craneotomía supratentorial

La craneotomía se usa en el tratamiento de diversas enfermedades y lesiones cerebrales. Desde la circuncisión en BC, después de un largo período de incesante investigación y mejora, ahora ha alcanzado un nivel bastante perfecto.En la actualidad, casi ninguna estructura intracraneal es imposible para los neurocirujanos. Esto no solo se debe a la mejora de las técnicas quirúrgicas, sino también a la mejora continua de los instrumentos quirúrgicos y los nuevos equipos técnicos en los últimos años, la mejora de los métodos de hemostasia, la promoción y aplicación de técnicas microquirúrgicas, los métodos de anestesia y la monitorización de los signos vitales durante la cirugía. La prevención y el tratamiento del edema cerebral y la reducción de la presión intracraneal y otras medidas integrales. La craneotomía se divide básicamente en dos categorías, a saber, la craneotomía de la ventana ósea y la craneotomía del colgajo óseo. La apertura ósea en la ventana ósea es para morder parte del cráneo en el cráneo, dejando defectos óseos después de la cirugía. La cirugía de fosa craneal posterior, la descompresión diafragmática y el desbridamiento de lesiones abiertas pertenecen a esta categoría. La craneotomía es un colgajo óseo o un colgajo óseo libre con un pedículo del periostio muscular. El colgajo óseo se convierte en cráneo. Al final de la operación, el colgajo óseo se sutura y se fija, y no queda ningún defecto óseo después de la cirugía. La mayoría de las cirugías intracraneales pertenecen a esta categoría. Tratamiento de enfermedades: aneurismas intracraneales de lesión cerebral. Indicación 1. Diversos tipos de tumores en la pantalla que pueden extirparse quirúrgicamente, incluidos los tumores en el cerebro y las células extracerebrales del hemisferio cerebral, los tumores en la región selar, los tumores en el tercer ventrículo y los ventrículos laterales. 2. Diversos tipos de lesión cerebral y sus complicaciones y secuelas, como diversos hematomas intracraneales, lesión cerebral abierta, infección postraumática, epilepsia traumática, etc. 3. Diversas enfermedades vasculares en la pantalla, como aneurismas intracraneales, malformaciones arteriovenosas cerebrales, malformaciones espongiformes y hemorragia intracraneal concurrente. 4. Algunas enfermedades inflamatorias localizadas en el cerebro, como absceso cerebral, granuloma inflamatorio, adherencias aracnoideas localizadas. 5. Ciertas enfermedades parasitarias del cerebro, como la cisticercosis porcina, esquistosomiasis, equinococosis, paragonimiasis, etc. Causado por presión intracraneal severa y síntomas focales. 6. Ciertos trastornos congénitos, como la hidrocefalia congénita, la inflamación del cerebro meníngeo, la fuga de líquido cefalorraquídeo y la enfermedad craneal estrecha. 7. Una variedad de epilepsia, enfermedades mentales, etc. que requieren cirugía. 8. Algunos trastornos neurológicos del cerebro, como la neuralgia del trigémino, los tumores del nervio óptico, etc. Contraindicaciones 1. La condición general del paciente no puede tolerar la cirugía, como disfunción cardíaca, pulmonar, hepática y renal severa. Se debe suspender el shock severo, los trastornos del equilibrio de agua y electrolitos, la anemia severa o la desnutrición. 2. Tener calidad de sangrado, el sangrado no es fácil de controlar. 3. Hipertensión severa, especialmente aquellos con hipertensión de tipo cerebral y arteriosclerosis cerebral severa. 4. Infección local sistémica o grave en la fase aguda. 5. La función cerebral, especialmente la insuficiencia del tronco encefálico, para tratar a quienes no tienen esperanza. 6. Tejido blando de la cabeza o infección de tejido adyacente. Preparación preoperatoria 1. Debe haber un diagnóstico de posicionamiento correcto antes de la craneotomía. En los últimos años, debido a los avances en la tecnología de inspección por imágenes, las aplicaciones clínicas como CT, MRI y DSA se han generalizado cada vez más. La relación entre la ubicación de la lesión y la estructura circundante debe analizarse antes de la cirugía para seleccionar el abordaje quirúrgico apropiado, para obtener la mejor exposición, evitar la estructura importante del cráneo tanto como sea posible, aumentar la seguridad de la operación y esforzarse por el bien El efecto En la cirugía cerebral, la exposición deficiente es a menudo la causa principal de falla quirúrgica. 2. Preparación de la piel, lavar la cabeza con agua y jabón 1 día antes de la operación, afeitarse el cabello la mañana de la operación. También puede afeitarse la cabeza la víspera de la cirugía. El rango de craneotomía en pantalla incluye dos sentadillas y debajo de la almohada. 3. Ayunar la mañana de la cirugía. Puede ser un enema la noche anterior a la cirugía, pero cuando aumenta la presión intracraneal, se debe extraer el enema para evitar el deterioro repentino de la afección. 4. Adenoma hipofisario, craneofaringioma, hipotálamo o silla de montar cerca de los pacientes con tumor, la preparación hormonal debe administrarse 3 días antes de la cirugía, puede administrarse por vía oral con prednisona o dexametasona, no puede administrarse por vía oral mediante inyección intramuscular o intravenosa Dexametasona 5. Oral 0.1g se puede administrar a fenobarbital antes de la cirugía para asegurar un descanso tranquilo. Una hora antes de la operación, se inyectaron por vía intramuscular 0,1 g de fenobarbital, 0,4 mg de atropina o 0,3 mg de escopolamina. Los niños y aquellos que necesitan realizar electrogramas corticales cerebrales o registros profundos de actividad EEG, solo administran atropina antes de la cirugía. Procedimiento quirurgico 1. Incisión: Hay muchos tipos de incisiones en la craneotomía supratentorial, que varían según la ubicación de la operación, el rango a revelar y la afición del cirujano. Al seleccionar la incisión, debe tenerse en cuenta: puede llegar al área enferma, es fácil de operar y la exposición es buena. Puede evitar o proteger la estructura importante del cráneo tanto como sea posible para asegurar el suministro de sangre del tejido blando del cuero cabelludo y tratar de no afectar la apariencia. 2. Después de que el paciente se coloca adecuadamente de acuerdo con los requisitos de posición, la incisión y los signos importantes a los que se debe hacer referencia durante la operación, como la línea sagital, el surco central, la fisura lateral, etc., se dibujan en el cuero cabelludo con una solución de violeta de genciana o azul de metileno al 1%, y luego Se le aplica yodo. La desinfección del campo quirúrgico debe ser lo más amplia posible. La craneotomía en el cerebelo debe desinfectarse en toda la cabeza, desde el frente hasta el borde y luego hasta el cuello. Ambos lados deben incluir la oreja. Los dos canales auditivos externos están llenos de bolas de algodón seco. Primero desinfecte con yodo al 3%, o desinfecte con clorfeniramina, yodo, etc., y luego esterilice de 2 a 3 veces con etanol al 75%. Al esterilizar, use bloques de gasa en lugar de bolas de algodón para evitar que quede seda de algodón en el cuero cabelludo. Coloque la bandeja del instrumento sobre la cabeza antes de colocar la toalla desinfectante. Se debe dar vuelta un extremo de la toalla de desinfección en la bandeja del instrumento para evitar que el paciente respire y la operación del anestesiólogo directamente en la cabeza y la cara. La toalla desinfectante se fija o cose en el cuero cabelludo con una película de hendidura para evitar que el movimiento intraoperatorio contamine la boca. La cubierta externa es una cirugía grande de una sola cabeza, y solo queda expuesta la incisión. La anestesia por infiltración del cuero cabelludo, no solo la cirugía de anestesia local, los pacientes con anestesia general también necesitan infiltración subcutánea, para reducir la respuesta al dolor, es propicio para la separación de la aponeurosis del cuero cabelludo y reducir el sangrado intraoperatorio de los tejidos blandos. El principio de infiltración es infiltrar todas las capas de tejido blando en el área de anestesia desde la solución anestésica. En general, se usa una solución de procaína del 0.25% al 0.5% como anestésico, y se agregan 0.5 ml de adrenalina al 0.1% por cada 150 a 250 ml. En primer lugar, se inyecta en la aponeurosis intradérmica, subcutánea y decidual a lo largo de la línea de incisión, y luego se usa la aguja larga para perforar la capa inferior de la aponeurosis aponeurótica desde la línea de incisión. Un lado se inyecta con una solución anestésica, y un lado se empuja hacia la base de la aleta hasta toda la piel- El diafragma en forma de tapa del colgajo se llena con la solución del medicamento. Cuando se realiza la craneotomía sacra, el colgajo aponeurótico y el colgajo óseo se vuelcan hacia el oído, y no es necesario separarse del colgajo craneal. Al infiltrar anestesia, solo es necesario infiltrar los músculos de la línea de incisión y la base del colgajo. Incisión en la piel y hemostasia: se colocan piezas de gasa seca a ambos lados de la línea de incisión. El asistente presiona firmemente el extremo frontal del dedo en ambos lados de la línea de incisión. La arteria principal de suministro de sangre debe comprimirse para lograr el propósito de detener temporalmente el sangrado al cortar. Corte la piel y la capa de aponeurosis en forma de tapa a lo largo de la línea de incisión. El colgajo completo se puede cortar de 3 a 4 veces, cada sección se corta, se sujeta con un clip de cuero cabelludo y se corta toda la capa del margen de la herida, o la aponeurosis de la tapa se voltea hacia afuera con unas pinzas hemostáticas cada 1 cm para lograr presión para detener el sangrado. Propósito Cada 4 a 5 pinzas hemostáticas se atan con una banda elástica para evitar que la pinza de sangre se ensucie y obstaculice la operación. El sangrado grande puede electrocoagularse para detener el sangrado. Cuando se abren los colgajos, el colgajo piel-decidual se separa de manera contundente o brusca debajo del diafragma en forma de tapa hasta la base del colgajo. Cuando se realiza la separación aguda, la cuchilla debe estar hacia abajo. No dañe la piel: el colgajo de aponeurosis irriga el tronco del vaso sanguíneo. Al mismo tiempo, se debe evitar que el periostio rasgue el colgajo óseo. Después de que la superficie interna del diafragma de la piel es hemostasia, se coloca una masa de gasa en el exterior de la base, y la superficie interna se cubre con una gasa salina y luego se abre. Cuando las aletas se abren juntas, no es necesario separar las aletas, y el diafragma y el periostio se cortan directamente y se forman las aletas óseas. 3. El colgajo óseo se forma de 0,5 a 1 cm a lo largo del lado interno del margen de la incisión. El periostio se corta de acuerdo con la forma del colgajo óseo. La base debe estar unida a la fascia del tendón incisional y al diafragma. Use el separador perióstico para empujar el periostio y el diafragma hacia los lados unos 2 a 3 cm. En este momento, debe tenerse en cuenta que el pedículo debe tener un cierto ancho, generalmente de 5 a 6 cm, y retener los vasos sanguíneos principales del pedículo. La posición de perforación está diseñada, generalmente de 4 a 6 y la distancia entre los dos agujeros es de 6 a 7 cm. La distancia entre los agujeros en el cráneo grueso puede ser cercana entre sí. La distancia entre los dos agujeros de la base del pedículo óseo debe ser lo más cercana posible, generalmente de 4 a 5 cm. Taladre agujeros en puntos predeterminados con un taladro de calavera. Los taladros óseos de manivela generalmente usan una broca plana para perforar a través de la placa interna del cráneo y luego usan un taladro redondo para agrandar los agujeros. También hay una broca redonda que ahora está perforada. Las perforadoras neumáticas o eléctricas son brocas desechables con perforación y perforación automáticas después de perforar a través del cráneo interno. Después de perforar los agujeros, raspe los fragmentos de la placa interna que quedan en el borde interno del agujero con una cureta pequeña o un separador meníngeo. De lo contrario, la placa guía de la sierra de alambre no es fácil de insertar, o la pieza de hueso rota puede dañarse al insertarla. El taladro debe ser perpendicular a la superficie del cráneo cuando se perfora el cráneo. Cuando se hace el colgajo frontotemporal, se debe perforar un agujero después del ángulo frontal. Cuando se perfora el escama sacro, la fuerza es demasiado fuerte, por lo que el hueso es muy delgado y el paciente con presión intracraneal aumentada tiene un hueso más delgado. Una fuerza excesiva puede hacer que la broca se inserte repentinamente en la cavidad craneal. La perforación del húmero proximal de la base del cráneo debe realizarse al final porque puede dañar la arteria duramadre media. En caso de ruptura del sangrado, la cera ósea se puede usar para detener el sangrado temporalmente, abrir rápidamente el cráneo y abrir el colgajo óseo para detener el sangrado. La posición de perforación en el seno sagital proximal generalmente debe ser de 1 a 2 cm desde la línea media. Al perforar cerca del arco de la ceja, se debe observar el tamaño y la forma del seno frontal en la película plana de rayos X para evitar perforar el seno frontal. Si se ha perforado el seno frontal, la mucosa no se rompe y se empuja hacia el fondo de la cavidad sinusal para sellar el seno frontal roto con cera ósea. Si la mucosa se ha roto, la mucosa en la cavidad sinusal se puede raspar, o la mucosa se puede despegar y empujar hacia la cavidad nasal a través del canal nasal frontal. La cavidad sinusal frontal se llena con una esponja de gelatina o un bloque muscular empapado con gentamicina y luego cera ósea. Cerrado Después de perforar, al cortar el cráneo, comience sin vasos sanguíneos importantes y finalmente vea la línea media. Cuando se aplica un taladro neumático o eléctrico, la broca se reemplaza con una fresa para cortar; cuando se aplica la guía de sierra de alambre, la inserción debe ser suave, y la superficie interna del cráneo es gradualmente gradual. Cuando la placa del cráneo es demasiado gruesa para ser insertada, el gubia puede usarse para agrandar el orificio del hueso y luego insertarlo. Si está bloqueado en el camino y es difícil de pasar, la guía debe extraerse e insertarse en otro orificio óseo. No inserte con fuerza, para no penetrar la duramadre y dañar el tejido cerebral. Después de exportar la sierra de alambre, el cráneo entre los dos agujeros se corta oblicuamente en un ángulo de 45 ° mediante la protección de la guía. Cuando se tira de la sierra de alambre, el ángulo debe ser grande, y la sierra no debe ser demasiado rápida ni demasiado rápida, especialmente cuando la sierra está terminada, para evitar que la sierra de alambre se rompa o explote. Durante el proceso de aserrado, se debe gotear agua continuamente para evitar que la sierra de alambre se sobrecaliente y se fracture.Después de que los cráneos entre los orificios óseos se corten a su vez, las tijeras oclusales o craneales se muerden en las direcciones correspondientes en los orificios óseos en ambos lados del pedículo ilíaco. Luego, a lo largo de la línea de corte del cráneo, se insertaron dos decapantes periósticos debajo del colgajo óseo, y al mismo tiempo, se presionó la base del colgajo óseo, y el colgajo óseo se levantó para romperlo desde la base. Empuje el músculo unido al borde inferior de la ventana ósea ligeramente hacia abajo y use el gubia para suavizar la ventana ósea y el borde óseo del colgajo óseo. Si el borde del hueso está sangrando, use cera ósea para detener el sangrado. Si la arteria duramadre está sangrando, puede ser comprimida temporalmente por algodón, electrocoagulada o suturada para detener el sangrado. El colgajo de hueso se envuelve con una gasa salina y se ata con una banda de goma para tirar del gancho. 4. Después de abrir el colgajo de incisión dural, la epidural debe detenerse por completo. Se presionan pequeños puntos de exudación para detener el sangrado con tabletas de algodón para el cerebro húmedo o sábanas de algodón impregnadas con solución de peróxido de hidrógeno al 3%; los puntos de sangrado grandes se tratan con coagulación bipolar para detener el sangrado; la hemorragia meníngea se puede electrocoagular o suturar para detener el sangrado; Gránulos de membrana o sangrado de la superficie del seno sagital, con esponja de gelatina o gasa hemostática (surgicel) o compresión de masa muscular pulverizada para detener el sangrado; el sangrado del borde de la ventana ósea, se puede llenar con esponja de gelatina y la aponeurosis de la duramadre y el capuchón Colgarse juntos para detener el sangrado. Detenga completamente el sangrado, después de un lavado repetido, el borde de la ventana de hueso está cubierto con una sábana de algodón húmeda. Observe cuidadosamente la presencia o ausencia de lesiones en la superficie de la duramadre para determinar su tensión y pulsación. Si la presión intracraneal es alta, la tensión de la duramadre es alta y no hay pulsación, intente reducir la presión y luego córtela para evitar daños al tejido cerebral o al abultamiento del tejido cerebral. El método de descompresión incluye la infusión de medicamentos para la deshidratación (generalmente, el medicamento debe usarse al perforar el hueso del cráneo, la presión se reduce cuando se corta la duramadre), y el ventrículo cerebral del lado de la punción se drena y descomprime, y primero se corta una boca pequeña para liberar la hemorragia subdural y el derrame. O abra el grupo cerebral para liberar la descompresión del líquido cefalorraquídeo. Existen muchos métodos de incisión dural, según el abordaje quirúrgico y el área, y el propósito de la cirugía. En general, se realiza una incisión en forma de herradura, y la base se deja al seno. En el momento de la incisión, a 0,5 cm del borde del hueso, elija un área no vascular para cortar la duramadre externa con un cuchillo afilado de aproximadamente 0,5 cm, levante la duramadre con una encía o un gancho meníngeo, luego corte la capa interna y complete un algodón fino de cerebro húmedo. La pieza protege el tejido cerebral, y luego las meninges se usan para cortar la prótesis, y la duramadre se corta de acuerdo con la incisión predeterminada. Una sonda de canal también se puede utilizar para extenderse hacia la duramadre y luego cortar la duramadre a lo largo del canal. Antes de la incisión dural, los vasos sanguíneos principales de las meninges se pueden electrocauterizar mediante un coagulador bipolar en la línea de incisión predeterminada.Si aún hay sangrado después de la incisión, la electrocoagulación se puede volver a realizar. Cuando la duramadre se voltea hacia la base, debe cubrirse con un pedazo grande de algodón húmedo para evitar la contracción seca. Cuando la línea media es una incisión, se debe evitar que dañe el seno sagital superior o la vena braquial en el lado inferior para exponer la corteza cerebral del área de operación. 5. La operación intracraneal varía de acuerdo con las diferentes operaciones. Ver cirugía específica para más detalles. 6. Cierre la incisión Después del final de la operación intracraneal, suture el cierre de acuerdo con cada capa. Antes de que se cierre la duramadre, la presión arterial debe elevarse a niveles normales y se debe reanudar la respiración espontánea. El enjuague repetido no confirmó sangrado, y la almohadilla de algodón seguramente permanecería intacta antes de que pudiera cerrarse. La duramadre se sutura con filamentos delgados y también se puede suturar continuamente, con un espaciado de aguja de 3 a 5 mm. Al suturar, el cerebro debe colocarse debajo de la duramadre, y el algodón del cerebro debe resecarse mientras sutura, y finalmente retirarse para evitar daños en el tejido cerebral durante la sutura. Antes de anudar la última aguja, puede lavarse nuevamente en la duramadre para tratar de eliminar la sangre y eliminar el gas. Si la presión intracraneal se reduce significativamente, la duramadre debe suturarse a lo largo del borde de la ventana ósea a la aponeurosis en forma de aguja para evitar la acumulación de sangre debajo del colgajo óseo postoperatorio. Si la duramadre está defectuosa, debe repararse. Un defecto pequeño puede separar la capa externa de la duramadre y doblarla en el espacio; el defecto grande puede repararse con la fascia o el periostio en el campo quirúrgico, o puede repararse con la duramadre alogénica preparada liofilizada, la membrana amniótica u otra membrana artificial. Si la presión intracraneal es alta, el edema cerebral o la hinchazón es grave, para evitar la parálisis cerebral postoperatoria, la duramadre puede no coserse y cubrirse en la superficie del cerebro, y el defecto está cubierto con fascia o esponja de gelatina o duramadre alogénico. Después de enjuagar la hemostasia epidural, se vuelve a colocar el colgajo óseo. Se coloca una tira de drenaje de goma hueca o un tubo de drenaje debajo del colgajo óseo y se saca del orificio posterior del hueso. El periostio se suturó varias veces, y el diafragma y la fascia se suturaron de forma intermitente. Vuelva a colocar el colgajo y desinfecte la piel alrededor de la incisión con etanol. La tira de drenaje hueca o el tubo de drenaje se colocan debajo de la aleta, y se hace un orificio de perforación a través de la incisión o el lado posterior junto con la tira de drenaje debajo del cráneo. El hilo de seda se sutura intermitentemente con una aponeurosis y una piel con forma de gorra. Se puede colocar una sutura en el puerto de drenaje y no se realiza ningún anudado. El drenaje se cierra a las 24 a 48 horas después de la cirugía. La incisión se desinfectó nuevamente con etanol y se envolvió con un apósito. Complicacion 1. La complicación más temprana y más grave después de la craneotomía es la hemorragia intracraneal. La causa común es que la hemostasia intraoperatoria no está completa y también puede ser causada por una disminución repentina de la presión intracraneal, movimiento inapropiado del paciente, tubo de drenaje del lecho tumoral o lesión del tubo de drenaje ventricular. Pacientes con hemorragia intracraneal concurrente, o retraso en la vigilia después de la cirugía, o apatía, letargo, dolor de cabeza, vómitos, convulsiones o re-coma después de la vigilia. Por lo tanto, no hay una razón especial después de la cirugía durante mucho tiempo, no estar despierto o la conciencia empeora gradualmente, y los signos de aumento de la presión intracraneal, como pulso lento, presión arterial elevada o nuevos síntomas neurológicos deben ser atendidos, deben estar muy alertas al cráneo La posibilidad de hemorragia interna. El examen de CT debe realizarse a tiempo cuando se cumplen las condiciones, y el hematoma debe eliminarse inmediatamente después del diagnóstico. Cuanto antes sea la operación, mejores serán las consecuencias; retraso en el tratamiento, mal pronóstico. 2. Asfixia y disfunción respiratoria después de una cirugía mayor o complicada en el cerebro, debido a disfunción neurológica o edema cerebral y aumento severo de la presión intracraneal, vómitos de pacientes, caída de lengua, aspiración de reflujo de contenido estomacal y otras razones, propensos a asfixiarse. , el tracto respiratorio no es liso y los pulmones están infectados. Por lo tanto, después de que el paciente no esté despierto, el paciente puede ser retirado temporalmente de la intubación traqueal, o la posición propensa lateral o lateral puede usarse para aplicar temporalmente la vía aérea faríngea oral (nasal). Observe atentamente la respiración del paciente y elimine rápidamente las secreciones respiratorias. Si hay una alteración grave de la conciencia, si no puede despertarse en poco tiempo, debe someterse a una traqueotomía. Si hay una disfunción respiratoria obvia, se debe usar un ventilador para ayudar a la ventilación. 3. Edema cerebral En cualquier cirugía cerebral, el edema cerebral es casi inevitable, pero la extensión y el alcance son diferentes. Minimizar las lesiones durante la cirugía es el método preventivo más importante. Elevación de la cabeza postoperatoria, mantener la permeabilidad de las vías respiratorias, garantizar el suministro de oxígeno, usar medicamentos de deshidratación, hormonas, grandes dosis de vitamina C y activadores celulares, mantener el equilibrio de agua y electrolitos, prevenir la fiebre alta, epilepsia, si es necesario, tratamiento de enfriamiento, todo ayuda a aliviar Edema cerebral 4. La fuga de líquido cefalorraquídeo de la duramadre no se sutura o la sutura no es estricta, el funcionamiento de la boca no es fácil de producir una fuga de líquido cefalorraquídeo. La fuga de líquido cefalorraquídeo puede causar infección intracraneal y / o intraoperatoria, y la operación de la boca no cicatriza. Una vez encontrada, la fuga se debe suturar a tiempo. 5. La incisión o infección intracraneal para fortalecer la preparación preoperatoria y la atención intraoperatoria a la operación aséptica es la medida principal para prevenir la infección postoperatoria. El tratamiento antibiótico necesario después de la cirugía, fortalecer la terapia de apoyo sistémico, también puede reducir la infección.