Bypass aorta-ilíaco abdominal y bypass aorta-femoral abdominal

La aorta abdominal y la estenosis de la arteria radial no son tan comunes en China como en los países occidentales, y siguen siendo una de las enfermedades comunes en la cirugía vascular. La mayoría de esta enfermedad es causada por la aterosclerosis, y el rango de afectación es regular. Es más común en el segmento aórtico inferior de la aorta abdominal, involucrando la arteria ilíaca común bilateral y la arteria ilíaca interna. La arteria ilíaca externa está menos afectada o solo El segmento inicial está involucrado dentro de 1 a 2 cm. Sin embargo, la enfermedad a menudo es progresiva, puede causar oclusión cerca de la bifurcación aórtica abdominal, pero también puede extenderse distalmente a la arteria ilíaca externa, la arteria femoral común y la arteria femoral superficial o incluso la arteria ilíaca superficial, dejando solo la arteria femoral profunda como la extremidad inferior. Suministrar vasos sanguíneos. Afortunadamente, el extremo superior del segmento inferior de la aorta abdominal, es decir, cerca de la arteria renal, rara vez se ve afectado, por lo que la cirugía de reconstrucción se puede completar en un rango fácil de revelar. La angiografía aórtica abdominal es el método de diagnóstico cualitativo y localizado más confiable. Existen dos métodos quirúrgicos principales: endarterectomía y puente vascular. Ambos procedimientos tienen ventajas y desventajas. La ablación endometrial se puede lograr por vía extraperitoneal, relativamente segura, con menos complicaciones, sin cuerpos extraños y menos susceptible a la infección, pero solo para aquellos con lesiones relativamente limitadas, y el tiempo de operación es más largo y los grandes vasos sanguíneos libres pierden más sangre. Grande El puente vascular requiere una aplicación abdominal o extraperitoneal, el rango libre vascular es pequeño, la operación es relativamente simple, el tiempo de operación es corto y no está restringido por el alcance de la lesión, pero quedan cuerpos extraños y puede producirse una infección. Debido a que la enfermedad tiene una tendencia a progresar, a veces la exfoliación endometrial no puede evitar la propagación de la lesión al extremo distal, lo que afecta el efecto a largo plazo, por lo que en los últimos años se usa más puente y la ablación endometrial es menor. Si la estenosis severa de la aorta abdominal está cerca de la oclusión completa, pero está enferma o en una emergencia, a veces se requiere un bypass extraanatómico, como el puente de la arteria radial-arteria femoral y la arteria femoral-femoral. Cirugía de puente. Tratamiento de enfermedades: coartación aórtica abdominal Indicación La estenosis u oclusión arterial es muy amplia y la exfoliación endometrial es difícil de lograr con fines terapéuticos. Contraindicaciones Debido al mal estado general no puede tolerar una cirugía mayor, o hay una infección peritoneal que no debe ser una cirugía abdominal grande. Preparación preoperatoria 1. Prepare la piel desde el xifoides hasta el tercio inferior del muslo. Debido a la posibilidad de cambiar el plan durante la cirugía, se cambia la técnica de puente de la arteria aórtico-femoral. 2. Uso profiláctico de antibióticos. Procedimiento quirurgico 1. Incisión: realice una incisión mediana grande desde la sínfisis xifoides hasta la púbica. Si se requiere el puente de la arteria aorta-femoral abdominal, se agrega una incisión bilateral en la raíz del muslo. La incisión está orientada hacia la arteria femoral, el extremo superior está a más de 1 cm del ligamento inguinal y, si es necesario, puede extenderse hacia afuera; el extremo inferior debe exceder la bifurcación de la arteria femoral (figura 1.17.10.2.2-2). No es necesario cortar el ligamento inguinal y tirar de él hacia arriba. 2. Exponga la aorta abdominal: use una gasa de solución salina para envolver el intestino delgado hacia el lado derecho, corte el ligamento del flexor y tire del duodeno hacia la parte superior derecha. El peritoneo se cortó a lo largo de la aorta abdominal en el lado izquierdo de la raíz mesentérica. Hay muchos vasos linfáticos frente a la aorta abdominal, que deben cortarse para evitar la fuga linfática después de la cirugía. Continúe disociando hasta la vena renal izquierda y, si es necesario, libérela para una sección y tire hacia arriba para aumentar la exposición. La lesión está en una posición alta y ocasionalmente tiene que cortar la vena renal izquierda. Cerca de la vena cava inferior para cortar la vena renal izquierda, generalmente no causa obstrucción severa del reflujo. La vena mesentérica se mueve hacia arriba en el lado izquierdo de la línea media y se tira hacia la izquierda. La aorta proximal de la estenosis es relativamente normal y la pared de los vasos sanguíneos es blanda. Puede usarse como una anastomosis de extremo a lado de la aorta vascular artificial. No es necesario liberar la circunferencia completa de la aorta. Sin embargo, si la aorta todavía tiene una íntima engrosada que causa un estrechamiento de la luz, debe cortarse y anastomosis de extremo a extremo. Para hacer esto, uno o dos pares de arterias lumbares deben cortarse, y una sección de la aorta de 2 a 3 cm debe liberarse por completo. 3. Exploración de la arteria radial: si la arteria ilíaca total o externa está intacta, se puede tender un puente allí, lo que tiene la ventaja de un menor trauma, vasos sanguíneos artificiales que no se extienden y flexionan, y menos posibilidades de infección de la herida. Sin embargo, la enfermedad oclusiva arterial continúa extendiéndose. Clínicamente, el efecto a largo plazo del puente de la arteria femoral es mejor que el de la arteria radial. Por lo tanto, actualmente se recomienda realizar el puente aórtico-femoral abdominal. 4. Tratamiento de precoagulación de los vasos sanguíneos artificiales: ya sea que se usen vasos sanguíneos artificiales tejidos o tejidos, se requiere un tratamiento de precoagulación para cerrar los poros entre las fibras sin fugas de sangre y formar un revestimiento liso de fibrina en la pared interna de la cavidad, reduciendo La posibilidad de trombosis. En la actualidad, se utilizan la mayoría de los vasos sanguíneos de poliéster tejido, y la precoagulación debería ser suficiente. Primero, seleccione el vaso sanguíneo artificial en espiga con el mismo diámetro o un poco más pequeño que la aorta abdominal, y sujete los extremos de los dos brazos delgados al disco curvo. Se extraen 100 ml de sangre de la aorta abdominal o la vena cava inferior antes de la heparinización sistémica, se inhala en un dispositivo de llagas con aguja (aguja vacía) o una jeringa y se acopla con un vaso sanguíneo artificial colocado en posición vertical, y la sangre se infunde lentamente hasta su plenitud. En este punto, la pared del vaso se humedece gradualmente y sale de la sangre. Continúe inyectando sangre (la sangre que se escapa a la placa curva puede reutilizarse) hasta que se detenga la fuga de sangre. La sangre utilizada para la perfusión se solidificará en 2 a 3 minutos.Si el vaso sanguíneo artificial aún no está listo, se puede extraer sangre nueva. Después de que se detiene la fuga de sangre, se extraen las pinzas vasculares que sujetan los dos brazos delgados, se libera la sangre y se lava repetidamente con solución salina de heparina para eliminar los coágulos en la luz y reservar. 5. Establezca un túnel: si desea hacer un puente hacia la arteria femoral, comience el túnel mientras precoagula el vaso sanguíneo artificial. El uréter a través de la arteria radial se separa primero de la parte posterior, y los dedos del operador se unen estrechamente a la pared anterior de la arteria ilíaca y la pared anterior de la arteria ilíaca externa. El otro dedo se separa de la pared anterior de la arteria femoral desde la base del muslo hasta que los dos dedos se encuentran. Use unos alicates grandes para doblar para pasar a través del túnel de abajo hacia arriba, y pase una cinta o un tubo de látex fino a través del túnel para usar. 6. Heparinización Se inyectó heparina por vía intravenosa a una dosis de 100 U / kg. Verifique la presencia o ausencia de coágulos o fragmentos de fibrina en la luz del vaso artificial. Si está disponible, retírelo con pinzas y enjuague con heparina. El exceso de la porción del brazo grueso del vaso sanguíneo artificial se corta de acuerdo con las necesidades reales. 7. Anastomosis de extremo a extremo proximal para la anastomosis de extremo a lado. Los extremos superior e inferior de la anastomosis deben controlarse con unas pinzas. El extremo inferior de las pinzas debe estar inclinado para bloquear la arteria lumbar al mismo tiempo. También se pueden usar pinzas grandes de Satinsky, pero cuando la anastomosis es ligeramente pequeña, es mejor dividir las dos pinzas. La pared anterior de la aorta abdominal se cortó entre las dos pinzas para formar un agujero elíptico. Corte el extremo grueso del vaso sanguíneo artificial en un bisel y haga una anastomosis con una línea no absorbente de doble hilo de 3-0 o 4-0 de doble aguja. La sutura comienza desde la raíz de la pendiente, es decir, el extremo distal, y se anuda la primera puntada (o la primera aguja para valgo). Luego continúe suturando desde un lado hasta que la punta del bisel sea el extremo centrípeto. Luego use el mismo método para coser el otro lado, y ate las dos líneas a la punta. Tenga en cuenta que al suturar la aorta abdominal, la aguja debe insertarse desde el endometrio y la aguja debe retirarse de la adventicia, de lo contrario, existe la posibilidad de una extracción de la íntima. La anastomosis de extremo a extremo más comúnmente utilizada, la ventaja es que la membrana activa cerca de la membrana interna engrosada puede exfoliarse adecuadamente para mejorar la calidad de la anastomosis. Después de que la aorta transversal se disoció, el extremo distal se cerró con una línea de no absorción de un solo hilo 3-0, y se hicieron dos filas de suturas, una fila de esputo horizontal y una fila de suturas continuas ordinarias. O puede anudarse mediante una línea de costura continua. El extremo proximal se anastomosó al vaso sanguíneo artificial, comenzando desde el medio de la pared posterior, suturando continuamente el valgo, y las dos líneas alcanzan la pared anterior y luego se anudan entre sí. 8. Compruebe la anastomosis de la anastomosis: las pinzas de oclusión aórtica abiertas se vuelven a sujetar inmediatamente y el vaso sanguíneo artificial se llena de sangre. El vaso sanguíneo artificial se sujeta cerca de la anastomosis, y se retira la pinza vascular en los dos brazos delgados (es decir, el extremo distal), permitiendo que la sangre se vacíe por completo. Abra de nuevo las pinzas de oclusión aórtica abdominal. Si la fuga de sangre es grave, se puede volver a bloquear y reparar la sutura intermitente en la fuga de sangre; si la fuga de sangre no es grave, se pueden extraer las pinzas de bloqueo y se puede detener la anastomosis presionando la gasa durante un tiempo. 9. Cortar la parte distal del vaso sanguíneo artificial: según el puente hacia la arteria radial o la arteria femoral, los dos brazos delgados del vaso sanguíneo artificial se acortan respectivamente a la longitud requerida. Después de la presión del flujo sanguíneo arterial a través de los vasos sanguíneos de poliéster, las arrugas anulares en los vasos sanguíneos se aplanarán parcialmente y los vasos sanguíneos se alargarán, especialmente en los vasos sanguíneos artificiales domésticos. Durante el corte, el vaso sanguíneo debe estirarse, medirse y cortarse para evitar una distorsión indebida después de la transfusión de sangre. Por ejemplo, si se utiliza el puente de la arteria femoral, la cinta o el tubo de goma fino que se ha instalado primero se extiende hacia las grandes pinzas de flexión desde la parte inferior hasta la parte superior, y la punta del vaso sanguíneo artificial se sujeta a la porción triangular del fémur, con cuidado para evitar la distorsión de la rotación, y luego se corta. El vaso sanguíneo artificial debe cortarse en un bisel en forma de S con la raíz hacia arriba y la punta hacia abajo. 10. Anastomosis distal: seleccione el sitio anastomótico y la pared del vaso se verá menos afectada. El puente de la arteria femoral debe realizarse lo más posible para hacer la bifurcación de la arteria femoral de modo que la abertura de la arteria femoral profunda se pueda ver claramente desde la incisión. Si es necesario, se puede agregar la exfoliación endometrial, o la incisión se puede extender a la abertura de la arteria femoral profunda para asegurar que haya Flujo sanguíneo suficiente. El método de anastomosis es el mismo que el de la anastomosis proximal de extremo a lado. Solo el bisel se enfrenta en la dirección opuesta, es decir, la punta del bisel debe estar hacia el extremo telecéntrico, con una sutura de 5-0. Antes de anudar la última aguja de la anastomosis, el otro extremo del vaso sanguíneo artificial se sujeta con una pinza vascular contra la bifurcación, y las pinzas de bloqueo debajo de la anastomosis proximal se liberan intermitentemente, y el flujo sanguíneo se arroja desde el espacio de la anastomosis. El coágulo de sangre existente se precipita. Con el mismo propósito, las pinzas de bloqueo distales se liberan brevemente. Después de confirmar que no hay coágulo, se anuda la sutura para completar la anastomosis y se extraen las pinzas de bloqueo mencionadas anteriormente para restablecer el flujo sanguíneo de la extremidad. El mismo método completa el extremo distal de la anastomosis contralateral. 11. Tratamiento de la arteria mesentérica inferior: para exponer y diseccionar la aorta abdominal, generalmente es necesario cortar la arteria mesentérica inferior (IMA), generalmente sin causar isquemia en el colon izquierdo. Sin embargo, si la angiografía preoperatoria revela que el IMA está muy distorsionado y que la arteria mesentérica superior tiene un suministro sanguíneo insuficiente, puede ser necesario replantar el IMA cortado. En la exploración quirúrgica, se puede intentar el IMA para bloquear el flujo sanguíneo del colon izquierdo, y la prueba Doppler intraoperatoria es muy útil. Si se juzga preliminarmente que necesita ser reimplantado, la pared aórtica de la raíz IMA debe extraerse para formar una trompeta con el IMA. La brecha en la aorta se sutura. En este punto, intente abrir el bloqueador de IMA. Si hay suficiente sangre para regresar, el IMA no necesita ser replantado y puede ligarse. De lo contrario, se implanta en el vaso sanguíneo artificial después de que se completa el puente. Afortunadamente, esta situación es rara. 12. Después de la hemostasia completa, cierre el peritoneo posterior y cubra los vasos sanguíneos artificiales. La incisión fue suturada capa por capa. No dejes que el drenaje. Complicacion 1. Sangrado anastomótico o sangrado en la superficie de la herida. 2. Infección por incisión, la infección con incisión en la raíz del muslo es más común. 3. La trombosis en el puente arterial puede extenderse al extremo distal. 4. Los coágulos sanguíneos exfoliados o las placas endometriales pueden causar embolización arterial distal de las extremidades inferiores. 5. Disfunción eréctil. No disipe ampliamente la bifurcación de la aorta abdominal (especialmente a la izquierda) para reducir la posibilidad de dañar el plexo nervioso. Se ha sugerido que se puede agregar una anastomosis lateral-lateral a la arteria ilíaca común a mitad de camino a través de la arteria aorta-femoral abdominal para mejorar el suministro de sangre a la arteria epigástrica inferior, lo que es útil para la prevención y el tratamiento de la impotencia vasculogénica.