une angine instable
introduction
Introduction à l'angine instable Unginablereginapectoris est un événement cardiaque aigu de maladie coronarienne et une composante importante du syndrome coronarien aigu.Il s'agit d'un syndrome clinique intermédiaire entre l'angine de poitrine stable chronique et l'infarctus aigu du myocarde. La nature de l'inconfort thoracique en cas d'angor instable est similaire à celle d'un angor de type d'accouchement typique, généralement plus grave, souvent décrite comme une douleur pouvant durer jusqu'à 30 minutes et réveillant occasionnellement le patient de son sommeil. Connaissances de base La proportion de la maladie: 0.003% Personnes sensibles: pas de personnes spécifiques Mode d'infection: non infectieux Complications: infarctus aigu du myocarde
Agent pathogène
Causes de l'angor instable
Sténose de l'artère coronaire (20%):
Chez les patients présentant un angor instable, la réponse vasculaire à la substance contractile est améliorée et se limite principalement à la lésion athéroscléreuse, car dans la plupart des artères coronaires présentant des lésions importantes, des parois artérielles normales entourent celle-ci, qui est normale. L'arc élastique musculaire flexible offre la possibilité d'une contraction mécanique entraînant un tonus vasculaire normal (vasoconstriction) ou anormalement élevé (vasospasme), ce qui rétrécit la lumière du vaisseau et augmente la résistance du flux sanguin afin de limiter le flux sanguin.
Facteur de thrombose (35%):
Les D-dimères majeurs de l'agrégation plaquettaire, du fibrinogène et des fragments de fibrine augmentent, formant une thrombose coronaire intraluminale, conduisant à une sténose coronaire progressive.
Autres facteurs de maladie (20%):
Lésions non coronaires: sténose aortique ou régurgitation aortique, aortite syphilitique, anémie sévère, hyperthyroïdie, tachycardie paroxystique, hypotension, augmentation de la viscosité sanguine ou ralentissement du flux sanguin. Cardiomyopathie hypertrophique, prolapsus de la valve mitrale, etc., dont la plus importante est la maladie coronarienne, à savoir la sténose athéroscléreuse coronaire et / ou le spasme de l'artère coronaire.
Pathogenèse
La plupart des patients souffrant d'angine instable ont une coronaropathie obstructive grave, telle qu'une augmentation de la demande en oxygène du myocarde et / ou une diminution de l'apport en oxygène du myocarde peuvent induire une ischémie du myocarde, des effets passagers de vasoconstricteurs et / ou une thrombose plaquettaire. Causée par un rétrécissement supplémentaire du diamètre de la lumière, entraînant une diminution de l'apport en oxygène du myocarde, entraînant un angor spontané (au repos), une augmentation de la pression artérielle et / ou une tachycardie pouvant également augmenter la demande en oxygène du myocarde, induisant un angor instable.
Des études ont montré que chez de nombreux patients souffrant d'angor instable, une diminution de l'apport en oxygène, plutôt qu'une augmentation de la demande en oxygène, induisait une ischémie du myocarde, facteur déclencheur le plus courant de l'angine de poitrine stable chronique, sous certaines formes instables. Au début de l'angine de poitrine, une augmentation de la demande en oxygène du myocarde et une diminution de l'apport en oxygène peuvent se produire simultanément.Les patients présentant une sténose coronaire critique, une légère augmentation de la demande en oxygène du myocarde et une légère diminution de l'apport en oxygène peuvent L'ischémie myocardique et l'angine de poitrine instable peuvent expliquer la variation d'événements ischémiques chez les patients présentant un angor instable dans les 24 heures.Le matin, l'incidence de l'ischémie sévère est plus élevée en raison de la faible réserve d'artères coronaires.
La prévention
Prévention de l'angor instable
Comme la maladie coronarienne est lune des principales causes de décès chez les humains et quil nexiste toujours pas de traitement radical dans la pratique clinique, elle revêt une grande importance pour la prévention active de la maladie coronarienne, notamment la prévention primaire et la prévention secondaire. Dans un aspect, la prévention primaire consiste à prendre des mesures pour contrôler ou réduire les facteurs de risque de maladie coronarienne chez les personnes ne souffrant pas de maladie coronarienne, afin de prévenir la maladie et de réduire le taux dincidence La prévention secondaire consiste à prendre des médicaments pour les patients souffrant de maladie coronarienne. Ou des mesures non pharmacologiques pour prévenir les récidives ou prévenir les exacerbations.
1. Les mesures de prévention primaire comprennent deux situations:
(1) Education à la santé: éduquer toute la population sur les connaissances en matière de santé, sensibiliser les citoyens à lautosuffisance, éviter ou modifier les mauvaises habitudes telles que cesser de fumer, faire attention à une alimentation saine, faire de lexercice physique, maintenir léquilibre psychologique, etc., réduisant ainsi lincidence des maladies coronariennes.
(2) Contrôler les facteurs à haut risque: pour les groupes à haut risque de maladie coronarienne, tels que l'hypertension, le diabète, l'hyperlipidémie, l'obésité, le tabagisme et les antécédents familiaux, etc., donnez un traitement positif, bien sûr, certains de ces facteurs de risque peuvent être: Certaines méthodes de traitement incluent lutilisation de médicaments appropriés pour contrôler en permanence la pression artérielle, comme les antécédents familiaux de coronaropathie, lâge, le sexe, etc. Corrigez le métabolisme anormal des lipides sanguins, arrêtez de fumer et limitez votre consommation d'alcool, pratiquez une activité physique appropriée, contrôlez votre poids, contrôlez votre diabète, etc.
2. La prévention secondaire utilise des médicaments qui ont été validés pour prévenir la récurrence et lexacerbation de la maladie coronarienne Il existe actuellement certains médicaments préventifs:
(1) Antiplaquettaires: Il a été prouvé que l'aspirine réduisait l'incidence de l'infarctus du myocarde et des réinfarctus.L'utilisation de l'aspirine après un infarctus aigu du myocarde peut réduire le taux de récidive de l'infarctus d'environ 25%; si l'aspirine ne peut pas tolérer ou les allergies, facultatif Clopidogrel.
(2) -bloquants: en l'absence de contre-indications, les patients coronariens doivent utiliser des bêta-bloquants, en particulier après un épisode coronarien aigu, des données montrant que les patients présentant un infarctus aigu du myocarde utilisent des récepteurs bêta. Le blocage des médicaments peut réduire le taux de mortalité et le taux de réinfarctus de 20% à 25%, à savoir le métoprolol, le propranolol, le timolol, etc.
(3) médicaments hypolipidémiants à base de statines: Les résultats de létude montrent que le traitement hypolipidémiant à long terme pour les patients atteints de coronaropathie non seulement réduit le taux de mortalité global, mais améliore également le taux de survie, ainsi que le nombre de patients nécessitant une intervention coronaire ou un cancer de la prostate récurrente. En plus des effets hypolipidémiants des statines, il améliore la fonction endothéliale, les effets anti-inflammatoires, affecte la prolifération des cellules musculaires lisses et interfère avec l'agrégation plaquettaire, la coagulation, la fibrinolyse, la simvastatine, la pravastatine, la lovastatine et l'atorvastatine. Tous ont cet effet.
(4) IEC: principalement utilisés chez les patients présentant une insuffisance cardiaque ou une fonction du ventricule gauche, de nombreux essais cliniques ont confirmé que les IECA réduisent la mortalité après un infarctus aigu du myocarde, donc après infarctus aigu du myocarde, fraction d'éjection <40%. Les patients présentant un indice de mouvement de la paroi 1,2 et ne présentant aucune contre-indication doivent utiliser l'ACEI, le captopril, l'énalapril, le benazepril et le fosinopril, qui sont couramment utilisés.
Complication
Complications d'angine instable Complications, infarctus aigu du myocarde, mort subite
Les patients souffrant d'angine instable ont un risque accru d'événements ischémiques cardiaques et non fatals, d'infarctus aigu du myocarde et de mort subite.
Symptôme
Symptômes de l'angine de poitrine instable. Symptômes communs Infarctus du myocarde. Insuffisance cardiaque. Angine de poitrine, palpitations. Douleur thoracique. Souffle systolique forcé de cesser d'excrétion de la dyspnée debout.
1. Symptômes: Angor instable La nature de linconfort thoracique est semblable à celle dun angor typique du travail, généralement plus sévère, souvent décrite comme une douleur pouvant durer jusquà 30 minutes et réveillant occasionnellement le patient de son sommeil.
Les symptômes du patient, tels que la présence des caractéristiques suivantes, suggèrent un angor instable: une diminution soudaine et persistante du seuil d'activité physique induisant un angor, une augmentation de la fréquence, de la gravité et de la durée de l'angine, un angine au repos ou nocturne La douleur thoracique irradie dans les zones voisines ou nouvelles, et permet de contrôler les épisodes présentant de nouvelles caractéristiques telles que transpiration, nausées, vomissements, palpitations ou difficultés respiratoires, les méthodes de repos couramment utilisées et les traitements sublinguaux à la nitroglycérine. Angine de poitrine stable chronique et, généralement, soulagement temporaire ou incomplet de l'angine de poitrine instable.
Les caractéristiques des différents types dépisodes dangor instable sont décrites plus loin.
(1) Angor instable après pontage aorto-coronarien: ce type dangine représente environ 20% des cas dangor instable dans les pays développés, mais le pronostic à long terme de ce type de patient nest pas optimiste et pourrait être lié à la perméabilité du pont veineux.
(2) Angor récidivant après intervention coronaire: plus de 20% dans les 6 mois suivant l'intervention, le mécanisme est la resténose postopératoire. Les manifestations cliniques sont similaires à celles de l'angine de poitrine commune, mais le mécanisme physiopathologique Le pronostic est différent: ces patients sont principalement causés par une hyperplasie des muscles lisses vasculaires plutôt que par une thrombose, de sorte que l'incidence de l'infarctus du myocarde est faible et que les complications de la réintervention ne sont pas courantes, mais lorsque l'angor instable se produit en chirurgie interventionnelle 6 Plus d'un mois, vous devriez envisager la possibilité de nouvelles lésions actives.
2. Examen physique: L'examen physique n'est généralement pas utile pour affirmer ou exclure un angor. Des pulsations anormales dans la région antérieure, des épisodes diastoliques à court terme (S3 et S4) suggèrent souvent un dysfonctionnement ventriculaire gauche, pendant ou après l'ischémie, Il peut également y avoir des manifestations de dysfonctionnement papillaire aigu, telles que des souffles systoliques apicaux transitoires, des clics, etc. Ces résultats sont non spécifiques, car ils peuvent également se produire chez les patients présentant un angor stable chronique ou un infarctus aigu du myocarde, tels que Les symptômes associés à une insuffisance cardiaque congestive aiguë ou à une circulation sanguine basse de la pression artérielle peuvent indiquer un pronostic défavorable.
1. Classification de l'angine instable: L'angine instable fait référence à un groupe de syndrome d'angine clinique entre l'angine stable et l'infarctus aigu du myocarde, comprenant les sous-types suivants:
(1) Premier cas d'angine de poitrine: nouvelle angine de poitrine dans les 2 mois (antécédents d'angine de poitrine ou d'angine de poitrine sans angine de poitrine au cours des six derniers mois).
(2) Détérioration de l'angine de poitrine de travail: L'affection a soudainement empiré, se traduisant par une augmentation du nombre d'épisodes de douleur thoracique, une durée prolongée et une diminution marquée du seuil d'activité pour l'induction de l'angine de poitrine. L'effet de la nitroglycérine sur le soulagement des symptômes est diminué et l'évolution de la maladie commence dans les 2 mois.
(3) angor au repos: l'angine se produit au repos ou au repos, la durée de la crise est relativement longue, l'effet de la nitroglycérine est médiocre et l'évolution de la maladie dans un délai d'un mois.
(4) Angine de poitrine post-infarctus: angine de poitrine apparaissant dans les 24 heures à 1 mois après le début de l'infarctus aigu du myocarde.
(5) Variante de l'angine de poitrine: angine de poitrine apparaissant au repos ou pendant une activité générale L'électrocardiogramme montre une élévation temporaire du segment ST au moment de son apparition.
2. Diagnostic de langor instable Les points suivants doivent être notés avant de poser le diagnostic dangor instable:
(1) Le diagnostic d'angine de poitrine instable doit être basé sur la nature de l'angine de poitrine, les caractéristiques, les signes de convulsions et les modifications de l'ECG au moment de l'apparition et les facteurs de risque de coronaropathie, associés à un jugement clinique complet pour améliorer la précision du diagnostic.
(2) La valeur diagnostique la plus significative est l'élévation et la dépression du segment ST de l'ECG au cours de l'angine de poitrine, qui est la valeur la plus diagnostique. L'enregistrement ECG doit être enregistré en temps et après soulagement des symptômes. Dépression dynamique du segment ST dynamique ou vertical avec une élévation d'au moins 1 mm ou du segment ST (Avance du membre 1 mm, avance du thorax 2 mm) a une signification diagnostique, si l'onde T inversée est un pseudo-changement (normalisation fausse), l'onde T est restaurée à l'état initial inversé après l'attaque: ou si l'ECG précédent est normal L'onde T multipolaire est profonde dans la région précoculaire, à l'exclusion du l'infarctus du myocarde aigu sans onde Q, le diagnostic d'angor instable doit également être pris en compte.Lorsque l'électrocardiogramme montre une dépression du segment ST 0,5 mm mais <1 mm, Encore faut-il être fortement suspecté de souffrir de cette maladie.
(3) Dans la phase aiguë de l'angor instable, toute forme de test de résistance doit être évitée, à condition que l'état soit stable.
3. Stratification du risque d'angor instable Actuellement, il n'existe pas de stratification uniforme du risque dans le monde. Cette recommandation se réfère à la classification de Braunwald pour l'angor instable de 1989 combinée à la situation en Chine pour procéder à la stratification suivante.
La gravité de l'état du patient repose principalement sur les antécédents de cardiopathie, de signes physiques et d'électrocardiogramme, notamment l'électrocardiogramme au moment de l'apparition des symptômes, principalement dans la fréquence des crises d'angine de poitrine, en particulier les épisodes survenus au cours de la dernière semaine. Devrait inclure:
1 le degré de réduction de la tolérance à l'activité,
2 la durée de l'attaque et la gravité de l'attaque,
3 Selon l'angine de poitrine, il existe une angine de repos récente reposant sur l'angine de poitrine d'origine du travail. On peut diviser le degré de dépression du segment ST au début et certains signes particuliers du patient au début de la crise, en groupes à risque élevé, moyen et faible.
4. Examen non invasif d'angor instable Le but de l'examen non invasif est de juger de la gravité de l'état du patient et des pronostics à court et à long terme, notamment sur tapis roulant, plaque active, scanner de perfusion myocardique à noyau moteur et test de charge de médicament. Attends
(1) Pour les patients présentant un angor instable dans le groupe à faible risque, un exercice stable pendant plus d'une semaine peut être envisagé Si le nombre d'exercices induits par l'ischémie du myocarde est supérieur à Bruce III ou à 6 équivalents métaboliques (MET), un traitement conservateur peut être utilisé. En dessous de l'activité susmentionnée, l'angine de poitrine est induite et une angiographie coronaire est nécessaire pour déterminer si un traitement interventionnel ou chirurgical est nécessaire.
(2) Pour les patients à risque modéré et à risque élevé, le test de charge doit être évité dans la semaine qui suit la phase aiguë.Une fois que l'état est stable, il peut être envisagé de faire de l'exercice avec restriction des symptômes Si l'état d'ischémie de l'électrocardiogramme est disponible, l'état est stable. L'angiographie coronaire peut également être effectuée directement.
(3) Valeur de l'examen non invasif:
1 Déterminer si les lésions coronariennes uniques de lartère coronaire nécessitent un traitement interventionnel,
2 Identifier les vaisseaux sanguins liés à l'ischémie et fournir une base pour le traitement de revascularisation.
3 Fournir des preuves de la survie du myocarde,
4 en tant que données comparatives importantes pour déterminer s'il y a resténose après une angioplastie coronaire transluminale percutanée (APFC).
Examiner
Examen de l'angor instable
1. Augmentation de la concentration de lipides dans le sang: la dyslipidémie est étroitement liée à la pathogenèse de la maladie coronarienne.L'athérosclérose typique est caractérisée par: le cholestérol total, le LDL-C, le VLDL-C, les triglycérides, etc., et le HDL-C. Tomber.
2. Glycémie: Il a été démontré que la tolérance au glucose et le diabète étaient des facteurs de risque de coronaropathie.Tous les patients soupçonnés davoir une coronaropathie devraient subir un test de glycémie à jeun.
3. Généralement pas de leucocytose.
4. La plupart des patients souffrant dangor instable ont un zymogramme sérique normal, car ils présentent souvent de légers dommages au myocarde, une micro-infarctus ou une lésion de reperfusion due à une autolyse du thrombus après une occlusion coronaire transitoire, il peut y avoir un zymogramme sérique léger. Le degré augmente, mais ne répond pas aux critères habituels de diagnostic de l'infarctus aigu du myocarde.
5. La troponine T cardiaque est une protéine régulatrice qui est un marqueur spécifique de la lésion des cellules du myocarde Chez les patients présentant un angor instable, la troponine T est plus susceptible de diagnostiquer des lésions des cellules du myocarde que l'activité de la créatine kinase MB sérique. Indicateurs sensibles.
Les protéines 6.C réactives et la protéine sérique de type amyloïde A sont des indicateurs sensibles pour le diagnostic de l'inflammation.Les concentrations sériques des protéines réactives C sérique et amyloïde A ont augmenté dans les concentrations normales de créatine kinase et de troponine T cardiaque chez les patients présentant un angor instable. Est un signe de mauvais pronostic.
7. Électrocardiogramme: dans l'angor instable, il se produit souvent un décalage, une diminution ou une élévation transitoires du segment ST et / ou une inversion de l'onde T, mais tous les patients ne présentent pas de biais dynamique du segment ST lorsque les symptômes sont soulagés. L'élimination (diminution ou augmentation 1 mm) ou l'élimination partielle de l'inversion de l'onde T est un indicateur important de mauvais pronostic, suivi d'un infarctus aigu du myocarde ou du décès. Une inversion transitoire de l'onde u est un type rare et insidieux d'angine instable. Les performances ECG, chez les patients présentant des modifications du segment ST dans la sonde septale antérieure, présentent généralement une sténose coronaire descendante antérieure antérieure gauche évidente, ce qui suggère des groupes à haut risque. Si lECG précédemment enregistré à des fins de comparaison, la précision du diagnostic est améliorée.
Habituellement, les modifications de l'ECG disparaissent complètement ou partiellement avec soulagement de la douleur et durent plus de 12 heures, ce qui suggère qu'il n'y a pas d'infarctus du myocarde de type d'onde Q (maintenant appelé non surélevé du segment ST).
Si le patient a des antécédents typiques d'angine stable stable chronique ou un diagnostic défini de coronaropathie (antérieurement avec infarctus du myocarde, angiographie coronarienne anormale ou antécédent de test d'effort non invasif), le diagnostic d'angor instable peut être basé sur les symptômes cliniques Effectué, même sans modifications de l'ECG, le diagnostic clinique du groupe de patients sans signe antérieur de maladie coronarienne ni changement de l'ECG serait inexact.
Il convient de mentionner que la douleur thoracique ischémique nest pas un indicateur fiable ou sensible dune ischémie myocardique aiguë transitoire.La réduction du débit sanguin coronaire primaire est accompagnée de diverses modifications légères de lECG pouvant survenir avant la douleur ou linconfort. Des études cliniques ont montré que jusqu'à 90% des événements ischémiques myocardiques ne sont pas associés à une douleur thoracique et que les manifestations ischémiques détectées par électrocardiographie ambulatoire 24h peuvent être utilisées comme prédicteurs de résultats défavorables lors de l'hospitalisation et du suivi.
8. Surveillance Holter: dans langor instable, près des deux tiers des événements ischémiques sont asymptomatiques et ne peuvent pas être détectés par un électrocardiogramme classique, il est donc utile de surveiller en permanence le segment ST. De 15% à 30% des patients atteints d'angor instable ont un changement temporaire du segment ST, principalement une dépression du segment ST, et présentent un risque accru d'événements cardiaques ultérieurs. La surveillance Holter peut donc être utilisée pour évaluer le pronostic du patient.
9. Échocardiographie: en présence d'une ischémie du myocarde, l'échocardiographie peut être utilisée pour détecter une activité segmentaire transitoire ou l'absence de mouvement de la paroi du ventricule gauche. Ce mouvement revient à la normale après le rétablissement de l'ischémie.
10. Angiographie coronaire: L'angiographie coronarienne est l'examen le plus important dans le diagnostic et le traitement de la maladie coronarienne.Pour les patients atteints d'angor instable dans les groupes à risque moyen et à risque élevé, un examen de l'artère coronaire doit être effectué si les conditions le permettent. Le but est de clarifier l'état de la lésion et d'orienter le traitement Les patients souffrant d'angor instable devraient être considérés comme de fortes indications pour l'angiographie coronaire si:
(1) angine de poitrine récurrente: douleur persistante de longue durée, traitement médicamenteux insatisfaisant peut envisager une angiographie coronaire à temps pour déterminer si un traitement interventionnel d'urgence ou un pontage coronarien d'urgence (PAC) sont nécessaires.
(2) L'angine de poitrine de type travail d'origine est apparue fréquemment pendant la pause à court terme.
(3) La tolérance aux activités récentes a été considérablement réduite, en particulier celles qui étaient inférieures à Bruce II ou à 4 MET.
(4) Angor post-infarctus.
(5) L'ancien infarctus du myocarde d'origine, l'apparition récente d'un angor du travail provoqué par une ischémie sans zone d'infarctus.
(6) arythmie sévère, FEVG <40% ou insuffisance cardiaque congestive.
Diagnostic
Diagnostic et diagnostic de l'angor instable
Pour les patients présentant le premier diagnostic de symptômes de douleur thoracique aiguë, identifiez les maladies suivantes:
1. Infarctus aigu du myocarde Cette douleur dure plus longtemps que l'angine de poitrine stable, souvent plus de 30 minutes, et son degré est plus grave. Il existe de nombreuses autres complications, mais le principal point d'identification est l'évolution dynamique de l'ECG et son apparition. Après 6-12 heures, la séquence de la troponine après des modifications enzymatiques du myocarde, le pronostic de cette maladie est encore pire, en particulier lorsque de graves complications surviennent.
2. Dissection aortique Cette maladie est caractérisée par une douleur intense ressemblant à une déchirure de la poitrine et du dos, agitation, la nitroglycérine ne peut pas le soulager, l'examen physique permet de détecter une asymétrie du pouls, une différence de pression artérielle entre les membres et un souffle de régurgitation aortique aigu, attaque. Il n'y a pas de changement d'ECG et l'enzyme myocardique est normale La méthode de diagnostic de cette maladie est la TEE et la technologie d'imagerie par résonance magnétique.
