Enfermedad hemolítica Rh incompatible del recién nacido
Introducción
Introducción a la incompatibilidad del grupo sanguíneo Rh neonatal El grupo sanguíneo RH neonatal no es una enfermedad hemolítica, también conocida como incompatibilidad del grupo sanguíneo materno e infantil neonatal, se refiere a la anemia hemolítica inmune causada por anticuerpos del grupo sanguíneo, es causada por la incompatibilidad del grupo sanguíneo materno-infantil, es hiperbilirrubina neonatal Una de las causas más comunes de sangre, y de inicio temprano, progreso rápido, los casos graves pueden causar ictericia nuclear. La hiperbilirrubinemia neonatal causada por antígenos del grupo sanguíneo a menudo se observa en varios tipos de sangre antigénica, como el tipo de sangre RH. Conocimiento basico La proporción de enfermedad: 0.002% Personas susceptibles: niños Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: encefalopatía neonatal por bilirrubina
Patógeno
Incompatibilidad del grupo sanguíneo Rh neonatal causa de enfermedad hemolítica
Causa:
La incompatibilidad del grupo sanguíneo Rh es un anticuerpo producido por el antígeno de glóbulos rojos fetales que falta durante la enfermedad hemolítica del recién nacido, y la anemia hemolítica producida por la placenta se introduce en el feto. Hay 26 sistemas de tipo de sangre de glóbulos rojos humanos, entre los cuales la hemólisis causada por la incompatibilidad del grupo sanguíneo Rh es más común, y el grado de hemólisis es más pesado. El antígeno del grupo sanguíneo Rh se deriva de tres pares de alelos estrechamente unidos en el primer par de cromosomas, y hay seis antígenos, a saber, C, c, D, d, E y E. Entre ellos, el antígeno D es el más antiguo descubierto y la antigenicidad es la más fuerte. Cuando hay antígeno D, se llama Rh positivo. La existencia del antígeno d aún no se ha identificado, y solo se especula teóricamente, por lo que d es una falta de D. DD y dD son Rh positivos, y dd significa Rh negativo.
Aunque la placenta actúa como una barrera para evitar que la sangre fetal ingrese a la circulación sanguínea materna, puede ocurrir una pequeña cantidad de infiltración (transfusión de la placenta). Una vez que el antígeno de glóbulos rojos fetales no está en contacto con la madre, la madre produce el anticuerpo del grupo sanguíneo correspondiente, que se introduce en el feto a través de la placenta y actúa sobre los glóbulos rojos fetales, lo que puede causar enfermedad hemolítica neonatal.
Utilizando técnicas de solubilización ácida, los glóbulos rojos fetales aparecen en la circulación sanguínea de aproximadamente 1 de cada 15 mujeres embarazadas a los 3 meses de gestación. Durante el embarazo normal, la cantidad de sangre fetal que ingresa a la circulación materna es muy pequeña, por lo general, 0.2 ml de sangre fetal ingresan a la circulación sanguínea materna, lo que puede estimular a la madre a producir anticuerpos. También se puede ver una gran cantidad de pérdida de sangre transplacentaria en el aborto automático o artificial, el embarazo ectópico, la cesárea, el síndrome de hipertensión inducida por el embarazo, la placenta previa, el desprendimiento de la placenta, etc., todos los cuales pueden causar sensibilización materna a los glóbulos rojos fetales. Para los padres con incompatibilidad del grupo sanguíneo ABO, la incidencia de la progenie de la enfermedad hemolítica Rh es baja, porque el antígeno principal del grupo sanguíneo no coopera, de modo que la sangre fetal se destruye rápidamente por la lectina anti-A o anti-B en la madre, reduciendo así el antígeno Rh. La sensibilización reduce la posibilidad de hemólisis Rh.
Fisiopatología
La excreción de bilirrubina se produce principalmente en forma de unión a la glucuronidasa. La falta de glucuroniltransferasa en los recién nacidos, especialmente en los recién nacidos prematuros, conduce a una disminución de la glucurónido bilirrubina, y la falta de transportador YZ2, que hace que la bilirrubina sea transportada desde los hepatocitos al sistema biliar, que constituye la bilirrubina en sangre. La razón del aumento de la prima.
Cuando el tipo de sangre Rh es incompatible, los macrófagos tragan primero los glóbulos rojos fetales que ingresan a la madre. Bajo la acción del acondicionamiento de los macrófagos y la presentación del antígeno, lleva un tiempo considerable liberar una cantidad suficiente de antígeno Rh y luego estimular los linfocitos correspondientes. Se produce un anticuerpo anti-Rh. Esta respuesta inmune secundaria se desarrolla lentamente y lleva de 2 a 6 meses. El primer anti-DIgM producido por la madre es bajo en contenido, de corta existencia, incapaz de pasar a través de la placenta y no representa una amenaza para el feto. Solo cuando la reacción primaria se vuelve a embarazar, la inmunización secundaria puede ocurrir rápidamente para producir anticuerpos IgG, que causan la hemólisis de los glóbulos rojos fetales a través de la placenta. Entre los cuatro subtipos de IgG, los anticuerpos anti-D de IgG1 e IgG3 son los más comunes, y si están presentes al mismo tiempo, la hemólisis suele ser grave.
La enfermedad hemolítica Rh ocurre en el primer feto. Generalmente solo se observa en la madre que ha recibido incompatibilidad del grupo sanguíneo antes que la madre embarazada o la madre embarazada Rh positiva, de modo que la madre embarazada tiene una reacción inicial contra el anticuerpo anti-Rh positivo en el feto, cuando está embarazada Rh En un feto positivo, una respuesta inmune secundaria puede ocurrir rápidamente, lo que resulta en hemólisis fetal, la llamada "teoría de la abuela" propuesta por Taylor.
La incompatibilidad del grupo sanguíneo Rh se observa principalmente cuando el feto es Rh positivo y la madre Rh es negativa, pero también puede ocurrir cuando la madre es Rh positiva. Si la madre es ee, cc y el feto es E o C, la madre puede producir anticuerpos anti-E o anti-C. Entre la población china Han, RhCCDeeCcDee representa aproximadamente la mitad, y la antigenicidad de RhE es solo superada por D. Por lo tanto, Shanghai informó que la enfermedad hemolítica Rh positiva a Rh representa más de 1/3 de la enfermedad hemolítica Rh completa. De 1974 a 1994, el Hospital de Niños de Beijing trató 71 casos de enfermedad hemolítica Rh en 20 años, lo que representa el 4,6% de la enfermedad hemolítica neonatal, incluido 1/4 de las enfermedades hemolíticas con Rh positivo de la madre.
Prevención
Prevención de incompatibilidad del grupo sanguíneo Rh neonatal
1.Rh mujeres negativas
(1) Si se requiere una transfusión de sangre, primero se debe analizar el tipo de sangre Rh y se debe transfundir la sangre Rh. Si el tipo de sangre es diferente, se administra inmediatamente IgG Rh (D) intramuscular y se ingresan 20 g de sangre de acuerdo con la entrada de 1 ml de sangre.
(2) Después de la inducción del trabajo de parto o el parto de lactantes Rh positivos después de 8 semanas de embarazo, la inyección intramuscular de anti-Rh (D) IgG 300 g dentro de 3 días, si hay una condición especial que hace que la sangre fetal fluya hacia la madre, como nacimientos múltiples, placenta previa, etc., la dosis se duplica. .
(3) Después de la amniocentesis, inyección intramuscular de anti-Rh (D) IgG 100 g.
(4) Las mujeres embarazadas Rh negativas comienzan a tomar fenobarbital de 1 a 2 semanas antes de la fecha de nacimiento esperada, 30-60 mg por día, por vía oral de 2 a 3 veces.
(5) transfusión de sangre intrauterina, cuando la ecografía B o la medición de líquido amniótico descubrieron que el feto está gravemente afectado, el feto tiene menos de 33 semanas, puede realizar una transfusión de sangre intrauterina para salvar al feto, perder glóbulos rojos concentrados tipo "O" Rh negativo en la cavidad abdominal fetal, 20 Pierda 20 ml en ~ 22 semanas, 40 ml en 24 semanas, 100 ml en 32 semanas y pierda una vez cada 1.5 ~ 3 semanas.
(6) Determine la proporción de líquido amniótico L / S. Si el pulmón está maduro, considere darle al bebé un parto por adelantado.
2. Mujeres Rh positivas: las que han tenido ictericia grave en el recién nacido y tienen antecedentes de anemia deben examinarse para detectar otros anticuerpos del grupo sanguíneo Rh que no sean anticuerpos D.
3. Prevención de la encefalopatía por bilirrubina: tome activamente varias medidas para reducir la bilirrubina libre en la sangre, prevenir el nacimiento prematuro y el crecimiento y el atraso intrauterino. Tenga cuidado de mantenerse caliente después del nacimiento, corrija la hipoxia, la acidosis y prevenga la infección. Evite usar medicamentos que causen hemólisis e inhiban la actividad de las enzimas hepáticas. Evitar la infusión de drogas hiperosmóticas. Previene el exceso de ácidos grasos libres al alimentar nutrientes.
Complicación
Complicaciones de incompatibilidad del grupo sanguíneo Rh neonatal Complicaciones encefalopatía bilirrubínica neonatal
Encefalopatía por bilirrubina (ictericia nuclear)
La principal complicación de la enfermedad hemolítica neonatal es la encefalopatía causada por la toxicidad de bilirrubina no conjugada en el sistema nervioso central. La bilirrubina no unida, que es degradada por el hemo, es un compuesto polar que es insoluble en agua y puede ingresar al cerebro. El daño de la bilirrubina al cerebro es causado por su deposición en el cerebro, dependiendo de los siguientes tres mecanismos: 1 la bilirrubina puede pasar continuamente a través de la barrera hematoencefálica, incluso en "hiperbilirrubinemia fisiológica". Pero la mayoría no causa daño nervioso permanente. 2 En condiciones patológicas, la bilirrubina libre de plasma aumentó significativamente, lo que resultó en un aumento significativo de la bilirrubina que ingresa al sistema nervioso central, la bilirrubina combinada con las células nerviosas, lo que resulta en la deposición de tejido cerebral. 3 Algunos factores como la sepsis, la hipoxia, la fiebre y la acidosis pueden dañar aún más la barrera hematoencefálica y aumentar la penetración de bilirrubina en el cerebro. El término nucleósido se deriva de los ganglios basales y el cerebelo teñido de amarillo por la bilirrubina. Los síntomas clínicos de la encefalopatía a menudo aparecen de 2 a 5 días después del nacimiento, y también pueden ocurrir en períodos posteriores. Los primeros síntomas incluyen anorexia, sueño inquieto, disminución del tono muscular, apnea y reflejos de abrazo. A medida que la enfermedad continúa desarrollándose, puede haber gritos fuertes, parálisis y angulación, seguidos de respiración irregular y hemorragia pulmonar, que a menudo conducen a la muerte. Los sobrevivientes pueden tener secuelas persistentes como sordera neurosensorial, dislexia, problemas de lenguaje, parálisis cerebral severa, retraso mental, ataxia y acromegalia. Desde hiperbilirrubinemia hasta encefalopatía por bilirrubina se puede dividir en 4 fases: 1 aura. 2 periodo. 3 período de recuperación. 4 secuelas. La encefalopatía por bilirrubina en bebés prematuros y de bajo peso al nacer a menudo carece de los síntomas típicos del esputo.
Otros: púrpura trombocitopénica, coagulación intravascular diseminada en algunos casos.
Los niños severos pueden tener niveles bajos de azúcar en la sangre.
Está relacionado con el aumento de insulina en la sangre. La hipoglucemia puede aumentar el daño al sistema nervioso central y aumentar los efectos tóxicos de la bilirrubina, que debe controlarse regularmente y debe tomarse el tratamiento adecuado.
Síntoma
Incompatibilidad del grupo sanguíneo Rh neonatal síntomas de enfermedad hemolítica Síntomas comunes Piel pálida coagulopatía edema ictericia Edema fetal hemorragia intracraneal ascitis hepatoesplenomegalia derrame pericárdico derrame pleural
Todas las manifestaciones clínicas dependen de la tasa de destrucción de glóbulos rojos fetales y del grado de eritropoyesis compensatoria. Los pacientes más ligeros tienen solo una pequeña cantidad de hemólisis, y los casos graves pueden mostrar el síndrome de edema fetal que conduce a la muerte intrauterina. En general, cuanto más grave es la anemia, más graves son las manifestaciones clínicas y mayor es el riesgo de daño cerebral causado por la hiperbilirrubinemia.
1. Astrágalo : incluso si hay una enfermedad hemolítica en el recién nacido, no hay ictericia al nacer. Una vez que el recién nacido tiene ictericia el primer día de nacimiento, debe considerarse la posibilidad de enfermedad hemolítica del recién nacido. Debe realizarse un examen serológico de inmediato para confirmar el diagnóstico. La ictericia de la enfermedad hemolítica Rh ocurre temprano y en mayor medida.
2. Hemólisis inmunológica y anemia : el fenobarbital aumenta la actividad glucuroniltransferasa y aumenta el contenido de proteína de unión a la bilirrubina. El fenobarbital prenatal o neonatal aumenta la tasa de eliminación de bilirrubina y disminuye la bilirrubina en sangre.
El paciente tiene hemólisis inmune. El grado de anemia depende del resultado del proceso de hemólisis y del equilibrio de glóbulos rojos de la médula ósea. Al nacer, la mayoría de los recién nacidos tienen anemia leve, y el hígado y el bazo pueden agrandarse ligeramente. Si la anemia se agrava, el hígado y el bazo aumentan gradualmente. En la anemia severa, puede ocurrir insuficiencia cardíaca congestiva, edema, ascitis y derrame pleural, lo que constituye un síndrome de edema fetal, la mayoría de los cuales muere varias horas después del nacimiento, y los graves mueren en el útero.
Examinar
Examen de incompatibilidad del grupo sanguíneo Rh neonatal
Sangre periférica
El grado de anemia, el aumento de reticulocitos y la aparición de glóbulos rojos nucleados son directamente proporcionales al grado de hemólisis. Los frotis de sangre mostraron policromaticidad, tamaño de glóbulos rojos y glóbulos rojos nucleados. Cuando Rh se hemoliza, los glóbulos rojos esféricos son raros. Cuando la hemólisis es severa, los glóbulos blancos aumentan y se ve el lado izquierdo del núcleo.
Médula ósea: muestra principalmente una proliferación excesiva de líneas de glóbulos rojos.
Examen inmunológico
La base principal para el diagnóstico posparto es el examen de anticuerpos inmunes específicos del suero. La enfermedad hemolítica Rh es causada por anticuerpos IgG anti-Rh producidos por la madre. El anticuerpo es del suero de la madre en lugar del suero del niño enfermo. Por lo tanto, el suero de la madre debe usarse para el examen tanto como sea posible. Específicamente, incluye los siguientes cuatro aspectos: 1 Compruebe si el tipo de sangre Rh de la madre es diferente. 2 Compruebe si los glóbulos rojos del bebé están sensibilizados. La prueba positiva de globulina antihumana indica que los glóbulos rojos infantiles están sensibilizados por los anticuerpos del grupo sanguíneo. Más pruebas de liberación para descubrir qué anticuerpos del grupo sanguíneo son. 3 Compruebe la presencia y el tipo de anticuerpos del grupo sanguíneo en el suero de los lactantes. El suero infantil y varios glóbulos rojos estándar se utilizaron como prueba indirecta de globulina antihumana, y los resultados positivos indicaron la presencia de anticuerpos del grupo sanguíneo e inferieron el tipo de anticuerpos. 4 Compruebe la presencia o ausencia de anticuerpos del grupo sanguíneo Rh en el suero materno, y los positivos tienen un significado de referencia para el diagnóstico. Una vez que el recién nacido Rh es positivo y la madre Rh es negativa y se puede diagnosticar directamente la prueba de globulina antihumana positiva. Hay algunos pacientes hemolíticos Rh cuya madre es Rh positiva (D positiva), pero hay anticuerpos contra E, c, C, etc.
Prueba de bilirrubina sérica
En el período fetal, la bilirrubina puede pasar a través de la placenta, por lo que la bilirrubina en la sangre del cordón umbilical no es alta. Si excede 3 mg / dl, puede ocurrir anemia intrafemoral. Después del nacimiento, la capacidad de la placenta para eliminar la bilirrubina se pierde y el contenido de bilirrubina en la sangre de los recién nacidos aumenta rápidamente. El aumento de la velocidad y el valor absoluto de los recién nacidos constituyen un indicador importante para predecir la encefalopatía por bilirrubina. Por lo tanto, la bilirrubina sérica debe controlarse de cerca. Cambios en el contenido de la prima. Según el Hospital de Niños de Beijing, la bilirrubinemia directa alta puede ocurrir al mismo tiempo que aumenta la bilirrubina indirecta, teniendo en cuenta el resultado de la colestasis; mientras que la bilirrubina directa> 4 mg / dl debe estar alerta a la aparición de cetosis después de la fototerapia Posible La mayor parte de la bilirrubina directa aumentó a normal a corto plazo.
Otros exámenes auxiliares: rayos X, ultrasonido B, electrocardiograma, bioquímica, etc. se seleccionan de acuerdo con la condición, manifestaciones clínicas, síntomas y signos.
Diagnóstico
Diagnóstico y diagnóstico diferencial de la incompatibilidad del grupo sanguíneo Rh neonatal
Diagnóstico
Según las manifestaciones clínicas, se pueden diagnosticar pruebas de laboratorio.
Diagnóstico diferencial
1. Edema fetal: debe diferenciarse del edema fetal no inmune, especialmente la talasemia , el síndrome de edema fetal Hb Barts, otros también deben considerar la nefropatía congénita, la transfusión fetal-madre, la infección intrauterina, la malformación congénita, etc. Factores, estos pueden identificarse mediante pruebas clínicas, pruebas serológicas y similares.
2. Astrágalo: la ictericia fisiológica aparece tarde, progreso lento, grado leve, sin anemia y hepatoesplenomegalia, glóbulos rojos nucleados raros en sangre periférica, la sepsis tiene síntomas de intoxicación, temperatura corporal inestable, hemocultivo positivo ayuda a identificar, otros Las enfermedades hemolíticas congénitas como la deficiencia de G-6-PD también deben identificarse.
3. Anemia: se diferencia principalmente de la anemia por pérdida de sangre causada por diversas causas, como la transfusión de sangre fetal-femenina, la transfusión fetal-fetal, la hemorragia intracraneal y la ruptura visceral.
