Nefritis intersticial
Introducción
Introducción a la nefritis intersticial. La nefritis intersticial (nefritis intersticial), también conocida como nefritis tubulointersticial, es un síndrome clínico patológico de daño tubulointersticial agudo y crónico causado por diversas causas. Clínicamente, a menudo se divide en nefritis intersticial aguda y nefritis intersticial crónica. La nefritis intersticial aguda se caracteriza por infiltración celular inflamatoria intersticial renal, edema intersticial, daño tubular renal e insuficiencia renal en un corto período de tiempo. Las manifestaciones clínicas pueden ser leves o graves, la mayoría de los casos son Hay causas claras, la eliminación de la causa, el tratamiento oportuno, la enfermedad se puede curar o la condición se puede revertir en diversos grados. Las manifestaciones patológicas de la nefritis intersticial crónica se caracterizan por fibrosis intersticial renal, infiltración intersticial de células mononucleares y atrofia tubular. Conocimiento basico La proporción de enfermedad: 0.03% Personas susceptibles: más comunes en personas de mediana edad y ancianos. Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: diabetes renal, acidosis tubular renal, uremia, anemia, hipertensión
Patógeno
Causa de nefritis intersticial
Causas comunes de nefritis intersticial aguda
1 drogas: antibióticos, antiinflamatorios no esteroideos, analgésicos, anticonvulsivos, diuréticos, inhibidores de la bomba de protones y otras drogas;
2 infección: bacterias, virus, parásitos y micoplasma, clamidia, etc .;
3 enfermedades autoinmunes: lupus eritematoso sistémico, sarcoidosis, crioglobulinemia mixta, vasculitis asociada a ANCA, etc .;
4 tumores malignos: linfoma, leucemia, enfermedad por deposición de la cadena ligera, mieloma múltiple;
5 enfermedades metabólicas: diabetes, hiperuricemia;
6 nefritis intersticial aguda idiopática.
Causas comunes de nefritis intersticial crónica
1 enfermedades hereditarias: como nefritis intersticial familiar, enfermedad renal poliquística, lesiones quísticas medulares y nefritis hereditaria;
2 nefropatía inducida por fármacos: daño renal causado por fármacos antiinflamatorios no esteroideos, fármacos con ácido aristólogo, ciclosporina y cisplatino;
3 enfermedad del tracto urinario: nefropatía obstructiva, nefropatía por reflujo, nefritis de esputo;
5 envenenamiento por metales pesados: como plomo, cadmio, envenenamiento por litio;
6 daño físico: como la enfermedad renal por radiación;
7 enfermedades sistémicas: enfermedades inmunes (lupus eritematoso sistémico, síndrome de Sjogren, crioglobulinemia, rechazo crónico del injerto), enfermedades metabólicas (nefropatía por ácido úrico, nefropatía por hipercalcemia, nefropatía por hipocalemia) Las enfermedades sistémicas como las enfermedades de la sangre (mieloma múltiple, enfermedad por deposición de la cadena ligera) pueden causar nefritis intersticial crónica.
Prevención
Prevención de nefritis intersticial
La mayoría de las nefritis intersticiales agudas relacionadas con las drogas tienen un buen pronóstico, y el daño de la función renal se puede restaurar por completo después de eliminar la causa. Los factores que afectan el pronóstico de la nefritis intersticial aguda son los siguientes: 1 pacientes con enfermedad renal crónica previa tienen mal pronóstico; 2 de inicio más antiguo, especialmente con hipertensión, mal pronóstico de pacientes con diabetes; 3 epitelio tubular renal Desprendimiento del borde del cepillo de células, necrosis tubular renal, mal pronóstico; 4 células intersticiales renales El pronóstico invasivo difuso es pobre; 5 inicio del nivel de creatinina sérica y el pronóstico no está relacionado, pero la insuficiencia renal dura más tiempo, pronóstico Malo; 6 pacientes con fibrosis intersticial renal grave, mal pronóstico. La situación anterior puede dejar diversos grados de disfunción renal.
El pronóstico de la nefritis intersticial crónica está estrechamente relacionado con la etiología, las lesiones intersticiales renales y el grado de insuficiencia renal. La eliminación exhaustiva de la causa puede retrasar la progresión de la nefritis intersticial crónica, el síndrome de Sjogren, la nefritis intersticial inducida por fármacos tiene un buen pronóstico, pero la nefropatía analgésica y la nefropatía tóxica tienen un mal pronóstico.
Complicación
Complicaciones de la nefritis intersticial Complicaciones, glucosuria renal, acidosis tubular renal, uremia, anemia, hipertensión
La nefritis intersticial crónica puede complicarse por diabetes renal e incluso síndrome de Fanconi; puede complicarse por acidosis tubular renal hasta uremia; también puede complicarse por anemia e hipertensión renal, nefritis intersticial aguda complicada con insuficiencia renal aguda.
Síntoma
Síntomas de nefritis intersticial síntomas comunes inmunonefritis nefritis tubulointersticial náuseas debilidad hiperoxia nocturia aumento de poliuria mariposa facial hematuria eritematosa
La nefritis intersticial puede ocurrir a cualquier edad, y es más común en personas de mediana edad y ancianos. Los niños son relativamente raros. La nefritis intersticial crónica es más común en hombres, y la proporción de hombres a mujeres es de aproximadamente 1.34: 1.
Nefritis intersticial aguda
La nefritis intersticial aguda tiene diferentes manifestaciones clínicas y ninguna especificidad debido a sus diferentes causas. Principalmente caracterizado por oliguria o insuficiencia renal aguda no oligúrica, puede asociarse con fatiga, debilidad, fiebre y dolor en las articulaciones y otras manifestaciones inespecíficas. La pérdida de la función tubular renal puede ocurrir con baja gravedad específica y baja presión urinaria osmótica, proteinuria tubular renal y trastornos del equilibrio de agua, electrolitos y ácido-base, y algunos pacientes presentan síndrome de Fanconi.
La nefritis intersticial aguda relacionada con el fármaco a menudo tiene un curso típico de la enfermedad: el daño de la función renal ocurre después de varios días o semanas de uso del fármaco causante de la enfermedad, el volumen de orina se puede reducir o no cambia, las anormalidades de la prueba de orina, algunas con hematuria macroscópica Orina de leucocitos bacteriana, dolor lumbar, generalmente sin hipertensión y edema, a menudo acompañado de síntomas de alergia sistémica como fiebre, erupción cutánea, tríada de eosinofilia, la mayoría de los pacientes con náuseas, vómitos y otros síntomas gastrointestinales. Las manifestaciones clínicas de la nefritis intersticial aguda causada por diferentes fármacos no son exactamente las mismas. Algunos pacientes pueden desarrollar nefritis intersticial aguda si previamente son tolerantes a un determinado medicamento. Puede producirse una gran cantidad de proteinuria en la nefritis intersticial aguda causada por medicamentos antiinflamatorios no esteroideos.
Los pacientes con nefritis intersticial aguda asociada a infección a menudo se asocian con signos de infección, como fiebre, escalofríos, dolor de cabeza, náuseas, vómitos e incluso sepsis, y pueden estar asociados con otros síntomas del sistema orgánico, como neumonía, miocarditis y daño hepático. Entre ellos, la pielonefritis aguda complicada con infección del parénquima renal es la más común. La mayoría de las infecciones del parénquima renal son secundarias a infecciones bacterianas en la uretra y la vejiga. Las manifestaciones clínicas varían desde molestias leves hasta sepsis: aparición más aguda, a menudo escalofríos, fiebre alta, dolor en el ángulo de las costillas, Irritación del tracto urinario y otros síntomas. Los casos atípicos mostraron fatiga, dolor lumbar, pérdida de peso, cistitis recurrente (disuria, micción frecuente, urgencia, dolor en el arco púbico). Alrededor de un tercio de los pacientes de edad avanzada no tienen fiebre, y el 20% de los pacientes de edad avanzada tienen síntomas gastrointestinales o pulmonares. El examen de orina mostró orina de glóbulos blancos, piuria y bacteriuria, y el cultivo de orina fue positivo.
Para los hombres, la obstrucción del tracto urinario causada por la prostatitis y el agrandamiento de la próstata es una causa importante. La nefritis intersticial aguda causada por infecciones transmitidas por la sangre ocurre en pacientes de edad avanzada, diabéticos y pacientes que toman inmunosupresores o AINE a largo plazo.
La nefritis intersticial aguda idiopática es más común en mujeres jóvenes, manifestaciones clínicas de fatiga, fiebre, erupción cutánea, dolor muscular, uveítis, algunos pacientes con linfadenopatía, análisis de orina mostró proteinuria leve a moderada, daño tubular Obviamente, insuficiencia renal no oligúrica. Alrededor de un tercio de los pacientes pueden tener síntomas oculares, y los síntomas oculares pueden ocurrir varias semanas antes, durante o después de meses de enfermedad renal. El 80% se limita principalmente a la membrana de pigmentación anterior, pero también hay informes de pigmentación posterior. Clínicamente, no hay síntomas, pero también puede ocurrir dolor ocular, fotofobia, lagrimeo y discapacidad visual. El examen físico reveló congestión ciliar o hiperemia mixta, humor acuoso, depósitos post corneales y adhesión del iris. Complicaciones tales como adherencias post-iris y cambios en la presión intraocular pueden ocurrir en 20% de los pacientes. Las pruebas de laboratorio pueden tener anemia, eosinofilia, velocidad de sedimentación globular rápida, PCR elevada y globulina. Este tipo de tratamiento hormonal tiene efectos obvios.
Otras manifestaciones clínicas de nefritis intersticial aguda causadas por enfermedades sistémicas pueden presentar manifestaciones clínicas únicas de las enfermedades sistémicas, por ejemplo, los pacientes con lupus eritematoso sistémico pueden tener eritema facial, dolor en las articulaciones, fotoalergias, pérdida de cabello, úlceras orales frecuentes, etc. El síndrome seco puede ocurrir en boca seca, ojos secos y múltiples caries dentales.
Nefritis intersticial crónica
La nefritis intersticial crónica a menudo es oculta, crónica o de inicio agudo, debido a la inflamación crónica del riñón intersticial, principalmente hiperplasia del tejido fibrótico, atrofia tubular, a menudo tiene sus manifestaciones clínicas comunes.
1. Los pacientes a menudo muestran poliuria progresiva o nocturia, acompañados de diferentes grados de anormalidades como anorexia, fatiga, pérdida de peso, etc., generalmente sin edema, algunos casos sin síntomas clínicos, solo en el examen físico o Otras enfermedades encontraron cambios urinarios leves, disfunción renal, anemia, enfermedad ósea renal y sospecha de la enfermedad. Algunos pacientes pueden tener antecedentes de medicación o factores físicos y químicos en contacto con el historial médico. Algunos pacientes con enfermedades sistémicas pueden tener manifestaciones de enfermedad primaria.
2. La rutina de orina generalmente se manifiesta como proteinuria leve (micro ~ cualitativa, cuantitativa <0.5g / d), la proteína de orina es a menudo una molécula pequeña de proteinuria tubular renal. Puede haber una pequeña cantidad de glóbulos blancos en el sedimento de orina, generalmente no hay glóbulos rojos ni yesos. Las pruebas de laboratorio pueden mostrar orina de baja gravedad específica, diabetes, aminoiduria, orina de fosfato, orina alcalina e hipofosfatemia, hipercalcemia, hiponatremia, hipercalemia o hipocalemia y acidosis tubular renal.
3. Si se acompaña de necrosis papilar renal, fiebre alta, dolor lumbar, hematuria macroscópica e irritación del tracto urinario pueden ocurrir durante el curso de la enfermedad. Las causas comunes son diabetes, pielonefritis, nefropatía analgésica, obstrucción uretral o vasculitis. La necrosis papilar renal aguda puede ocurrir en la insuficiencia renal aguda. Se pueden encontrar fragmentos de tejido necrótico en el sedimento urinario. En la pielografía se pueden observar sombras en los anillos o defectos de llenado.
4. La nefritis intersticial crónica puede afectar el glomérulo y los vasos sanguíneos, lo que da como resultado una función deteriorada, un aclaramiento de creatinina endógeno temprano disminuido y la creatinina sérica puede aumentar. En el caso de afectación glomerular y vascular grave, los síntomas de insuficiencia renal crónica, como náuseas, vómitos, anorexia, etc., a menudo son graves, y el grado de disfunción renal no es suficiente. Aproximadamente la mitad de los pacientes desarrollan presión arterial alta, pero el grado suele ser menos grave que la presión arterial alta causada por la glomerulonefritis.
Examinar
Nefritis intersticial
Control de orina
En general, es una pequeña cantidad de proteinuria de bajo peso molecular. La proteína de la orina es más de 0.5 ~ 1.5g / 24h, y raramente> 2g / 24h. El sedimento de orina puede tener hematuria microscópica, glóbulos blancos y orina tubular, e incluso se pueden ver eosinófilos. La disfunción tubular renal varía según la ubicación y el grado de afectación de los túbulos, incluida la glucosuria renal, la acidosis tubular renal, la orina hipotónica y el síndrome de Fanconi.
Prueba de sangre
Algunos pacientes pueden tener hipocalemia, hiponatremia, hipofosfatemia y acidosis metabólica con alto contenido de cloruro. El ácido úrico en sangre suele ser normal o ligeramente elevado. La nefritis intersticial crónica se asocia con una alta incidencia de anemia y a menudo es una anemia positiva de células positivas. La proporción de eosinófilos de sangre periférica en pacientes con nefritis intersticial aguda aumenta, lo que puede estar asociado con una IgE elevada. La nefritis intersticial idiopática puede tener anemia, eosinofilia, velocidad de sedimentación globular rápida, PCR elevada y globulina.
Examen de imagen
La ecografía B de nefritis intersticial aguda puede mostrar que el riñón es de tamaño o volumen normal, y que el eco cortical mejora. Los estudios de imágenes como la ecografía B, el radionúclido y la TC en la nefritis intersticial crónica generalmente muestran una reducción tanto en los riñones como en un contorno renal deficiente. Los estudios de imagen también pueden ayudar a determinar ciertas causas específicas, como la obstrucción del tracto urinario, el reflujo vesicoureteral y la enfermedad quística renal. La urografía intravenosa (UIV) puede mostrar signos de necrosis papilar renal característica de la nefropatía analgésica. Debido a que el agente de contraste tiene toxicidad tubular, debe usarse con precaución cuando el túbulo renal está dañado.
Patología de biopsia renal.
El examen patológico es importante para el diagnóstico. Además de la nefritis intersticial aguda relacionada con la infección, se deben realizar activamente otros tipos de punción renal para distinguir el tipo de células infiltrantes intersticiales renales y el grado de fibrosis, contribuyendo así al pronóstico del plan de tratamiento.
Nefritis intersticial aguda Las lesiones tubulointersticiales se caracterizan por infiltración celular inflamatoria difusa intersticial con edema intersticial. Las células infiltrantes de la nefritis intersticial aguda causada por fármacos a menudo muestran una distribución escamosa. La enfermedad se localiza principalmente en la unión de la piel y la pulpa. En la nefritis intersticial aguda grave, las células infiltrantes se distribuyen difusamente. Las células infiltrantes son principalmente células T, monocitos, macrófagos; pueden estar asociadas con células plasmáticas, eosinófilos y neutrófilos. En algunos casos especiales, se observan lesiones granulomatosas alrededor de los túbulos intersticiales o dañados. Los tipos de células infiltrantes de la nefritis intersticial aguda causada por diferentes razones fueron diferentes: la nefritis intersticial aguda asociada con antibióticos -lactámicos era principalmente células CD4 +; los pacientes con cimetidina y AINE tenían más células CD8 + que células CD4 +. Más del 50% de los macrófagos de los pacientes en el tejido renal son células CD14 +, y el granuloma son principalmente células CD4 + y macrófagos. Nefritis intersticial alérgica a fármacos con más infiltración eosinofílica, pero también tubulitis eosinofílica. La nefritis intersticial aguda asociada a la infección tiene más infiltración intersticial de neutrófilos. En este momento, las células infiltrantes de la tubulitis son principalmente neutrófilos.
Las manifestaciones patológicas básicas de la nefritis intersticial crónica son la fibrosis multifocal o grande del tejido intersticial al microscopio óptico, que puede ir acompañada de infiltración de linfocitos y células mononucleares, atrofia tubular, degeneración, agrandamiento de la luz y membrana basal tubular. La hipertrofia, la contracción isquémica glomerular o la esclerosis, la íntima pequeña y la íntima arteriolar pueden tener diferentes grados de engrosamiento, estenosis o atresia, pero no vasculitis. La inmunofluorescencia fue negativa. La microscopía electrónica es de poco valor en el diagnóstico de nefritis intersticial crónica por microscopía electrónica. Las sustancias neonatales similares a las membranas basales son visibles en los tubulares regenerados bajo microscopía electrónica, lo que conduce a la estratificación de la TBM. La nefritis intersticial crónica causada por enfermedades inmunes, los depósitos densos se pueden ver bajo el microscopio electrónico, y la deposición de la cadena ligera se puede ver en la TBM con depósitos densos agrupados en forma de aguja.
Diagnóstico
Diagnóstico y diagnóstico de nefritis intersticial.
Diagnóstico
Los antecedentes de infección o uso de drogas, presentación clínica, algunos estudios de laboratorio y de imágenes son útiles para el diagnóstico, pero la patología renal sigue siendo el estándar de oro para el diagnóstico de nefritis intersticial. La nefritis intersticial aguda se puede considerar cuando se produce insuficiencia renal aguda clínicamente inexplicada. La nefritis intersticial crónica debe considerarse para aquellos con las siguientes características clínicas:
1 Existen causas de nefritis intersticial crónica, como el uso a largo plazo de analgésicos, obstrucción crónica del tracto urinario, etc., o antecedentes familiares de nefritis intersticial crónica;
2 manifestaciones clínicas de disfunción del túbulo, como polidipsia, poliuria, nocturia, acidosis tubular renal o insuficiencia renal pero sin hipertensión, sin hiperuricemia;
3 examen de orina mostró daño severo a la función del túbulo. Una pequeña cantidad de proteinuria pequeña (<2.0 g / 24 h), RBP urinaria, lisozima, 2-microglobulina urinaria y NAG están elevados, y pueden tener diabetes y aminoiduria. La nefritis intersticial crónica debe aclarar aún más la causa según el historial médico y las características clínico-patológicas.
Diagnóstico diferencial
La nefritis intersticial aguda se distingue principalmente de la glomerulonefritis aguda, la glomerulonefritis aguda y otras causas de insuficiencia renal aguda. Las manifestaciones clínicas especiales, las pruebas de laboratorio y los estudios de imagen de la enfermedad correspondiente pueden ayudar a proporcionar pistas de diagnóstico, pero la biopsia renal debe considerarse de inmediato cuando la identificación es difícil.
La nefritis intersticial crónica debe considerarse en la identificación de la enfermedad, la punción renal se puede identificar cuando es difícil de identificar.
1 Daño renal hipertensivo: manifestaciones clínicas similares a la nefritis intersticial crónica, pero antecedentes de hipertensión a largo plazo, acompañada de órganos diana como el corazón y el fondo para ayudar a identificar;
2 glomerulonefritis crónica: a menudo proteinuria significativa, hematuria, edema e hipertensión, la disfunción glomerular precede a los túbulos renales.
