Cirugía de reducción de volumen pulmonar

A fines de la década de 1950, Brantigan y Mueller propusieron por primera vez una cirugía de reducción de volumen pulmonar para pacientes con enfisema difuso. La razón era que, en condiciones normales, la elasticidad de los pulmones inflados se puede transmitir a bronquios relativamente pequeños y a través de la circunferencia. La fuerza de tracción elástica mantiene los bronquios pequeños en un estado abierto, y la fuerza de tracción circunferencial del paciente con enfisema que mantiene abierto el bronquio se pierde. Tratamiento de enfermedades: enfisema tuberculoso Indicación (1) El diagnóstico se ha confirmado como enfisema terminal sin enfermedad cardíaca, hepática y renal grave. (2) La dificultad para respirar empeora progresivamente y el tratamiento médico es ineficaz. (3) Edad: el LVRS unilateral debe tener <65 años y el LVRS bilateral debe tener <60 años. (4) El volumen espiratorio forzado en el primer segundo es <o = 35% del valor predicho, el volumen residual pulmonar es> 200%, el volumen pulmonar total es> 120%, la función de difusión pulmonar es> 30%, la presión promedio de la arteria pulmonar es <45 mmHg, PaO2> 50 mmHg , PaCO2 <50 mmHg. (5) Dejar de fumar durante al menos 3 meses. La exploración con radionúclidos mostró que había un área objetivo desigual de flujo sanguíneo ventilado significativo en el área pulmonar superior o circundante. (6) Prueba de caminata de 6 minutos> 200 m. (7) LVRS se utiliza como cirugía puente en el proceso de espera de trasplante de pulmón (10). De acuerdo con las condiciones anteriores, solo el 10% al 20% de los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica son aptos para LVRS (3). Contraindicaciones (1) Edad> 75 años. (2) Enfisema difuso severo, no se detectó área objetivo obvia por escaneo con radionúclidos. (3) hipertensión pulmonar grave: presión media de la arteria pulmonar> 40 mmHg, presión arterial sistólica pulmonar> 50 mmHg. (4) dosis alta dependiente de la hormona esteroide adrenocortical. (5) Hay bronquitis severa, asma y bronquiectasias. (6) Los que todavía son fumadores de marzo a junio. (7) con cáncer avanzado, enfermedad coronaria grave, obesidad severa. (8) La retención de CO2 hace que PaCO2> o = 50 mmHg dependa de un ventilador. Preparación preoperatoria Los pacientes con enfisema tienen un alto riesgo de cirugía, y muchos órganos del cuerpo tienen una función reducida, por lo que una buena preparación preoperatoria es particularmente importante. La preparación preoperatoria tiene principalmente los siguientes elementos: l, mejora general, incluyendo estado nutricional, agua, equilibrio electrolítico. 2, reducir gradualmente la cantidad de hormonas orales, puede ser reemplazado por la inhalación de hormonas. 3, flema y tos, si es necesario, cultivo de esputo + sensibilidad al fármaco. 4, entrenamiento de rehabilitación, incluyendo entrenamiento de respiración y rehabilitación física. 5, el día de la cirugía, los broncodilatadores se pueden usar para prevenir el broncoespasmo, hormonas en pacientes que toman hormonas durante mucho tiempo. Procedimiento quirurgico Incisión lateral posterior: la incisión posterolateral es la mejor para el campo y es la más adecuada para pacientes con lóbulo inferior o neumonectomía, así como pacientes con adherencias intratorácicas más estimadas. La desventaja de esta incisión es que la pared muscular de la pared torácica está cortada, la herida es grande, la sangre está sangrando y lleva tiempo. Además, debido a la posición lateral, el pulmón contralateral se comprime debajo del lado inferior, lo que es desventajoso para pacientes de edad avanzada con función respiratoria deficiente. Incisión lateral anterior: aunque la incisión es peor que la incisión lateral posterior, puede completar con éxito la resección del lóbulo superior o medio del pulmón, y tiene las ventajas de tener menos músculos del pecho, menos pérdida de sangre y un pecho más rápido. Debido a que la posición supina tiene poca interferencia con los pulmones, es más propicio para pacientes de edad avanzada con insuficiencia respiratoria. Incisión en la axila: la ventaja de esta incisión es que es estéticamente agradable, tiene poco trauma y no corta ningún músculo. Adecuado para la escisión local de pequeñas lesiones periféricas y la extracción de cuerpos extraños. Incisión esternal media: utilizada principalmente para la resección de metástasis pulmonares bilaterales. Complicacion Complicaciones intraoperatorias Además de las complicaciones relacionadas con la anestesia, existen tres tipos de complicaciones potencialmente mortales en la neumonectomía: (1) Lesión vascular pulmonar: la lesión accidental de los vasos sanguíneos pulmonares durante la cirugía puede causar hemorragias graves y poner en peligro la vida. Hay 1 variación anatómica; 2 de adherencia es apretada; 3 se maneja de manera incorrecta; 4 está mal expuesta. Una vez que ocurre, la ruptura del vaso sanguíneo debe presionarse inmediatamente con un dedo o una bola de hilo, pero la fuerza debe ser adecuada para evitar daños mayores. En este momento, si el campo no es suficiente, debe expandirse. Luego diseccione cuidadosamente los extremos proximal y distal del vaso sanguíneo roto. Después de que se bloquean los vasos proximales y distales, se pueden extraer los dedos o la bola del hilo, se recoge la sangre, se observa la herida y la sutura se sutura continuamente o en una sutura. A veces, los vasos sanguíneos proximales se disecan y se bloquean desde el pericardio. Después de una lesión vascular pulmonar, evite el pánico, no use pinzas vasculares comunes, debe pedir ayuda a médicos experimentados. Si la boca no es grande, la sangre se puede cerrar rápidamente con 1 a 3 mandíbulas Allis no invasivas, o la sutura se puede suturar directamente, y los extremos proximal y distal de la brecha no están necesariamente libres. (2) neumotórax contralateral: más ocurre en pacientes con grandes vesículas pulmonares, la ruptura de la vesícula pulmonar contralateral causa neumotórax contralateral. En pacientes con linfadenectomía mediastínica extensa, si la pleura mediastínica se rompe, también puede causar neumotórax contralateral. Después de que se produce el neumotórax, la ventilación pulmonar contralateral se vuelve cada vez más difícil y, finalmente, se produce insuficiencia respiratoria, que pone en peligro la vida. Una vez que se descubre la complicación durante la cirugía, el gas en la cavidad pleural contralateral se debe evacuar de inmediato, o la abertura mediastínica se debe expandir o el tubo de drenaje torácico se coloca percutáneamente. La incidencia de esta complicación es muy baja, como se informa en la literatura al 0,8%. (3) arritmia e isquemia miocárdica: pacientes con antecedentes de enfermedad cardíaca, pero sin enfermedad cardíaca antes de la cirugía, los trastornos físicos temporales durante la cirugía pueden causar arritmia e isquemia miocárdica. Para prevenir y reducir tales complicaciones, 1 evaluar cuidadosamente la función cardíaca antes de la cirugía, debe prepararse para medicamentos u otros tratamientos para grupos de alto riesgo; 2 debe evitar algunos factores de disfunción cardíaca durante la cirugía, como hipoxemia, hipocalemia, alta El volumen sanguíneo, la hipovolemia, la taquicardia y la acidosis, etc., deben corregirse de inmediato si se producen los factores anteriores; 3 No apriete ni estimule el corazón durante la cirugía. Una vez que la arritmia y la isquemia miocárdica son causadas por la compresión o la estimulación, la operación debe detenerse inmediatamente, y debe continuarse después de que se restablezca la función cardíaca.4 Monitoreo estricto del electrocardiograma durante la operación, una vez que se encuentran la arritmia y la isquemia miocárdica, los medicamentos correspondientes se administran rápidamente. Tratamiento, consulte a un cardiólogo si es necesario. 2. Complicaciones tempranas después de la neumonectomía. (1) Hemorragia intratorácica postoperatoria: hemorragia intratorácica después de una neumonectomía, forzada a volver a ingresar al tórax para detener el sangrado, lo que representa aproximadamente el 1% de la resección pulmonar. Causas: 1 adherencias pleurales sangrantes o supurantes, generalmente en la parte superior del tórax; 2 lesiones vasculares de la pared torácica después del sangrado, como sangrado de la arteria intercostal o de la arteria torácica interna, debido a sangrado de la circulación sistémica, presión más alta, no es fácil de detener; 3 El daño de los pulmones a los vasos sanguíneos grandes se debe principalmente al aflojamiento de la línea de ligadura, y la pérdida de sangre es feroz, y a menudo es demasiado tarde para rescatar. Tratamiento: en cualquiera de las siguientes situaciones, no debe dudar en buscar una exploración torácica temprana y detener el sangrado, y preparar suficiente sangre completa para complementar la falta de volumen sanguíneo. 1 El volumen de sangre del tubo de drenaje torácico cerrado es de 150-200 ml por hora en 5 h; 2 la sangre extraída se solidifica rápidamente, lo que indica que hay una gran hemorragia activa en el tórax; 3 radiografías de tórax junto a la cama muestran El lado afectado tiene una mayor densidad de la película, el pulmón se comprime, el mediastino se desplaza hacia el lado sano, el paciente siente dificultad para respirar, lo que indica que hay más coágulos en el tórax; 4 pacientes tienen shock hemorrágico, aunque se administra sangre completa y se administra el antibiótico. Medidas de choque, pero sin mejoría en los síntomas de pérdida de sangre. La cirugía generalmente involucra la incisión original en el tórax, succiona la sangre en el tórax y limpia el coágulo. Si la sangre en el tórax no está contaminada y el paciente necesita urgentemente suplementos de sangre, considere adoptar el método de retorno de sangre autólogo, es decir, agregar sangre y filtrar la cantidad adecuada de antibióticos para regresar. Si la presión arterial del paciente no es demasiado baja, se puede encontrar el punto de sangrado activo después de abrir el cofre y detener el sangrado. A veces, después de que se retira el coágulo de sangre, no se puede encontrar sangrado. Si se encuentra esta situación, espere unos 10 minutos. Si no ha visto el punto de sangrado, puede cerrar el cofre de manera segura. Hay muy pocas hemorragias después de la cirugía. En los últimos años, con el aumento de la broncoplastia, el espasmo bronquial-pulmonar ha provocado hemorragias fatales en el pecho. Algunos autores tienen una tasa estadística del 3%. La razón es que hay un pequeño esputo en la anastomosis bronquial, que causa un pequeño absceso, y un pequeño absceso erosiona la arteria pulmonar cercana. El método de prevención consiste en liberar una pieza de pleura u otro tejido durante la cirugía para aislar la anastomosis bronquial de la arteria pulmonar. (2) complicaciones cardíacas 1 espasmo cardíaco: incisión pericárdica o resección parcial sin sutura o reparación, puede ocurrir espasmo cardíaco postoperatorio. Esta complicación es rara, pero es muy peligrosa y la tasa de mortalidad es tan alta como 50%. Generalmente ocurre después de la neumonectomía, pero también hay informes de insuficiencia cardíaca después de la lobectomía. Las manifestaciones clínicas típicas son hipotensión repentina, taquicardia y cianosis. La causa es succión en el pecho, succión en la tráquea, tos severa, cambio de posición y ventilación con presión positiva. El diagnóstico es extremadamente difícil, basado principalmente en la vigilancia y la experiencia. La película de rayos X de tórax de emergencia es muy útil para juzgar el lado derecho del esputo. Se puede ver que el corazón está desplazado del lado original al derecho, pero es difícil juzgar el lado izquierdo. La cresta ilíaca derecha no solo hace que la vena cava superior e inferior se tuerzan, sino que también hace que el tracto de salida del ventrículo izquierdo se distorsione y bloquee. La cresta ilíaca izquierda es una verdadera estenosis, que puede afectar gravemente el llenado y la eyección del ventrículo izquierdo y el suministro de sangre miocárdica. El ECG puede mostrar un infarto de miocardio similar. Una vez que la consideración clínica de la posibilidad de espasmo cardíaco, el paciente debe colocarse inmediatamente en el lado sano, y los pacientes individuales pueden sufrir un paro cardíaco. Si la condición no mejora, debe abrirse decisivamente al lado de la cama para la exploración torácica, el paro cardíaco y la reparación del defecto pericárdico. Existen varios métodos para reparar defectos pericárdicos derechos, incluida la fijación epicárdica y pericárdica, materiales artificiales o reparación de tejidos autólogos. Si el defecto pericárdico izquierdo se agranda hacia abajo hasta el diafragma, es posible que no se repare. En este momento, aunque el corazón es muy severo, no es fácil ser estrechado e infartado. 2 taponamiento cardíaco (taponamiento pericárdico): abra el pericardio durante la resección pulmonar, puede perder el tratamiento de los puntos de sangrado, lo que resulta en la acumulación de sangre en el pericardio. Cuando la sangre en el pericardio alcanza cierto nivel, puede ocurrir hipotensión, presión venosa central, pulso extraño e insuficiencia cardíaca. La ecografía y el examen de rayos X pueden confirmar el diagnóstico. El tratamiento debe drenar rápidamente la sangre en el pericardio, abrirse desde la incisión original en el tórax o hacer una incisión debajo del proceso xifoides. 3 arritmia: los pacientes mayores de 60 años a menudo tienen arritmia después de la resección pulmonar. La incidencia después de la neumonectomía es del 20% al 30%, y del 15% al 20% después de la lobectomía. Entre todas las arritmias, la fibrilación auricular es la más común, seguida de taquicardia sinusal, aleteo auricular, extrasístole ventricular, ritmo de nudo, arritmia crónica y ley bipolar. La taquicardia auricular paroxística con bloqueo, la taquicardia auricular de múltiples fuentes, la taquicardia ventricular, el síndrome del seno enfermo y la taquicardia ventricular atípica son relativamente raras. Más de la mitad de las arritmias ocurrieron en las primeras 24 horas después de la cirugía, y el período pico fue de 2 a 3 días después de la cirugía. La causa de la arritmia aún no está clara. Se ha sugerido que está relacionado con el desplazamiento del mediastino, la hipoxia, el pH sanguíneo anormal, la estimulación del nervio vago, etc., pero no se ha confirmado. Sin embargo, los pacientes de edad avanzada con enfermedad coronaria, electrocardiograma preoperatorio mostraron latidos prematuros auriculares o ventriculares, bloqueo completo o incompleto de la rama derecha, neumonectomía en el pericardio vascular, hipotensión intraoperatoria La arritmia post-propensa ha sido reconocida por todos. Las arritmias postoperatorias, especialmente la taquicardia supraventricular persistente o recurrente, no solo prolongan la duración de la estancia hospitalaria, sino que también aumentan el riesgo de período perioperatorio. También se ha sugerido que las arritmias postoperatorias afectan la supervivencia a largo plazo de los pacientes con cáncer de pulmón. En este caso, ¿necesita medicamentos preventivos antes de la cirugía? Hasta ahora, todavía hay debate. Los opositores creen que la medicación preventiva no solo es ineficaz, sino que también tiene efectos secundarios y peligros. Tratamiento: en algunos pacientes, el ritmo cardíaco vuelve a la normalidad sin un tratamiento especial. Algunos pacientes, solo latidos prematuros auriculares o ventriculares esporádicos, o fibrilación auricular transitoria, también pueden observarse de cerca sin medidas especiales. Sin embargo, la mayoría de los pacientes requieren tratamiento médico y las arritmias fatales requieren tratamiento urgente. El tratamiento de la arritmia es primero eliminar la causa, como mejorar la hipoxia, la sedación y la analgesia adecuadas, corregir los trastornos del agua y los electrolitos y mantener el equilibrio ácido-base. Luego aplique diferentes medicamentos o tome otras medidas según el tipo de arritmia. La arritmia auricular rápida se puede usar para preparaciones de digitálicos. Los adultos deben usar 0.8 a 1.2 mg en general. El verapamilo (isopidina) es eficaz para terminar la arritmia supraventricular rápida. Por primera vez, se empuja lentamente de 5 a 10 mg y, si es necesario, se repite de 10 a 15 minutos después. Después del control de la arritmia supraventricular, se cambió a verapamilo por vía oral, 40 ~ 80 mg, mantenido 3 veces al día. La cardioversión síncrona con CC debe usarse para las arritmias auriculares que no son efectivas para la terapia médica y tienen trastornos hemodinámicos. La primera opción para la medicación para taquicardia ventricular es la lidocaína, bolo intravenoso de 50 ~ 100 mg, y luego continuó manteniendo la infusión intravenosa de 1 ~ 2 mg / min. La atropina o el isoproterenol intravenoso pueden tratar la bradicardia. Cuando se produce un bloqueo auriculoventricular de tercer grado o un síndrome del seno enfermo, se debe considerar un marcapasos cardíaco artificial. 4 isquemia miocárdica e infarto de miocardio: se ha informado que la incidencia de isquemia miocárdica asintomática después de la neumonectomía es de aproximadamente 3.8%, los pacientes con enfermedad coronaria y aquellos que han tenido infarto de miocardio son propensos a ocurrir, a menudo después del segundo postoperatorio ~ 4 días aparecieron. Por lo tanto, se debe realizar un monitoreo cardíaco estricto después de la neumonectomía. Una vez diagnosticado, se puede administrar aspirina con recubrimiento entérico, 160-325 mg al día. Se ha sugerido que se deben usar bloqueadores beta apropiados para prevenir el infarto de miocardio y la muerte. La incidencia de infarto de miocardio después de la neumonectomía es de aproximadamente 1.2%. El diagnóstico preoperatorio de enfermedad coronaria es fácil de producir, y la tasa de mortalidad es tan alta como 50% a 75%. Una vez diagnosticado, debe consultar urgentemente al departamento de cardiología para obtener ayuda. 5 hipoxemia ortostática: después de la neumonectomía o lobectomía (generalmente lóbulo superior derecho o lóbulo superior derecho o medio), el paciente no tiene o tiene disnea leve en posición supina, y la saturación de oxígeno es normal o ligeramente inferior a la normal, pero Cuando el paciente se sienta o se pone de pie, la disnea o disnea se agrava y la saturación de oxígeno se vuelve anormal o disminuye aún más, lo que se denomina "ortodeoxia". Hay 24 informes en la literatura. La razón de esto es un cambio en la posición del corazón después de la neumonectomía, que hace que la sangre de la vena cava inferior fluya hacia el agujero oval permeable o la comunicación interauricular, lo que resulta en una derivación de derecha a izquierda. La ecografía cardíaca, el cateterismo cardíaco y la angiografía cardiovascular pueden ayudar con el diagnóstico. Cerrado al agujero oval o la comunicación interauricular se puede curar después de que el diagnóstico sea claro. (3) complicaciones pulmonares 1 edema pulmonar después de neumonectomía total: resección pulmonar total, especialmente después de neumonectomía derecha, si hay disnea progresiva, cianosis, taquicardia e irritabilidad, tos con esputo de espuma rosa y pulmones llenos de humedad Una voz debe diagnosticarse como edema pulmonar después de la neumonectomía. Aunque la incidencia no es alta (aproximadamente 2% a 5%), la tasa de mortalidad es alta (7% a 80%). El mecanismo de esta complicación aún no está claro, pero las observaciones clínicas y los experimentos han demostrado que el aporte excesivo de líquidos durante el período perioperatorio es una causa importante. Dado que el líquido filtrado de los capilares pulmonares excede la capacidad del reflujo linfático, el líquido comienza a acumularse en el espacio alrededor de los bronquios pequeños, los pulmones se vuelven rígidos y aumenta el trabajo de respiración. Cuando la brecha alrededor de los bronquios pequeños se llena por completo de agua, los alvéolos también se involucran rápidamente, por lo que se produce hipoxemia e incluso la muerte.