lésion urétérale
introduction
Introduction à la lésion urétérale En raison du faible diamètre de l'uretère et de sa souplesse, ainsi que de la bonne protection des muscles du dos et de la graisse rétropéritonéale et de la structure osseuse, la lésion de l'uretère est la lésion la moins courante du système génito-urinaire, mais la plupart d'entre elles sont d'ordre médical. Les dommages à la source, représentant environ 82%, le reste étant des dommages exogènes. Dans la lésion exogène, la lésion par pénétration représente environ 90% et la lésion contondante, environ 10%. Connaissances de base La proportion de la maladie: 0.0025%, plus fréquente dans les traumatismes Personnes sensibles: pas de personnes spéciales Mode d'infection: non infectieux Complications: hydronéphrose de l'oedème de la fistule urinaire
Agent pathogène
Causes de lésion urétérale
Traumatisme traumatique (25%):
La lésion par perméation est la cause la plus courante de lésion urétérale, principalement des blessures par balle ou par perforation aiguë; les lésions non pénétrantes sont rares, principalement dans les accidents de voiture, les chutes depuis les hauteurs, se produisant souvent dans le pelvis, les chirurgies post-péritonéales, telles que le colon. , rectale, hystérectomie et grande chirurgie vasculaire, en raison de lanatomie complexe des parties ci-dessus, le champ opératoire est flou, saignements stoppés à la hâte, grandes pinces, ligature, il est facile de blesser accidentellement luretère.
Blessure iatrogène (75%):
(1) Blessure chirurgicale: observée dans le bas de l'abdomen ou dans la chirurgie pelvienne, plus fréquente dans le tiers inférieur de l'uretère, l'intubation rétrograde de l'uretère par cystoscopie, l'expansion, la prise de pierre (écrasante) et d'autres opérations peuvent entraîner une lésion de l'uretère, lorsque Lorsque l'uretère présente une sténose, une distorsion, une adhérence ou une inflammation, il peut se déchirer ou même se briser.Il est plus fréquent en chirurgie gynécologique et représente plus de 50% des lésions iatrogènes.
(2) examen des dommages aux instruments: plus fréquent dans les cas d'intubation urétérale, de pédicure, d'urétéroscopie, etc., entraînant une perforation ou une déchirure de l'uretère.
(3) Blessure radioactive: Les substances radioactives de haute intensité provoquent une congestion, un dème et une inflammation de l'uretère et des tissus environnants, et finissent par se réduire en raison de l'adhésion localisée de la fibrose cicatricielle.
La prévention
Prévention des lésions urétérales
Premièrement, les points de prévention des lésions urétérales chirurgicales:
(1) Tout dabord, vous devez connaître la relation entre lanatomie de luretère et les organes adjacents, en particulier les parties vulnérables susmentionnées.
(2) Lorsque le péritoine du côlon sigmoïdien est ouvert, l'incision du péritoine postérieur gauche doit se situer du côté latéral de l'uretère et l'incision du péritoine droit du côlon sigmoïde dans la cavité pelvienne à l'intérieur de l'urètre.
(3) Avant la ligature de l'artère mésentérique inférieure, l'uretère gauche devrait se trouver au niveau de la bifurcation iliaque commune gauche, l'uretère droit devrait se trouver du côté droit et la racine mésentérique de l'uretère devrait continuer à être révélée vers le haut, puis l'uretère gauche est introduit. À l'extérieur, l'artère mésentérique inférieure est ligaturée sous une vision claire afin d'éviter tout endommagement de l'uretère.
(4) Avant de traiter les ligaments rectaux des deux côtés, le segment inférieur de l'uretère et la vessie doivent être rétractés et, si nécessaire, les uretères bilatéraux doivent être exposés vers le bas et le rectum doit être levé vers le haut, près de la vue directe. La paroi de la paroi pelvienne divise le ligament latéral.
(5) Lors de l'opération, le niveau anatomique doit toujours être discerné, l'opération est douce, une séparation soigneuse, éviter une ligature trop importante, éviter le clampage en aveugle et arrêter le saignement, sinon cela pourrait endommager l'uretère, et toujours faire attention à l'uretère peut être collé au mésentère du côlon, de sorte Lors de la ligature des vaisseaux mésangiaux, il doit être clair que l'uretère n'est pas coupé.
(6) Si la tumeur est plus grosse, plus fixe, a des antécédents de maladie inflammatoire pelvienne, a subi une chirurgie du bassin ou de l'abdomen inférieur, ou une radiothérapie du bassin, une urographie préopératoire doit être effectuée pour déterminer si l'uretère est déplacé, déformé ou autre. Si nécessaire, les lésions peuvent ensuite être utilisées pour la cystoscopie et lintubation rétrograde de luretère, afin de faciliter lidentification de luretère en cours de chirurgie, luretère peut être exposé dans la partie normale de lopération, puis en fonction de sa relation de voyage afin de retrouver la protection.
(7) Afin de réduire les dommages causés aux vaisseaux nutritifs de l'uretère, l'uretère ne devrait être exposé pendant l'opération et ne devrait pas être libre, il ne devrait pas dépasser 10 cm lorsqu'il est libre, et il faut veiller à maintenir la membrane externe intacte, sinon l'irrigation sanguine de l'uretère sera endommagée. En effet, l'irrigation sanguine de l'uretère provient de sources multiples, différentes parties du sang ont différentes sources de sang, car la source de sang n'est pas constante et un petit nombre d'anastomoses de l'artère urétérale sont petites. Par conséquent, si le champ libre de la chirurgie de l'uretère est trop important, il peut affecter l'uretère. Lors du transport du sang, il existe un risque d'ischémie et de nécrose. Comme les artères alimentant le sang en uretère sont principalement du côté médial, elles doivent être libérées à l'extérieur de l'uretère lors d'une intervention chirurgicale afin de réduire les dommages causés à l'apport sanguin.
(8) Lors de la suture du péritoine du plancher pelvien, vous devriez voir l'uretère et l'éviter.
(9) Avant la fin de la chirurgie, il convient de vérifier à nouveau lintégrité des uretères bilatéraux afin de dépister le problème à temps et de le réparer immédiatement, faute de quoi cela aurait des conséquences graves et un traitement difficile.
Deuxièmement, lorsque l'uretère est endommagé, il doit être réparé dès que possible pour assurer la douceur, protéger la fonction rénale, extravasation urinaire doit être complètement drainé, éviter les infections secondaires et une légère lésion de la muqueuse urétérale, peut être appliqué à des médicaments hémostatiques, un traitement antibiotique et observer les symptômes Les petites perforations peuvent être auto-réparatrices si elles peuvent être insérées et retenues dans un tube de dilatation urétérale approprié.
Complication
Complications de la lésion urétérale Complications, dème urinaire, hydronéphrose
(1) sténose urétérale: intubation, dilatation ou double tube de drainage du stent urétéral en forme de J à demeure (F6), en fonction des circonstances, de la durée de la sténose sévère ou du cathétérisme infructueux, la chirurgie doit être déterminée en fonction des conditions spécifiques Adhérences périurales ou sténose.
Si l'obstruction urétérale complète ne peut pas être soulagée, l'ostomie rénale peut être réalisée en premier et la réparation urétérale peut être effectuée 1 à 2 mois plus tard.
(2) fistule urinaire: fistule cutanée urétérale ou fistule vaginale urétérale survenue environ 3 mois après l'apparition de la plaie dème de la plaie, extravasation urinaire et infection provoquée par une réaction inflammatoire, l'état général du patient le permet, la réparation de l'uretère doit être effectuée, devrait en général trouver l'uretère à proximité Fin, après le libre ajustement avec le rabat de la vessie ou du mur de la vessie.
(3) Autres: Pour une hydronéphrose grave ou une infection causée par un rétrécissement de l'uretère, une lésion ou une perte rénale sévère, une néphrectomie peut être réalisée si le rein controlatéral est normal.
Les lésions de l'uretère causées par des lésions pénétrantes ont souvent des lésions concomitantes évidentes: l'incidence de lésions dans ces tissus et organes est l'intestin grêle, le côlon, le foie, le pancréas, la vessie, le duodénum, le rectum et les gros vaisseaux sanguins. Sur les 6 patients présentant une lésion de la veine iliaque, les lésions de l'uretère contondante étaient presque toujours associées à des fractures et / ou des reins, à la vessie et à d'autres ruptures et contusions viscérales.
Symptôme
Symptômes de lésion urétérale Symptômes communs Extravasation urinaire Fistule urétérale Hématurie froide Douleurs lombaires
Les manifestations cliniques d'une lésion urétérale sont déterminées par le moment de la découverte, une lésion unilatérale ou bilatérale, la présence ou l'absence d'infection, ainsi que le moment et l'emplacement de la fistule urinaire.
1 Antécédents: antécédents de chirurgie pelvienne et de lésion liée à une opération de l'instrument urétéral ou antécédents de lésion pénétrante grave, lésion chirurgicale, y compris hystérectomie radicale, résection de la tumeur de l'ovaire géant, chirurgie radicale de la tumeur du côlon ou du rectum et fibrose rétropéritonéale Chirurgie
2 Douleurs lombaires: après la ligature ou le clampage de l'uretère, l'uretère est complètement et partiellement obstrué, ce qui provoque une douleur lombaire dans les reins et l'urètre. Au cours de l'examen physique, la région du rein affecté présente une sensibilité et un ronflement, et la partie supérieure de l'abdomen peut Reins enflés.
3 Fistule urinaire ou extravasation: si l'uretère n'est pas coupé à temps, l'incision peut laisser échapper de l'urine, une fuite vaginale d'urine, une accumulation de cavité abdominale ou une masse kystique abdominale.
4 Absence d'urine ou d'hématurie: après une rupture bilatérale de l'uretère ou une ligature complète, il peut ne pas y avoir de symptômes urinaires, ces lésions sont faciles à détecter à temps, certains patients peuvent également être atteints d'hématurie, mais aucune hématurie ne peut exclure la possibilité d'une lésion urétérale.
5 Fièvre: après une lésion de l'uretère, en raison d'un écoulement d'urine non obstrué ou d'une extravasation d'urine, une infection secondaire ou une nécrose locale des tissus peut se produire.Des symptômes tels que des frissons et de la fièvre peuvent se produire, ainsi qu'une péritonite lorsque l'urine pénètre dans la cavité abdominale. Symptômes
Comme les premiers symptômes et signes ne sont pas spécifiques, le diagnostic de lésion de l'uretère doit être extrêmement vigilant. 30% des patients ne présentent pas d'hématurie. Première urographie intraveineuse, si les résultats angiographiques ne peuvent pas être conclus, une pyélographie urétérale rétrograde doit être réalisée. Parfois, un diagnostic est posé lors de l'exploration abdominale de la salle d'opération. Si le diagnostic n'est pas opportun, les manifestations cliniques de l'obstruction intestinale, l'extravasation de l'urine, l'obstruction des voies urinaires, l'absence d'urine et la septicémie.
Examiner
Examen de la lésion urétérale
Une hématurie microscopique est à l'origine de 90% des lésions de l'uretère causées par la violence externe. Les examens urinaires et autres tests de lésions de l'uretère attribués à d'autres causes sont peu utiles au diagnostic. Sauf en cas d'obstruction bilatérale de l'uretère, les taux sériques de créatinine sont normaux.
1. Urographie intraveineuse: plus de 95% des lésions urétérales peuvent être diagnostiquées par urographie intraveineuse, 50% peuvent localiser le niveau de lésion urétérale, peuvent être exprimées en obstruction complète de l'uretère, distorsion ou angulation de l'uretère, rupture de l'uretère, perforation, L'expression est extravasation de l'agent de contraste, ainsi que la dilatation de l'uretère et de l'uretère au-dessus de la lésion.
2. Intubation urétérale rétrograde et urétérographie pelvienne rénale: lorsque la pyélographie intraveineuse ne peut pas être clairement diagnostiquée ou douteuse, il faut recourir à une intubation urétérale rétrograde et à une angiographie urétérale pelvienne rénale pour confirmer le diagnostic.
3. Échographie: on peut trouver une extravasation deau et durine, ce qui est un bon moyen dexamen pour le retrait précoce de la lésion de luretère.
4. Examen par tomodensitométrie: les lésions et les propriétés de la tomodensitométrie diffèrent en ce qui concerne les performances de la tomodensitométrie.
5. Test d'injection intraveineuse de rouge: Lorsque l'on soupçonne que l'uretère est endommagé pendant l'opération, le rouge est injecté par voie intraveineuse et l'urine bleue s'écoule de la rupture de l'uretère.
Cystoscopie peropératoire ou postopératoire, et injection intraveineuse de rouge, tel que le côté de l'orifice urétéral sans urine bleue, intubation de l'uretère au site de la blessure bloquée, principalement une obstruction de l'uretère.
6. Test au bleu de méthylène: l'injection de la solution de bleu de méthylène à travers le cathéter permet d'identifier le spasme de l'uretère et de la vessie Si le liquide de la vessie ou de la plaie vaginale est toujours clair, le spasme de la vessie peut être éliminé.
7. Urographie excrétrice et tomographie assistée par ordinateur: peut montrer une extravasation urinaire, des fuites urinaires ou une obstruction de la lésion urétérale, une pyélographie rétrograde peut montrer une obstruction ou une extravasation d'agent de contraste.
8. Imagerie rénale par radionucléides: peut montrer une obstruction des voies urinaires supérieures du côté de la ligature.
Diagnostic
Diagnostic et diagnostic de lésion urétérale
Diagnostic
Le diagnostic précoce de la lésion urétérale est très important, le diagnostic opportun et le traitement correct, les conséquences sont bonnes. Par conséquent, dans le traitement d'un traumatisme ou d'une opération abdominale, la chirurgie pelvienne doit faire attention à vérifier s'il existe une extravasation urinaire, si la blessure traumatique par le mouvement urétéral, Qu'il y ait du suintement dans le champ opératoire ou que l'on voit directement la lésion de l'uretère.
Diagnostic différentiel
La ligature des uretères bilatéraux causés par l'anurie doit être différenciée de la nécrose tubulaire aiguë, si nécessaire, de la cystoscopie et de l'intubation bilatérale de l'uretère afin de déterminer la présence ou l'absence d'obstruction.
1. Lésion rénale: antécédents de traumatisme, extravasation urinaire, épanchement périrénal et dysfonctionnement rénal, semblable à une lésion de l'uretère, mais hémorragie rénale évidente, formation locale d'hématome, état de choc plus commun, contrôle du rein On observe souvent une ecchymose, un gonflement, une sensibilité, un agent de contraste visible provenant du parenchyme rénal, un bassin sévère, un bassin rénal et un uretère mal connus, une échographie B et une tomodensitométrie révélant une rupture du parenchyme rénal ou une hémorragie sous-capsulaire.
2. Blessure de la vessie: lorsqu'il n'y a pas d'urine ou de péritonite aiguë après un traumatisme ou une intervention chirurgicale, en particulier lorsque l'urine coule de la plaie, il est facile de confondre les deux, mais la lésion de la vessie implique souvent une fracture du bassin. Il nya que peu dhématurie, on observe une dépression de la vessie pendant le cathétérisme ou très peu dhématurie.Injectez 100 à 150 ml de sérum physiologique stérile dans la vessie, attendez un moment, puis retirez-le. La quantité de fluide extraite est évidemment inférieure ou supérieure à la quantité injectée. L'angiographie de la vessie a montré des débordements d'agent de contraste.
3. Péritonite aiguë: semblable à la péritonite urinaire causée par une infiltration urinaire dans la cavité abdominale, mais la péritonite aiguë est souvent causée par une perforation de l'ulcère du tube digestif, une obstruction intestinale, une appendicite secondaire, souvent des frissons, une fièvre, aucun antécédent de chirurgie et de traumatisme. Il n'y a aucun symptôme de fistule urinaire et d'extravasation.
4. Fistule vaginale de la vessie: fistule vaginale avec lésion de l'uretère, facile à confondre avec la fistule vaginale, mais les patients atteints de fistule vaginale peuvent avoir un traumatisme, une blessure à la naissance et d'autres antécédents médicaux, urographie supérieure excrétrice, généralement pas de résultats anormaux, une cystoscopie peut être Le gargarisme a été trouvé, la gaze a été insérée dans le vagin et la solution de bleu de méthylène a été injectée dans la vessie.
