choque pediátrico
Introducción
Introducción al shock pediátrico. El shock es un síndrome clínico agudo causado por una variedad de causas de perfusión circulatoria vital, que conduce a isquemia tisular, hipoxia, trastornos metabólicos y disfunción orgánica. La pérdida efectiva de sangre circulante es una causa diferente. La base fisiopatológica común del shock, como una de las enfermedades críticas más comunes en la práctica clínica, está aumentando la investigación y la comprensión de la patogénesis del shock por parte de las personas, desde la teoría de la microcirculación hasta el desarrollo de varias etapas del shock y el nivel celular y molecular. La investigación en profundidad ha hecho grandes progresos y ha guiado la práctica clínica, sentando las bases necesarias para mejorar la tasa de éxito del rescate y mejorar el pronóstico. Conocimiento basico La proporción de enfermedad: 0.02% Personas susceptibles: niños Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: hinchazón, sangrado del tracto digestivo, coma, ictericia, acidosis metabólica
Patógeno
Causa de shock pediátrico
(1) Causas de la enfermedad
Según diferentes causas, el choque generalmente se clasifica en choque séptico, choque anafiláctico, choque hipovolémico, choque cardiogénico y choque neurogénico.
Choque infeccioso
También conocida como shock séptico, causada principalmente por bacterias, virus y otros microorganismos patógenos y sus productos nocivos, la infección por bacterias gramnegativas es la primera, los niños con patógenos sépticos varían con la edad y el estado inmunológico, nuevos estudiantes En la infancia, las principales causas son estreptococos hemolíticos del grupo B, enterobacterias, listeria monocytogenes, Staphylococcus aureus y meningococos; Haemophilus influenzae, neumococo, comúnmente encontrado en la infancia. Staphylococcus aureus y meningococo; en la infancia, el neumococo, el meningococo, el estafilococo aureus y las enterobacterias son comunes, y los patógenos comunes que causan shock séptico en inmunocomprometidos son las enterobacterias. , Staphylococcus aureus, Pseudomonadaae y Candida albicans, causando shock séptico, las principales infecciones son sepsis, meningitis cerebroespinal epidémica, disentería tóxica, enteritis necrotizante, neumonía severa y tracto urinario La infección, además, la disfunción de la barrera de la mucosa intestinal debido a una infección u otros factores, causan que las bacterias intestinales y la endotoxina u otra enterotoxina pasen a través del intestino. mucosa intestinal que resulta en la transferencia de las bacterias o sepsis derivada del intestino, es una causa de choque séptico, en los últimos años, viremia infección viral con choque hay una tendencia creciente.
2. choque anafiláctico
Es causada por alergias a ciertos medicamentos, preparaciones séricas o alimentos: la penicilina, la antitoxina tetánica, algunos mariscos, la piña, los alimentos a base de nueces como el maní y el níspero son sustancias alergénicas comunes.
3. Choque hipovolémico
Debido a la fuerte disminución en el volumen sanguíneo, lo que resulta en una disminución del gasto cardíaco y la presión arterial, la deshidratación severa causada por vómitos y diarrea en bebés y niños pequeños es una causa importante de causas pediátricas de shock hipovolémico causado por una fuerte disminución en el volumen sanguíneo. Otras causas comunes son los traumatismos. Causada por una gran cantidad de pérdida de sangre, extravasación de plasma en quemaduras graves, hemorragias importantes en el tracto digestivo y otros trastornos hemorrágicos causados por trastornos de la coagulación sanguínea.
4. Choque cardiogénico
Es causada por una disfunción sanguínea aguda del corazón, lo que resulta en una perfusión sanguínea insuficiente de tejidos y órganos.Las causas comunes incluyen cardiopatía congénita, miocarditis fulminante, arritmia severa, taponamiento pericárdico e infarto pulmonar agudo. La asfixia es una causa importante de shock cardiogénico en el período neonatal.
5. Shock neurogénico
El dolor intenso causado por un traumatismo, etc., hace que se dilaten los vasos sanguíneos pequeños, la estasis sanguínea y la circulación efectiva de la sangre para reducir el shock.
(dos) patogénesis
Los diferentes tipos de shock tienen diferentes causas y patogénesis, pero el volumen sanguíneo circulante efectivo es la base fisiopatológica común. El volumen sanguíneo circulante efectivo disminuye, el gasto cardíaco disminuye y el trastorno microcirculatorio es la ocurrencia del choque. Enlace básico
Choque infeccioso
Su aparición, el desarrollo se ve afectado por muchos factores, la endotoxina se puede utilizar como desencadenante del shock, lo que conduce a la microcirculación, la coagulación de la sangre, la disfunción del sistema de fibrinólisis, la liberación de una gran cantidad de mediadores inflamatorios, el daño de la función celular e incluso la falla de órganos vitales.
(1) liberación de mediadores inflamatorios y su daño: la endotoxina y la isquemia e hipoxia tisular estimulan al cuerpo a liberar una gran cantidad de mediadores inflamatorios, como el factor de necrosis tumoral, interleucina, factor estimulante de granulocitos y monocitos y factor activador de plaquetas. , que causa el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS), y puede convertirse en un síndrome de insuficiencia orgánica del sistema múltiple; la prostaciclina (PGI2) y el tromboxano A2 (tromboxano, TXA2) pueden afectar la permeabilidad vascular La sexualidad y la vasoconstricción fuerte, promueven la agregación plaquetaria y la trombosis, y se convierten en una causa importante de desarrollo de shock; el aumento de la liberación de beta-endorfina puede inhibir la función cardíaca, lo que resulta en una disminución del gasto cardíaco; secreción de catecolaminas, causando espasmo arteriolar renal, activación del riñón El sistema de angiotensina-aldosterona causa vasoconstricción, isquemia miocárdica y agravamiento de los trastornos microcirculatorios; la histamina aumenta la permeabilidad de los vasos sanguíneos pequeños, exuda el plasma y reduce el volumen sanguíneo circulante.
(2) Daño por radicales libres: en estado de shock, la superóxido dismutasa del cuerpo, la catalasa y otros radicales libres captadores, el efecto protector sobre el cuerpo se debilita, de modo que los radicales libres aumentan excesivamente y dañan el cuerpo.
(3) Fibronectina (Fn): cuando se reduce el shock, disminuye la concentración de Fn en plasma, se reduce la adhesión entre el endotelio vascular, se deteriora la integridad de la pared del vaso, se aumenta la permeabilidad, se exuda el plasma y se concentra la sangre. La circulación efectiva de la sangre se reduce más.
(4) Gran afluencia de iones de calcio: cuando se produce un shock, la función celular se ve afectada. Los iones de calcio son impulsados por la diferencia de concentración dentro y fuera de la célula, y una gran cantidad fluye hacia las células, causando la destrucción de proteínas y grasas, produciendo una gran cantidad de ácidos grasos libres, inhibiendo Función mitocondrial, que causa daño irreversible a las células.
El resultado común de los aspectos anteriores es la lesión endotelial vascular, aumento de la permeabilidad, formación de microtrombos, trastorno microcirculatorio, volumen sanguíneo circulante insuficiente, hipoxia tisular y un círculo vicioso, y luego se convirtió en coagulación intravascular difusa (CID). Y falla orgánica múltiple (MOF).
2. choque anafiláctico
Cuando la sustancia antigénica externa ingresa al cuerpo y reacciona con el anticuerpo correspondiente, libera una gran cantidad de histamina, bradiquinina, serotonina y factor activador de plaquetas, lo que provoca telangiectasia sistémica, mayor permeabilidad, exudación plasmática y una disminución significativa en el volumen sanguíneo circulante. La presión sanguínea baja.
3. Choque hipovolémico
Debido a una gran cantidad de pérdida de sangre, pérdida de líquido y plasma, el volumen de sangre se reduce drásticamente, el volumen de sangre del corazón disminuye y el gasto cardíaco es gravemente insuficiente.
4. Choque cardiogénico
Debido a la disfunción cardíaca aguda, el gasto cardíaco se reduce, las alteraciones microcirculatorias, la perfusión sanguínea insuficiente en órganos importantes, el shock temprano, debido al mecanismo de compensación, la vasoconstricción periférica, el aumento de la poscarga cardíaca y la disminución del gasto cardíaco. A medida que la enfermedad continúa empeorando, los metabolitos ácidos se acumulan, los capilares se expanden, causando estasis sanguínea, se reduce la perfusión de los órganos tisulares y la función de los órganos se ve gravemente afectada.
5. Shock neurogénico
Debido al dolor intenso y otros estímulos, provoca la liberación de bradiquinina, serotonina, etc., causando vasodilatación, microcirculación y congestión, lo que reduce el volumen sanguíneo circulante efectivo y disminuye la presión arterial.
Prevención
Prevención de choque pediátrico
Principalmente para prevenir diversas causas de shock, diagnóstico activo y tratamiento de enfermedades primarias, como control de infección, sepsis, deshidratación, reacciones alérgicas, daño miocárdico, arritmia, neumotórax a tensión, anemia severa, etc., si se controla oportunamente las condiciones anteriores y se promueve La recuperación puede prevenir efectivamente la aparición de un shock.
Complicación
Complicaciones de choque pediátrico Complicaciones, distensión abdominal, sangrado gastrointestinal, coma, ictericia, acidosis metabólica.
Con la evolución de la enfermedad, los signos de MOF pueden aparecer aún más, afectando los pulmones, el tracto gastrointestinal, el cerebro, los riñones, el corazón y el hígado, mostrando dificultad respiratoria, hipoxemia e hipercapnia severas, distensión abdominal, sonidos intestinales debilitados, Hemorragia gastrointestinal, apatía mental, coma, oliguria o anuria, nitrógeno de urea en sangre elevado, creatinina sérica elevada, insuficiencia cardíaca, isoenzimas miocárdicas aumentadas, hígado agrandado, ictericia, bilirrubina sérica elevada, La disminución de la albúmina, etc., insuficiencia circulatoria, acidosis metabólica, etapa tardía pueden tener manifestaciones de DIC.
Síntoma
Síntomas de shock pediátrico Síntomas comunes Cabello pálido aturdido aturdido caída de la presión arterial pérdida de la conciencia piel húmeda frío frecuencia cardíaca aumenta insuficiencia circulatoria trastorno de la conciencia disnea
1. Manifestaciones clínicas: las manifestaciones clínicas del shock causado por diferentes causas tienen cierta coincidencia y coincidencia.
(1) Choque temprano: manifestado como respiración y frecuencia cardíaca, el grado no es paralelo con el aumento de la temperatura corporal; mala respuesta, irritabilidad leve; la piel tibia de las extremidades y todo el cuerpo, presión arterial normal o ligeramente más baja, puede tener una respuesta inflamatoria sistémica Tales como: fiebre, aumento de glóbulos blancos, aumento de la proporción de neutrófilos y partículas tóxicas.
(2) En estado de shock, tarde: miembros pálidos, fríos, pulso débil, disminución de la producción de orina, hipoxia severa e insuficiencia circulatoria: como falta de aliento, labio leporino, irritabilidad, alteración de la conciencia, presión parcial de oxígeno arterial Disminución, disminución de la saturación de oxígeno en sangre, acidosis metabólica; aumento de la frecuencia cardíaca, extremidades y piel húmeda y fría, apareció el patrón.
Temperatura corporal: la temperatura de la superficie corporal es un indicador relativamente simple y efectivo para controlar la perfusión periférica. La temperatura de la piel de todo el cuerpo es baja, lo que sugiere que el shock está en un estado grave. Algunos datos de investigación muestran que la diferencia entre la temperatura del extremo del dedo del pie y la temperatura exterior es mejor que 4 ° C. Si la temperatura entre la punta y la temperatura exterior está entre 1 y 2 ° C, el pronóstico es peligroso.
Presión arterial: la presión arterial es un indicador importante de la monitorización del shock. Especialmente, la diferencia de presión del pulso es muy valiosa para estimar el gasto cardíaco. La diferencia de presión del pulso se reduce, lo que indica que la función de eyección ventricular disminuye y la resistencia periférica aumenta. Cuando la diferencia de presión del pulso es <20 mmHg, el aviso Gasto cardíaco insuficiente, presión arterial baja, presión arterial sistólica por debajo de 40 mmHg, disminución del gasto urinario o ausencia de orina, y DIC en la etapa tardía.
2. Choque cardiogénico: todavía hay síntomas y signos de la enfermedad primaria, como taquicardia paroxística supraventricular, frecuencia cardíaca de hasta 250 latidos / min, con antecedentes de episodios paroxísticos y cambios en el cardiograma, pericardio El taponamiento tiene signos de congestión de la vena yugular, venas extrañas y ruidos cardíacos distantes.El shock alérgico puede causar disnea debido a edema laríngeo, dificultad para respirar, opresión en el pecho, cianosis, asfixia severa, edema cerebral inducido por hipoxia cerebral Pérdida de conciencia, convulsiones y coma.
3. Choque infeccioso: según la gravedad de la condición clínica, se divide en 2 tipos.
Examinar
Examen de shock pediátrico
Inspección de laboratorio
Prueba de sangre
Los recuentos de glóbulos blancos y los neutrófilos aumentaron significativamente, y las plaquetas disminuyeron significativamente.
Análisis de gases en sangre, determinación de lactato en sangre, hipoxemia e hiperlacticidad.
Análisis de gases en sangre: el control del estado de equilibrio ácido-base y el transporte de oxígeno en el cuerpo es un elemento de control indispensable en el tratamiento del shock, PaO2 <60 mmHg o PaO2 / FiO2 <300.
Determinación del ácido láctico en sangre: como reflejo de la condición de la microcirculación y el metabolismo durante el shock, es significativo para juzgar el pronóstico. El grado de elevación está estrechamente relacionado con la tasa de mortalidad. El contenido de ácido láctico en la sangre es a menudo> 2 mmol / L durante el choque, un tratamiento oportuno y efectivo para mejorar la perfusión orgánica. En el caso, los niveles de lactato en sangre pueden reducirse en 1 hora.
Tiempo de protrombina prolongado, función hepática anormal, función renal anormal, transaminasa elevada, disminución de la albúmina, bilirrubina> 34 mol / L; creatinina> 176.8 mol / L, aumento del nitrógeno ureico, aumento del potasio sérico, hiperglucemia.
2. Control de orina
Cambios en la producción de orina y proteinuria, el volumen de orina refleja la perfusión de órganos, lo cual es útil para el diagnóstico temprano y la evaluación de la mejora de la perfusión de órganos después del tratamiento. Por lo general, se registra una vez cada hora, volumen de orina <0.5 ml / (kg · h) Por oliguria.
3. Inspección de patógenos
A los niños con síntomas insignificantes se les debe administrar sangre, rutina de orina y sangre, cultivo de secreción, frotis directo y otras pruebas para confirmar la infección. Ahora también hay métodos antigénicos específicos como la prueba de aglutinación de látex para determinar la pared celular de bacterias patógenas. El análisis de inmunosorbentes ligados a enzimas, etc., puede identificar patógenos en un corto período de tiempo, y la medición de endotoxinas puede ayudar a diagnosticar la infección por bacterias Gram negativas, y también se pueden llevar a cabo afecciones.
4. Determinación del pH intramucoso gástrico (pH1)
La literatura informa que la tasa de mortalidad de los niños con shock es inferior a 7.3, y la tasa de mortalidad aumenta. Con la mejora adicional del equipo y la tecnología, se espera que se convierta en el estándar de oro para evaluar el estado de circulación y el efecto de recuperación de los pacientes con shock séptico.
En el caso de shock, además del análisis de gases en sangre, la determinación de lactato en sangre, la producción de orina y otros elementos de monitoreo, también puede elegir la presión venosa central, la presión de cuña pulmonar, el gasto cardíaco, etc. para guiar el tratamiento clínico, de acuerdo con la elección clínica de rayos X, ultrasonido B , ECG, tomografía computarizada del cerebro y otros exámenes.
Examen de imagen
Ecocardiografía
Es un método de monitoreo no invasivo y reproducible para comprender la contracción cardíaca, la función diastólica, la presencia o ausencia de derrame pericárdico y la estimación de la presión de la arteria pulmonar.
2. Presión venosa central (CVP)
La medición de CVP puede ayudar a identificar el shock causado por insuficiencia cardíaca o hipovolemia, y proporcionar una base para determinar si es necesario suplementar el volumen sanguíneo, determinar la calidad, cantidad y velocidad de infusión, y si requiere medicamentos inotrópicos positivos. El valor normal de CVP es 6 a 12 cm H2O.
3. Presión de la cuña de la arteria pulmonar (PAWP)
Puede reflejar mejor la función ventricular izquierda, valor normal 8 ~ 12 mmHg, <8 mm Hg, lo que sugiere un volumen sanguíneo insuficiente;> 20 mm Hg, lo que indica una disfunción ventricular izquierda, 26 ~ 30 mm Hg, lo que sugiere una congestión pulmonar grave;> 30 mm Hg, a menudo Se produce edema pulmonar.
Diagnóstico
Diagnóstico y diagnóstico de shock pediátrico.
Un buen monitoreo es de importancia positiva para evaluar la condición del niño, guiar el tratamiento y el pronóstico.El monitoreo básico incluye conciencia, frecuencia cardíaca, pulso, respiración, presión arterial, temperatura corporal, volumen de orina, determinación del contenido de lactato en sangre y análisis de gases en sangre, etc., dependiendo de la situación. Se utilizaron presión arterial, presión venosa central, presión de cuña pulmonar, pH de la mucosa gastrointestinal y monitorización ecocardiográfica.
1. Diagnóstico de shock séptico
Aunque la investigación teórica básica del shock se ha profundizado y se ha obtenido una comprensión básica, el diagnóstico temprano del shock todavía se basa en la observación clínica y el juicio empírico.
2. choque anafiláctico
(1) Tener un historial de exposición a alérgenos como un historial de medicación o una picadura de insectos venenosos.
(2) Inicio más repentino, los síntomas y signos clínicos anteriores aparecen pronto.
(3) El examen de laboratorio mostró que el recuento de glóbulos blancos fue normal o aumentó, la eosinofilia aumentó, la proteína en orina fue positiva, la IgE en suero aumentó y la prueba de sensibilidad cutánea mostró una reacción positiva, que puede tener cambios en el ECG y en los rayos X del tórax.
3. Choque hipovolémico
Es causada por una pérdida masiva de sangre, deshidratación, pérdida de plasma, etc., causando una fuerte disminución en el volumen sanguíneo e insuficiencia circulatoria. Choque causado por una hemorragia mayor, también conocida como shock hemorrágico.
4. Choque cardiogénico
Las manifestaciones clínicas incluyen el desempeño de la enfermedad primaria y el desempeño del shock. El shock cardiogénico pertenece al shock de bajo grado y alta resistencia, y sus manifestaciones clínicas son básicamente las mismas que las del shock séptico. Si existe una mentalidad en niños con disfunción de la bomba cardíaca. Los cambios, la circulación periférica y el llenado capilar no son buenos, la presión sanguínea baja, aumenta la frecuencia cardíaca, el pulso fino y otros síntomas, deben estar muy alertas a la aparición de shock, monitoreo cercano, tratamiento oportuno.
El shock causado por varias causas depende del historial médico, las manifestaciones clínicas y varios exámenes asistidos por laboratorio.
