reflujo gastroesofagico en bebes
Introducción
Introducción al reflujo gastroesofágico infantil. El reflujo gastroesofágico (reflujo gastroesofágico incierto, IGER) se refiere al flujo inverso del estómago y / o el duodeno hacia el esófago. El RGE es muy común en los niños, y la mayoría de ellos son fenómenos fisiológicos. Stephen et al. Clasifican el RGE pediátrico en tres tipos: 1 reflujo fisiológico: más común en el flujo retrógrado de recién nacidos y bebés pequeños después de la alimentación. 2 reflujo funcional (o llamado vómito): común en bebés y niños pequeños, no causa daño patológico. 3 reflujo patológico: según las primeras estadísticas de Carre, que representan aproximadamente 1 de cada 500 recién nacidos, los síntomas de reflujo persisten, a menudo asociados con neumonía por aspiración, asfixia y trastornos del crecimiento y el desarrollo. Conocimiento basico La proporción de enfermedad: 1% Personas susceptibles: niños Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: estenosis esofágica, aspiración, neumonía, anemia por deficiencia de hierro
Patógeno
Causas del reflujo gastroesofágico en lactantes y niños pequeños.
(1) Causas de la enfermedad
En el pasado, se consideraba que el esfínter cardíaco era la única estructura anatómica para prevenir el reflujo del contenido gástrico. Sin embargo, el RGE no se considera una función única de la función del esfínter esofágico inferior, sino que es una combinación de muchos factores, de los cuales el esfínter esofágico inferior es el primario. La barrera antirreflujo, el peristaltismo normal del esófago, el colgajo mucoso del esófago, el ligamento esofágico, la longitud del esófago del abdomen, la sujeción muscular del tobillo transverso y el ángulo de His, también juegan un papel en la prevención del reflujo, si la anatomía anterior El generador estructural está cualitativamente o funcionalmente enfermo, y el contenido del estómago puede ser refluido hacia el esófago y causar esofagitis.
1. La primera barrera antirreflujo: el esfínter esofágico inferior a principios de la década de 1980, la mayoría de los estudiosos creen que el esfínter esofágico inferior no existe realmente en la estructura anatómica, sino que solo representa el nombre de una función, en los últimos años, con características ultraanatómicas. La profundización del estudio sugiere que esta estructura muscular existe. La madurez de la función esofágica fetal ocurre desde el final del embarazo hasta la primera semana después del nacimiento. El esfínter esofágico inferior se encuentra en el extremo del esófago y el estómago, y la mucosa esofágica correspondiente tiene un cambio espeso. La línea "Z" también juega un papel en la lucha contra el reflujo, y la presión del esfínter esofágico inferior (LESP) se puede aumentar mediante la excitación del nervio vago. Después de estudios a largo plazo, se puede observar que ciertas hormonas pueden afectar la presión del esfínter esofágico inferior.
La zona de alta presión formada por el esfínter esofágico inferior es la barrera antirreflujo más efectiva. Cuando se aumenta la presión intragástrica, la contracción reactiva del esfínter esofágico inferior puede exceder la presión intragástrica aumentada.
En niños con presión del esfínter esofágico inferior, el contenido del estómago se refluja fácilmente a través del esfínter esofágico inferior. El estándar actual del reflujo gastroesofágico es que el contenido del estómago se invierte en el esófago inferior. Cada ciclo es más de 15 segundos, y el pH cae por debajo. 4 (el pH normal del esófago inferior es 5-7), pero algunos experimentos han demostrado que algunos bebés con presión normal del esfínter esofágico inferior también pueden tener reflujo gastroesofágico, lo que significa que la determinación de la presión del esfínter esofágico inferior por sí sola no refleja la diferencia clínica con mucha precisión. .
2. Segunda barrera: peristaltismo normal del esófago. El peristaltismo normal del esófago ejerce un efecto eficaz de depuración esofágica, es decir, produce peristaltismo primario por reflejo, transporta los alimentos al estómago y, a veces, los alimentos fluyen del estómago al esófago, como el buen funcionamiento del esófago. Luego, el extremo superior del esófago puede producir peristaltismo secundario, y la comida que fluye de regreso al esófago puede enviarse rápidamente al estómago. En circunstancias normales, el esófago desempeña efectivamente un papel de limpieza a través del peristaltismo, y en algunos niños patológicos por reflujo gastroesofágico A menudo se observa que la amplitud del peristaltismo esofágico es baja y la resistencia a los ácidos de la mucosa esofágica se debilita. El peristaltismo secundario se debilita o desaparece. El contenido del estómago puede desbordarse hacia arriba por la boca. La esofagitis a menudo afecta la capacidad peristáltica del esófago. El contenido de ácido es prolongado.
3. Resistencia de la mucosa esofágica Después de que el contenido gástrico se invierte en el esófago, el epitelio de la mucosa esofágica no necesariamente entra en contacto con él de inmediato, porque el mecanismo de defensa preepitelial: la capa de mucosidad intramucosa, la capa hidrostática y la superficie mucosa HCO-3 pueden ejercer barreras físicas y químicas. El papel, la mucosa esofágica es susceptible al daño por ácido, pepsina o ácido biliar, cuando se expone a tales sustancias, la diferencia de potencial mucosa es fácil de cambiar, la capa protectora se destruye, los experimentos con animales y las observaciones clínicas demuestran que el daño de la mucosa esofágica es más probable que ocurra en gastroesofágico Cuando fluye
4. La longitud del segmento esofágico en la cavidad abdominal y el esófago córneo de His es un tracto digestivo blando. Cuando aumenta la presión en la cavidad abdominal, el segmento esofágico del abdomen se sujeta en una forma plana, y la proporción del esófago al diámetro gástrico efectivo es solo de 1: 5. El esófago en la cavidad abdominal solo es necesario. Cuando la presión excede 1/5 de la presión intragástrica, se puede cerrar. Cuanto más largo es el segmento abdominal esofágico, más perfecta es la función. El esófago de la cavidad abdominal de la edad <3 meses es muy corto, por lo que es fácil tener reflujo gastroesofágico.
El ángulo gastroesofágico también se llama ángulo de His. La persona normal tiene un ángulo agudo y actúa como antirreflujo. Se forma un mes después del nacimiento. Cuando la hernia de hiato esofágica, este ángulo se vuelve obtuso. Este ángulo también depende de la cavidad abdominal. Longitud esofágica
5. Se ha informado que los factores estomacales confirman que una proporción relativamente alta de bebés con reflujo gastroesofágico han retrasado el vaciamiento gástrico. Este fenómeno también explica por qué el reflujo ocurre después de comer más que otras veces, vaciamiento gástrico, dilatación y contenido gástrico. Los cambios pueden afectar el reflujo gastroesofágico, y los estudios han confirmado que los recién nacidos normales no parecen tener peristaltismo gástrico normal hasta 12 semanas después del nacimiento, la madurez lleva un período de tiempo, lo que afecta el vaciado gástrico, propenso al gastroesofágico. Flujo, hay un punto de peristaltismo en la parte inferior del estómago. Cuando se produce la hernia de hiato esofágica, la parte inferior del estómago a menudo se incorpora a la cavidad torácica, lo que provoca que el efecto del fondo en el vaciado del líquido se vea afectado y se produzca reflujo. Además, la onda peristáltica y el píloro están abiertos. En ausencia de coordinación, también puede afectar el vaciado del estómago. Vale la pena mencionar que el estómago puede ser inducido o agravado por el reflujo gastroesofágico debido a factores invasivos. Por ejemplo, en los últimos años, los niños con síndrome de Zollinger-Ellison tienen más secreción de ácido gástrico. El reflujo gastroesofágico también aumentó significativamente, la esofagitis alcalina por reflujo, la pepsina en el contenido duodenal también tiene daños en la mucosa gástrica y esofágica.
Otros mecanismos antirreflujo recientes, como el hiato esofágico y la acción de sujeción en forma de resorte de la membrana esofágica, como los diversos mecanismos anteriores, forman un efecto normal de reflujo ant gastroesofágico.
(dos) patogénesis
1. Factores que afectan el grado de daño El grado de daño a la mucosa esofágica de la esofagitis por reflujo depende de tres factores:
1 el papel especial del reflujo;
2 la duración del contacto con el reflujo;
3 La capacidad del esófago para eliminar el reflujo.
2. Morfología patológica Debido a que la esofagitis se encuentra en diferentes etapas de desarrollo, el grado de lesiones y sus características patomorfológicas correspondientes también son diferentes, por lo general se pueden dividir en temprano (lesiones leves), medio (progresión de la inflamación y formación de erosión), tardío (formación de úlceras crónicas e hiperplasia inflamatoria).
(1) etapa leve de la lesión: los cambios histológicos son principalmente la proliferación de células basales de la capa epitelial, el grosor aumenta y la relación de grosor del epitelio superficial cambia; el pezón de la membrana intrínseca se prolonga y se extiende hasta la corteza superior.
(2) Progresión de la inflamación y formación de erosión: el examen histológico mostró que las células epiteliales en el área de la lesión estaban necróticas y separadas, formando un defecto epitelial superficial. El defecto epitelial estaba cubierto por una membrana inflamatoria de celulosa, y los neutrófilos y linfocitos eran visibles debajo de ella. En la infiltración de células plasmáticas, los cambios inflamatorios se limitan principalmente a la capa muscular de la mucosa, pero también a la proliferación visible de capilares superficiales y fibroblastos, la formación de tejido inflamatorio crónico o de granulación más compleja.
3. La formación de úlceras y la úlcera inflamatoria esofágica proliferativa se aíslan o confluyen, y aparece la circulación. Los cambios histológicos son úlceras que se extienden a través de la mucosa hasta la submucosa, rara vez invaden la capa muscular, y las lesiones en la úlcera están en capas. La superficie es material fibroso exudativo, debajo del tejido necrótico, capilares neonatales debajo del tejido necrótico, fibroblastos proliferantes, células inflamatorias crónicas o tejido de granulación compuesto de cantidades variables de neutrófilos. El fondo es el tejido cicatricial formado por el tejido de granulación.
Prevención
Prevención de reflujo gastroesofágico infantil
No existe una medida preventiva efectiva para esta enfermedad, la detección temprana y el diagnóstico temprano son la clave para la prevención y el tratamiento de esta enfermedad.
Complicación
Complicaciones por reflujo gastroesofágico en lactantes. Complicaciones Estenosis esofágica Aspiración Neumonía Una anemia por deficiencia de hierro
1. Estenosis esofágica: el reflujo gastroesofágico repetido a largo plazo puede causar esofagitis, se puede observar esofagoscopia, congestión de la mucosa, edema, erosión, ulceración, hiperplasia del tejido fibroso y luego formación de cicatrices, lo que conduce a estenosis esofágica o incluso acortamiento, se informó un 8% ~ El 20% de la esofagitis por reflujo se convertirá en estenosis esofágica, manifestaciones clínicas de disfagia, cambios en la dieta, como en cianosis de alimentos sólidos, como alimentos blandos o líquidos, la velocidad de comer severa es un poco más rápida, puede vomitar.
2. Sangrado y perforación: la esofagitis por reflujo debido a la congestión de la mucosa y el esputo, puede producirse una pequeña cantidad de sangrado, a largo plazo puede causar diferentes grados de anemia por deficiencia de hierro en los niños, un pequeño número de casos graves debido a la úlcera esofágica puede producir una gran cantidad de sangrado e incluso perforación.
3. Esófago de Barrett: una complicación grave del reflujo gastroesofágico crónico. Normalmente, el epitelio escamoso en el extremo inferior del esófago y el epitelio columnar del cardias se entrelazan alternativamente para formar una línea dentada (línea Z) como una esofagitis crónica por reflujo. Consecuencias, el área epitelial columnar aparece en el esófago inferior, y el área epitelial escamosa normal se destruye, reemplazada por un área adyacente más regenerativa o epitelio columnar glandular, que forma el epitelio Barrett, el epitelio metaplásico tiene el estómago, el intestino delgado y el colon. El epitelio es histológicamente similar a las células mucosas, células caliciformes y estructuras de vellosidades, con manifestaciones clínicas de síntomas típicos de reflujo.El esófago de Barrett adulto con adenocarcinoma esofágico es 30 a 50 veces mayor que la población general.
Síntoma
Bebés con síntomas de reflujo gastroesofágico síntomas comunes tos, úlceras orales, dolor en el pecho, acidez estomacal, ronquidos
Las manifestaciones clínicas del reflujo gastroesofágico en los niños son diferentes, principalmente relacionadas con la intensidad, duración, complicaciones y edad de los niños. El reflujo gastroesofágico en los niños generalmente tiene las siguientes cuatro manifestaciones:
1. Los síntomas causados por el reflujo en sí son principalmente vómitos, y los vómitos después de la leche son típicos. Alrededor del 85% de los niños tienen vómitos en la primera semana después del nacimiento, y el 65% de los niños pueden autoadministrarse dentro de seis meses a un año sin tratamiento clínico. Aliviar, de hecho, esta parte del niño es una categoría de reflujo fisiológico, no se necesita ningún tratamiento especial en la clínica, solo unos pocos niños muestran vómitos repetidos y aumentan gradualmente, lo que puede conducir a la desnutrición y el retraso del crecimiento, los niños mayores pueden Tener reflujo ácido, ronquidos y otras actuaciones.
2. Síntomas causados por el reflujo para estimular el esófago Debido a que el contenido del estómago o el duodeno contiene una gran cantidad de factores de ataque, que causan daño a la mucosa esofágica, los niños mayores pueden presentar síntomas como ardor de estómago, dolor esternal y dolor en el pecho al tragar. Los pacientes con lesiones esofágicas graves pueden presentar esofagitis hemorrágica y vómitos o vómitos de café. La mayoría de estos niños tienen anemia. La presencia persistente de enfermedad inflamatoria esofágica por reflujo puede provocar estenosis esofágica y esófago de Barrett.
3. Síntomas estimulantes fuera del esófago En los últimos años, la preocupación más importante es la relación causal entre el reflujo gastroesofágico y las infecciones respiratorias repetidas. Aproximadamente 1/3 de los niños tienen tos recurrente debido a la inhalación de reflujo, asma y bronquitis. Los síntomas de infecciones respiratorias como la neumonía por aspiración, el asma causada por el reflujo no son estacionales, a menudo tienen ataques nocturnos, la neumonía por aspiración repetida puede provocar fibrosis pulmonar, en los recién nacidos, el reflujo puede causar asfixia repentina o incluso la muerte, Un pequeño número de casos puede expresarse como síndrome de Sandifer, con una postura especial "similar a un gallo" en el momento del ataque, acompañada de reflujo ácido, discotecas, baja en proteínas y anemia, y los casos individuales incluso pueden tratarse en el departamento de estomatología debido a úlceras orales y enfermedades dentales. Sin embargo, los síntomas del reflujo no son obvios o descuidados. La esofagoscopia puede carecer de la manifestación de esofagitis. Después de la terapia antirreflujo, las úlceras orales pueden aliviarse o curarse.
Las manifestaciones clínicas del reflujo gastroesofágico en niños varían en gravedad, y una parte considerable del reflujo gastroesofágico es un fenómeno fisiológico. El reflujo gastroesofágico en diferentes edades no es el mismo, por lo que determinar objetiva y exactamente el reflujo y su naturaleza es muy Importante.
Examinar
Examen de reflujo gastroesofágico infantil
1. La radiografía principal de las imágenes de comida con bario esofágico en la esofagitis por reflujo temprana y leve son los cambios funcionales del esófago y los cambios morfológicos leves de la mucosa, la contracción del espasmo esofágico inducida por inflamación, que a menudo se observa debajo del esófago durante la angiografía con bario. Todavía puede pasar una estenosis leve con unos pocos centímetros de centímetros, con una pequeña cantidad de tintura encima, la estenosis se puede expandir a un grado normal y la estenosis vuelve a aparecer después de pasar el esputo. Cuando se examina la posición erecta, el esputo puede pasar a través del esófago. Sin embargo, el tiempo de vaciado se retrasa en comparación con lo normal. Después de la posición supina, la onda peristáltica esofágica normal se detiene en el plano del arco aórtico. Aunque el expectorante puede ingresar al esófago inferior, solo una pequeña cantidad de tintura ingresa al estómago durante la segunda deglución. Por dentro.
El grado de reflujo gastroesofágico observado en la radiografía no es paralelo a la gravedad de la esofagitis por reflujo. Esofagitis por reflujo leve y temprana en la fase de doble contraste del examen de rayos X, que muestra la superficie y cavidad de la mucosa esofágica. La línea de la pared es rugosa, la superficie de la mucosa esofágica es puntiaguda o oscura, y los nódulos granulares son visibles; a veces las lesiones manchadas se ven como pequeñas equimosis punteadas; o se ven las líneas entrelazadas tejidas, y Se puede ver que los pliegues transversales anchos en el esófago se localizan principalmente en el lado proximal de la estenosis o deformación esofágica.
Cuando se forma una estenosis cicatricial, la forma es principalmente tubular delgada o en forma de embudo. El segmento estrecho es mayormente regular, el borde es liso o áspero y está aserrado. El segmento estrecho a menudo se aprieta, se endereza, pierde la curvatura normal y disminuye el grado de dilatación. La luz esofágica se agranda ligeramente por encima de la estenosis, y a menudo se ven úlceras en el extremo inferior del esófago, que es una pequeña sombra con un borde circular claro, que generalmente es poco profundo.
La angiografía esofágica también tiene un cierto valor diagnóstico para el grado de daño por esofagitis. Mc Cauley tiene una tabla de clasificación para imágenes de rayos X por reflujo gastroesofágico, que es útil para discriminar el grado de reflujo gastroesofágico.
Clasificación de rayos X del reflujo gastroesofágico: grado 0: sin contenido gástrico invertido en el extremo inferior del esófago; grado I: una pequeña cantidad de contenido gástrico fluye hacia el extremo inferior del esófago; grado II: reflujo principalmente en el esófago, equivalente al sitio del arco aórtico; El flujo es principalmente en la faringe; grado IV: reflujo frecuente principalmente en la faringe, acompañado de discinesia esofágica; grado V: reflujo principalmente en la faringe e inhalación del expectorante.
La tasa positiva de diagnóstico por rayos X del reflujo gastroesofágico es solo del 25% al 75%. Meyers et al informaron un falso negativo del 14% y un falso positivo del 31%, que está relacionado con la cantidad de ingesta de comida durante el examen, especialmente para los recién nacidos.
En el examen de rayos X, también se debe prestar atención a si hay una hernia de hiato, especialmente la capacidad de deslizamiento.Este tipo de rayos X de esputo muestra un ensanchamiento del segmento vestibular del tracto gastroesofágico, parte de la mucosa gástrica se encuentra en la cresta ilíaca y se ve el esófago ascendente.
2. Examen de dinámica esofágica Colley et al. (1957) realizaron la medición de la presión esofágica por primera vez en el estudio de la acalasia cardíaca. En 1959, Chappell introdujo esta técnica en Europa y realizó un estudio manométrico sobre el trastorno del movimiento del esófago gigante. En 1961, Euler La función del cardias se estudió mediante manometría. Más tarde, Bettex y Cargill informaron sucesivamente sobre la hernia hiatal y el reflujo gastroesofágico. La manometría esofágica se ha convertido en un método ampliamente utilizado para monitorear la función esofágica, la evaluación y el diagnóstico. Técnicas terapéuticas
En el diagnóstico de reflujo gastroesofágico, la comprensión principal del movimiento esofágico y la función del esfínter esofágico inferior, el examen es seguro, simple y sin daños, la presión del esfínter esofágico neonatal es significativamente menor en los recién nacidos dentro de los 6 días, pero más tarde con la edad Se acerca gradualmente al valor del grupo de niños mayores.
En los últimos años, una gran cantidad de informes han informado que la presión del esfínter esofágico en recién nacidos o lactantes con reflujo gastroesofágico se reduce en diversos grados. La longitud del esfínter esofágico inferior es más corta que la del grupo de edad normal y el esfínter esofágico inferior, pero también hay una parte del estómago. En los recién nacidos con reflujo esofágico, la presión del esfínter esofágico inferior en los lactantes es normal, mientras que la presión del esfínter esofágico normal en niños normales sin reflujo gastroesofágico es baja. La tasa de coincidencia de la presión del esfínter esofágico inferior y el reflujo gastroesofágico es de aproximadamente el 87%.
3.24h monitoreo del pH esofágico Spencer se describió por primera vez en 1969 y luego fue desarrollado por De Meester y Johnson. La prueba se puede comer o dormir al mismo tiempo. La sensibilidad del monitoreo del pH esofágico 24h para el diagnóstico de reflujo gastroesofágico es del 88% y la especificidad es del 95%. En la actualidad, es el método de diagnóstico preferido, que puede reflejar objetivamente la condición de reflujo, es seguro, fácil de operar y puede distinguir entre reflujo fisiológico y patológico.
En circunstancias normales, no hay reflujo durante el sueño general, tiempo de reflujo total <4% del tiempo de monitoreo, duración promedio del reflujo <5 min y tiempo de aclaramiento promedio <15 min, experiencia de 102 niños con monitoreo de pH esofágico en el Hospital Shanghai Xinhua, este es un Una nueva tecnología con alta precisión y seguridad y sin inspección de daños.
4. Endoscopia de esófago Este es el método más apropiado para la esofagitis clara, combinado con un examen patológico, puede reflejar la gravedad de la esofagitis, su sensibilidad es del 95%, la especificidad es del 41%, pero este método no puede reflejar el reflujo La gravedad solo refleja la gravedad de la esofagitis y es difícil juzgar la esofagitis leve (clase I). Por lo tanto, la mayoría de los estudiosos han sugerido que los hallazgos endoscópicos muestran que la esofagitis I o II no requiere biopsia de la mucosa, sino solo en un examen microscópico o Cuando hay un cambio sospechoso, el tubo de Rubin se usa para la biopsia, pero en principio no se realiza el período neonatal. La biopsia de la mucosa también es la base principal para el diagnóstico del esófago de Barrett. La clasificación de la esofagitis por reflujo endoscópico:
(1) Clasificación de Savary-Miller (1978): I: focos erosivos aislados y lesiones y / o exudación de eritema; II: erosiones y úlceras dispersas, que no afectan a todo el esófago; III: la erosión y las úlceras afectan a todo el esófago, Sin embargo, no se forma estenosis; IV: lesiones o úlceras crónicas, así como fibrosis de la pared esofágica, estenosis, esófago corto y / o esófago epitelial columnar.
(2) Clasificación de Jamieson:
0: mucosa normal; I: área de enrojecimiento aislada; II: formación de úlceras; III: formación de estenosis esofágica.
(3) Clasificación de la IX Conferencia Mundial de Gastroenterología: I: escasa, erosión vertical o úlcera; II: úlcera de fusión; III: úlcera de fusión en un anillo; IV: cicatriz, estenosis.
5. La exploración por gammagrafía con núcleo gastroesofágico registró la inyección de la solución de calibración de radionúclido 99mTc del tubo del estómago, y luego se registró en la exploración silenciosa de lodos, esta prueba puede proporcionar información sobre si hay reflujo gastroesofágico y observar la función esofágica, y se puede tomar continuamente Las tabletas, si bien comprenden la función del vaciado gástrico, el aclaramiento esofágico, etc., cuando la presencia de un nucleido marcado en los pulmones puede confirmar los síntomas respiratorios y el reflujo gastroesofágico, Rudd indica el diagnóstico del 80% de la sensibilidad de los niños con reflujo gastroesofágico.
6. Prueba de reflujo ácido (prueba de Tuttle) Inserte una sonda de microelectrodo de pH en el esfínter esofágico inferior durante aproximadamente 3 cm, luego calcule la solución de ácido clorhídrico 0.1mol / L a 300 ml por área de superficie corporal por 1.73m, e inyecte en el estómago con un tubo nasogástrico. Se controla el pH del esófago. Cuando hay reflujo de ácido gástrico hacia el esófago, su pH es <4. La sensibilidad de esta prueba es alta y no es demasiado irritante para el niño enfermo. Algunas personas usan jugo de manzana en lugar de solución de ácido clorhídrico, y el autor piensa que es falso. La tasa positiva es de hasta el 31%, lo que no es tan perjudicial como el monitoreo de 24 hpH, y la corrección es alta.
Existen algunos inconvenientes en los métodos anteriores. En los últimos años, Arasu y Bettex han propuesto que la aplicación combinada de dos métodos puede informar mejor la exactitud del diagnóstico. En la actualidad, la deglución esofágica por rayos X combinada con la dinámica esofágica y el monitoreo del pH esofágico las 24 horas La inspección se usa más comúnmente.
Diagnóstico
Diagnóstico diferencial del reflujo gastroesofágico infantil
El diagnóstico de reflujo gastroesofágico en niños debe basarse en los siguientes principios:
1 clínicamente tiene síntomas obvios de reflujo, como vómitos, reflujo ácido, acidez estomacal o infecciones respiratorias repetidas asociadas con el reflujo;
2 Existe evidencia objetiva clara de reflujo gastroesofágico.
