Trasplante alogénico de intestino delgado

El trasplante alogénico de intestino delgado (denominado trasplante de intestino delgado) comenzó a usarse en la práctica clínica en 1964. En ese momento, no estaba bien resuelto en términos de tecnología de trasplante, rechazo inmune, infección y recuperación de la función intestinal, lo que dificultaba el trasplante posterior del trasplante intestinal. La aplicación se ha convertido en un éxito tardío en el trasplante de órganos grandes. En 1990, Grant informó un caso de trasplante de articulación hígado-intestino que sobrevivió durante más de un año y consideró que puede aumentar la tolerancia inmune después del trasplante de hígado e intestino. Más tarde, Estados Unidos Todo comparó solo el trasplante hepático-intestinal y el trasplante de intestino delgado, pero creía que la operación técnica de este último es relativamente simple y la recuperación postoperatoria es relativamente suave. Aunque se han reportado casos exitosos en la literatura, todavía hay menos de mil casos (2003), y el progreso es muy lento. Tratamiento de enfermedades: Indicación El trasplante de intestino delgado se considera un método razonable para el tratamiento de la insuficiencia intestinal irreversible La insuficiencia intestinal se refiere al equilibrio de agua y electrolitos en los intestinos de pacientes cuya relación anatómica o funcional no puede mantener las necesidades nutricionales mínimas del cuerpo. Incluye síndrome de intestino corto, enfermedad inflamatoria crónica crónica extensa, enfermedad vascular mesentérica grave, nervios entéricos, músculos y malformaciones intestinales congénitas. Contraindicaciones Porque el trasplante de intestino delgado es una operación complicada. Por lo tanto, además de las contraindicaciones generales para la cirugía abdominal mayor, tiene adherencias extensas a la cavidad abdominal; no ha sido adecuado para la aplicación de enfermedades inmunosupresoras; la desnutrición elevada ha dañado órganos vitales y pacientes ancianos con debilidad (> 50 Años) deben elegirse cuidadosamente. Preparación preoperatoria 1. Preparación para los intestinos. El donante puede recibir un agente inmunosupresor como la ciclosporina A (CsA), FK506 o similares antes de la cirugía. Los intestinos se pueden preparar mediante el uso de laxantes y antibióticos para eliminar el contenido intestinal, y se puede administrar suficiente heparina para prevenir coágulos sanguíneos. Sin embargo, es difícil lograr estas preparaciones cuando el donante se obtiene de un donante de muerte no cerebral. 2. El uso de agentes inmunosupresores. Los receptores deben tratarse con agentes inmunosupresores antes de la cirugía. CsA y FK506 pueden administrarse 1 o 2 días antes de la cirugía. Los intestinos también están preparados para la limpieza y bacteriostáticos. Las personas desnutridas primero deben hacer un soporte nutricional preoperatorio. El día de la cirugía, se administraron antibióticos profilácticos de amplio espectro al comienzo de la operación. Después del inicio de la operación, se administró una gran dosis de metilprednisolona 500-1000 mg por vía intravenosa para la instilación continua; CSA o FK506 también se administraron al comienzo de la operación. CsA se administra por vía intravenosa a 6 mg / (kg · d) (el efecto de la inyección intravenosa es 3 veces mayor que la preparación oral), y también se administran prostaglandina E10.6 g / (kg · min) o ATG (Anti timoglobulina), OKTs y similares. Actualmente, FK506 o CsA pueden usarse en combinación con metilprednisolona, ciproterona y cianidina (bloqueador del receptor de IL2 humanizado). Todos los inmunosupresores deben ajustarse de acuerdo con la concentración en sangre y los signos, síntomas y función hepática y renal del paciente. 3. Prevención de infecciones. En el caso de aplicaciones inmunosupresoras, la incidencia de infección en pacientes con trasplante de órganos es muy alta, el punto principal de la antiinfección es prevenir la infección, todas las operaciones están estrictamente de acuerdo con los requisitos técnicos asépticos, fortalecer el sistema de desinfección y aislamiento y aplicar antibióticos de amplio espectro. 4. Promover la recuperación de la función intestinal. El propósito del trasplante intestinal es crear un nuevo intestino que mantenga las necesidades nutricionales del cuerpo y otras funciones. Sin lugar a dudas, mantener la nutrición es lo más importante. La función de absorción de nutrientes involucra muchos aspectos, el más importante de los cuales es la recuperación de la morfología y función de la mucosa intestinal. Promover la recuperación de la mucosa intestinal en términos de morfología y función es el problema central del postrasplante. La mucosa intestinal es un tejido resistente a la isquemia, especialmente a la isquemia tibia. En China, no es posible evitar por completo la isquemia térmica del cadáver. Con este fin, debemos tratar de restaurar la mucosa de los intestinos al proceso de degeneración y regeneración a la normalidad. Después de una isquemia cálida tolerable (<6 min) y un tiempo isquémico total (<17 h), la función de absorción cambió y su función de absorción se vio significativamente afectada dentro de las 2 semanas posteriores a la cirugía, y comenzó a recuperarse a las 4 semanas. Muestra un proceso desde la degeneración de la inflamación hasta la reparación y regeneración a la normalidad, que dura aproximadamente 2 meses. Cuanto más largo es el tiempo isquémico, más lento o incluso no puede recuperar su función. Por lo tanto, se requiere durante la cirugía para minimizar el tiempo de isquemia cálida y la recuperación de la circulación sanguínea. La prueba de absorción de xilosa es un método efectivo para detectar la función de absorción intestinal. La nutrición parenteral es la vía principal de nutrientes antes de que se restablezca la función intestinal. Después del comienzo de la nutrición enteral, la nutrición parenteral se puede eliminar lentamente hasta que la nutrición enteral se pueda suministrar por completo. En teoría, la glutamina es un nutriente tisular esencial para la mucosa intestinal. Puede ayudar a la reparación de la mucosa intestinal. Cuando se restablece el peristaltismo intestinal, se puede infundir lentamente desde la yeyunostomía alta. La absorción de aminoácidos tempranos es mejor que la glucosa y la grasa. Las preparaciones intestinales en las que un aminoácido es una fuente de nitrógeno son adecuadas. El quimo puede estimular la regeneración de las vellosidades de la mucosa, y es necesario administrar la dieta oral a tiempo. La nutrición intestinal puede promover la proliferación de las células de la mucosa intestinal, lo que es beneficioso para mantener la función de barrera de la mucosa intestinal. Cuando la función de la barrera de la mucosa intestinal está desordenada, es fácil que las bacterias intestinales sean propensas a causar reacción inflamatoria sistémica, sepsis e inducir el rechazo. Ocurrido Procedimiento quirurgico El trasplante de intestino delgado no es una operación cualitativa. Puede ser un solo trasplante de intestino delgado, o puede combinarse con otros órganos. El más común es el trasplante de articulaciones hígado-intestino. Debido a la aplicación a largo plazo de nutrición parenteral, se informa daño hepático al fracaso en la literatura. El número de trasplantes intestinales es igual al del trasplante de hígado y vesícula biliar. Al igual que otros trasplantes de órganos, toda la operación se puede dividir en cirugía de donantes, cirugía de receptores y manejo perioperatorio. Ahora presentaré un trasplante individual de intestino delgado. 1, cirugía de donante El donante ideal debe tener una edad similar, una forma corporal similar y el mismo sexo, de modo que el volumen, la longitud y el diámetro del intestino trasplantado sean los mismos que los del huésped. Se requiere tener el mismo tipo de sangre, y lo mejor es hacer una prueba de compatibilidad con el HLA y linfática. Sin embargo, cuando se usa un donante de muerte no cerebral en condiciones en las que el donante actual es difícil, es difícil hacerlo, pero el tipo de sangre debe ser el mismo. (1) Para acortar el tiempo de isquemia caliente y obtener el intestino, el grupo de operación debe cooperar estrechamente y moverse rápidamente. En primer lugar, se vertió una gran cantidad de yodóforo en la pared abdominal del donante para desinfectar la piel y se realizó una gran incisión de "diez". Inmediatamente después de ingresar a la cavidad abdominal, se colocó una gran cantidad de hielo triturado estéril. (2) Se separó la aorta superior de la arteria radial y se ligó la parte inferior del abdomen. Inmediatamente, el catéter se insertó en el catéter a una temperatura de 120 cmH2O a una presión de 120 cmH2O a 4 ° C, y luego se vertió en una solución UW (solución de la Universidad de Wisconsin). (3) La aorta abdominal se bloqueó mediante ligadura debajo del brazo, y el perfundido se inyectó retrógradamente en la arteria mesentérica superior (AME). Luego, se cortó el peritoneo a lo largo del colon derecho y el colon izquierdo, y se recogió todo el bazo intestinal, el bazo, el páncreas, el duodeno y el estómago. Los ligamentos hepático y duodenal se fijaron en el hilio hepático y los vasos renales se cortaron con ambas mandíbulas. Se cortaron la aorta y la vena cava inferior por encima y por debajo del segmento de la arteria mesentérica superior, y el píloro y el duodeno se cerraron con una pinza vascular. Y cortado. Se extrajo todo el intestino delgado, el páncreas, el bazo, etc. y se sumergió en una solución CUW de 4 °, se volvió a insertar el catéter desde el segmento aórtico y se inyectaron aproximadamente 1000 ml de solución UW. Se requirió completar el lavado del lecho vascular mesentérico en un corto período de tiempo, y el intestino delgado y su intestino delgado El mesenterio debe estar sin sangre, y se debe obtener todo el intestino delgado y los órganos cercanos, por lo general toma alrededor de 10 minutos. Los intestinos y similares se transfieren a la sala de operaciones para su posterior procesamiento. La AME aislada tiene una pieza aórtica de Carrel en la abertura, y la vena mesentérica superior (SMV) se separa en la vena porta, cuidando de prevenir la esqueletalización vascular, pero la rama lateral y el tejido circundante deben limpiarse. (4) Los vasos mesentéricos cortados deben detenerse adecuadamente. Se extirparon el páncreas, el duodeno y el yeyuno proximal, y el íleon distal fue de 50 cm cada uno, dejando el intestino delgado de 3 a 4 m. Se abrieron ambos extremos del intestino y se usó una solución de kanamicina 2 g de 0, metronidazol al 5%, 100 ml a 4 ° C para la perfusión de la luz intestinal, y se perfundió la solución UW. Todo el proceso de vestir el intestino debe sumergirse en un líquido de 4 ° CUW y prestar atención para mantener la temperatura del líquido a 4 ° C, estrictamente de acuerdo con la técnica aséptica. 2, cirugía del receptor Dependiendo de la complejidad de las lesiones intraabdominales del paciente, la cirugía se inicia varias horas antes o al mismo tiempo que la consolidación del donante, por lo general se requiere que el lecho de trasplante del receptor se complete antes de que el donante esté preparado adecuadamente para acortar el tiempo isquémico del donante. No permita que la salchicha preparada espere la preparación del lecho receptor. Las incisiones se seleccionaron según sea necesario, y la mayoría de las incisiones se realizaron con una incisión larga en el abdomen para facilitar la extensión hacia arriba, hacia abajo, izquierda y derecha. Después del abdomen, primero se extrae la fístula intestinal que debe extraerse. Además de la embolización de MSV, se debe prestar atención a la preservación y preservación de la parte residual de la vena mesentérica superior. Observe el grosor y la longitud residual de la vena, considere si puede usarse para la anastomosis y luego considere otros pasos. En la selección de métodos quirúrgicos para el trasplante de intestino delgado, la consideración principal es el retorno venoso mesentérico; la longitud del intestino; la anastomosis del intestino y el intestino receptor es la finalización de la primera fase o la finalización de la fase. Retorno de la vena mesentérica: generalmente solo se deben anastomosar los vasos sanguíneos principales de la arteria y la vena. La anastomosis de la arteria solo es adecuada para la posición de la anastomosis. Es conveniente operar y asegurar un suministro sanguíneo suficiente. La anastomosis de la vena debe considerarse como el sistema de la vena porta o el sistema de la vena sistémica. Este último, como los vasos ilíacos comunes, es conveniente para exponer y tiene una posición poco profunda. No existe mayor dificultad en la operación técnica, como el trasplante ectópico de riñón. Sin embargo, la principal desventaja es que el flujo sanguíneo mesentérico regresa directamente al sistema venoso del cuerpo. Los nutrientes y algunos factores en la sangre por reflujo no pueden ingresar directamente al hígado, lo que es desfavorable para el hígado y la nutrición. La sangre venosa mesentérica contiene una gran cantidad de amoníaco y entra directamente a la vena del cuerpo. Después de que el sistema es fácil de causar hiperamonemia. Por lo tanto, la mayoría de los estudiosos recomiendan que la sangre venosa mesentérica se refluya al sistema portal para ingresar al hígado. Por esta razón, los vasos sanguíneos para el mesenterio y los vasos sanguíneos del huésped generalmente tienen las siguientes cuatro formas: 1 La arteria y la vena mesentéricas superiores se corresponden, respectivamente, con la arteria ilíaca común, la vena ilíaca común o la aorta abdominal y la vena cava inferior del huésped. El flujo sanguíneo venoso regresa directamente al sistema venoso sistémico. 2 El MSV del donante y el MSV del host realizan la anastomosis opuesta de extremo a extremo o de lado a lado, según el calibre de MSV del host. El MSA del donante y la arteria renal del huésped anastomosis plana de la aorta inferior de extremo a lado, siempre que el MSV del huésped pueda usarse para la anastomosis, este procedimiento no es difícil y el reflujo venoso es razonable, y se usa más. 3 El MSV intestinal y la vena porta del huésped hacen anastomosis de extremo a lado, MSA y la aorta abdominal del huésped hacen anastomosis de extremo a lado. Este procedimiento no es adecuado para su uso cuando el MSV del huésped es adecuado para la anastomosis. El flujo inverso de la vena es directo y el acceso directo a la vena porta es una ventaja. Sin embargo, todo el páncreas y el duodeno deben levantarse hacia adentro, y el rango de operación es ligeramente mayor. El MSA debe ajustarse correspondientemente al plano de la aorta abdominal superior, lo que aumenta la operación. Dificultad 4 En algunos casos, se extirpa el bazo esplénico del huésped y el MSA y el MSV del intestino se combinan con el bazo y el muñón venoso. Los experimentos con animales y las aplicaciones clínicas tienen este tipo de cirugía, la desventaja es que la arteria del bazo, el diámetro de la vena es pequeño, la circulación sanguínea es insuficiente y es fácil tener estenosis anastomótica. Especialmente no para adultos. Independientemente del sitio de la anastomosis, se debe considerar la anastomosis del vaso huésped y el vaso en sí mismo. ¿Hay suficiente suministro de sangre arterial? ¿Puede la vena revertir el flujo sanguíneo sin causar congestión? Usualmente se deben usar los donantes MSV y MSA. El diámetro de la tubería prevalecerá. La anastomosis vascular fue continuamente valgo y anastomosado con una línea de polímero 5-0. Preste atención para evitar la formación de coágulos de sangre durante la operación, y trate de evitar la fuga de sangre y el llenado de la aguja. Cuando se realiza la anastomosis, generalmente se prefiere la primera anastomosis de la vena. Cuando se realiza la anastomosis, el plasma se infunde con 4 ° C de la arteria, y la solución de preservación UW en el vaso sanguíneo intestinal se excluye del vaso sanguíneo y no regresa al sistema circulatorio del receptor. Dado que todo el intestino se puede llenar con 1400-1800 ml de sangre, se debe notificar al anestesiólogo antes del ciclo de apertura para llenar previamente el volumen de sangre y evitar una hipovolemia repentina. Si el anticoagulante se aplica después de la cirugía debe basarse en el alcance del trauma del campo quirúrgico y el grado de exudación, y la condición de coagulación del paciente. Por lo general, cuando el volumen de sangre es suficiente y la operación anastomótica es satisfactoria, generalmente no es necesario aplicar el anticoagulante después de la cirugía. Longitud del intestino: solía ser un problema con más discusión: cuanto más larga es la longitud, más tejido linfoide contiene y es más probable que sea diferente. Y a veces lo proporciona el cuerpo vivo, y la longitud se corta hasta cierto punto. Sin embargo, vale la pena considerar si la longitud del intestino trasplantado puede mantener la nutrición después de la cirugía, y si la función del intestino puede recuperarse por completo, también vale la pena considerarla. En la actualidad, la experiencia clínica no es suficiente y aún no es concluyente cuánto tiempo es apropiado. Se ha informado que el donante vivo tiene solo 60 cm de largo, y el cadáver es principalmente un trasplante de intestino delgado. En los primeros informes, el trasplante de intestino delgado era el caso principal, pero en pacientes sin colon, la diarrea a menudo se agravaba después de la cirugía. Por lo tanto, los pacientes sin colon pueden ser trasplantados con el intestino delgado junto con el íleon, el ciego, el colon ascendente o más colon, lo que conduce a la absorción de líquido para reducir la diarrea, pero aumenta el riesgo de translocación bacteriana e infección. La mayoría de los autores desaprueban el trasplante de colon. La anastomosis intestinal se completa en la primera o segunda fase: en el experimento con animales, la segunda fase se usa para completar el trasplante. En la primera etapa de la operación, primero se proporciona la anastomosis de las arterias y las venas, y la dislocación temporal de los dos extremos del intestino es beneficiosa para la observación y la investigación experimental.Después, una vez confirmada la supervivencia del intestino, la segunda etapa de la cirugía completará el trasplante del intestino y el intestino receptor. Aunque clínicamente, también existe la necesidad de alimentación y observación, sin embargo, si se usa cirugía secundaria, especialmente después de la aplicación de más agentes inmunosupresores y hormonas adrenocorticales, tendrá un efecto en el control de la infección y la cicatrización de la incisión. Por lo tanto, ahora es más de una fase para completar la anastomosis entre el intestino y el intestino huésped. Sin embargo, para el tracto intestinal, el estoma de intubación se puede hacer en el extremo proximal, y el extremo distal del intestino se hace para ser anastomosis lateral o lateral con el intestino huésped, y luego el estoma externo se coloca como una ventana de observación. La ileostomía terminal puede reiniciarse y cerrarse después del período prolongado de rechazo agudo, y se mejora la absorción.En general, se realiza aproximadamente 6 meses después del trasplante. Complicacion Las complicaciones después del trasplante de intestino delgado incluyen rechazo, infección y diarrea, además de complicaciones después de la cirugía abdominal general. Rechazo (rechazo) (1) Enfermedad de huésped contra huésped con EICH: la EICH es una respuesta de donante a huésped en el trasplante de órganos, y es más común en el trasplante de médula ósea y el trasplante intestinal. La EICH es más común en experimentos con animales modelo de ratón. La incidencia es menor en casos clínicos. Se manifiesta principalmente como síntomas sistémicos, erupción cutánea. Las secciones patológicas de la erupción pueden mostrar infiltración linfocítica en la unión de la corteza y la capa epidérmica con degeneración de las células basales. (2) Rechazo agudo: debido a la presencia de más tejido linfoide en la pared intestinal y el mesenterio, la incidencia de rechazo de trasplante de intestino delgado es mayor. La 7ª Conferencia Internacional de Trasplante de Intestino delgado (2001) informó un total de 656 casos de trasplante de intestino delgado registrados a nivel mundial, con una tasa de rechazo del 88%. Todo informó que la incidencia de rechazo fue tan alta como 93.8% (15/16) en 15 casos y 16 trasplantes de intestino. La tasa de incidencia fue 87.5% (14/16) en el primer mes después de la cirugía y 28.6% en 3 meses. (4/14), 36.4% a los 6 meses, pero a los 12 meses, 3 de 7 pacientes tuvieron rechazo agudo, manifestado como fiebre, dolor abdominal, vómitos y diarrea acuosa, y parálisis intestinal severa , sangrado intestinal, shock séptico y rendimiento similar al SDRA. El diagnóstico se basa principalmente en la biopsia de la mucosa intestinal y la observación de la sección patológica. El tratamiento consiste en una gran dosis de shock hormonal cortical suprarrenal, aumento de CsA o FK506 inmunosupresores, y administración de OKT, globulina anti-linfocitos, globulina anti-timocitos, etc. Tratamiento adecuado, la mayoría de los pacientes pueden recuperarse. (3) Rechazo crónico: las principales lesiones del rechazo crónico son engrosamiento de la pared de los vasos sanguíneos pequeños, fibrosis de la pared intestinal, síntomas de diarrea incontrolable, dolor abdominal, sepsis intermitente, pérdida progresiva de peso y sangrado intestinal intermitente. La colonoscopia mostró una formación de pseudomembrana en la mucosa intestinal, engrosamiento de los pliegues de la mucosa y una úlcera crónica en la luz del intestino. Por ejemplo, la angiografía muestra una estenosis segmentaria del arco vascular mesentérico, lo que sugiere que se debe extraer el intestino trasplantado. 2. infección Después del trasplante de intestino delgado, además de la infección de la función inmune, es fácil tener infecciones purulentas generales como neumonía e infecciones relacionadas con el catéter venoso. Es fácil tener infección, infección por moho e infección por citomegalovirus (citomega lovirus infeccioso) causada por translocación bacteriana intestinal. La translocación bacteriana provoca que la infección se asocie con el rechazo. En caso de rechazo, la función de la barrera de la mucosa intestinal se ve afectada y la translocación bacteriana es fácil. Las infecciones por moho están asociadas con translocaciones bacterianas, el uso de inmunosupresores y altas dosis de antibióticos. El citomegalovirus tiene una alta tasa de transporte en la población humana y, después del trasplante de órganos, puede infectarse mediante la aplicación de agentes inmunosupresores, que a menudo muestran neumonía o enteritis. Por lo tanto, algunos estudiosos abogan por el uso de ganiclovir o la prevención de inmunoglobulinas después de la cirugía, el diagnóstico depende principalmente de la prueba de anticuerpos contra el citomegalovirus. 3. Diarrea Existen muchas razones para la diarrea después del trasplante intestinal: además del rechazo y la infección por citomegalovirus, puede haber disbacteriosis e infección por moho. Puede ser causada por corte de nervios, corte linfático, desequilibrio hormonal y recuperación incompleta de la función de la mucosa intestinal. Por lo tanto, hay muchos casos de diarrea después de la cirugía, y se pueden usar agentes antidiarreicos como fenetilpiperidina compuesta, loperamida, caolín, subcarbonato de bismuto, etc., y a veces es difícil trabajar, y también hay quienes aplican somatostatina. Algunos pacientes extirparon el intestino delgado y el colon grande y trasplantaron solo el intestino delgado. La función compensatoria del intestino delgado es lenta y la diarrea puede ser más prolongada. En estos pacientes, el ileocecal y parte del colon pueden trasplantarse al mismo tiempo.