grossesse en retard
introduction
Introduction à la grossesse expirée La grossesse atteint ou dépasse 42 semaines et est appelée grossesse périmée. Son incidence est d'environ 5-12% du nombre total de grossesses. La morbidité et la mortalité périnatales ftales chez les grossesses arrivées à terme ont augmenté.Actuellement, les chercheurs pensent généralement qu'une grossesse arrivée à terme est une grossesse à haut risque et que sa mortalité périnatale est significativement plus élevée que celle d'une grossesse gestationnelle normale. Connaissances de base Ratio de probabilité: 2.1% de femmes enceintes Personnes sensibles: bien pour les femmes enceintes Mode d'infection: non infectieux Complications: dystocie, oligohydramnios, syndrome d'aspiration du méconium, détresse intra-utérine, restriction de la croissance ftale, géant
Agent pathogène
Cause de grossesse expirée
Faibles niveaux d'strogène (35%)
Bien que le mécanisme du travail soit très compliqué, le taux d'strogènes dans le sang est étroitement lié au travail.Une grossesse prématurée peut être liée au faible taux d'strogènes sanguins, mais dans un grand nombre de grossesses terminées, il n'y a pas de taux d'strogènes inférieur à la normale. Preuve directe de la grossesse.
Déficit en sulfate de lipase placentaire (20%)
Le déficit placentaire en sulfatase est une maladie génétique récessive concomitante rare. Cette maladie a été signalée par Ryan en 1980. Bien que la glande surrénale ftale produise une quantité suffisante de 16-OH-DHEAS, En l'absence de sérotonase placentaire, il n'est pas possible de convertir cette déhydroépiandrostérone moins active en estradiol et en estriol, ce qui entraîne une grossesse en retard.
Le bassin principal n'est pas appelé (20%)
À la fin de la grossesse, certains des ftus sont volumineux, la tête du ftus nest pas dans le bassin et le col de lutérus nest pas stimulé par une stimulation adéquate, ce qui retarde lapparition du travail, raison pour laquelle il est plus courant.
Génétique (5%)
Un petit nombre de femmes ont une période de gestation plus longue et plusieurs ftus ont des grossesses non terminées.Il existe des modes dans une famille, indiquant que cette tendance peut être liée à l'hérédité.
Pathogenèse
La croissance et le développement de tout organisme ont un processus allant de normal à vieillissement, et le placenta ne fait pas exception. De la grossesse normale à la fin de grossesse, le placenta présente également des signes de vieillissement, mais tout le placenta n'apparaît pas pendant la grossesse. Performance, cependant, la fréquence des performances anormales augmente.
Dans des circonstances normales, le placenta est complètement développé au cinquième mois de grossesse et peut fournir suffisamment doxygène et de divers nutriments pour la croissance et le développement du ftus. Lorsquil est enceinte de 36 semaines, sa fonction de Au point culminant, bien que certaines parties du placenta conservent encore un bon état fonctionnel, la plupart d'entre elles ont un taux de croissance plus lent, et le taux de croissance est plus lent après la fin de la grossesse. Après 42 semaines de gestation, à l'exception de quelques placenta, la croissance a Stop, les performances de vieillissement sont de plus en plus évidentes.
1. Changements de placenta à l'il nu: la zone de l'infarctus placentaire et la calcification du placenta sont plus que la normale placenta, et le placenta individuel est plus petit que la normale, en particulier dans le cas du ftus est trop mature, et la surface ftale du placenta a parfois une coloration jaune.
2. L'observation microscopique, principalement la réduction de la vascularisation des villosités, entraîne une réduction du débit de perfusion des villosités, ainsi que des nodules secondaires et une fibrose interstitielle; en raison d'une légère ischémie du placenta, il existe des cytotrophoblastes dans les cas d'intensité légère ou moyenne. Hyperplasie de degré et épaississement de la membrane basale des cellules du trophoblaste: au microscope électronique, les microvillosités à la surface des cellules de syncytium sont réduites de manière significative, les vésicules des cellules de syncytium sont réduites, les vacuoles du réticulum endoplasmique, la mitochondrie, les granules de Golgi et de sécrétion. Réduit l'épaississement de la membrane basale trophoblastique.
L'arrêt de la croissance placentaire signifie que l'apport en oxygène et en nutriments n'augmente plus et qu'il a tendance à diminuer: le placenta est en état d'insuffisance chronique et représente entre 5% et 12% de toutes les grossesses et entre 20% et 40%. Lexamen du placenta à la suite du décès de lenfant présente les modifications décrites ci-dessus: lhypoxie chronique est leffet le plus important sur le ftus et 60 à 70% des nouveau-nés décédés après laccouchement sont causés par une hypoxie chronique (Minning et al., 1982).
Il est intéressant de noter que Smith et Barkel (1999) ont récemment constaté que l'apoptose placentaire (mort cellulaire programmée) après 41 à 42 semaines de gestation était significativement plus élevée que celle du placenta entre 36 et 39 semaines de gestation, ce qui pourrait donner une nouvelle direction à l'étude de la grossesse arrivée à terme. .
3. Le ftus est maigre et faible. Le ftus présentant les modifications ci-dessus du placenta est différent du ftus normal, il est mince et de petite taille. Cliford (1957) a divisé ces nouveau-nés atteints du syndrome de dysmaturité en 3 niveaux:
Grade I: En raison du manque de graisse sous-cutanée, les membres sont minces, la peau est sèche et ridée, comme le parchemin, la graisse foetale et le lanugo, la longueur des ongles, la malnutrition néonatale, mais pas de pollution par le méconium, le crâne est dur, Mais la réaction du visage est toujours alerte.
Niveau II: La performance néonatale est de grade I, mais avec le liquide amniotique contenant du méconium, le méconium peut tacher la surface de la peau, du placenta, de la membrane et du cordon ombilical, mais pas de coloration jaune.
Classe III: la performance néonatale est de classe I. En plus de la contamination par le méconium, les ongles néonataux, la peau jaunâtre, le placenta, les membranes et les surfaces du cordon ombilical sont colorés en jaune-vert.
4. Physiopathologie: la grossesse par surdosage avec lésions placentaires, dont les principaux changements physiopathologiques chez le ftus est un processus évolutif d'hypoxie chronique et de troubles dystrophiques, pouvant se résumer comme suit: 1 placenta survient généralement après 41 semaines de gestation Croissance stoppée; 2 placenta peut présenter des modifications dégénératives; 3 croissance ftale arrêtée 4, diminution de l'apport en oxygène et en éléments nutritifs 5 augmentation de la tendance pathologique de la fonction unité ftale-placentaire 6 augmentation du taux de contamination par le méconium 7 diminution de 7 fois le volume de liquide amniotique; La détresse interne et la mortalité périnatale ont augmenté.
Bien que la grossesse soit terminée mais que la fonction placentaire ne soit pas atténuée, le plus grand risque est que le ftus soit trop grand, que le poids du ftus est 4000 g ou 4500 g par rapport à une grossesse de 40 semaines, son incidence est considérablement accrue et que le problème de malformation ftale est expiré. On note également une grossesse, car, selon Ahn et Phelan (1989), le taux de déformation est de 2,5%, ce qui est plus fréquent dans les cas de malformations du système nerveux.
Les ftus dont la grossesse est expirée sont souvent trop mûrs et indépendants du concept de grossesse expirée: ils se réfèrent à un groupe de conditions pathologiques dans lesquelles le ftus se développe plus que la normale dans l'utérus Clifford (1954) divise en trois degrés les enfants trop matures. Une fois: liquide amniotique, deuxième degré: peau colorée en vert, troisième degré: peau jaune-verte, grossesse de 41 à 43 semaines, l'incidence des enfants trop matures est de 10%, jusqu'à 33% en 44 semaines, les enfants trop mûrs sont plus minces, Zhang. Les yeux sont "alertes", donc le visage est comme le vieil homme, la peau est ridée, en particulier le bas de la paume de la main est plus évident, et a souvent le pelage de la feuille, le clou est plus long, il est très important que l'enfant trop mûr soit plus enclin à la suffocation, le méconium La mortalité périnatale est considérablement accrue par inhalation et lésions cérébrales.
Une des raisons de l'oligohydramnios est la réduction du débit sanguin rénal du ftus chez les femmes enceintes (Veille et al., 1993). La réduction du liquide amniotique et la réduction de l'ingestion du liquide amniotique ftal sont réduites par la quantité d'urine, et la diminution du débit urinaire est la cause du trop petit liquide amniotique, Frimmer et al. 1990) On a diagnostiqué par échographie 38 cas de femmes enceintes de 42 semaines, mesurant le volume de la vessie ftale toutes les heures et constatant que la réduction du débit urinaire était la cause de loligohydramnios, du fait que du liquide amniotique est dérivé de la sécrétion de placenta, la source de placenta nest pas exclue. La possibilité de réduction est que lorsque l'oligohydramnios est trop petit, le cordon ombilical est facilement stressé, entraînant une détresse intra-utérine. LJeveno (1984) a signalé 727 cas de détresse ftale lors de la production d'une grossesse terminée et que la fréquence cardiaque ftale présentait trois changements anormaux: 1 décélération soutenue, 3/4 La césarienne d'urgence appartient à 2 ralentissements de la mutation: 3 saut de ligne de base, fluctuation plus de 20 fois / min, et combiné avec oligohydramnios, l'auteur croit que les changements ci-dessus ne sont pas dus à un dysfonctionnement du placenta, mais au résultat de la compression du cordon ombilical de l'oligohydramnios .
5. L'impact des bébés foetaux
(1) Restriction de croissance ftale: la définition de la restriction de croissance ftale est que le poids à la naissance est inférieur au poids standard à la naissance du même sexe à l'âge gestationnel de 2 écarts-types (2SD) et qu'un tiers de la grossesse et des mortinaissances terminées est dû à la croissance ftale. Limit, Divon et al (1998) et Clausson et al (1999), analyse de près de 700 000 naissances de 1987 à 1995, la limitation de la croissance ftale pendant 42 semaines de grossesse expirée est une cause importante de mortinatalité, à terme non expiré La restriction de la croissance ftale pendant la grossesse est également une cause majeure de mortinatalité.
Alexander et al. (2000) ont analysé 355 nourrissons âgés de 42 ans et plus, âgés de plus de 42 ans et pesant moins de troisièmes percentiles, contre 14 520 nourrissons pesant plus que le troisième centile, et ont montré que les nourrissons à croissance limitée, quelle que soit leur mortalité Ou le taux de morbidité augmente.
(2) Dysfonctionnement placentaire: L'organe du corps humain a généralement la même vie de survie et la même durée de vie, et la fonction du placenta est de maintenir la croissance et le développement du ftus, de sorte que le placenta a la même période d'existence que la grossesse, théoriquement la croissance du ftus. À maturité, la fonction du placenta a été complétée et cliniquement, l'augmentation de l'incidence de l'hypoxie intra-utérine au cours des 42 semaines de grossesse a permis de déduire que la fonction placentaire avait un certain degré de déclin.
Dès les années 50, Clifford (1954) a proposé la théorie du vieillissement placentaire chez les femmes enceintes, mais au cours des 40 années suivantes, la base de la morphologie placentaire n'a pu être trouvée, Larsen et al. (1995), Smith et Barker (1999) ont découvert 41 ~. Par rapport au placenta de 36 à 39 semaines de gestation, l'apoptose du premier est considérablement accrue, l'apoptose étant le processus normal de la mort cellulaire, un processus physiologique, combiné au fait que le placenta est un organe vivant fini. La mort peut être considérée comme un signe de vieillissement des organes.
Léchange doxygène entre la mère et lenfant est lune des fonctions principales du placenta. Si la saturation en oxygène dans les veines ombilicales est réduite, il sera indirectement prouvé que la fonction déchange doxygène au placenta est réduite. Le facteur de production peut présumer indirectement une saturation en oxygène dans le sang et une mesure indirecte de la fonction placentaire.Jazayeri (1998) a mesuré 124 cas d'érythropoïèse du sang de cordon ombilical lors de l'accouchement normal pendant 37 à 43 semaines de grossesse et a montré que l'érythropoïèse du sang de cordon augmentait après 41 semaines de gestation.
Après 42 semaines de gestation, le poids du ftus augmente toujours, au moins 42 semaines de gestation (Nahum et al., 1995). L'augmentation du poids du ftus oblige le placenta à transporter les nutriments, mais les échanges gazeux et leur transport ne sont pas le même mécanisme, et le mécanisme de transport de différents nutriments est également différent. Différent, le poids du ftus peut encore augmenter de 41 à 42 semaines et ne contredit pas les dommages causés par la fonction de libération d'oxygène après 41 semaines.
La prévention
Prévention de la grossesse en retard
Tout d'abord, nous devons calculer correctement la date prévue pour l'accouchement - les femmes enceintes doivent indiquer clairement la date des dernières règles, les femmes enceintes aux menstruations irrégulières peuvent être calculées en fonction de la réaction précoce de la grossesse et de la date du mouvement du ftus, ou combinées avec l'examen gynécologique de l'utérus en début de grossesse, une analyse complète et le jugement; Peut aider à déduire la date prévue de livraison.
Surveillance étroite - Une fois que la grossesse est périmée, vous devez surveiller de près la survie du ftus dans l'utérus, faire attention au risque de mort du ftus en raison du manque d'oxygène, la méthode la plus simple consiste à effectuer plusieurs mouvements du ftus. Les femmes enceintes doivent être élevées à partir de 38 semaines de gestation. Si le nombre dactivités du ftus en moins de 10 heures est inférieur à 10 fois, il faut y prêter attention. En outre, il peut aussi se rendre à lhôpital pour une surveillance de la fréquence cardiaque ftale et un examen de la fonction placentaire.
Complication
Complications de grossesse périmées Complications dystocie oligohydramnios meconium aspiration syndrome détresse intra-utérine ftale géant de restriction de la croissance ftale
Grossesse en retard pendant l'accouchement, souvent due à une diminution du liquide amniotique, à un ftus important, à un crâne dur, à une plasticité médiocre, sujette à la dystocie, affectant le ftus, sujette au vieillissement placentaire, à la dégénérescence, affecte directement l'apport en oxygène et en nutriments du ftus, dans les cas graves Mort par suffocation due au manque d'oxygène.
1. Trop peu de liquide amniotique: les enfants trop mûrs sont sujets aux oligohydramnios.Le pool d'ovins est le critère diagnostique de l'oligohydramnios (1 cm) (Trimmer, 1990) .La quantité de liquide amniotique a diminué de 38 semaines après la grossesse et a diminué de manière significative à 40 semaines. À 42 semaines, la prévalence de loligohydramnios était de 88%.
Au cours de la grossesse, le liquide amniotique a diminué progressivement après 38 semaines de gestation, ce qui est plus évident après 40 semaines, mais après 42 semaines, la grossesse arrivée à échéance était souvent associée à un oligohydramnios, qui reflétait l'état de la fonction placentaire et expliquait la gravité de la contamination par le méconium. En raison de la réduction du liquide amniotique, le débit de méconium est plus visqueux que d'habitude lors de la dilution d'une petite quantité de liquide amniotique.Lorsqu'il est inhalé, le syndrome d'aspiration néonatale de méconium est plus grave et la possibilité de compression du cordon ombilical est également augmentée.
2. Détresse intra-utérine: le placenta de la grossesse expirée, en raison de la dégradation progressive, du déclin de la fonction placentaire, de la saturation en oxygène dans le sang de la veine ombilicale du ftus diminue, de sorte que l'oxygène et les nutriments fournis au ftus diminuent progressivement et plus le ftus, l'hypoxie, sont mûrs Plus la tolérance est mauvaise, plus le ftus expiré est sujet à la détresse et même à la mort dans lutérus lorsque la contraction de lutérus est forte.
3. Limitation de la croissance ftale: en raison du vieillissement dune partie de la grossesse arrivée à terme, lincidence de la restriction de la croissance ftale chez la femme enceinte au cours de la grossesse est beaucoup plus élevée que celle du ftus mis au monde au cours de la gestation normale.
4. Enfants énormes: en cas de grossesse terminée et si la fonction placentaire n'est pas limitée, le ftus continue de grandir et de se développer, de sorte que l'incidence de poids 4 000 g n'est pas inférieure à l'âge gestationnel normal.
Symptôme
Symptômes de grossesse expirés Symptômes communs La taille utérine est inférieure au nombre de semaines de grossesse Les femmes enceintes ne sont pas enceintes en raison de douleurs abdominales. Grossesse tardive ou accouchement ... Trouble de la circulation sanguine du cordon
Il existe principalement les 6 symptômes communs suivants.
1 période de grossesse 42 semaines.
2 mouvements du ftus ont diminué par rapport à la précédente.
3 La hauteur du bas du palais, la circonférence abdominale est plus grande ou plus petite que l'âge gestationnel.
4 échographie provoque la réduction du liquide amniotique.
5 anomalies de test NST de moniteur électronique de fréquence cardiaque ftale.
6 valeur d'estriol urinaire / 24 heures est faible.
Examiner
Vérification de grossesse en retard
Tout dabord, déterminez la fonction placentaire 1. Comptage des mouvements ftaux 2. Mesure du hPL 3. Détermination du rapport urinaire E3 4. Échographie B, y compris méridien double apical, classification de la fonction placentaire, volume du liquide amniotique, etc. 5. Amniocentèse 6. NST , Test OCT, etc.
Deuxièmement, la détection du moniteur électronique ftal.
Troisièmement, la détection par échographie B est devenue un outil important pour prédire la période dattente des femmes enceintes: longueur de la crête, double diamètre supérieur, fémur long, comparaison du temps en échographie B, début de grossesse Le moment le plus précis: au début de la grossesse avec la projection de la longueur de la tête et des hanches (mm), le délai de livraison prévu est de ± 4 jours; entre 16 et 26 semaines, le double diamètre et la longueur du fémur sont utilisés pour calculer la date de livraison attendue, avec une précision d'environ ± 1 semaine. La précision est de ± 2 à 3 semaines.
Quatrièmement, l'amniocentèse.
V. Dosage des strogènes Au cours du troisième trimestre de la grossesse, les taux d'strogènes dans le sang et l'urine des femmes enceintes sont considérablement augmentés: à la fin de la grossesse, ils sont 1 000 fois supérieurs à ceux des femmes non enceintes et E3 représente 90% de la quantité totale d'strogènes, ce qui permet de mesurer la teneur en E3 dans les urines. Comprenez le fonctionnement du placenta. Dans des circonstances normales, la quantité totale quotidienne dE3 chez les femmes enceintes devrait être supérieure à 15 mg.Par exemple, si la quantité dE3 dans lurine est réduite à 10 mg ou moins en 24h, la fonction placentaire est réduite, mais la femme enceinte doit prélever un volume durine de 24h et le porter à des fins de contrôle. Inconvénient, changé plus tard en méthode du rapport E / C (C est la créatinine), car la quantité de sécrétion de créatinine est très constante, vous pouvez donc utiliser une seule urine pour déterminer le rapport entre l'striol et la créatinine, la situation normale doit être> 15, comme Un rapport <10 indique également une diminution de la fonction placentaire.
La détermination de l'E3 sans plasma aide également à déterminer la fonction placentaire, ses performances anormales se situant souvent avant le changement de l'E3 dans l'urine. Si la valeur de l'E3 sans plasma est inférieure à 4 ng / ml, le faible score d'Apgar est majoritaire lorsque le nouveau-né est accouché, bien que la concentration en E3 La concentration en E3 dans le sang est de 1/1 000, mais le changement est cohérent avec la concentration en E3 dans le sang. Comme la salive est commode à transporter, au milieu des années 1980, le dosage radioimmunologique a été utilisé pour mesurer la concentration en E3 de la salive afin de refléter le rapport de la fonction placentaire. La méthode de détermination E3 nest pas aussi efficace que les échographies NST et B. Elles peuvent refléter directement létat du ftus et sont actuellement utilisées de manière moins clinique. Cependant, il reste encore quelques unités en gestation pour la détermination de la valeur E3 du sang ou de lurine, qui a toujours une certaine signification en pratique clinique. .
Sixièmement, la détermination du lactogène placentaire (HPL), avec le développement du placenta et l'augmentation des taux sanguins, a atteint son maximum à 35 semaines de grossesse, une fois le placenta délivré, 7 heures après que le sang n'ait pas été mesuré. HPL, la concentration sanguine de HPL peut refléter la taille du placenta Et état fonctionnel, disponible dans la grossesse prématurée pour comprendre le ftus, mais en raison de sa large gamme de variation, et ne pouvant pas refléter la situation ftale en temps réel, il est rarement utilisé cliniquement.
Diagnostic
Diagnostic diagnostic de grossesse expirée
Diagnostic
Vérifier la date de livraison prévue
Vérifiez avec précision que la date prévue d'accouchement a expiré. Si le cycle menstruel n'est pas précis, la date prévue d'accouchement n'est pas fiable. Par conséquent, il convient de noter que:
1 Informez-vous sur les variations menstruelles régulières en détail et demandez-vous si vous devez prendre un contraceptif oral pour retarder la période d'ovulation.
2 Selon la période d'ovulation correspondant à l'augmentation de la température basale du corps avant la grossesse, la date de naissance prévue est estimée.
3 Les couples sont séparés et doivent être extrapolés en fonction de la date du rapport sexuel.
4 Estimation basée sur le début de la réponse en début de grossesse (apparaissant à 6 semaines de gestation).
5 examens gynécologiques ont été réalisés en début de grossesse, en fonction de la taille de l'utérus à cette époque.
6 Lorsque le cur du ftus est entendu à travers la paroi abdominale avec lécouteur, lâge gestationnel est dau moins 18-20 semaines.
7B, le diamètre du sac gestationnel a été mesuré en début de grossesse, la longueur de la tête et des hanches du ftus, le double diamètre supérieur, la longueur du fémur ont été mesurés après le deuxième trimestre et la période daccouchement prévue a été calculée en fonction de la variation du volume de liquide amniotique.
8 Lutérus a atteint la taille de lâge gestationnel à terme, le col de lutérus est mature, la quantité de liquide amniotique diminue progressivement et le poids de la femme enceinte naugmente plus ou ne diminue pas légèrement et doit être considéré comme une grossesse arrivée à expiration.
Juger de la fonction du placenta
1 nombre de mouvements ftaux: en raison des activités différentes de chaque ftus, le nombre de mouvements ftaux de différentes femmes enceintes varie considérablement. Il est généralement admis que le nombre cumulé de mouvements du ftus dans les 12 heures ne doit pas être inférieur à 10 fois, donc moins de 10 fois en 12 heures ou à plus de 50% par jour. Cependant, il ne peut pas être récupéré, il doit être considéré comme un dysfonctionnement du placenta et le ftus est hypoxique.
2 Détermination du ratio d'striol et de créatinine urinaires (E / C): le rapport E / C a été mesuré par une seule urine. Dans des conditions normales, le rapport E / C doit être supérieur à 15. Si le rapport E / C est <10, la fonction placentaire est réduite.
3 tests de surveillance ftale: pas de test de résistance (NST) deux fois par semaine, type de réponse NST suggérant que le ftus n'est pas hypoxique, type de NST non réactif nécessité de faire un test de contrainte de contraction utérine (CST), répétition répétée du cur ftal Décélération tardive, suggérant que le ftus est hypoxique.
4 Surveillance par ultrasons: surveillance par ultrasons en mode B 1 à 2 fois par semaine pour observer les mouvements du foetus, le tonus musculaire foetal, les mouvements respiratoires du foetus et le volume de liquide amniotique. La zone sombre du liquide amniotique <3 cm, ce qui suggère que la fonction placentaire est incomplète, <2 cm risque ftal. Léchographie Doppler couleur peut toujours déterminer la fonction placentaire du ftus et sa sécurité en mesurant le débit sanguin ombilical du ftus.
5 examen post-partum du ftus et des appendices, la performance du placenta est bonne en tant que "géants expirés", l'autre partie de la performance est un petit échantillon, peau jaunie, pieds et mains verts, infarctus de calcification du placenta, moins de liquide amniotique, épais.
Diagnostic différentiel
Âge gestationnel du noyau de la racine, mesure du hPL, mesure du rapport E3 dans l'urine, échographie B, amniocentèse, NST, test OCT et autre identification de grossesse normale.
