajo liofilización. El tejido infectado puede almacenarse en glicerol al 50% para su inspección.
Patogenia
El virus de la rabia tiene una fuerte afinidad por el tejido nervioso, principalmente a través del nervio retrógrado, centrípeto a la transmisión central, generalmente no ingresa a la sangre.
La patogenia de la rabia se puede dividir en las siguientes tres etapas:
1. Virus reproductor de pequeño volumen extraneural Después de invadir la piel o la mucosa desde el sitio de la mordedura, primero se multiplica en las células musculares estriadas de la herida local y se une al receptor de acetilcolina de la unión neuromuscular para invadir el nervio periférico cercano de la herida local. Hasta que la invasión del nervio periférico no sea más corta que 72h.
2. Invasión del sistema nervioso central desde el nervio periférico El virus se propaga al corazón a lo largo del eje del nervio periférico a una velocidad de aproximadamente 5 cm / día. Después de alcanzar el ganglio de la raíz dorsal, comienza a multiplicarse y luego invade la médula espinal y luego se extiende por todo el sistema nervioso central. Invade principalmente neuronas en el tronco encefálico y el cerebelo, pero también puede terminar en cierta parte durante el proceso de difusión, formando una manifestación clínica especial.
3. Desde el sistema nervioso central a los diversos órganos durante el período de difusión, el virus se propaga excéntricamente desde el sistema nervioso central a los nervios periféricos, invadiendo varios tejidos y órganos, especialmente la glándula parótida, las papilas gustativas, el epitelio del nervio olfatorio y otros virus, debido al núcleo del nervio vago. Se pueden producir daños en el núcleo del nervio tragado y el núcleo hipogloso en los músculos respiratorios y los tendones de deglución. Clínicamente, los pacientes desarrollan síntomas como miedo inducido por el agua, dificultad para respirar y dificultad para tragar. Se estimulan los nervios simpáticos para aumentar la salivación y la sudoración; nervio vago La sección, los ganglios simpáticos y el daño al ganglio cardíaco pueden causar disfunción del sistema cardiovascular e incluso la muerte súbita.
En la actualidad, se cree que la presencia local del virus no es el único factor que causa la diferencia en las manifestaciones clínicas. La inmunidad humoral y la inmunidad mediada por células tienen un efecto protector en la etapa temprana. Sin embargo, cuando el virus ingresa a una gran cantidad de células nerviosas, el daño mediado por el sistema inmunitario y el inicio también tienen cierta relación. Los ratones inmunosuprimidos se retrasaron después de la vacunación con el virus de la rabia. Después de la entrada pasiva de suero inmune o células inmunes, la muerte se aceleró. En la rabia humana, los linfocitos positivos para la proliferación celular del virus de la rabia fueron en su mayoría arrogantes, y la muerte fue más rápida. La proteína básica de mielina (MBP) tiene una respuesta autoinmune y también es de tipo maníaco, y la enfermedad progresa rápidamente. Se puede ver daño inmunológico mediado por anticuerpos, complemento y células T citotóxicas en el tejido cerebral.
Prevención
Prevención pediátrica de la rabia
1. Controlar y eliminar la fuente de infección.
Fortalezca el manejo de los perros, los perros salvajes deben tratar de matar, los perros deben estar registrados, la vacunación, la rabia se debe matar, quemar o enterrar de inmediato, no se puede pelar, no se puede estar seguro de la rabia por un tiempo, se debe observar durante 10 días, matar o morir de forma aislada El tejido cerebral animal se examina en busca de patógenos.
2. Vacunación
Es una de las medidas importantes para prevenir y controlar la rabia.
(1) Vacuna contra el virus de la rabia: actualmente, las vacunas de cultivo celular se usan principalmente, incluyendo:
Una vacuna de células diploides humanas (HDCV) tiene una fuerte inmunogenicidad, pocas reacciones adversas y pocas inyecciones, pero es difícil de preparar y costosa.
2 vacuna primaria contra la rabia de células de riñón de hámster: la eficacia es superior a 2.5U, segura de usar.
3 Vacuna refinada contra la rabia Vero: inmunogenicidad y reacciones adversas similares a 1, pero a precios bajos, otras vacunas refinadas contra la rabia por embriones de pollo, vacuna refinada contra la rabia por embriones de pato y vacuna primaria contra la rabia de células de riñón bovino.
(2) Inmunización antes de la exposición: aquellos que están en riesgo ocupacional, aquellos que están expuestos al virus de la rabia y aquellos que están en contacto cercano con pacientes con rabia, recomiendan 2 y 28 días, 0, 7, 28 o 0, 28, Un régimen de vacunación de 3 dosis de 56 días, inyección intramuscular o subcutánea de 1.0 ml, o inyección intradérmica de 0.1 ml.
(3) Inmunización después de la exposición: el programa de inmunización estándar recomendado por la OMS (vacuna HDCV) para inyección intramuscular de 1 ml los días 0, 3, 7, 14 y 28, y una vez más el día 90, recomendación adyuvante de la vacuna de células de riñón de hámster Se usó el procedimiento 2-1-1, es decir, una inyección intramuscular de 2 dosis (2 ml) y una inyección intramuscular de 1 ml el día 7 y el día 21. El músculo deltoides adulto tomó el lugar de la inyección y el niño fue inyectado en la parte anterior y lateral de la pierna. No debe inocularse en el brazo.
3. Inyección de suero inmune.
La OMS recomienda que se inyecte inmunoglobulina humana contra la rabia (HRIG) al mismo tiempo que la vacunación a una dosis de 20 U / kg (dosis de inmunoglobulina antirrábica de 40 U / kg), primera prueba cutánea, una dosis intramuscular negativa o media dosis en la herida La infiltración alrededor de la inyección, la otra mitad de la inyección intramuscular, la prueba cutánea positiva necesita desensibilizar el tratamiento (0.05 ml diluido 20 veces, 0.05 ml diluido 10 veces, 0.1 ml, 0.2 ml, 0.5 ml, antisuero sin diluir, inyección subcutánea, cada uno Después de 15 minutos de observación, se puede inyectar.
Complicación
Complicaciones de la rabia pediátrica Complicaciones hipertensión hipotensión arritmia hipotermia insuficiencia cardíaca congestiva trombosis
Las principales complicaciones son aumento de la presión intracraneal, afectación hipotalámica causada por una secreción excesiva o muy baja de hormona antidiurética (que causa diabetes insípida), disfunción autonómica causada por hipertensión, hipotensión, arritmia (taquicardia supraventricular ventricular, La bradicardia, o incluso el paro) o la hipotermia, el esputo común, puede ser sistémico o focal, la disfunción respiratoria, como la hiperventilación y la alcalosis respiratoria, son comunes en las fases prodrómica y aguda, y luego ocurren La hipoxia, las complicaciones informadas incluyen insuficiencia cardíaca congestiva, insuficiencia renal aguda, trombosis de la vena cava superior, infección secundaria del pulmón o del sistema urinario y hemorragia gastrointestinal.
Síntoma
Síntomas pediátricos de la rabia síntomas comunes fatiga dolor de radiación fiebre baja dolor de garganta esputo agua miedo dolor abdominal aumento de la frecuencia cardíaca insuficiencia circulatoria disnea
El período de incubación varía de 4 días a 19 años, y la mayoría de ellos son de 1 año. Los factores que afectan el período de incubación son la edad (niños pequeños), el sitio de la herida (inicio temprano de la cabeza y la cara), la naturaleza de la herida (mordida corta) y El número de virus invasores, virulencia y mecanismos de defensa del huésped, etc., se puede dividir en tres fases.
1. Periodo prodrómico: de 1 a 4 días, a menudo con fiebre baja, dolor de cabeza, fatiga, dolor de garganta, dolor abdominal, irritabilidad, etc., seguido de deslumbramiento, alto nivel de sonido y otras sensibilizaciones y sensación de garganta, flema leve en la garganta al comer Sin embargo, todavía se puede tragar, y aproximadamente el 80% de los pacientes tienen dolor radiactivo, entumecimiento, picazón y parestesias en la herida y su vía nerviosa.
2. Período excitatorio: el esputo reflectante de la garganta empeora gradualmente. Cada vez que bebe agua, incluso escucha agua, ve movimientos de agua y faríngeos, o los estímulos de viento, luz, sonido y humo pueden causar parálisis severa de la garganta. Hidrofobia, a menudo acompañada de espasmo muscular respiratorio, dificultad para respirar, tensión muscular alta, cuello fuerte, a menudo alternando manía y letargo, anormalidades violentas durante las convulsiones; las convulsiones son más tranquilas, lenguaje claro, debido a la hiperactividad simpática Hay sudoración, aumento de la frecuencia cardíaca, aumento de la presión arterial, pupilas agrandadas, aumento de la secreción salival, etc., los pacientes pueden tener fiebre alta 39 ~ 40 ° C, la mayoría de la mente está clara, algunos pacientes tienen trastornos mentales, pueden morir por insuficiencia respiratoria o circulación en el ataque Agotamiento, este período dura aproximadamente 1-3 días.
3. Período de parálisis: cuando el esputo se reduce o se detiene, el paciente se vuelve más tranquilo y se vuelve gradualmente parálisis flácida, especialmente en el paladar blando de las extremidades. La sensación disminuye, el reflejo desaparece, la respiración se vuelve lenta y desigual, el corazón late débilmente, la presión arterial baja y la mente Poco claro, y finalmente murió de parálisis respiratoria e insuficiencia circulatoria, este período dura entre 6 y 18 horas.
El curso completo de la rabia es de 3 a 5 días, raramente más de 10 días. Se encuentran muy pocos casos de "parálisis". Este último se caracteriza por fiebre alta y parálisis progresiva, y finalmente murió de agotamiento. El curso completo de la enfermedad es de aproximadamente 8 a 9 días.
Examinar
Examen pediátrico de rabia
1. Sangre, orina y líquido cefalorraquídeo
El número total de glóbulos blancos varía de (12 ~ 30) × 109 / L, el porcentaje de neutrófilos está mayormente por encima del 80%, el porcentaje de células mononucleares grandes también se puede aumentar, el examen de rutina de proteínas de orina a menudo puede encontrar proteinuria leve, a veces tubo transparente Tipo, la presión del líquido cefalorraquídeo está en el rango normal o aumenta ligeramente, la proteína aumenta ligeramente, el número de células aumenta ligeramente, pero rara vez supera los 200 × 106 / L, principalmente linfocitos.
2. Prueba inmunológica
(1) Determinación de anticuerpos neutralizantes en suero o anticuerpos fluorescentes: tiene valor diagnóstico para la vacuna no inyectada, suero antirrábico o inmunoglobulina. La desventaja es que es difícil de detectar antes del octavo día de la enfermedad y el paciente que ha sido vacunado, como Cuando el título de anticuerpos excede 1: 5000, sigue siendo valioso para el diagnóstico de la rabia. Debido a que la vacuna tiene un título de anticuerpos bajo, ELISA también se usa para la detección de anticuerpos.
(2) Detección del antígeno del virus de la rabia: utilizando anticuerpos fluorescentes para examinar frotis de tejido cerebral, impresión corneal, antígeno de piel de virus congelado, se pueden obtener resultados positivos antes del inicio, el método es simple, se puede completar en unas pocas horas y con ratones El método de vacunación intracerebral tiene una alta tasa de coincidencia, por lo que es una especie de experimento con un gran valor práctico. En un laboratorio experimentado, la confiabilidad de la prueba de inmunofluorescencia puede alcanzar más del 95%. Recientemente, se ha adoptado. El diagnóstico inmunológico rápido de la enzima de la rabia (RREID) se puede utilizar para detectar el antígeno del virus de la rabia en el tejido cerebral, que se puede determinar mediante observación visual o lector de microplacas. Por ejemplo, la reacción positiva muestra un color naranja y la reacción negativa es negativa. Incoloro, muy rápido y fácil.
3. Separación de virus
Aunque el virus puede aislarse del tejido cerebral, la médula espinal, la glándula parótida, la glándula lagrimal, el músculo, el pulmón, el riñón, la glándula suprarrenal, el páncreas y otros órganos y tejidos, pero las posibilidades no son muchas, es más difícil aislar el virus del líquido cefalorraquídeo y la saliva; Cuanto más largo sea el tiempo de supervivencia del paciente, más difícil será aislar el virus. El virus aislado puede inocularse con cultivo de tejidos o animal, y el virus puede aislarse e identificarse mediante una prueba de neutralización.
4. Inoculación y examen de animales con tejido cerebral.
Después de la muerte, los animales se inocularon en el cerebro del ratón al hacer que el tejido cerebral del difunto en una suspensión del 10% (los ratones lactantes de 2 a 3 semanas de edad son más sensibles que las ratas adultas), y los ratones positivos son 6-8. En un día, los temblores, el vello vertical, la cola fuerte, la parálisis y otros fenómenos murieron dentro de los 10 a 15 días debido a la falla, y el nematodo se puede encontrar en las secciones de tejido cerebral de ratones muertos.
5. Reacción en cadena de la polimerasa de transcripción inversa (RT-PCR) para la detección del ácido nucleico del virus de la rabia
Para detectar la mayoría del virus de la rabia y el virus asociado a la rabia, la región más conservada del gen de nucleoproteína del virus de la rabia (N) puede seleccionarse para diseñar cebadores: N1 () (587) 5'-TTTTGAGACTGCTCCTTTTTG-3 '(605), N2 (- (1029) 5'-CCCATATAGCATCCTAC-3 '(1013), tomar tejido cerebral o células infectadas con virus, primero obtener ARN viral, cebadores N1 para la síntesis de ADNc y luego llevar a cabo la reacción de PCR, resultados de detección de electroforesis en gel de agarosa.
El tejido cerebral del tejido cerebral fallecido o la mordedura del animal humano se usó para el seccionamiento patológico o la formación de tabletas, y la Neisseria se examinó mediante tinción del vendedor e inmunofluorescencia directa, y la tasa positiva fue de hasta el 70%.
La radiografía de rutina, la ecografía B, el electrocardiograma y el examen de tomografía computarizada del cerebro deben realizarse de manera rutinaria.
Diagnóstico
Diagnóstico y diagnóstico de rabia en niños.
Diagnóstico
En el caso de un episodio, el diagnóstico puede establecerse preliminarmente de acuerdo con la historia pasada de rabia o sospecha de rabia o gatos, lobos, zorros, etc. Si puede comprender la condición de la mordedura y la salud del animal, entonces El diagnóstico de esta enfermedad es más valioso. Si no está seguro de si el perro o el gato que muerde sufre de rabia, el animal debe mantenerse en una jaula. Si el animal no se desarrolla dentro de 7 a 10 días, el animal generalmente puede ser excluido de la rabia. Los síntomas clínicos, tales como excitación, arrogancia, miedo al agua, miedo al viento, espasmos musculares de la garganta, una gran cantidad de esputo, esputo, etc., pueden hacer un diagnóstico clínico de rabia, especialmente para aquellos con síntomas obvios, si hay "tres miedos" (miedo al agua, Fenómeno de luz, viento), si es necesario, usando el ventilador de viento, vertiendo agua y prueba de iluminación, los síntomas de locura no son obvios, debe prestar atención al edema de los músculos faríngeos y al fenómeno de erección del cabello, como el antígeno inmunológico prenatal, la detección de anticuerpos positiva, la inoculación de animales en el tejido cerebral post mortem y Se puede confirmar el descubrimiento del cuerpo neissular en el citoplasma de las neuronas.
Diagnóstico diferencial
En algunos casos, la historia de la mordedura no es clara, y a menudo se diagnostica erróneamente como neurosis en la etapa temprana. Después del inicio, los síntomas son atípicos, a veces diagnosticados erróneamente como enfermedad mental, tétanos, meningitis viral y leptospirosis, y parálisis tranquila de las extremidades. Los casos pueden diagnosticarse erróneamente como polio o síndrome de Guillain-Barré. El período de latencia de los pacientes con tétanos es más corto, principalmente de 6 a 14 días. Los síntomas comunes son mandíbulas cerradas, sonrisa amarga y espasmos musculares sistémicos que duran mucho tiempo. Hay una reversión del arco con cuernos, y el espasmo muscular de la rabia es intermitente, principalmente en el músculo faríngeo, los pacientes con tétanos no están muy excitados y temen al agua, el tratamiento activo puede curarse.
Los cambios severos en la conciencia (coma, etc.), la irritación meníngea, los cambios en el líquido cefalorraquídeo y los resultados clínicos pueden contribuir a la identificación de enfermedades neurológicas como meningitis viral, antígenos inmunológicos, detección de anticuerpos y aislamiento de virus.
La rabia debe diferenciarse de los ronquidos similares a la rabia (pseudorrabia), que tienen antecedentes de perros y a menudo se identifican como antecedentes de mordeduras de rabia o contacto con animales enfermos. Rabia similar ocurre en horas o días. Los síntomas, como opresión en la garganta, agua potable, excitación mental y otros síntomas, pero sin fiebre, sin babear, sin miedo al viento o mostrando agua potable, no pueden causar espasmos musculares en la garganta, se sugiere, persuadir, tratamiento sintomático a dichos pacientes. Pronto volverá a la salud.
Además, después de la vacunación de Semple, pueden ocurrir complicaciones que involucren el sistema nervioso central, que deben diferenciarse de la rabia.El período de incubación para pacientes con mielitis concurrente es de 1 a 3 semanas después del inicio de la inyección, y los 6 días más cortos desde la primera inyección. La persona más larga tiene 52 días. La manifestación clínica es fiebre repentina durante la inoculación con parálisis ascendente o enfermedad de la médula espinal transversa incompleta. Hay paraplejia e incontinencia de esfínter. Si la meningitis difusa es complicada, el inicio es 5-8. La semana, los síntomas clínicos son dolor de cabeza, fiebre, infección viral y mielitis. Ambas complicaciones anteriores se confunden fácilmente con la rabia paralítica. La presencia de anticuerpos neutralizantes en el líquido cefalorraquídeo conduce al diagnóstico de rabia, observación dinámica durante el curso de la enfermedad y El juicio de la eficacia de las hormonas adrenocorticales es útil para la identificación clínica. Los casos de muerte deben basarse en la vacunación animal para hacer un diagnóstico basado en la presencia o ausencia del corpúsculo interno y el antígeno viral.
