hemofilia pediátrica
Introducción
Introducción a la hemofilia pediátrica. La hemofilia es un grupo de enfermedades hemorrágicas de una coagulopatía hereditaria causada por la ausencia de factor VIII (FVIII), IX (FIX) o factor XI, incluida la hemofilia A, factor VIII (también conocido como factor VIII) Deficiencia de globulina antihemofílica, AHG). Hemofilia B, una deficiencia de factor IX (también conocida como componente de tromboplastina plasmática, PTC). Hemofilia C, una deficiencia de factor XI (también conocida como precursora de protrombina plasmática, PTA). La hemofilia es la más común en las enfermedades hemorrágicas congénitas, especialmente la hemofilia A representa aproximadamente el 85%. La hemofilia en los niños comienza en el período neonatal, pero la mayoría de ellos tienen alrededor de 2 años de edad. Con el aumento de las actividades de desarrollo, la tendencia al sangrado se vuelve cada vez más evidente. Conocimiento basico La proporción de enfermedad: 0.001% Personas susceptibles: niños Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: anemia, shock, ictericia, sangrado gastrointestinal, dolor de cabeza
Patógeno
Causas de la hemofilia en niños.
(1) Causas de la enfermedad
La hemofilia A, B son herencia recesiva ligada al cromosoma X, transmisión femenina, aparición masculina, la hemofilia C es herencia autosómica dominante o recesiva incompleta, tanto hombres como mujeres pueden ser mórbidos o transmitidos, aproximadamente 1/3 El paciente no tiene antecedentes familiares, que pueden ser causados por mutaciones genéticas o genéticas. El gen del factor VIII es grande y de 186 kb de largo. Los métodos comunes de mutación son mutación puntual, deleción genética, inserción de fragmentos anormales e inversión de intrón 22, debido a factores. Los defectos en el gen VIII causan hemofilia, y alrededor del 50% de los casos graves están asociados con la inversión del intrón 22.
(dos) patogénesis
Los genes FVIII y FIX se encuentran en el extremo del brazo largo del cromosoma X, por lo que tanto la hemofilia A como la hemofilia B son enfermedades genéticas ligadas a X. Según las leyes genéticas de la hemofilia, existen cuatro casos:
1. Los niños varones y las mujeres varones normales son normales, y las niñas nacidas son portadoras.
2. Las mujeres portadoras y los niños nacidos de hombres normales tienen una probabilidad del 50% de ser hemofílicos, y las niñas nacidas con una probabilidad del 50% de ser portadores.
3. Los niños nacidos de portadores femeninos y los pacientes masculinos tienen un 50% de posibilidades de padecer hemofilia, y las niñas nacidas de niñas y hemofilia representan cada una el 50%. Este tipo de matrimonio es raro.
4. Los niños y niñas nacidos de hemofílicos masculinos y hemofílicos femeninos sufren de hemofilia. Este matrimonio aún no se ha encontrado. El factor (vWF) se combina en forma de enlaces no covalentes para formar complejos. Donde VIII: C es solo el 1% del complejo, el Factor VIII es una glucoproteína soluble en agua que puede ser activada por Xa o trombina a VIIIa, en el sistema de coagulación endógeno, en presencia de Ca2 y fosfolípidos, VIIIa La participación en la activación del factor X por el factor IXa en forma de coenzima aumenta en gran medida la tasa de activación del factor X por el factor IXa. En ausencia de factor VIII o factor IX, la producción de tromboplastina se reduce, la formación de coágulos de fibrina se retrasa y el tiempo de coagulación se prolonga. Causa síntomas de sangrado, vWF como portador de factor VIII para estabilizarlo y participar en la adhesión de plaquetas, agregación, niveles de vWF o función disminuida, puede causar deficiencia de factor VIII y tendencia a sangrado, VIII: C 80% por células endoteliales sinusoidales Síntesis, el resto es sintetizado por bazo, pulmón, riñón, macrófagos mononucleares, etc .; su actividad es extremadamente inestable, puede perder 20% después del almacenamiento durante 24 horas a 4 ° C, contenido de plasma VIII: C es 5 g / L, actividad es 50% 150% , vida media 8 ~ 12h El factor IX es sintetizado por el hígado y pertenece al factor de coagulación dependiente de la vitamina K. Su vida media es de 18-24 horas, la actividad plasmática es 80% -120%, el factor XI es sintetizado por el hígado y su vida media es 40-48h. Es estable a 4 ° C, por lo que el paciente es reemplazado por esta enfermedad. El factor XI puede agregarse ingresando el plasma stock durante el tratamiento.
Prevención
Prevención de hemofilia pediátrica
Fortalecer la detección de portadores de hemofilia, diagnóstico prenatal de mujeres embarazadas en la familia de hemofilia, el feto de hemofilia debe interrumpir el embarazo, sin duda reducirá la incidencia de hemofilia, de acuerdo con el patrón genético de este grupo de enfermedades, el paciente Los miembros de la familia deben ser examinados para identificar pacientes y portadores, y para realizar asesoramiento genético sobre la enfermedad en este grupo, para que puedan comprender las leyes genéticas y utilizar el análisis genético para el diagnóstico prenatal en mujeres embarazadas de la familia, como Determinar al feto como paciente con hemofilia A, puede interrumpir el embarazo a tiempo, prevenir el sangrado debe desarrollar hábitos de vida tranquilos desde la infancia, para reducir y evitar el sangrado traumático, en la medida de lo posible para evitar la inyección intramuscular, como la cirugía para enfermedades quirúrgicas, debe tratarse Tenga en cuenta la transfusión de sangre o la suplementación de la falta de factores de coagulación antes, durante y después de la cirugía.
Complicación
Complicaciones de la hemofilia pediátrica Complicaciones anemia shock ictericia sangrado gastrointestinal dolor de cabeza
Las articulaciones u órganos internos complicados, el sangrado muscular, el sangrado postraumático, pueden complicarse por anemia, shock, ictericia, etc. La hemorragia repetida de la articulación a menudo conduce a la destrucción del cartílago articular, el estrechamiento de la cavidad articular y la atrofia muscular alrededor de la articulación para formar artritis hemofílica crónica. Incluso la deformidad articular, la pérdida de la función, como el sangrado en la garganta, puede complicarse por asfixia, puede complicarse por sangrado gastrointestinal, hematuria, etc., la hemorragia intracraneal es rara, para los niños con hemofilia con dolor de cabeza intenso deben estar alertas a la hemorragia intracraneal o hemorragia subdural Posible
Síntoma
Síntomas de hemofilia en niños Síntomas comunes Tendencia hemorrágica Sangrado repetido Sangrado muscular Sangrado de la mucosa de la piel Huangqi Hemorragia intracraneal Deformidad articular Atrofia muscular Hemorragia de la cavidad articular Asfixia
Manifestación clínica
(1) síntomas de sangrado: las principales manifestaciones de esta enfermedad, lesiones menores de por vida o sangrado prolongado después de la cirugía, hemofilia A, manifestaciones clínicas B similares, cuanto antes aparezcan los síntomas de sangrado, la hemofilia A es más grave en el bebé Comience a aprender a escalar, aprenda a seguir la enfermedad, menos de 9 meses después del nacimiento, ocasionalmente sangrado del recién nacido cuando se rompe el cordón umbilical, no se pueden encontrar niños leves hasta la edad adulta, la hemofilia B los niños severos son raros, leves Hay muchos niños, en su mayoría dentro de los 2 años de edad, y algunos tienen entre 5 y 6 años.
(2) hemorragia articular: es una de las manifestaciones especiales de los niños con hemofilia A, aproximadamente el 75% de los pacientes con hemofilia A, a menudo ocurre después del ejercicio y el trauma, los bebés son principalmente de tobillo, los niños con rodilla Común, malestar leve antes del sangrado, seguido de enrojecimiento local, hinchazón, calor, dolor, movilidad limitada, como menos sangrado, tratamiento oportuno, se puede absorber el hematoma articular, pero el sangrado repetido de las articulaciones a menudo conduce a la destrucción del cartílago articular, las articulaciones La cavidad se estrecha, la atrofia muscular alrededor de la articulación forma artritis hemofílica crónica e incluso deformidad articular y pérdida de función.
(3) Hemofilia, hemorragia muscular y hematoma: las extremidades inferiores, los antebrazos y las nalgas son más comunes, el hematoma profundo tiene partes correspondientes de dolor, los síntomas de compresión, como más sangrado, pueden causar shock, anemia, ictericia y calor corporal, subcutáneo, encías, La mucosa oral y nasal es fácil de lesionar, por lo que es un sitio frecuente de sangrado, pero el sangrado de la mucosa de la piel no es una característica de esta enfermedad. Los defectos de la piel, las equimosis son raros, como el sangrado en la faringe, la garganta es fácil de causar asfixia, sangrado gastrointestinal, la hematuria también es común. Los niños con hematuria pueden diagnosticarse erróneamente como "nefritis". Los niños con extirpación de dientes o cirugía como extracción de dientes, amigdalectomía, etc., si no toman las medidas correspondientes, causarán exudación o sangrado a largo plazo. La hemorragia intracraneal es rara, pero es espontánea, pero generalmente es causada por un trauma. Los niños con hemofilia causados, a menudo potencialmente mortales, con dolor de cabeza intenso deben estar atentos a la posibilidad de hemorragia intracraneal o hemorragia subdural, los niños homocigotos con hemofilia C tienen tendencia a sangrar, el sangrado es más ligero, con mayor frecuencia después de la cirugía O el sangrado espontáneo y traumático es raro; sangrado ocasional de la mucosa de la piel, las mujeres adolescentes pueden tener menorragia, el grado de sangrado y la concentración del factor XI no tienen una relación significativa, los niños A menudo combinados con el factor V, el factor VII y otros factores de coagulación, los niños con heterocigotos no tienen síntomas de sangrado.
2. Clasificación clínica de la hemofilia.
(1) Fuerte: actividad del factor VIII o factor IX <1%, más sangrado espontáneo antes de la edad de 1 año, más y más sitios de sangrado, sangrado repetido de tejido intraarticular o profundo (músculo, visceral), deformidad articular más común.
(2) Tipo intermedio: la actividad del factor VIII o del factor IX es del 1% al 5%, principalmente en el caso de 1-2 años de edad, puede causar sangrado mayor después de un traumatismo, la articulación, el sangrado muscular es más común, pero el número de episodios repetidos es menor, rara vez en Hubo deformidades articulares en los primeros años, y el sangrado espontáneo fue raro.
(3) Tipo de luz: la actividad del factor VIII o factor IX es del 6% al 25%, principalmente después de los 2 años de edad, lesiones leves o sangrado después de la cirugía, sin sangrado espontáneo y sangrado articular.
(4) Tipo subclínico: la actividad del factor VIII o factor IX es del 26% al 45%. Es solo en traumas severos. El sangrado no solo se encuentra después de una cirugía mayor, sino que es fácil pasar por alto el diagnóstico. De acuerdo con los síntomas de sangrado, se pueden establecer inicialmente los antecedentes médicos y los antecedentes familiares. El diagnóstico de hemofilia, además, el examen relevante de la coagulación puede confirmar el diagnóstico, la identificación de la hemofilia A, B, C puede identificarse mediante la prueba de consumo de protrombina y la prueba correctiva de la prueba de tromboplastina, si es necesario Se pueden realizar análisis genéticos adicionales durante el asesoramiento genético o el diagnóstico prenatal.
Examinar
Chequeo pediátrico de hemofilia
1. Tiempo de coagulación prolongado activación prolongada del tiempo parcial de tromboplastina, consumo deficiente de protrombina, prueba de producción de tromboplastina anormal, tiempo de sangrado, recuento de plaquetas, tiempo de protrombina normal, cuando la prueba de consumo de protrombina, tromboplastina Cuando se genera una anomalía en la prueba, se puede identificar mediante una prueba correctiva. El factor VIII, XI no contiene factor IX en plasma normal adsorbido por sulfato de bario, y contiene factor IX y XI en suero normal sin factor VIII. Si las dos pruebas anteriores se pueden corregir con plasma normal después de la adsorción con sulfato de bario, pero no se corrige con suero normal, es hemofilia A; si las dos pruebas anteriores se corrigen con suero normal y no se corrige con plasma adsorbido, es sangre Enfermedad B; si las dos pruebas anteriores pueden corregirse con suero normal y plasma adsorbido, es la hemofilia C.
2. Determinación de la actividad del factor VII: C o factor IX en plasma (método de fase I) Este método es simple y de uso común, y también es la base principal para la clasificación clínica de la hemofilia.
3. Diagnóstico genético
(1) Análisis de polimorfismo de ADN: incluido el polimorfismo de longitud de fragmento de endonucleasa de restricción (RFLP), número variable de análisis de repetición en tándem (VNIR) y repetición corta (STR) para probandos y La madre del probando es el heterocigoto del sitio de restricción, y el polimorfismo de la longitud del fragmento relacionado con la hemofilia en el gen o el gen se utiliza como marcador genético para determinar si el gen de la enfermedad existe, si es que todo lo existente El RFLP se analizó mediante análisis de ligamiento, y la fiabilidad del diagnóstico genético de la familia de hemofilia fue del 99,9%.
(2) Detección directa y análisis de defectos patogénicos: incluida la electroforesis en gel de gradiente desnaturalizante (DGGE) y el análisis de polimorfismo de conformación de cadena única (SSCP), que puede detectar mutaciones puntuales, que se utilizan principalmente para el análisis genético de probandos, y la tasa de detección de mutaciones Es del 80% al 90%.
(3) Transferencia Southern: el defecto principal de detectar la inversión génica del fragmento grande del intrón 22, que es principalmente para pacientes severos, para el asesoramiento genético de miembros de la familia de hemofilia y para seleccionar el examen de imagen según las necesidades clínicas, como X La línea, la ecografía B, el examen de CT, etc., se pueden encontrar en deformidades articulares, hemorragia visceral, etc.
Diagnóstico
Diagnóstico y diagnóstico de hemofilia en niños.
Esta enfermedad debe distinguirse de la vWD, que puede causar disfunción plaquetaria debido a una anormalidad en la calidad o cantidad de vWF. Puede inducirse mediante una prueba de tolerancia a la aspirina, aglutinación libre de estatinas inducida por plaquetas y antígeno del factor vWF (vWF: Ag) Determinación, etc., la cantidad total de factores de coagulación contenidos en 1 ml de plasma normal se define como un factor de 1 unidad, y el nivel del factor se expresa como un porcentaje de la actividad, es decir, el nivel de 100% (1 U / ml) es igual a 1 ml del factor en plasma normal. La actividad se clasifica en 4 tipos según el nivel de FVIII o FIX.
1. El diagnóstico diferencial de la hemofilia A y la hemofilia B es similar a las manifestaciones clínicas hemorrágicas de la hemofilia A y la hemofilia B. Ambos APTT son prolongados y difíciles de identificar. El TGT y las pruebas correctivas pueden identificar ambos. El medio de diagnóstico más confiable es el ensayo FVIII: C complementado con el ensayo vWF: Ag y el ensayo FIX: C complementado con el ensayo FIX: Ag.
2. Identificación con deficiencia de factor adquirida La deficiencia de factor adquirida es común en la deficiencia adquirida de FVIII, mientras que la deficiencia de FIX adquirida es rara, las manifestaciones clínicas y la hemofilia son similares, pero el grado de sangrado es más intenso, más ocurre en Mujeres embarazadas, tumores malignos y pacientes con función inmune anormal, examen de laboratorio de APTT prolongado, una pequeña cantidad de plasma normal no se puede corregir, la determinación del título de inhibidor se puede diagnosticar claramente, pero se debe prestar atención a la aplicación a largo plazo de la terapia de reemplazo de factor en pacientes con hemofilia severa Puede producir inhibidores del factor, y la incidencia de inhibidores del factor de hemofilia A es mucho mayor que la de la hemofilia B. Estos pacientes son muy difíciles de tratar y tienen una alta mortalidad por hemorragia.
3. Identificación de la enfermedad de von Willebrand Estas enfermedades deben distinguirse de la hemofilia A, que se caracteriza por antecedentes familiares o antecedentes familiares, que son consistentes con la herencia autosómica dominante o recesiva. Puede ocurrir, síntomas de sangrado similares a la hemofilia, pruebas de laboratorio: tiempo de sangrado prolongado, prueba de tolerancia a la aspirina positiva, agregación plaquetaria inducida por Ristomicina (Ristocetina), APTT prolongado, FVIII: Ag disminuido o normal, vWF: Ag disminuido o Normal (si es normal, es necesario verificar si es una variante).
