infección biliar
Introducción
Introducción a la infección biliar. Las infecciones del tracto biliar son comunes en la práctica clínica y se clasifican en colecistitis y colangitis según la ubicación de la enfermedad. Según el inicio de la enfermedad y el curso de la enfermedad, se divide en inflamación aguda, subaguda y crónica. La infección del tracto biliar y la colelitiasis son relaciones causales. La colelitiasis puede causar obstrucción biliar, dando lugar a estasis biliar, reproducción bacteriana e infección biliar. Los episodios repetidos de infección biliar son factores patógenos importantes y factores desencadenantes de la formación de cálculos biliares. La mayoría de los pacientes han tenido enfermedad de la vesícula biliar antes del ataque. El inicio típico de un ataque agudo es un inicio repentino de calambres paroxísticos en el cuadrante superior derecho, a menudo después de una comida, después de comer alimentos grasientos o por la noche. El dolor a menudo se irradia al hombro derecho, hombros y espalda. Con náuseas, vómitos, anorexia y otros síntomas gastrointestinales. El tratamiento definitivo para la colecistitis calculosa aguda es la cirugía. El momento de la cirugía y la elección del procedimiento quirúrgico deben basarse en las circunstancias específicas del paciente. Conocimiento basico La proporción de enfermedad: 0.005% Personas susceptibles: no hay personas especiales Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: colecistitis
Patógeno
Causas de infección biliar.
Colecistitis aguda (35%):
(1) Colecistitis calculosa aguda
La principal causa de colecistitis calculosa aguda.
1 obstrucción del conducto cístico: los cálculos pueden bloquearse repentinamente o encarcelarse en el conducto cístico o el cuello de la vesícula biliar, los cálculos encarcelados también dañan directamente la mucosa del sitio de compresión causada por la inflamación, lo que resulta en la obstrucción de la descarga biliar, la retención de bilis, la concentración de bilis. Las altas concentraciones de sales biliares son citotóxicas, causando daño, agravando la inflamación de la mucosa, hinchazón e incluso necrosis.
2 infección bacteriana: en su mayoría infección secundaria, las bacterias patógenas pueden retrógrarse en la vesícula biliar a través del tracto biliar, o ingresar a la vesícula biliar a través de la circulación sanguínea o la vía linfática. El cultivo positivo de bacterias de la pared biliar o de la vesícula biliar representó del 50% al 70%. Las bacterias patógenas son principalmente bacilos gramnegativos, de los cuales Escherichia coli es el más común, y otros enterococos, Pseudomonas aeruginosa y similares. Las infecciones anaerobias también son más comunes. Recientemente, se ha informado que el ADN de Helicobacter pylori (HP) se detecta en la bilis de pacientes con cálculos biliares al 30%, lo que indica que las bacterias del tracto digestivo a través de la contracorriente papilar duodenal es una forma importante de infección biliar.
3 Otros factores: Los experimentos clínicos y con animales han confirmado que la simple obstrucción de la vesícula biliar no necesariamente conduce a la colecistitis aguda, como la hidronefrosis. Los experimentos con animales han confirmado que después de la obstrucción del conducto cístico, si hay jugo pancreático, jugo gástrico o sudor biliar concentrado en la cavidad de la vesícula biliar, puede causar inflamación aguda.
Patología de la colecistitis calculosa aguda
Al comienzo de la lesión, la obstrucción del conducto cístico, el agrandamiento de la vesícula biliar, el aumento de la presión, la congestión de la mucosa y el edema, y el aumento de la exudación se denominan colecistitis aguda simple. Si la obstrucción no se alivia o la inflamación no se controla en este momento, la lesión se extiende a toda la capa de la pared de la vesícula biliar, y la pared del quiste se engrosa, los vasos sanguíneos se dilatan e incluso la superficie serosa tiene celulosa y exudado purulento, que se convierte en colecistitis supurativa aguda. Si la obstrucción de la vesícula biliar todavía no se alivia, la presión en la vesícula biliar continúa aumentando, la tensión de la pared de la vesícula biliar aumenta y el vaso sanguíneo se estresa, lo que provoca la gangrena isquémica de la vesícula biliar, que se convierte en colecistitis gangrenosa. La perforación de la vesícula biliar gangrena a menudo ocurre, y la perforación ocurre principalmente en la parte inferior de la vesícula biliar y el cuello. Si la obstrucción del conducto quístico se elimina durante el curso de la enfermedad, la inflamación puede disminuir gradualmente y la mayor parte del tejido restaura la estructura original. Como los ataques repetidos, la hiperplasia del tejido fibroso de la pared de la vesícula biliar, la cicatrización, la mucosa de la vesícula biliar desaparecieron, mostrando cambios crónicos de colecistitis e incluso atrofia. En la colecistitis aguda, el pus en la vesícula biliar se puede llevar rápidamente al conducto biliar y al conducto pancreático, causando colangitis o pancreatitis. La colecistitis aguda debida a la compresión de cálculos biliares y la infiltración inflamatoria, también puede penetrar a los órganos circundantes como el duodeno para formar el esputo del tracto gastrointestinal de la vesícula biliar, y los síntomas de inflamación aguda disminuyeron rápidamente.
(2) colecistitis acalculosa aguda
La colecistitis acalculosa aguda se refiere a la inflamación aguda obvia de la vesícula biliar sin la presencia de cálculos. Es raro en la práctica clínica, y la tasa de incidencia representa del 4% al 8% de la colecistitis aguda. En los últimos años, su tasa de descubrimiento ha aumentado. La causa no se comprende bien y puede deberse a una variedad de factores. La enfermedad es propensa a traumatismos graves, quemaduras o cirugía; también es fácil de ocurrir en pacientes críticos, como sepsis, poliarteritis nodular, lupus eritematoso, transfusiones de sangre múltiples y después del parto; tumores malignos, etc. La compresión de factores distintos del cálculo causa obstrucción del conducto quístico. La TPN a largo plazo es fácil de complicar por esta enfermedad, y la falta de contracción reumatoide de la vesícula biliar causada por la estimulación CCK hace que la estasis biliar desempeñe un papel importante en el inicio. La bilis viscosa y el lodo biliar pueden estimular el epitelio de la vesícula biliar para que secrete mediadores inflamatorios como las prostaglandinas y las interleucinas, causando inflamación de la vesícula biliar, obstrucción del drenaje venoso y linfático, isquemia y necrosis. En cirugía, traumatismos, quemaduras, infección grave, el paciente puede presentar hipotensión e hipoperfusión tisular en diferentes grados y en diferentes momentos.La vesícula biliar también puede dañarse por hipoperfusión, lo que produce erosión de la mucosa, aumento de la concentración de sal biliar y pared de la vesícula biliar. Dañado La estasis biliar también es beneficiosa para la reproducción bacteriana y la infección. La colecistitis acalculosa aguda es lo mismo que la colecistitis calculosa aguda. La colecistitis acalculosa aguda, si no se trata con prontitud, se desarrolla rápidamente y la incidencia de necrosis y perforación de la vesícula biliar es alta, lo que puede estar relacionado con las características inherentes o el retraso en el diagnóstico y el tratamiento.
Colecistitis crónica Colecistitis aguda (25%):
La colecistitis crónica debido a la estimulación repetida de inflamación, cálculos, etc., la pared de la vesícula biliar tiene diferentes grados de infiltración celular explosiva, hiperplasia de tejido fibroso, pared engrosada, adhesión a los tejidos circundantes y otra inflamación crónica. En casos severos, se forma la cicatriz de la pared de la vesícula biliar y se pueden presentar diferentes grados de atrofia, incluso la vesícula tiene solo el tamaño del pulgar, que está muy unido al lecho hepático y pierde completamente su función.
Colangitis supurativa obstructiva aguda colecistitis aguda (25%):
Los cambios patológicos básicos de la colangitis supurativa obstructiva aguda son la obstrucción completa del conducto biliar y la infección purulenta del conducto biliar. El sitio de obstrucción puede estar en el conducto biliar extrahepático y / o intrahepático. En circunstancias normales, una pequeña cantidad de bacterias que ingresan al hígado a través de la vena porta puede ser tragada por el sistema fagocítico mononuclear del hígado. Ocasionalmente, debido a que el mecanismo de defensa normal no puede evitar que las bacterias entren en la bilis, o la bacteria fluya de regreso del intestino al tracto biliar, como el sistema biliar intacto, el flujo de bilis es suficiente para eliminar las bacterias de la bilis. Por el contrario, cuando el conducto biliar está obstruido, las bacterias en la bilis se multiplicarán y causarán colangitis. Después de la obstrucción biliar, la presión del conducto biliar aumentó, el conducto biliar se expandió por encima de la obstrucción, la pared se engrosó, la congestión y edema de la mucosa del conducto biliar, la infiltración de células inflamatorias, la erosión epitelial de la mucosa y el desprendimiento, formando úlceras. La congestión hepática está inflamada. Bajo microscopía óptica, los hepatocitos se hincharon y degeneraron, las células inflamatorias se infiltraron en el área portal y la colestasis en el conducto biliar. Se produce una gran porción de necrosis en las células del hígado al final de la lesión, y el conducto biliar puede romperse para formar una vena porta del conducto biliar, que puede formar múltiples abscesos en el hígado y causar sangrado biliar. Expansión del seno hepático, hinchazón de las células endoteliales, que contiene trombo de gránulos de pigmento biliar (o trombosis de colestasis), una gran cantidad de bacterias y toxinas pueden ingresar a la circulación sistémica a través de la vena hepática para causar infección supurativa sistémica y disfunción orgánica múltiple.
El flujo de bacterias al torrente sanguíneo está relacionado con la presión en el tracto biliar. Cuando la presión en el tracto biliar excede 1,96 kPa (20 cm H2O), existe la posibilidad de reflujo de sangre biliar; cuando excede 2,45 kPa (25 cm H2O), la tasa positiva de hemocultivo es significativamente mayor que la presión biliar más baja. Después de que las células radiomarcadas se inyectan en el tracto biliar, la bacteria puede aparecer en la sangre periférica cuando la presión intrabiliar excede ligeramente la secreción del hígado y la bilis. Las bacterias en la sangre son principalmente bacterias Gram negativas (Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas) y bacterias Gram positivas (Streptococcus faecalis, Enterococcus); comunes con infecciones anaerobias. Entre las bacterias patógenas, una sola infección bacteriana representa aproximadamente el 40%, dos infecciones bacterianas representan el 40% y tres o más infecciones bacterianas representan el 20%.
Prevención
Prevención de infecciones biliares.
(1) presta atención para fortalecer la nutrición, presta atención a una dieta alta en azúcar, alta en proteínas, alta en vitaminas, baja en grasas y fácil de digerir.
(2) Al tomar un tratamiento no quirúrgico, se debe prestar atención a los cambios de la condición. Si la temperatura corporal excede los 39 grados, los calambres abdominales superiores se deben notificar al personal médico. Al tomar la medicina china, preste atención para observar la presencia o ausencia de cálculos en las heces.
(3) Los pacientes de emergencia deben recibir infusión intravenosa y en ayunas, y prestar atención a la ubicación y la naturaleza del dolor abdominal, si hay escalofríos, fiebre alta, shock, etc. Coopere con la preparación preoperatoria de la piel, la igualación de sangre, etc.
(4) Al picar, preste atención para mantener la piel limpia, bañarse y cambiarse de ropa, y recibir vitamina K1 intramuscular.
(5) Tratar activamente las enfermedades del sistema biliar y comer menos alimentos con alto contenido de grasa y colesterol.
Complicación
Complicaciones de la infección del tracto biliar Complicaciones colecistitis
Las principales causas de muerte en pacientes con colangitis aguda grave son el desarrollo severo de sepsis, shock tóxico, absceso hepático biliar, sangrado biliar e insuficiencia orgánica múltiple.
Al comienzo de la lesión, la obstrucción del conducto cístico, el agrandamiento de la vesícula biliar, el aumento de la presión, la congestión de la mucosa y el edema, y el aumento de la exudación se denominan colecistitis aguda simple. Si la obstrucción no se alivia o la inflamación no se controla en este momento, la lesión se extiende a toda la capa de la pared de la vesícula biliar, y la pared del quiste se engrosa, los vasos sanguíneos se dilatan e incluso la superficie serosa tiene celulosa y exudado purulento, que se convierte en colecistitis supurativa aguda.
Si la obstrucción de la vesícula biliar todavía no se alivia, la presión en la vesícula biliar continúa aumentando, la tensión de la pared de la vesícula biliar aumenta y el vaso sanguíneo se estresa, lo que provoca la gangrena isquémica de la vesícula biliar, que se convierte en colecistitis gangrenosa. La perforación de la vesícula biliar gangrena a menudo ocurre, y la perforación ocurre principalmente en la parte inferior de la vesícula biliar y el cuello.
Como los ataques repetidos, la hiperplasia del tejido fibroso de la pared de la vesícula biliar, la cicatrización, la mucosa de la vesícula biliar desaparecieron, mostrando cambios crónicos de colecistitis e incluso atrofia.
Síntoma
Síntomas de infecciones del tracto biliar Síntomas comunes Abdomen agudo fiebre alta escalofríos ictericia dolor abdominal repentinos calambres abdominales superiores derechos
Primero, colecistitis aguda
Manifestaciones clínicas de colecistitis calculosa aguda
Más común en las mujeres, la incidencia de hombres y mujeres en el norte cambia con la edad, la proporción de hombres a mujeres antes de los 50 años es de 1: 3, después de los 50 es de 1: 1,5. La mayoría de los pacientes han tenido enfermedad de la vesícula biliar antes del ataque. El inicio típico de un ataque agudo es un inicio repentino de calambres paroxísticos en el cuadrante superior derecho, a menudo después de una comida, después de comer alimentos grasientos o por la noche. El dolor a menudo se irradia al hombro derecho, hombros y espalda. Con náuseas, vómitos, anorexia y otros síntomas gastrointestinales. Si se desarrolla la lesión, el dolor puede convertirse en persistencia y agravamiento paroxístico. Casi todos los ataques agudos tienen dolor, y si no hay dolor, la enfermedad se puede descartar básicamente. Los pacientes a menudo tienen fiebre leve, generalmente sin escalofríos. Si hay escalofríos evidentes y fiebre alta, esto indica que la afección se agravó o se produjeron complicaciones, como derrame de la vesícula biliar, perforación, etc., o combinada con colangitis aguda. Entre el 10% y el 25% de los pacientes pueden tener ictericia leve, que puede deberse a que el pigmento biliar ingresa a la circulación a través de la mucosa de la vesícula dañada o al espasmo del esfínter de Oddi causado por la inflamación. O la ictericia es más intensa y persistente, lo que indica que hay un cálculo en el conducto biliar común y que puede haber obstrucción.
Manifestaciones clínicas de colecistitis acalculosa aguda
La colecistitis acalculosa aguda es más común en hombres, con una relación hombre / mujer de 1.5: 1. Las manifestaciones clínicas son similares a las de la colecistitis calculosa aguda, pero los síntomas y signos como el dolor a menudo se presentan en pacientes con colecistitis acalculosa aguda, y solo el 50% de los diagnosticados correctamente antes de la cirugía. Una comida completa o comida grasosa puede inducir un ataque agudo de la enfermedad. Mejorar la conciencia y la vigilancia contra la colecistitis acalculosa aguda es la clave para el diagnóstico precoz de esta enfermedad. En pacientes con enfermedad aguda, los pacientes con trauma severo, TPN postoperatorio y a largo plazo tienen dolor en el cuadrante superior derecho, y esta enfermedad debe considerarse cuando se desconoce la fiebre.
Segundo, colecistitis crónica.
La colecistitis crónica a menudo no es típica. La mayoría de los pacientes tienen antecedentes de cólico biliar. Posteriormente, tienen síntomas gastrointestinales como alimentos grasos, distensión abdominal y eructos. Tienen dolor en la parte superior derecha del abdomen y hombro y espalda, pero menos escalofríos, fiebre alta e ictericia. En el momento del examen físico, había una leve sensibilidad e incomodidad en el área de la vesícula biliar del cuadrante superior derecho, y el signo de Murphy fue positivo.
Tercero, colangitis supurativa obstructiva aguda
En el pasado, los pacientes tenían antecedentes de enfermedad del tracto biliar y antecedentes de cirugía del tracto biliar. La enfermedad tiene un inicio rápido y la enfermedad progresa rápidamente. Además de la tríada de Charcot (dolor abdominal, escalofríos, fiebre, ictericia) con infección general del tracto biliar, esta enfermedad también puede mostrar signos de shock y depresión del sistema nervioso, es decir, el enlace de cinco Reynolds. Al comienzo del inicio, hay escalofríos y fiebre, y en casos severos, hay un escalofrío significativo y la temperatura corporal continúa aumentando. El dolor varía según el sitio de obstrucción, la obstrucción extrahepática es obvia y la obstrucción intrahepática es más leve. La gran mayoría de los pacientes pueden tener ictericia más evidente, pero si solo un lado de la obstrucción del conducto biliar hepático puede no aparecer como ictericia, el paciente después del drenaje biliar es menos ictericia. Los síntomas del sistema nervioso se manifiestan principalmente como apatía, letargo, inconsciencia e incluso coma; cuando se combina con shock, también se puede expresar como agitación, parálisis, etc. La temperatura corporal del paciente a menudo continúa aumentando de 39 a 40 C o más durante el examen físico. El pulso es rápido y débil, hasta 120 latidos / min, presión arterial baja, enfermedad aguda aguda, equimosis subcutánea o pérdida generalizada del cabello. Hay diferentes rangos y grados de sensibilidad o irritación peritoneal debajo del abdomen xifoides y superior derecho; puede haber hepatomegalia y dolor en el área del hígado; a veces se puede ver la vesícula agrandada.
Examinar
Examen de infección biliar.
Primero, colecistitis aguda
Examen de colecistitis calculosa aguda
Examen físico: hay diferentes grados y diferentes rangos de sensibilidad, sensibilidad de rebote y tensión muscular en la parte superior derecha del abdomen, y el signo de Murphy es positivo. Algunos pacientes pueden tener vesícula biliar inflamada y sensible. Si el desarrollo de las lesiones de la vesícula biliar es lento, el epiplón puede adherirse a la vesícula biliar, formando una masa dolorosa con bordes y fijación poco claros; si la lesión se desarrolla rápidamente, la vesícula es necrótica y perforada, y puede ocurrir una peritonitis difusa.
Pruebas de laboratorio: el 85% de los pacientes tienen leucopenia leve (1.2 a 1.5 × 10 9 / L). Elevación de la aminotransferasa sérica, la elevación de AKP es más común, 1/2 pacientes tienen bilirrubina sérica elevada y 1/3 de los pacientes tienen amilasa sérica elevada.
Examen de imagen: el examen de ultrasonido B puede mostrar agrandamiento de la vesícula biliar, engrosamiento de la pared del quiste e incluso signos "bilaterales", así como cálculos en la vesícula biliar. La precisión diagnóstica del diagnóstico de colecistitis aguda es del 65% al 90%.
Además, como el examen Tc-EHIDA, la colecistitis aguda debido a la obstrucción del conducto cístico, la vesícula biliar no se desarrolla, su sensibilidad es casi del 100%; por el contrario, si hay desarrollo de vesícula biliar, el 5% de los pacientes pueden descartar colecistitis aguda.
Colecistitis acalculosa aguda
Si hay ternura e irritación peritoneal en la parte superior derecha del abdomen, o si la vesícula está hinchada, ayudará a un diagnóstico temprano. La ecografía B, la exploración hepatobiliar radionúclida y la exploración por TC son útiles para el diagnóstico precoz.
Segundo, colecistitis crónica.
La ecografía B puede mostrar que la vesícula se encoge, la pared de la vesícula se engrosa y la función de vaciado puede reducirse o desaparecer. Si la apariencia de la sombra de piedra es más útil para el diagnóstico. La angiografía oral de la vesícula biliar mostró que la vesícula biliar se desarrolló con poco o ningún desarrollo y la función contráctil se redujo. Si la angiografía de la vesícula biliar con contraste todavía no se desarrolla, el diagnóstico puede confirmarse. Sin embargo, debe diferenciarse de la úlcera péptica y la gastritis. La gastroscopia de fibra y el examen de comida de bario gastrointestinal superior son útiles para el diagnóstico diferencial.
Tercero, el examen de la colangitis supurativa obstructiva aguda.
Examen de laboratorio: aumento del recuento de glóbulos blancos, más de 20 × 10 9 / L, aumento de neutrófilos, pueden aparecer partículas de envenenamiento en el citoplasma. Disminución del recuento de plaquetas, el más bajo (10 ~ 20) × 10 9 / L, lo que indica un pronóstico grave; tiempo de protrombina prolongado, la función hepática se ve afectada en diversos grados. La insuficiencia renal, la hipoxemia, la pérdida de agua, la acidosis y el desequilibrio electrolítico también son comunes, especialmente en los ancianos y las personas con shock.
Examen de imagen: la ecografía B es la más práctica, se puede realizar al lado de la cama, puede comprender la ubicación de la obstrucción biliar y la naturaleza de la lesión, así como la expansión del conducto biliar dentro y fuera del hígado, lo cual es muy útil para el diagnóstico. Si la condición del paciente lo permite, se puede realizar una tomografía computarizada si es necesario.
Diagnóstico
Diagnóstico y diagnóstico de infección del tracto biliar.
Diagnóstico
De acuerdo con las manifestaciones clínicas típicas, combinadas con el examen de imágenes de laboratorio, el diagnóstico generalmente no es difícil.
Diagnóstico diferencial
Se debe prestar atención a la identificación de perforación de úlcera péptica, pancreatitis aguda, apendicitis alta, absceso hepático, carcinoma hepático colónico o perforación de divertículo, así como neumonía derecha, pleuresía y hepatitis.
La colecistitis crónica debe diferenciarse de la úlcera péptica y la gastritis.
Diagnóstico de la colangitis supurativa obstructiva aguda: el diagnóstico a menudo se puede hacer en combinación con manifestaciones clínicamente típicas de cinco enlaces, exámenes de laboratorio y de imágenes. Para aquellos que no tienen un enlace típico de cinco, cuando la temperatura corporal continúa por encima de los 39 ° C, el pulso es> 120 latidos / min, y los glóbulos blancos son> 20 × 10E9 / L. Cuando las plaquetas bajan, debe considerarse como una colangitis supurativa obstructiva aguda.
