hémophilie acquise
introduction
Introduction à l'hémophilie acquise L'hémophilie acquise (AH) désigne une maladie hémorragique provoquée par la production d'autoanticorps spécifiques qui inhibent le facteur VIII (FVIII) in vivo. Bien que les saignements graves menacent souvent le pronostic vital, si le diagnostic est correct et si le traitement est rapide, un effet hémostatique efficace sera atteint. La détermination du schéma thérapeutique dépend de la gravité du saignement et de la nature de l'anticorps. Connaissances de base La proportion de la maladie: 0,0001% -0,0003% Personnes sensibles: pas de personnes spéciales Mode d'infection: non infectieux Complications: hémo cérébral
Agent pathogène
Hémophilie acquise
Environ 50% des patients atteints d'hépatite A sont en bonne santé et n'ont aucune cause, et 50% sont secondaires à d'autres maladies, notamment les maladies auto-immunes, les tumeurs malignes périnatales, les médicaments. Réactions (pénicilline et ses dérivés) et maladies de la peau Ces dernières années, il a été confirmé que la chirurgie pouvait être un facteur déclenchant d'AH Rizza et al. Parmi ceux-ci, 24 étaient des tumeurs malignes, 16 des maladies rhumatismales et 11 du post-partum. Delgado et al. Ont étudié 20 articles rétrospectifs et prospectifs sur l'HA recueillis par Medline au cours des 15 dernières années, résumant les caractéristiques cliniques de 234 patients Il y avait 43 cas (18%), 34 cas (15%) liés au post-partum, 22 cas (9%) liés à des maladies auto-immunes et 135 cas (58%) avec d'autres raisons ou des raisons peu claires.
Maladie auto-immune (30%):
Les auto-anticorps anti-FVIII peuvent être trouvés dans diverses maladies auto-immunes. Le mécanisme de la production d'anticorps: l'activité inflammatoire associée aux maladies auto-immunes systémiques provoque la présentation au système immunitaire de protéines à réponse de phase aiguë par le biais de cellules présentatrices d'antigènes, ce qui entraîne la production d'autoanticorps. Une telle protéine pourrait expliquer en partie que les anticorps du facteur de coagulation acquis sont plus fréquents dans le FVIII que les autres facteurs de coagulation.Les titres des autoanticorps anti-FVIII chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde sont généralement plus élevés et ne sont ni traités ni traités par la prednisone. Ne réduira pas, la plupart des patients doivent ajouter un agent alkylant pour éliminer les anticorps.
L'immunité post-partum est faible (15%):
Les primipares, qui représentent 2,5% à 14% des cas, présentaient des saignements dans les 1 à 4 mois suivant l'accouchement et signalaient également des saignements 1 an après l'accouchement. La plupart des patients présentaient des titres d'auto-anticorps plus faibles, avec une moyenne d'environ 20 unités de Bethesda ( BU), si le titre de lanticorps est inférieur à 5BU, celui-ci disparaît généralement tout seul, napparaît plus au cours de la grossesse, tel que le titre supérieur à 10BU, lanticorps peut durer plusieurs années, et les hormones, produits à base de gamma globuline intraveineuse, cytotoxiques. Le traitement médicamenteux est inefficace et le taux de mortalité de ce groupe de patients est faible, de 0 à 6%. Le mécanisme d'anticorps peut être dû à: 1 La grossesse entraîne une modification du statut immunitaire de l'organisme et le FVIII de l'embryon se répand à travers la mère à travers le placenta. Les antigènes étrangers amènent la mère à produire des anticorps anti-FVIII, deux précurseurs de lémergence de maladies auto-immunes et trois sont liés à des facteurs sécrétés par le placenta.
Tumeurs malignes (20%):
Environ 10%, observés dans les tumeurs solides ou les tumeurs hématologiques, en particulier les maladies lymphoprolifératives, notamment la leucémie lymphoïde chronique (LLC), l'érythroleucémie, la myélofibrose, le lymphome, le myélome multiple, le syndrome myélodysplasique, la maladie de Castleman, Mécanisme de production d'anticorps: une réponse anormale des lymphocytes T à des antigènes inconnus ou une interaction entre les lymphocytes B et les lymphocytes T. conduit à un dysfonctionnement immunitaire.Par exemple, des clones de leucémie de patients atteints de LLC ou de lymphocytes B tumoraux de patients présentant un lymphome faible produisent des anomalies selon des mécanismes inconnus. Les organismes stimulés par le FVIII ou par lantigène produisent des réponses anticorps contre le FVIII normal, et lexpansion des sous-ensembles de lymphocytes B de CD5 chez les patients atteints de LLC provoque une production accrue danticorps dirigés contre le FVIII. Il est également possible que les lymphocytes B produisent ces anticorps. En plus des troubles de la régulation de la fonction des cellules NK, ces cellules, en particulier les sous-ensembles de cellules T CD4, jouent un rôle important dans la reconnaissance des antigènes étrangers, la surveillance des anticorps produits par les cellules B, ces anomalies du système immunitaire pouvant expliquer des maladies clonales telles que lérythroleucémie et la moelle osseuse. Fibrose, la présence de FVIII dans le syndrome myélodysplasique La relation entre anticorps, AH et tumeurs solides reste controversée Certains auteurs pensent que les patients atteints de tumeurs solides n'ont aucun lien de causalité avec les anticorps anti-FVIII, car un traitement immunosuppresseur peut éliminer les anticorps chez la plupart des patients, et l'ablation chirurgicale des tumeurs ne fait qu'un très petit nombre de patients. La disparition des anticorps et le traitement des tumeurs ne peuvent pas éliminer efficacement les anticorps. Lefficacité du traitement immunosuppresseur confirme lhypothèse voulant que les auto-anticorps anti-FVIII soient des réponses auto-immunes du corps aux tumeurs, car divers facteurs peuvent modifier létat immunitaire de lorganisme. Lapparition de maladies auto-immunes, la réduction de la tolérance immunitaire entraînent la prolifération de clones pathologiques ou la production dautoanticorps, mais certains auteurs pensent que le traitement des tumeurs peut éliminer les anticorps, tels que la persistance des anticorps, car la tumeur est en phase avancée ou en métastase. La performance du syndrome paracancéreux est également inefficace avec l'immunothérapie.
Drogues (15%):
Par exemple, la relation entre les antibiotiques (pénicilline, sulfamides, chloramphénicol) et les anticonvulsivants (phénytoïne) et les auto-anticorps FVIII a été confirmée, généralement après une réaction dhypersensibilité et disparaît peu de temps après larrêt du médicament. Des autoanticorps ont été rapportés chez des patients atteints de LMC après un traitement par IFN-, mais les mécanismes physiopathologiques de tels phénomènes ne sont pas clairs.
Chirurgie (10%):
La production chirurgicale dautoanticorps anti-FVIII peut être due: 1 à un traumatisme, à des lésions tissulaires, 2 à un dysfonctionnement immunitaire à une intervention chirurgicale, 3 à des réactions à un anesthésique ou à un autre médicament.
La prévention
Prévention de l'hémophilie acquise
Prévenir les saignements est plus important que les traitements alternatifs, notamment:
(1) Renforcer les missions, éviter les activités épuisantes et encourager une activité physique appropriée.
(2) Évitez d'utiliser des médicaments antiplaquettaires.
(3) éviter l'injection intramusculaire.
(4) Si une intervention chirurgicale est nécessaire, le manque de facteurs de coagulation devrait être complété avant l'opération.
(5) Les personnes éligibles doivent compléter régulièrement les facteurs de coagulation correspondants.
(6) L'hémophilie est une contre-indication à de nombreuses procédures invasives, telles que l'extraction, l'usure des os et la chirurgie. Évitez les opérations à l'aveugle avant de procéder à une perfusion de facteur de coagulation.
Prévention des maladies
Le diagnostic prénatal après la grossesse peut être effectué pour les soins prénatals et postnatals. Pour les patients hémophiles, en particulier les femmes, des tests génétiques doivent être effectués. Pour les femmes qui ont des antécédents familiaux mais qui ne sont pas portés génétiquement, elles peuvent être livrées en toute sécurité après la grossesse. Pour les femmes porteuses, il est préférable d'identifier le sexe après la grossesse (généralement dans les 12-14 semaines). Si le ftus est une femme, vous pouvez effectuer un accouchement normal à terme en fonction de votre cur. Si le ftus est un homme, vous devez pratiquer une amniocentèse. Extrayez l'ADN pour détecter la gravité de l'hémophilie ou prélevez un échantillon de sang du cordon ombilical (environ 16 à 18 semaines après la gestation) pour déterminer le degré de déficit en facteur de coagulation et déterminez s'il faut pratiquer un avortement thérapeutique en fonction des conditions réelles, notamment des facteurs de coagulation ftale. Les femmes enceintes déficientes doivent mettre fin à leur grossesse le plus tôt possible.
Complication
Complications hémophiles acquises Des complications
L'hémophilie présente une hémorragie, des complications causées par un saignement:
Premièrement, les complications des saignements articulaires: lésions articulaires causées par l'arthrite hémophilique.
Deuxièmement, les complications liées aux saignements musculaires: la lumière peut être absorbée naturellement, tandis que les plus lourdes ne peuvent pas absorber, elles opprimeront les vaisseaux sanguins et les nerfs, provoquant engourdissements et activité.
Troisièmement, les complications de l'hémorragie cérébrale: similaires à un accident vasculaire cérébral.
Symptôme
Symptômes d'hémophilie acquis Symptômes communs Dysphagie, hémorragie intracrânienne, thrombose veineuse, hématurie
Les patients AH n'ont aucun antécédent de saignement ni antécédents familiaux, et leurs manifestations cliniques varient La plupart des patients présentent une hémorragie spontanée soudaine, un hématome des tissus mous, une hémorragie intramusculaire, des ecchymoses sous-cutanées étendues, des saignements gastro-intestinaux et génito-urinaires. Les saignements sévères ou mettant en jeu le pronostic vital représentent plus de 80% des cas et le taux de mortalité est d'environ 20% Contrairement à l'AH, les saignements articulaires sont moins fréquents chez les patients AH.
Performances hémorragiques, les manifestations cliniques les plus courantes chez les patients atteints de SH sont l'envasement, l'ecchymose, l'hématome musculaire (60%), l'hématémèse, le méléna et l'hématurie sont également plus fréquents, l'hémorragie intramusculaire pouvant entraîner un syndrome des loges, la compression des faisceaux neurovasculaires Les patients atteints de dysphagie et de respiration sifflante respiratoire peuvent également présenter une hémorragie intracrânienne.Les patients atteints d'HA peuvent être accompagnés d'une thrombose veineuse profonde et d'un anticoagulant du lupus.Certains patients doivent subir une intervention chirurgicale ou après. Le saignement de la plaie est diagnostiqué, et le saignement iatrogène est commun, souvent après une intubation intraveineuse ou une intubation intravésicale.
La performance hémorragique des femmes enceintes auto-anticorps anti-FVIII varie d'une personne à l'autre. Elle survient généralement dans les 3 mois suivant l'accouchement. Les symptômes de saignement ne surviennent qu'un an après l'accouchement et peuvent se manifester par des saignements mineurs après l'accouchement. Les mesures de traitement hémostatique générales sont invalides; Ou se manifeste par des saignements vaginaux interstitiels, avec apparition récurrente d'une hématurie macroscopique, parfois en raison du retard du diagnostic, des saignements sévères nécessitant le retrait de l'utérus et même une mortalité élevée et potentiellement fatale.
Examiner
Vérification de l'hémophilie acquise
1. Temps partiel de thromboplastine activé (APTT)
Tests de la durée de la prothrombine (PT) et de la fonction plaquettaire Lorsque l'APTT est prolongé et que la fonction PT et la fonction plaquettaire sont normales, la présence ou l'absence d'autoanticorps doit être prise en compte, il s'agit d'un test de dépistage des autoanticorps.
2. Essai de mélange de plasma
Lorsque seul l'APTT est prolongé, un test de mélange de plasma doit être effectué pour déterminer l'APTT afin de déterminer la présence d'anticorps.Par exemple, APTT est prolongé d'au moins 5 secondes pour la présence d'anticorps.Lorsqu'un facteur (FXII, FXI, FIX, FVIII) manque dans la voie de coagulation interne, Le plasma normal et le plasma du patient peuvent être mélangés pour corriger un APTT prolongé, mais en présence d'anticorps, le APTT prolongé après un mélange plasmatique égal ne peut pas être corrigé, mais il convient d'utiliser le plasma du patient et le plasma normal. Incuber pendant 1 à 2 h à ° C pour renforcer leffet des autoanticorps sur le FVIII (en fonction du temps et de la température) car des titres élevés dautoanticorps anti-FVIII peuvent inhiber de manière non spécifique les facteurs de coagulation dans la voie de coagulation interne (FIX, FXI, FXII), il est donc nécessaire de diluer en série le plasma du patient et de le mélanger avec du plasma normal non dilué, lactivité de FXII, FXI et FIX étant normale tandis que FVIII: C est toujours inhibée.
3. test de Bethesda
Une fois la présence d'auto-anticorps déterminée, les anticorps doivent être quantifiés pour évaluer la gravité et le risque d'hémorragie.La méthode habituelle est la méthode Bethesda, qui mesure la capacité d'un patient à inactiver le FVIII dans le plasma normal.Une unité de Bethesda est définie comme le reste du système de test. La dilution plasmatique du patient avec une activité de 50% du FVIII, cependant, cette méthode manque de sensibilité, en particulier lorsque les anticorps sont à faible titre. De plus, la méthode Bethesda est établie pour détecter les alloanticorps présents chez les patients atteints d'HA. La détection des auto-anticorps chez les patients atteints d'HA n'est pas une méthode idéale. Cependant, la quantification des auto-anticorps par cette méthode prédit la gravité du saignement chez les patients présentant de faibles titres d'auto-anticorps.
4. Test Bethesda amélioré
Le plasma du patient est incubé avec le plasma humain normal dilué avec le tampon pour que le pH du système soit constant, et le plasma humain normal dilué avec le tampon est incubé avec le plasma FVIII épuisé comme contrôle et la méthode améliorée améliore la sensibilité. Elle est particulièrement adaptée à la détection des anticorps de faible titre. Elle est donc recommandée comme méthode privilégiée de détection des anticorps inhibiteurs. Toutefois, comme la méthode Bethesda, cette méthode ne permet pas de détecter les anticorps anti-FVIII non inhibiteurs et le plasma utilisé dans le FVIII nest pas utilisé. Il devrait y avoir un anticorps anti-FVIII, le plasma de contrôle et le plasma mélangé devraient provenir de la même source.
5. Méthode ELISA
Recouverte de FVIII recombinant, pendant une nuit à 4 ° C, scellée avec des sites non spécifiques de gélatine de poisson, ajoutée au plasma du patient dilué et incubée à 37 ° C, puis additionnée de tétraméthyldichlorhydrate de tétraméthyldichlorhydrate de raifort marqué à la peroxydase de raifort Benzidine (TMB) en tant que substrat chromogène, terminé par lacide chlorhydrique, une absorbance à 450 nm (A), cette méthode permet de détecter tous les anticorps anti-FVIII, y compris les autoanticorps inhibiteurs et non inhibiteurs et les alloanticorps, qui sont sensibles Le sexe est 10 fois plus élevé que celui de la méthode Bethesda, mais la source de FVIII utilisée comme antigène standard dans le test a une grande influence sur la sensibilité de la détection des anticorps.Le taux de détection le plus élevé lors de lutilisation du FVIII recombinant comme antigène, le facteur FVIII dérivé du plasma. Contenant des taux élevés de facteur de von Willebrand (vWF), le taux de détection est le plus bas. Il est donc clinique dutiliser le FVIII recombinant comme antigène dans la détection des anticorps anti-FVIII.
6. Immunoprécipitation (IP)
Le plasma dilué du patient a été incubé avec les fragments A1, A2, C2 et des chaînes légères de la molécule de FVIII marquée par 125I, puis les billes magnétiques liées à la protéine G-sephrose ont été ajoutées, la radioactivité liée a été mesurée par un compteur gamma et le résultat a été exprimé en tant qu'une unité d'immunoprécipitation. / ml, calculé comme suit: 1- (radioactivité totale / radioactivité totale - radioactivité de fond) × facteur de dilution plasmatique × 16,7, la sensibilité et la spécificité de cette méthode sont identiques à celles du test ELISA. Elles peuvent également détecter tous les anticorps anti-FVIII, y compris: Les auto-anticorps et les allo-anticorps inhibiteurs et non inhibiteurs, cliniquement, lorsquils sont testés pour les anticorps anti-FVIII, Bethesda et les tests ELISA ou IP doivent être réalisés simultanément.
7.FVIII
La méthode de phase I du test C ne permet pas de déterminer si la réduction du FVIII: C est causée par des auto-anticorps anti-FVIII ou des anticoagulants du lupus. La règle de la seconde phase peut être identifiée car les taux de FVIII: C sont normaux, voire augmentés en présence de ces anticoagulants. Identification avec test ou RVVT dilué.
8. En fonction de l'état, des manifestations cliniques, des symptômes, des signes, choisissez de faire un ECG, une échographie B, des rayons X, un scanner, une IRM, la biochimie et d'autres tests.
Diagnostic
Diagnostic et diagnostic de l'hémophilie acquise
Diagnostic
Si le patient n'a pas d'antécédents familiaux ou de saignements soudains ou soudains, seul le test APTT est prolongé, le test mixte sur plasma prouve la présence d'autoanticorps, le test Bethesda ou ELISA, l'immunoprécipitation pour la quantification des anticorps, la réduction de FVIII: C, permet de diagnostiquer clairement l'HA.
Diagnostic différentiel
AH doit être différencié de l'hémophilie A, l'hémophilie B et d'autres déficiences congénitales en facteurs de coagulation, d'autres facteurs que le FVIII, tels que les anticorps acquis, sauf chez les patients présentant une déficience congénitale en facteurs de coagulation, antécédents familiaux, depuis l'enfance Outre les caractéristiques de saignement dans les articulations et les autres parties, le diagnostic différentiel dépend principalement des tests de laboratoire et des tests dactivité du facteur de la coagulation associés.
