péricardite tuberculeuse chez les enfants
introduction
Introduction à la péricardite tuberculeuse chez l'enfant La péricardite tuberculeuse occupe une place importante dans les maladies péricardiques en Chine, représentant 21,3% à 35,8% des maladies péricardiques. À l'heure actuelle, l'incidence de la tuberculose dans le monde est en augmentation. La transmission du virus de l'immunodéficience humaine (VIH) en est l'une des causes principales. La péricardite tuberculeuse n'est pas rare dans la pratique clinique, elle est plus fréquente chez les enfants d'âge scolaire. Et rétrécissant deux types. La survenue d'une péricardite tuberculeuse comprend souvent une tuberculose lymphatique intrathoracique, une tuberculose pleurale ou péritonéale, pouvant être causée par un reflux lymphatique ou une propagation directe, ainsi qu'une rupture directe dans la cavité péricardique par les ganglions liquéfiés près du péricarde ou par la dissémination du sang systémique. Le processus pathologique de la péricardite tuberculeuse comprend quatre périodes: sécheresse, exsudation, absorption et rétrécissement, deux étapes d'exsudation clinique et de rétrécissement, et la péricardite exsudative peut être une sérosite multiple systémique. Cela reflète en partie la réaction extrêmement sensible du corps à la tuberculose et de nombreux types d'exsudats fibreux séreux se sont accumulés dans la cavité péricardique, ainsi que des lésions éparses de tuberculose miliaire ou des modifications de type fromage à la surface du péricarde, et le péricarde est gonflé et recouvert. Cellulose, ternissant, lorsque le cours de la maladie est lisse, le péricarde et la cellulose peuvent être complètement rétablis après labsorption de lexsudat et de la cellulose, par exemple lexsudat est absorbé et la cellulose est mécanisée.Lhyperplasie du tissu conjonctif provoque lépaississement et la fixation du péricarde. Peut provoquer une occlusion du péricarde et même une adhérence de la paroi thoracique de la plèvre, cliniquement appelée péricardite constrictive ou maladie du Pick, le degré d'épaississement du péricarde varie, cas graves de péricarde jusqu'à 2 cm De temps en temps péricarde calcification. Connaissances de base La proportion de la maladie: la probabilité de maladie chez les nourrissons et les jeunes enfants est de 0,0031% Personnes sensibles: enfants Mode d'infection: non infectieux Complications: cirrhose cardiogénique, dème
Agent pathogène
Causes de la péricardite tuberculeuse chez les enfants
Cause:
Il existe quatre types de Mycobacterium tuberculosis: lhomme, le bovin, loiseau et la souris, tandis que les bactéries pathogènes pour lhomme sont la tuberculose humaine et la tuberculose bovine. La tuberculose chez les enfants est causée principalement par la tuberculose humaine, le bacille tuberculeux. Forte résistance, en plus de la résistance à l'acide, à la résistance aux alcalis, à l'alcool, au froid, à la chaleur, à la chaleur, à la lumière, et les substances chimiques ont une forte tolérance, la chaleur humide a un puissant pouvoir bactéricide contre la tuberculose À 65 ° C pendant 30 minutes, à 70 ° C pendant 10 minutes, à 80 ° C pendant 5 minutes pour tuer, la stérilisation à la chaleur sèche est médiocre, la chaleur sèche à 100 ° C prend plus de 20 minutes pour tuer, la stérilisation à la chaleur sèche nécessite donc une température élevée, le temps doit être long, à l'intérieur Les bactéries de la tuberculose sont tuées dans les 2 heures suivant l'exposition directe au soleil, alors que les ultraviolets ne prennent que 10 minutes, au contraire, ils peuvent survivre plusieurs mois dans le noir.Les bactéries de la tuberculose dans les expectorations utilisent 5% d'acide phénolique (phénol) ou 20% de poudre de blanchiment. Pour la désinfection en liquide, il faut 24 heures pour prendre effet.
Pathogenèse:
La survenue d'une péricardite tuberculeuse comprend souvent une tuberculose lymphatique intrathoracique, une tuberculose pleurale ou péritonéale, pouvant être causée par un reflux lymphatique ou une propagation directe, ainsi qu'une rupture directe dans la cavité péricardique par les ganglions liquéfiés près du péricarde ou par la dissémination du sang systémique. Le processus pathologique de la péricardite tuberculeuse comprend quatre périodes: sécheresse, exsudation, absorption et rétrécissement, deux étapes d'exsudation clinique et de rétrécissement, et la péricardite exsudative peut être une sérosite multiple systémique. Cela reflète en partie la réaction extrêmement sensible du corps à la tuberculose et de nombreux types d'exsudats fibreux séreux se sont accumulés dans la cavité péricardique, ainsi que des lésions éparses de tuberculose miliaire ou des modifications de type fromage à la surface du péricarde, et le péricarde est gonflé et recouvert. Cellulose, ternissant, lorsque le cours de la maladie est lisse, le péricarde et la cellulose peuvent être complètement rétablis après labsorption de lexsudat et de la cellulose, par exemple lexsudat est absorbé et la cellulose est mécanisée.Lhyperplasie du tissu conjonctif provoque lépaississement et la fixation du péricarde. Peut provoquer une occlusion du péricarde et même une adhérence de la paroi thoracique de la plèvre, cliniquement appelée péricardite constrictive ou maladie du Pick, le degré d'épaississement du péricarde varie, cas graves de péricarde jusqu'à 2 cm De temps en temps péricarde calcification.
La prévention
Prévention de la péricardite tuberculeuse chez les enfants
1. Contrôler la source de linfection et réduire les risques dinfection Le frottis positif de la tuberculose est la principale source de tuberculose chez les enfants Le dépistage précoce et le traitement rationnel des patients atteints de tuberculose à frottis positif constituent une mesure fondamentale pour prévenir la tuberculose chez les enfants. Les membres doivent procéder à des examens détaillés (photographie du thorax, du DPP, etc.), ainsi que dans les établissements de soins primaires et primaires pour détecter et isoler rapidement les sources d'infection, ce qui peut réduire efficacement le risque de tuberculose chez les enfants.
2. La vulgarisation de la vaccination par le BCG a prouvé que la vaccination par le BCG était une mesure efficace de prévention de la tuberculose chez les enfants.Le BCG a été inventé par les médecins français Calmette et Guérin en 1921. Il est donc également appelé BCG. En Chine, il est prescrit pour inoculer le BCG pendant la période néonatale. Le muscle deltoïde supérieur gauche a été injecté par voie intradermique à une dose de 0,05 mg / heure.La méthode de grattage est maintenant rarement utilisée. Le ministère de la Santé a notifié en 1997 l'annulation du plan de réinsertion du BCG, âgé de 7 ans et de 12 ans, mais Les enfants dont le test est négatif peuvent quand même subir des cultures multiples.Pendant la période néonatale, le BCG peut être injecté le même jour que le vaccin contre l'hépatite B.
Contre-indications à la vaccination par le BCG: réponse positive à la lignine, patients atteints d'eczéma ou de dermatose, période de convalescence d'une maladie infectieuse aiguë (1 mois), dysplasie thymique congénitale ou immunodéficience combinée sévère.
3. La chimiothérapie prophylactique est principalement utilisée pour les sujets suivants:
(1) Les nourrissons de moins de 3 ans n'ont pas été vaccinés avec le BCG et ont subi un test positif.
(2) Contact étroit avec des patients atteints de tuberculose ouverte (plusieurs membres de la famille).
(3) Le test d'expectoration est récemment passé de négatif à positif.
(4) Le test d'expectoration est un répondeur fortement positif.
(5) Les enfants dont le test de sérotonine est positif doivent utiliser une hormone corticosurrénale ou d'autres agents immunosuppresseurs pendant une période plus longue.
Le médicament utilisé pour les médicaments chimio-préventifs est principalement l'isoniazide, la dose est de 10 mg / (kg · j), la durée du traitement est de 6 à 9 mois, les nouveau-nés des parents nouvellement nés atteints de tuberculose âgés de moins de 6 ans et Si les résultats du test sont tous identiques, il convient de donner l'isoniazide. La dose est identique à celle décrite ci-dessus. Après 3 mois d'administration, le test est effectué. S'il est positif, l'isoniazide est poursuivi pendant 9 mois; si le test est négatif (<5mm) ), puis arrêtez lisoniazide.
Les enfants séropositifs ayant des antécédents de tuberculose devraient recevoir de l'isoniazide pendant 12 mois, quel que soit le résultat du test des nodules.
Si le patient atteint de tuberculose contacté par les enfants est résistant à l'isoniazide, le médicament chimiothérapeutique doit être remplacé par la rifampicine, 15 mg / (kg · j), entre 6 et 9 mois, s'il est résistant à l'isoniazide et à la rifampicine, Il est recommandé d'administrer pyrazinamide plus ofloxacine pendant 6 à 9 mois ou pyrazinamide plus éthambutol pendant 6 à 9 mois.
Complication
Complications de la péricardite tuberculeuse chez l'enfant Complications dème de la cirrhose cardiogénique
Les complications courantes de cette maladie comprennent la tamponnade cardiaque et la cirrhose cardiogénique.
1. La tamponnade cardiaque avec péricardite tuberculeuse présente une grande quantité d'épanchement péricardique, mais la vitesse de formation est lente, ne provoque généralement pas de complications hémodynamiques aiguës, telles qu'une tamponnade péricardique aiguë, mais peut présenter des symptômes et des signes de tamponnade péricardique chronique. C'est un tampon basse pression.
2. Cirrhose cardiaque due à une constriction péricardique chronique, une hypertrophie, un péricarde raide limite le remplissage ventriculaire, une pression diastolique ventriculaire droite et une augmentation de la pression auriculaire droite, une obstruction du retour veineux hépatique, une expansion du sinus intrahépatique et une congestion, Les hépatocytes favorisent l'atrophie des hépatocytes et accélèrent l'hyperplasie des tissus fibreux.En outre, la perméabilité des sinus hépatiques augmente, des liquides riches en protéines s'infiltrent dans la cavité de Disse et un dème du sinus paranasal empêchant la diffusion des nutriments par le plasma dans les cellules hépatiques. Enfin, une cirrhose cardiogénique se forme.
Symptôme
Symptômes courants de péricardite tuberculeuse chez l'enfant Symptômes communs Fièvre inexpliquée, colère de la veine jugulaire, épaississement des fibres péricardiques, enrouement, épanchement péricardique, hypoprotéinémie, fièvre élevée, reflux foie-jugulaire, douleur sourde positive, toux sèche
1. Péricardite tuberculeuse exsudative: L'apparition peut être aiguë et lente, de plusieurs jours à plusieurs mois, la durée de la maladie est liée à la quantité d'exsudat dans la cavité péricardique et au taux de production, le patient peut avoir de la fièvre, plus Dans les cas de fièvre basse, l'hyperthermie est un symptôme précoce, les premiers symptômes étant principalement une douleur sous le sternum, principalement une douleur sourde ou une oppression de la poitrine. Il convient de noter que les patients atteints de péricardite tuberculeuse sont beaucoup moins douloureux que la péricardite aiguë non spécifique et le péricarde suppuratif. Linflammation est évidente et grave. Lorsque la quantité dépanchement péricardique est importante, des symptômes de compression cardiaque et de la veine cave peuvent survenir, tels que toux sèche, hoquet, enrouement et dème des membres inférieurs. Cheval en marche, hypertrophie du foie, ascite, dème des membres inférieurs, engorgement de la veine jugulaire, pouls impair, pression de pouls faible, expansion de l'inhalation de la veine jugulaire, retour positif veineux foie-jugulaire, en raison de la pression d'épanchement péricardique forcée au fond du poumon gauche forcé, Il peut y avoir de la lourdeur, une respiration bronchique et dautres signes de consolidation pulmonaire dans le bas du dos gauche, mais lorsque lapparition est lente, lexsudat est moins intense ou une accumulation importante est très lente, il nya pas de symptômes évidents de tamponnade cardiaque, environ la moitié des patients souffrent de Au début de l'inflammation, le bruit de frottement péricardique peut être entendu et la pression veineuse est augmentée de manière significative.
2. Péricardite constrictive: apparition lente pouvant être causée par une exsudation aiguë, mais la plupart des cas sont cachés en raison d'une phase aiguë, n'ont pas été retrouvés, ont formé un rétrécissement au moment du traitement et la durée de la maladie peut aller de plusieurs mois à plusieurs Années, mais il y a aussi moins de 2 semaines de maladie, le péricarde s'est épaissi pour former une péricardite constrictive, plus fréquente chez les enfants plus âgés, mais le plus petit cas dans notre cas n'a que 2 ans, confirmé par la chirurgie, cliniquement, à l'exception des symptômes généraux, principalement de la dyspnée Et une série de symptômes et de signes de tamponnade cardiaque, se manifestant principalement par un gros foie, suivis par une ascite, un dème des membres inférieurs, un engorgement de la veine jugulaire, un ronflement des poumons et une cyanose des lèvres, etc., ainsi que quelques cas typiques. L'épanchement pleural, qui a des causes inexpliquées à long terme, j'ai vu un cas de pleurésie tuberculeuse dans un hôpital étranger pendant 8 mois, une péricardite constrictive et un autre cas d'hypoprotéinémie à long terme inexpliquée. Après le diagnostic de péricardite constrictive tuberculeuse, entraînant une entéropathie perdante en protéines, un grand nombre de protéines du tractus intestinal ont perdu une hypoprotéinémie.
Examiner
Examen de la péricardite tuberculeuse chez l'enfant
1. Test à la tuberculine: le test à la tuberculine positif et la présence de tuberculose dans d'autres parties du corps sont utiles pour le diagnostic et 25% des patients ont un test à la tuberculine négatif.
2. Examen du liquide de ponction péricardique: semblable à l'exsudat de la pleurésie tuberculeuse, peut avoir un épanchement péricardique sanglant, une tuberculose confirmée dans l'épanchement péricardique, mais le taux positif est faible, 20% à 50% des cas de culture positive à Mycobacterium tuberculosis, péricarde Une augmentation significative de ladénosine désaminase ADA dans le liquide est utile pour le diagnostic.
3. Biopsie péricardique: visible dans les tissus de granulation de type fromage, le taux positif est de 50% à 75%.
4. Examen aux rayons X: Il est très important de déterminer l'épanchement péricardique: lorsque l'épanchement> 300 500 ml, l'ombre cardiaque se développe en forme de poire ou de flacon sous fluoroscopie: l'arc d'origine disparaît, le cur bat faiblement ou disparaît et le fond du cur repose sur le dos. L'ombre est élargie et sphérique, l'aorte devient plus petite et la veine cave supérieure devient plus large, et la radiographie est utile pour le diagnostic.
5. Examen ECG
(1) Élévation du segment ST: précoce (heures à quelques jours) sauf pour aVR, le segment ST de V1 tombe, le segment ST des autres dérivations est élevé, avec V5, V6 évidente, la voûte en arrière est à la baisse, puis décline progressivement À la ligne équipotentielle.
(2) Modification de l'onde T: la première vague T est érigée. Lorsque le segment ST revient à la ligne de base, l'onde T est progressivement aplatie ou inversée, puis l'inflammation disparaît (de quelques semaines à plusieurs mois), puis redevient normale. L'inversion de l'onde T peut exister longtemps.
(3) On peut voir que londe complexe QRS est basse tension.
(4) tachycardie sinusale.
(5) Un grand nombre d'épanchements péricardiques peut provoquer une alternance électrique des ondes P, QRS et T, ce qui peut provoquer un bloc de branche droit.
6. Échocardiographie: il est possible de détecter 15 ml d'épanchement, une zone sombre liquide sans écho se trouvant entre la paroi postérieure du ventricule gauche et le péricarde postérieur, ou de la même manière entre la paroi antérieure du ventricule droit et la paroi thoracique. Les zones sombres existent.
7. Scan isotopique: l'injection intraveineuse d'albumine marquée au 131I ou l'injection intraveineuse de 99mTc pour le balayage cardiaque, comparée à l'ombre du coeur des films radiographiques, peut déterminer la présence ou l'absence d'exsudat.
Diagnostic
Diagnostic et diagnostic de la péricardite tuberculeuse chez l'enfant
Critères de diagnostic
Un diagnostic précoce est très important: tout patient présentant une fièvre inexpliquée, une grande quantité d'épanchement péricardique, en particulier un exsudat sanglant, doit avant tout penser à la péricardite tuberculeuse, mais il est à noter que la péricardite tuberculeuse peut également survenir pendant le traitement de la tuberculose. Le diagnostic exact de la péricardite tuberculeuse est difficile à déterminer par la bactériologie, car le taux de croissance bactérienne dans les épanchements péricardiques est très faible, il n'est pas facile de le colorer ou de le détecter au microscope, et il faut beaucoup de temps pour obtenir une culture de bacilles acido-résistants, et le taux positif est également faible. Au stade précoce, on peut trouver des bacilles acido-résistants dans des échantillons d'épanchement péricardique ou de biopsie péricardique, et le diagnostic peut être confirmé.Il convient de souligner que les limites du site de biopsie, une biopsie péricardique négative, ne peuvent pas exclure la péricardite tuberculeuse; On ne voit pas de bacilles acido-résistants dans les substances gonflées ou ressemblant au fromage, et on ne peut poser de diagnostic positif de péricardite tuberculeuse, ces substances pouvant également être observées dans les lésions péricardiques chroniques rhumatoïdes ou ressemblant à des sarcomes, associées à une tamponnade cardiaque Une ponction péricardique doit être réalisée pour les épanchements péricardiques d'une durée d'au moins une semaine et les échantillons d'expectoration et d'aspirat gastrique du patient doivent être examinés. bactéries nucléaires, dans les circonstances suivantes peuvent demander une biopsie chirurgicale péricardique:
1 soulager la tamponnade cardiaque
2 À l'hôpital, le diagnostic étiologique est inconnu depuis plus de 3 semaines ou un traitement antituberculeux en aveugle pendant plus de 5 semaines présente encore de la fièvre et un épanchement péricardique. Chez les patients atteints de péricardite aiguë qui n'en connaissent pas la cause, les tests de laboratoire doivent comprendre un test cutané à la tuberculine, Un test cutané à la tuberculine négatif à lui seul ne peut pas nier la péricardite tuberculeuse, car chez les patients tuberculeux, environ 30% peuvent ne pas répondre et être négatifs, et l'activité adénosine désaminase (ADA) de l'épanchement péricardique augmente (Normal <45 U / L) est utile pour le diagnostic de la péricardite tuberculeuse, il est donc nécessaire de procéder à un diagnostic inférentiel de la péricardite tuberculeuse sur le plan clinique, mais elle doit être soigneusement identifiée et ne doit pas être ignorée des patients tuberculeux atteints de maladies graves. Par ailleurs, les patients non tuberculeux ne doivent pas être placés dans le traitement à long terme de plusieurs médicaments antituberculeux.
Diagnostic différentiel
Dans la zone pré-cardiaque, le bruit de frottement péricardique peut être établi et le diagnostic de péricardite peut être établi.Pendant le processus de péricardite possible, comme une douleur thoracique, une dyspnée, une tachycardie et une congestion veineuse systémique inexpliquée ou un coeur élargi, Compte tenu de la possibilité de péricardite accompagnée d'exsudat, il se produit souvent une différenciation de la péricardite suintante et d'autres causes d'élargissement cardiaque, la veine jugulaire est dilatée avec des veines impaires, le sommet bat légèrement, le son du cur est faible et il n'y a pas de souffle de valvule. Une tonalité diastolique précoce, un examen radiographique ou une phonographie cardiaque montrent que le contour normal du cur disparaît, le battement est faible, l'électrocardiogramme indique une tension faible, le ST-T change et l'intervalle QT ne se prolonge pas, ce qui est bénéfique pour le diagnostic du précédent et ultérieurement pour l'échographie. Lexamen radionucléide et limagerie par résonance magnétique, la ponction péricardique et la biopsie péricardique peuvent aider à confirmer le diagnostic: la douleur intense de la péricardite non spécifique ressemble à linfarctus aigu du myocarde, mais elle a souvent des antécédents dinfection des voies respiratoires supérieures avant lapparition et la douleur est provoquée par la respiration. , changements de la position de la toux ou du corps et augmentation significative, bruit de frottement péricardique précoce, ainsi que sérum aspartate transférase, lactate déshydrogénase et phosphate de créatine La kinase est normale, l'électrocardiogramme n'a pas d'onde Q anormale, ce dernier est plus âgé, a des antécédents d'angine ou d'infarctus du myocarde, le son de frottement péricardique apparaît 3 à 4 jours après le début, l'électrocardiogramme a une onde Q anormale et l'élévation du segment ST de l'arrière Les changements d'inversion des ondes T et hautes, souvent une arythmie sévère et un blocage de la conduction, tels qu'une douleur de péricardite aiguë principalement dans l'abdomen, peuvent être mal diagnostiqués en tant qu'abdomen aigu, des antécédents médicaux détaillés et un examen physique peuvent éviter des erreurs de diagnostic, différentes causes Les manifestations cliniques de la péricardite sont différentes et le traitement est différent.Par conséquent, une fois le diagnostic de péricardite aiguë établi, il est nécessaire de préciser la cause et de donner une orientation au traitement, ainsi que le diagnostic différentiel de quatre péricardites aiguës communes.
