épanchement pleural
introduction
Introduction à l'épanchement pleural Les personnes normales ont entre 3 et 15 ml de liquide dans la cavité thoracique, qui joue le rôle de lubrifiant lors des mouvements respiratoires, mais la quantité de liquide dans la cavité pleurale nest pas fixée. Même chez les personnes normales, 500 à 1000 ml de liquide sont formés et absorbés toutes les 24 heures. L'injection intrapleurale est résorbée à partir de l'extrémité veineuse des capillaires et le reste du liquide est récupéré du système lymphatique dans le sang. La filtration et l'absorption sont en équilibre dynamique. Si l'équilibre dynamique est détruit par des lésions systémiques ou locales, le liquide de la cavité pleurale se forme trop rapidement ou est absorbé trop lentement, et un épanchement pleural (Pleuraleffusion, fluide pleural) est produit cliniquement. Connaissances de base La proportion de la maladie: 0.0035% Personnes sensibles: pas de population spécifique Mode d'infection: non infectieux Complications: dème pulmonaire, choc, insuffisance cardiaque
Agent pathogène
Cause de l'épanchement pleural
Augmentation de la pression hydrostatique dans les capillaires pleuraux (25%):
L'augmentation de la pression hydrostatique systémique est le facteur le plus important dans le développement de l'épanchement pleural: l'insuffisance cardiaque congestive ou la péricardite constrictive, par exemple, peuvent augmenter la pression hydrostatique de la circulation systémique et / ou de la circulation pulmonaire et augmenter la filtration du liquide pleural. Épanchement pleural, augmentation simple de la pression hydrostatique systémique, lorsque la veine cave ou la veine azygotique est bloquée, l'exsudation pleurale dépasse la capacité d'épanchement pleural viscéral, entraînant un épanchement pleural, et la plupart de ces épanchements pleuraux sont des fuites.
Augmentation de la perméabilité capillaire pleurale (20%):
Une inflammation pleurale ou des infections tissulaires adjacentes à la plèvre, un infarctus pulmonaire ou une maladie systémique impliquant la plèvre peuvent augmenter la perméabilité capillaire de la plèvre, des cellules capillaires, des protéines et des liquides s'infiltrent dans la cavité pleurale et une augmentation de la teneur en protéines du liquide pleural. La pression osmotique du colloïde de liquide pleural augmente, ce qui favorise l'augmentation de l'épanchement pleural, qui est un exsudat.
La pression osmotique du colloïde plasmatique a diminué (15%):
Maladies associées à une perte de protéines, telles que syndrome néphrotique, cirrhose du foie, infection chronique et autres maladies liées à la réduction de la synthèse protéique ou à la désordre, diminution de l'albumine plasmatique, diminution de la pression osmotique du colloïde plasmatique, augmentation de la filtration des capillaires capillaires pariétaux et diminution de l'absorption viscérale Ou arrêtez-vous en formant un épanchement pleural qui fuit.
Le drainage lymphatique de la plèvre pariétale est bloqué (15%):
Le système de drainage lymphatique de la plèvre pariétale (principalement les vaisseaux lymphatiques) joue un rôle dans l'absorption des liquides dans la cavité thoracique. Exsudat.
Épanchement pleural (10%):
Un traumatisme (tel qu'une rupture oesophagienne, un canal thoracique) ou une maladie (telle qu'une rupture d'anévrisme de l'aorte thoracique) et d'autres raisons, sanglantes, purulentes (infection secondaire), un épanchement de chylothorax, est un exsudat.
La prévention
Prévention des épanchements pleuraux
1. Prévention active et traitement de la maladie primaire, l'épanchement pleural faisant partie de la maladie pulmonaire ou systémique, la prévention et le traitement actifs de la maladie primaire sont la clé pour prévenir cette maladie.
2, améliorer la condition physique, améliorer la résistance aux maladies et participer activement à une variété d'exercices physiques appropriés, tels que le tai-chi, l'épée de tai-chi, le qigong, etc., afin d'améliorer la condition physique et d'améliorer la résistance aux maladies.
3, faire attention à l'ajustement de la vie, la résidence doit être maintenue au sec, éviter l'humidité et les envahissements, ne pas manger froid, ne pas trop manger, garder la fonction de la rate et de l'estomac normaux, après le traitement, le traitement opportun, un abri contre le froid Bon rétablissement bientôt.
Complication
Complications d'épanchement pleural Complications dème pulmonaire choc insuffisance cardiaque
Infection bactérienne concomitante, adhérences pleurales, anémie, choc, dème pulmonaire, insuffisance cardiaque grave et insuffisance rénale.
Symptôme
Symptômes de l'épanchement pleural Symptômes communs Douleur à la poitrine Difficultés respiratoires Resserrement à la poitrine Bruits respiratoires Bruit de frottement pleural atténué Toux sèche Toux sèche Épanchement pleural pleural Forcément accroupie Poitrine raffermie
1, toux, douleur à la poitrine: toux souvent sèche, avec picotement à la poitrine, douleur à la poitrine augmentée en cas de toux ou de respiration profonde.
2, difficulté à respirer: une petite quantité de liquide lorsque les symptômes ne sont pas évidents ou une légère sensation d'oppression thoracique; une grande quantité de liquide en cas de difficultés respiratoires évidentes et, à ce moment-là, la douleur thoracique peut être ralentie.
3, symptômes systémiques: dépend de la cause de l'épanchement pleural.
4 signes: une petite quantité d'épanchement peut avoir un bruit de frottement pleural, l'accumulation typique de signe de fluide sur le côté affecté du thorax plein, les mouvements respiratoires affaiblis, la stupidité des percussions, les tremblements et les sons respiratoires affaiblis, l'effusion moyenne dans le bord supérieur de la percussion sourd Parfois, des bruits de respiration bronchique peuvent être entendus et une grande quantité d'épanchement de la trachée se déplace vers le côté sain.
Examiner
Examen de l'épanchement pleural
1, inspection de routine
(1) Aspect: Le liquide de fuite est souvent transparent, liquide, généralement jaune pâle, debout et non solidifié, la densité <1.016 ~ 1.018, lexsudat peut être différent selon la cause de la couleur, trouble, densité> 1.018, sanglant L'épanchement pleural peut être du sang rouge pâle dû à une hémorragie (y compris des globules rouges), au lavage à l'eau, au sang macro (sang veineux), à un épanchement pleural tuberculeux peut être vert herbe, jaune ou jaune foncé, rougeâtre, etc. Lépanchement purulent est jaune purulent, linfection anaérobie dégage une odeur nauséabonde et labcès hépatique amibien sinfiltre dans la cavité thoracique, ce qui provoque un épanchement de couleur chocolat. La diarrhée ou infection à P. aeruginosa est noire et le liquide pleural noir Verte, la couvée est blanche laiteuse, auto-coagulante.
(2) Comptage et classification des cellules: le nombre de cellules dans la fuite est faible, le nombre de cellules nucléées est souvent inférieur à 100 × 106 / L, principalement des lymphocytes et des cellules mésothéliales, et le nombre de cellules dans l'exsudat est important, et il existe des noyaux. Le nombre de cellules est souvent supérieur à 500 × 106 / L, principalement les globules blancs, la pneumonie et l'épanchement pleural, le nombre de cellules dans l'empyème peut atteindre 10 × 109 / L ou plus, le nombre de globules rouges dans l'épanchement pleural dépassant 5 × 109, la cavité pleurale Le liquide peut être rouge clair, les globules rouges 10 × 1010 / L ou plus, et il sagit dun épanchement pleural sanguin, principalement retrouvé dans les traumatismes, les tumeurs, les embolies pulmonaires, mais il reste à distinguer dun épanchement pleural sanglant causé par une lésion thoracique, un épanchement pleural. Les neutrophiles comprennent principalement la pneumonie bactérienne, la pancréatite et dautres inflammations pleurales aiguës; la pleurésie tuberculeuse ou lépanchement pleural provoqué par une tumeur sont principalement des lymphocytes, léosinophilie est principalement observée dans les infections parasitaires. Infection fongique, pneumothorax spontané, épanchement pleural tuberculeux après pompage répété, infarctus du poumon, traumatisme thoracique, etc., mésothéliome pleural malin ou tumeur maligne impliquant la plèvre, épanchement des cellules cutanées intermédiaires accru, souvent supérieur à 5%, Cellules mésothéliales d'épanchement pleural non néoplasiques <1%, On trouve des cellules de lupus dans les épanchements pleuraux du lupus érythémateux systémique avec épanchement pleural.
2, examen biochimique
(1) pH: épanchement pleural tuberculeux, pneumonie compliquée d'épanchement pleural, épanchement pleural rhumatoïde, hémothorax, épanchement pleural empyème pH <7,30 et épanchement pleural purulent, rupture sophagienne Les épanchements pleuraux ont diminué plus significativement, même le pH <7.0, le pH souvent> 7.35 dans le LES et l'épanchement pleural malin.
(2) Protéines: la teneur en protéines de fuite est faible, <30 g / L, principalement en albumine, rapport épanchement pleural / teneur en protéines sanguines <0,5, test mucinique (test de Rivalta) négatif, teneur élevée en protéines dans l'exsudat ,> 30 g / L, rapport épanchement pleural / teneur en protéines sanguines> 0,5, test Rivalta positif.
(3) Glucose: La teneur en glucose dans un épanchement pleural normal est similaire à celle du glucose dans le sang, mais elle est généralement normale (> 3,35 mmol / L). Le glucose contenu dans lépanchement pleural causé par une tumeur maligne est normal et la diminution de la teneur en glucose est principalement constatée dans la classe. La polyarthrite rhumatoïde compliquée d'épanchement pleural, d'épanchement pleural tuberculeux, d'épanchement pleural suppuratif, de quelques épanchements pleuraux malins, d'épanchement pleural purulent et de polyarthrite rhumatoïde avec épanchement de glucose glycémique peut être inférieure à 1,10 mmol / L.
(4) Lipide: L'épanchement pleural du chylothorax contient plus de triglycérides (> 1,2 mmol / L) et sa composition varie en fonction du régime alimentaire, principalement en raison de causes tumorales, parasitaires ou traumatiques de compression du cathéter thoracique. Ou rupture, la coloration spiruline Soudan III est rouge et le contenu en cholestérol est normal, taux élevé de cholestérol (> 26 mmol / L) dans un épanchement pleural pseudo-chyle, principalement dû à une accumulation de cholestérol, retrouvé dans un ancien épanchement pleural tuberculeux , épanchement pleural de la polyarthrite rhumatoïde, épanchement pleural cancéreux, cirrhose, etc., généralement triglycéride négatif, coloration de Sudan III négative.
3. Détermination enzymatique
(1) adénosine désaminase (ADA): lADA est largement présent dans les cellules des tissus de lorganisme, dans lequel le contenu en lymphocytes et monocytes est élevé, avec une élévation supérieure à 45 U / L, un épanchement pleural tuberculeux est souvent évident. Un épanchement pleural infectieux élevé, allant jusqu'à 100 U / L, tel qu'une pneumonie compliquée d'épanchement pleural, un épanchement pleural suppuratif et d'autres types d'ADA peut également être augmenté,> 45 U / L, l'épanchement pleural tumoral de l'ADT diminue habituellement (<45 U / L, même <20 U / L), on observe également de l'ADA <45 U / L dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde, d'un épanchement pleural, d'un SLE compliqué par un épanchement pleural.
(2) Lactate déshydrogénase (LDH): la teneur en LDH dans le liquide pleural, le rapport LDH / LDH sérique dans le liquide pleural est utile pour déterminer la nature de l'épanchement pleural, la teneur en LDH dans le liquide pleural> 200U / L, la LDH liquide pleural / sérum Le rapport> 0,6 peut être considéré comme un exsudat et, inversement, comme une fuite, la LDH peut être significativement augmentée en cas d'épanchement pleural suppuratif ou d'épanchement pleural malin, jusqu'à 10 à 30 fois le sérum normal, y compris l'épanchement pleural malin. Le rapport LDH / LDH dans le sérum des patients est plus de 35 fois, et l'isoenzyme LDH LDH2 est augmentée, suggérant un épanchement pleural malin, tandis que LDH4 et LDH5 sont principalement augmentés, ce qui peut être un épanchement pleural bénin.
(3) Autres: cancer du poumon (principalement du cancer du poumon à petites cellules) augmentation de l'énolase de neutrophiles (NSE) dans le liquide pleural lors de métastases pleurales et d'épanchement pleural, et augmentation significative de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA) lors d'épanchement pleural tuberculeux (25u / L), l'activité lysozyme de l'épanchement pleural tuberculeux est souvent supérieure à 80 g / ml, alors que l'activité lytique de l'épanchement pleural malin est <65 g / ml, plus l'activité lysozyme est élevée, plus le risque d'épanchement pleural tuberculeux est grand, prostate Cancer métastase pleurale avec épanchement pleural phosphatase acide élevée, pancréatite aiguë, rupture sophagienne, tumeur maligne compliquée d'épanchement pleural, amylase du liquide pleural peut être élevée, environ 10% des patients atteints de pancréatite peuvent se compliquer d'épanchement pleural, enzyme pancréatique En particulier, l'amylase déborde dans les épanchements pleuraux, même au-dessus des taux sériques d'amylase.
4. Antigène carcino-embryonnaire (ACE) et antigène associé à la tumeur dans la chaîne du sucre sérique
(CA50, CA125, CA19-9) Le CEA est une variété de marqueurs associés aux tumeurs et sa teneur en épanchement pleural malin est également augmentée, ce qui peut être utilisé comme marqueur pour le diagnostic différentiel d'un épanchement pleural malin, CEA> 10 15g / L. Ou rapport CEA fluide pleural / sérum> 1, suggérant souvent un épanchement pleural malin, alors que CEA> 20 g / L, CEA sérum / pleural> 1 diagnostic de sensibilité et de spécificité de l'épanchement pleural malin supérieur à 90%, CEA Pour les adénocarcinomes, en particulier les tumeurs gastro-intestinales sécrétant du CEA dans le sérum, les adénocarcinomes pulmonaires, le cancer du sein causé par un épanchement pleural a une valeur diagnostique plus élevée.
Le niveau de CA50 dans l'épanchement pleural était supérieur à celui du sérum, CA50> 20 U / ml considéré comme un épanchement pleural malin, CA125, CA19-9 dans le liquide pleural augmenté dans l'épanchement pleural malin, la sensibilité était de 100%, 36%, la spécificité 10% et 96% ont une certaine valeur de référence pour le diagnostic d'un épanchement pleural malin La détection combinée de CEA, CA50, CA125, CA19-9 pour un épanchement pleural malin est utile pour améliorer la sensibilité et la spécificité.
5, examen immunologique
La présence de lymphocytes dans les épanchements pleuraux tuberculeux et malins était élevée: il sagissait principalement de lymphocytes assistés par CD4 (65% ±), tandis que les seconds présentaient des ratios cellules CD4 et CD4 / CD8 plus faibles que les premiers.
Épanchement pleural néoplasique liquide pleural IL-1, IL-2, sIL-2R (récepteur soluble de l'IL-2), IL-6, IL-8, PDGF (facteur de croissance dérivé des plaquettes), IFN- (interférence gamma) (TNF), le facteur de nécrose tumorale (TNF) diminue souvent et est inférieur à l'épanchement pleural tuberculeux.
Pneumonie bactérienne, tuberculose, cancer, rhumatisme articulaire aigu avec épanchement pleural, fluide pleural, taux de facteur rhumatoïde augmenté, jusquà 1: 160, lupus érythémateux systémique, polyarthrite rhumatoïde composant du complément liquidien pleural (CH50 , C3, C4) ont diminué, au contraire, la teneur en complexe immun dans le liquide pleural a augmenté et le rapport contenu en liquide pleural / contenu en sérum était souvent supérieur à 1.
6, examen cytologique
Des cellules malignes peuvent être détectées chez environ 40% à 80% des patients présentant un épanchement pleural malin.Les examens répétés peuvent améliorer le taux de détection positif. Le taux positif initial est compris entre 40 et 60% et peut être augmenté de 80% plus de 3 fois. Que la tumeur affecte ou envahisse la plèvre, le type de tissu tumoral et le niveau technique du diagnostic sont étroitement liés au taux de détection positif: le nombre de chromosomes et la variation morphologique du liquide pleural sont principalement superdiploïdes et appartiennent à l'aneuploïde. La structure chromosomique anormale, la possibilité d'épanchement pleural malin est grande, en utilisant l'immunohistochimie par cytométrie de flux d'ADN pour détecter le contenu en ADN du fluide pleural et des antigènes importants des cellules tumorales malignes, pour le diagnostic de l'épanchement pleural malin, et les cellules La combinaison de l'examen et de l'examen peut améliorer considérablement la sensibilité du diagnostic.
7, détection d'agents pathogènes
Recueillir l'épanchement pleural dans un tube à essai stérile. Centrifuger le sédiment.Il est possible de cultiver des bactéries communes, des champignons, Mycobacterium tuberculosis, etc., et de précipiter une coloration de Grammelle ou une coloration acido-résistante afin de détecter la présence de bactéries La méthode de diagnostic rapide des mycobactéries est détaillée dans la section consacrée à la tuberculose: le liquide pleural doit parfois être cultivé par une bactérie anaérobie et des parasites (tels que l'amibe, la paragonimose) sont détectés.
8, inspection aux rayons x
L'épanchement pleural peut être un épanchement libre, ou il peut former un épanchement localisé par adhérence La distribution de l'épanchement libre est affectée par la gravité de l'épanchement, la force de rétraction élastique du tissu pulmonaire, la tension superficielle du liquide et la pression négative de la cavité pleurale. Juger de la quantité d'épanchement pleural sur la radiographie thoracique: L'épanchement est appelé une petite quantité d'épanchement pleural au-dessous du quatrième espace intercostal antérieur, et l'épanchement moyen entre les quatrième et deuxième côtes avant et l'épanchement est situé entre les deuxièmes côtes avant. Un grand nombre d'épanchements pleuraux, une petite quantité d'épanchements, la position verticale, en particulier la position couchée, l'examen aux rayons X n'est pas facile à trouver, lorsque la quantité de liquide atteint 0,3 ~ 0,5 L, seul l'angle des côtes devient terne, parfois difficile à identifier avec un épaississement pleural, souvent Il est nécessaire de modifier lentement la position du corps par radioscopie aux rayons X. Lorsque l'épanchement augmente, l'angle des côtes disparaît et la surface concave est orientée vers le haut. L'ombre de l'épanchement, en forme d'arc vers l'extérieur et vers le haut (Fig. 2), apparaît. Dans le cas d'un fluide, la cavité thoracique du patient est très ombragée et la trachée médiastinale est poussée du côté sain, l'épanchement localisé peut se produire dans n'importe quelle partie de la cavité thoracique, généralement divisé en épanchement inter-feuille, fond du poumon, épanchement apical, couche de paroi. Fluide fluide et médiastinal, il ne change pas avec la position du corps, lisse et plein bord épanchement médiastinale laisse parfois prochain examen de rayons X ordinaires est difficile à différencier d'autres maladies, B ou d'examen CT ont souvent besoin d'un diagnostic plus poussé.
9 , CT et IRM
La TDM présente un avantage particulier dans le diagnostic de l'épanchement pleural: 1 petite quantité d'épanchement pleural difficile à visualiser par un examen radiographique ordinaire; 2 pour distinguer l'épanchement congénital avec d'autres lésions par l'observation de la densité de la lésion; 3 pour la cavité pleurale. En même temps, il peut comprendre la pression du tissu pulmonaire et la présence de lésions dans les poumons.En position couchée, l'épanchement se concentre principalement sur le dos et s'étend jusqu'à la paroi thoracique latérale pour former une surface en arc de cercle. L'IRM a également une haute résolution et peut être détectée. Quand une petite quantité d'épanchement pleural, les composants non hémorragiques ou cellulaires et protéiques sont faibles, T1 est pondéré à un signal faible; sinon, il s'agit d'un signal moyen et élevé, la quantité de fluide est indépendante de l'intensité du signal et la pondération T2 de l'épanchement pleural est un signal fort.
10, échographie
L'épanchement pleural peut utiliser un système à ultrasons de type A ou B. À l'heure actuelle, l'appareil de diagnostic par ultrasons en mode B à échelle de gris en temps réel est utilisé. L'épanchement est sombre ou anéchoïque sur l'image B-échographique, facile à distinguer, mais la quantité de fluide est très élevée. Lorsque l'image B-échographique n'est pas bien affichée, elle est difficile à identifier et moins sensible que la TDM. L'épanchement pleural guidé par échographie B peut être utilisé pour le diagnostic et le traitement de l'épanchement pleural localisé ou de l'épanchement pleural séparé par adhérence.
11, examen histologique
Biopsie pleurale percutanée (appelée biopsie pleurale) pour le diagnostic d'épanchement tumoral et tuberculeux positif d'environ 30% à 70%, biopsie dans la plupart des cas à l'aide d'une méthode de détection à l'aveugle, un épanchement pleural peut être inexpliqué, en particulier avec La combinaison de la poitrine et de la ponction peut améliorer le taux de diagnostic positif de la pleurésie.Si il y a une tendance au saignement, il ne doit pas être utilisé lorsque la quantité d'empyème ou de liquide pleural est très faible.
Sur la base des différents examens mentionnés ci-dessus, il existe encore environ 20% des patients présentant un épanchement pleural en clinique.La cause de l'épanchement pleural est inconnue.La thoracoscopie ou la bronchoscopie à fibre optique peuvent être utilisées pour la thoracoscopie.La cavité pleurale est observée sous vision directe. Petit, facile à utiliser, sûr, facile à accepter pour les patients, taux de diagnostic élevé, entre 75% et 98%.
Diagnostic
Diagnostic et différenciation des épanchements pleuraux
Diagnostic
1, oppression thoracique, douleur thoracique, essoufflement.
2. Il n'y a pas de signe positif lorsque la quantité d'épanchement pleural est faible: lorsque le volume d'épanchement est grand, le mouvement respiratoire du côté affecté est affaibli, le tremblement disparaît, le son exprimé ou le son est diagnostiqué, le souffle est affaibli ou disparaît et la trachée, le médiastin et le cur bougent vers le côté sain.
3. Lorsque la quantité d'épanchement pleural est de 0,3 à 0,5 L, la radiographie ne voit que l'angle des côtes s'émousser, tandis que l'épanchement fait apparaître l'ombre de l'épanchement du côté externe, le bord supérieur incurvé vers le haut et l'épanchement étendu en position couchée. La luminosité de l'ensemble du champ pulmonaire est réduite et l'épanchement pleural liquide a un niveau de liquide. Lorsque l'épanchement est grand, tout le côté touché est noir et le médiastin est poussé vers le côté sain. L'épanchement a souvent un bord lisse et complet, limité à entre les feuilles ou entre les poumons et la cheville. L'examen est utile pour le diagnostic.
4, échographie B peut détecter les masses recouvertes par le liquide pleural, pour aider à la mise en place de la ponction thoracique, l'examen CT peut être jugé comme exsudat, sang ou pus selon la densité du liquide pleural, peut encore montrer le médiastin, les ganglions lymphatiques paratrachéaux, le poumon Les tumeurs et le mésothéliome pleural et les tumeurs métastatiques intrathoraciques, l'examen CT des lésions pleurales ont une sensibilité et une résolution de densité plus élevées, facilitant la détection d'une petite quantité d'épanchement difficile à montrer sur un film radiographique.
5, ponction thoracique pour prélever du liquide, épanchement pleural de routine, biochimie, immunologie et cytologie.
La base ci-dessus peut être clairement identifiée comme un exsudat ou une fuite, ce qui est utile pour le diagnostic de la cause.
Diagnostic différentiel
Les besoins cliniques doivent être différenciés des épanchements pleuraux rhumatismaux, des épanchements pleuraux cardiaques, des épanchements pleuraux rénaux, des épaississements pleuraux, des pneumothorax liquides, des épanchements pleuraux pancréatiques et hépatiques.
