état végétatif persistant
introduction
Introduction au statut de la plante persistante Létat végétatif persistant (PVS) a été proposé pour la première fois par Jennett et Plum en 1972. Cela signifie qu'après un certain temps, les personnes atteintes de lésions cérébrales graves n'ont toujours pas d'activité de conscience, perdent le langage et ne conservent que l'état d'ajustement inconscient de la posture et la fonction motrice. . L'état végétatif fait référence à l'état d'existence dans lequel le corps peut survivre et se développer, mais il est inconscient et pensant, sans la capacité de se percevoir et de se percevoir. Le patient a un cycle veille-sommeil, préserve partiellement ou totalement la fonction de l'hypothalamus et du tronc cérébral, mais manque de réponse adaptative, de pensée fonctionnelle pour recevoir et refléter des informations, et l'état de la plante peut être temporaire ou persistant. (PVS). Certaines personnes pensent que l'état de la centrale est supérieur à un mois, ou PVS, mais on considère généralement qu'il est nécessaire de diagnostiquer les PVS pendant plus d'un an. Le statut de plante persistante (PVS) se comporte comme un coma qui se confond facilement avec le coma et, au début, comme un patient comateux, qui évolue progressivement vers ces états après des durées variables. Une fois que le patient a un cycle veille-sommeil, le vrai coma n'existe plus. L'identification de l'état végétatif persistant (PVS) et du vrai coma est importante pour un traitement et un pronostic appropriés. Connaissances de base Ratio de maladie: 0,0001% Personnes sensibles: pas de personnes spécifiques Mode d'infection: non infectieux Complications: Epilepsie Fibrillation auriculaire
Agent pathogène
Phytopathologie persistante
Blessure aiguë (25%):
Cest la cause la plus fréquente de PVS, le traumatisme le plus fréquent, notamment les accidents de la route, les blessures par balle et les blessures à la naissance, les lésions non traumatiques, y compris lencéphalopathie hypoxique ischémique, causées par diverses causes, telles que les arrêts cardiaques, la suffocation, les pendus. hypotension persistante grave, accidents cérébrovasculaires, tels qu'hémorragie cérébrale, infarctus cérébral, hémorragie sous-arachnoïdienne, etc., ainsi que infections du système nerveux central, tumeurs, empoisonnements, etc.
Maladies dégénératives et métaboliques (20%):
Maladie d'Alzheimer, infarctus cérébraux multiples, démence, maladie de Pick, maladie de Creutzfeldt-Jakob, maladie de Parkinson, maladie de Huntington, cause fréquente chez l'adulte, fréquente chez les enfants présentant un dépôt de lipides ganglionnaires, dystrophie de la substance blanche surrénalienne, encéphalopathie mitochondriale, substance grise Maladies dégénératives.
Malformation du développement (25%):
Y compris pas de malformations cérébrales, hydrocéphalie congénitale, microcéphalie, gonflement du cerveau et ainsi de suite.
Pathogenèse
Les changements pathologiques chez les patients atteints de PVS varient souvent dune personne à lautre, et le délai entre les lésions cérébrales et le décès peut influer sur la nature et la gravité des changements pathologiques, de même que sur la maladie primaire du patient.
En 1994, Kinney signala un examen pathologique du cerveau de patients présentant un état végétatif persistant et découvrit que le thalamus était la lésion la plus importante. On pense que le thalamus est très important pour la conscience et la perception, alors que la signification pour l'éveil est secondaire.
En 1997, Reinder a signalé que l'état de la plante pouvait être associé à des dommages de la matière grise du noyau caudé et que certains changements ischémiques focaux étaient également importants, en plus des dommages diffus.
Cependant, il existe approximativement deux changements pathologiques de la PVS causés par un traumatisme ou une lésion cérébrale non traumatique.
1. Dougherty a rapporté 10 données d'autopsie, dont 7 cas de nécrose néocorticale, 2 cas d'infarctus multifocal et d'infarctus embolique. Par exemple, la perte neuronale et la gliose dans un cas, les nouveaux dommages corticaux sont les plus évidents dans le lobe occipital, de plus, l'hippocampe, le striatum, le thalamus et le cervelet présentent principalement une perte neuronale et une gliose, dans 10 cas, 9 cas de tronc cérébral Tous étaient normaux et un seul cas avait un infarctus du quadrant.
2. Dommages axonaux diffuss Cette anomalie est constatée dans les lésions cranio-cérébrales aiguës, car des lésions axonales sous-corticales étendues interrompent la connexion entre le cortex cérébral et d'autres parties du cerveau. Des lésions axonales diffuses peuvent parfois être accompagnées de lésions primaires ou secondaires. L'hypothalamus peut également être gravement endommagé pour les lésions du tronc cérébral.
La prévention
Prévention persistante de l'état de la plante
Maintenir une température et une humidité adéquates dans le service et renforcer la chaleur en hiver; les soins bucco-dentaires sont la base de la prévention et du contrôle des infections.Laissez la bouche propre et humide et améliorez la capacité antibactérienne de la muqueuse buccale.
Complication
Complications phytopathiques persistantes Complications Epilepsie Fibrillation auriculaire
Des complications fréquentes de complications diverses sont apparues: 2241,51% d'infection pulmonaire, 1018,87% d'épilepsie, 59,43% de thrombose veineuse profonde des membres inférieurs, 23,77% d'insuffisance organique multiple, 23,77% d'infarctus cérébral, 11,89% d'hypoprotéinémie, 11,89% d'hypokaliémie. fibrillation auriculaire 11,89%; hépatomégalie 11,89%; kératite filamenteuse 11,89%; état de stupeur 11,89%; fuite de liquide céphalorachidien 11,89%; diabète insipide 11,89%; anémie 11,89%; insuffisance rénale 11,89% saignements gastro-intestinaux 11,89%.
Symptôme
Symptômes végétatifs persistants Symptômes communs Comportement du réflexe pharyngé Pertes neurologiques cognitives Dérangement sensoriel
Les patients à l'état végétatif persistant perdent leur fonction cognitive, mais conservent leur fonction autonome, ce qui se produit après le coma, caractérisé par des déficiences inconscientes ou cognitives des choses environnantes, tout en maintenant un cycle veille-sommeil, des mouvements spontanés pouvant se produire, vers le monde extérieur. Le stimulus clignotera, mais il ne parlera pas et n'obéira pas à l'ordre.
Le patient a l'air éveillé, cligne des yeux librement, regarde ou tourne l'oeil sans but, mais n'a aucune activité de conscience, manque de conscience, pensée, émotion, volonté et autres activités, sans langage spontané et activités délibérées des membres, discours, environnement Et absence de réactions conscientes, pas de mots, activité subconsciente sous le cortex, telle que mastication, réflexe de déglutition, réflexion de la lumière pupillaire, réflexe cornéen, réflexe des cils, réflexe de toux, exister, expression douloureuse ou stimulation douloureuse ou nuisible Échappez à la réponse, mais il nya généralement pas de réaction de localisation, il peut y avoir des pleurs inconscients, le cycle veille-sommeil est irrégulier, le réflexe visuel peut être préservé dans une certaine mesure et des réflexes primitifs tels que succion et forte adhérence peuvent se produire, et les réflexes pathologiques bilatéraux sont positifs. Le rythme cardiaque, la respiration, la pression artérielle et la température corporelle du patient sont normaux, mais l'incontinence est incontinente.
Examiner
Examen phytosanitaire continu
Y compris routine sanguine, glycémie, fonction hépatique, fonction rénale, ammoniac sanguin, analyse des gaz sanguins, analyse de lurine, dépistage de drogues dans lurine.
1. Les modifications de l'EEG en EEG et de leur valeur diagnostique sont différentes.Les premières études de Jennett et autres estiment que le stade initial de PVS doit être un EEG équipotentiel et qu'une activité électrique évidente se produit après plusieurs jours. Un rythme apparaît et certains chercheurs pensent plus tard que le changement d'EEG du PVS est un potentiel de repos ou un EEG équipotentiel, mais la plupart des chercheurs pensent que l'électroencéphalogramme de la plupart des patients atteints de PVS montre d'importantes ondes et polymorphes diffuses. Lorsque le réveil dans le sommeil s'accompagne souvent d'une désynchronisation des activités de base, 10% des patients présentent une EEG normale à un stade avancé et une activité épileptiforme typique est rarement typique du PVS. Correspondant à l'onde , le rythme a réapparaît.
2. Potentiel évoqué Le potentiel évoqué somatosensoriel (PES) est la méthode la plus sensible et la plus fiable pour le PVS.Hanosita a souligné que la principale manifestation du PES est l'extension du temps de conduction central (CCT) et la diminution de l'amplitude de N13 à N20. Une semaine, la disparition des potentiels évoqués somatosensoriels bilatéraux est un indicateur important du fait que la conscience ne peut pas être restaurée.Tao et al ont rapporté qu'un cas d'EPS chez des enfants atteints de PVS par noyade était normal et que la conscience s'était complètement rétablie, indiquant que le pronostic de patients présentant une PES normale pourrait être bon.
3. L'examen d'imagerie La tomodensitométrie et l'imagerie par résonance magnétique (IRM) ne peuvent prouver que des lésions multifocales diffuses dans la substance grise et la substance blanche du cerveau.Chu a signalé les stades précoce et tardif de la PVS (4 mois à 3 ans) dans 6 cas d'encéphalopathie hypoxique. Modifications du scanner, le scanner précoce ne présentait aucun changement particulier sauf un dème cérébral général, des manifestations tardives du cortex cérébral ou un infarctus de la zone frontalière (5 cas), des lésions des ganglions de la base (4 cas), un infarctus de l'artère cérébrale postérieure (3 cas), en cas de survie Après plus de 8 mois, il se produit une hypertrophie ventriculaire évidente, qui n'est plus à la mesure de l'atrophie corticale. Avec le temps, l'hypertrophie ventriculaire tend à s'agrandir de plus en plus et le tissu cérébral est progressivement atrophié. De Jong rapporte qu'en 1997, PET examine la situation de la mère. La patiente a constaté une augmentation du débit sanguin cérébral dans la tête du gyrus cingulaire, de la crête iliaque moyenne droite et du cortex prémoteur, supérieure à celle du groupe témoin (stimuli acoustiques non verbaux), ce qui suggère que même si l'état végétatif est diagnostiqué avec précision, Il existe un rapport indiquant que les patients avec le statut de plante peuvent avoir une certaine capacité de reconnaissance "implicite", mais il reste à déterminer si la réponse corticale sensorielle suggère un rétablissement du statut de plante.
Les autres examens auxiliaires comprennent les radiographies thoraciques, les électrocardiogrammes, etc.
Diagnostic
Diagnostic persistant de l'état de la plante
Critères de diagnostic
De nombreux syndromes qui ne sont pas définis avec précision sont utilisés comme synonymes des états végétatifs persistants, y compris le coma alpha, la mort néocorticale et la perte de conscience permanente. Ces noms manquent de précision et sont évités autant que possible. Le diagnostic de la maladie doit être prudent et ne peut être établi quaprès une longue période dobservation.
Il existe de nombreuses opinions divergentes sur les critères de diagnostic de PVS et pas moins de 10 types de rapports dans le monde.
(1) Les critères de diagnostic de l'Association américaine d'éthique et de neurologie (1993) sont les suivants:
1 La perte de perception de vous-même ou de l'environnement peut être un clignotement spontané ou réflexif.
2 Le patient ne peut ni parler ni écrire une communication avec le médecin.Le patient ne réagit pas émotionnellement à la parole et peut avoir un suivi du regard accidentel, ne bougeant généralement pas avec la cible de stimulation.
3 ne peut pas parler ou parler.
4 peut sourire, froncer les sourcils ou crier, mais n'a rien à voir avec des stimuli externes.
5 Il existe un cycle veille-sommeil.
6 Il existe des réflexions primitives telles que succion, mastication, déglutition, reflets de la lumière chez les pupilles, réflexions du cur, tenue et réflexes des tendons.
7 ne peut apprendre ni imiter aucun mouvement, mais il peut y avoir des activités de flexion pour stimuli néfastes.
La régulation de la pression artérielle, le rythme cardiaque et la fonction respiratoire existent toujours, mais il existe une incontinence.
(2) La Chine a établi les critères (provisoires) de diagnostic clinique du PVS à Nanjing en 1996. Ces normes sont les suivantes:
1 Perte de la fonction cognitive, activité inconsciente, incapable d'exécuter des instructions.
2 Maintenir la respiration spontanée et la pression artérielle.
3 a un cycle veille-sommeil.
4 ne peut pas comprendre ou exprimer la langue.
5 Clignotement automatique ou irritant sous les yeux.
6 ne peut avoir aucun but le mouvement de suivi des yeux.
7 L'hypothalamus et la fonction du tronc cérébral sont essentiellement préservés.
Si les symptômes ci-dessus persistent pendant plus d'un mois après une lésion cérébrale, on peut parler de PVS.
Malgré ces critères, il est difficile de diagnostiquer avec précision les patients atteints de PVS, car le coma et l'état de la plante peuvent être convertis chez le même patient. Cliniquement, les cas montrent souvent un état végétatif lorsque le coma est amélioré et présentent un état végétatif à court terme. Le patient a développé un coma profond au fur et à mesure que son état s'aggravait.
Par conséquent, certains cliniciens suggèrent de distinguer létat végétatif permanent du PVS.Ota Toshio et ses collaborateurs ont également proposé le syndrome végétatif transitoire et le syndrome végétatif incomplet. Et dautres concepts, à distinguer de PVS, le premier sapplique aux personnes qui réagissent aux stimuli externes du langage (tels que les hochements de tête) ou qui ont une certaine capacité à exécuter des instructions de langage et qui peuvent émettre des instructions monosyllabiques; Ceux qui peuvent montrer certaines réactions émotionnelles et avoir lintention de suivre lil, il est clair que, bien que ces deux types de patients présentent également des symptômes de PVS, mais quils ne sont pas à proprement parler des PVS classiques, certains de leurs symptômes peuvent être à l'origine de la maladie. Performances temporaires pendant le processus de conversion.
Par conséquent, dans la norme provisoire pour le diagnostic du PVS en Chine, il est proposé de diagnostiquer l'état de la centrale pendant plus d'un mois.Cette considération est complète et nécessaire.Il est utile de clarifier la confusion qui règne actuellement dans le diagnostic clinique national, en particulier Il convient de souligner que certains patients conscients mais gravement blessés à la vue et à louïe sont facilement diagnostiqués à tort comme des patients PVS.Selon Andrew et ses collaborateurs (1996), le taux de diagnostics erronés est aussi élevé que 37% à 40%.
2. Le concept et les manifestations cliniques de l'état végétatif persistant sont clairs, mais il existe de nombreux cas de diagnostic erroné, même des neurologues expérimentés.Tresch et ses collaborateurs ont examiné 62 patients diagnostiqués avec une PVS par d'autres institutions médicales et 11 cas. En ce qui concerne l'environnement et sa propre perception, Childs et ses collaborateurs ont signalé 49 cas de PVS diagnostiqués dans des hôpitaux, 37% des patients ayant une capacité sensorielle après leur admission et n'ayant pas atteint l'état végétatif continu, Andrews et ses collaborateurs rapportant 40 patients diagnostiqués avec des PVS dans d'autres hôpitaux. Sur les 16 patients (40%) ayant une capacité sensorielle, 11 patients ont été en mesure de rétablir leur localisation, leur orientation et leur fonction cognitive après le traitement.
Le diagnostic de l'état de la plante peut affecter le traitement et les soins des patients, ce qui a un impact considérable sur la société et les familles, en raison de son importance en droit et en moralité, et est directement lié à l'évaluation des effets du traitement clinique et à des méthodes de traitement scientifiques et efficaces. Il joue un rôle clé et les médecins doivent donc être parfaitement conscients de la gravité du diagnostic erroné et des facteurs qui le provoquent.
L'analyse des raisons d'un diagnostic erroné peut avoir les aspects suivants:
(1) Le concept de la définition de l'état de la plante n'est pas clair et est principalement confondu avec le coma.
(2) Les conditions d'observation ne sont pas idéales et l'observation de la condition n'est pas détaillée, en particulier les opinions des personnes qui sont en contact étroit avec le patient, telles que les membres de la famille.
(3) Observer la difficulté des patients souffrant de troubles moteurs et sensoriels.
De nombreux auteurs ont formulé dimportantes recommandations pour le diagnostic des conditions végétatives: évaluation des patients atteints de lésions cérébrales présentant une déficience grave des membres, nécessité de techniques dexamen, prise de temps et observation répétée; nombre de patients mal diagnostiqués sont aveugles ou gravement atteints, La traçabilité de la vue est une manifestation peu fiable; les patients peuvent avoir recours à une observation précoce pour toute activité de communication et de suivi régulier; pour déterminer la capacité perçue de patients présentant un dysfonctionnement neurologique grave et complexe, une équipe de traitement expérimentée est nécessaire.
Diagnostic différentiel
1. Le syndrome d'enfoncement est également appelé état transféré de surdité. Le syndrome d'atrésie a été rapporté par Nordgren en 1971. Le noyau du cortex ventral du tronc cérébral est dû à des lésions bilatérales basales. Le faisceau et la moelle épinière corticale sont endommagés et le silence qui en résulte ainsi que la tétraplégie ressemblent beaucoup à un coma, mais en réalité, la conscience est parfaitement claire et le patient peut répondre à la question avec un il fermé.
Le patient reste alerte et conscient de sa situation, mais la tétraplégie et la paralysie du nerf crânien sous le mouvement oculaire ne peuvent être indiquées que par le mouvement vertical de lil et le clignotement de lil.
Cette maladie est fréquente dans les cas d'infarctus cérébral provoqués par une thrombose de l'artère basilaire, notamment la tumeur du tronc cérébral et la myélinolyse centrale à la pontine. La polyneuropathie grave, notamment le syndrome de Guillain-Barré, la myasthénie Et l'utilisation de bloqueurs de jonctions neuromusculaires peut également se produire dans un état de paralysie similaire au syndrome d'atrésie.
2. Le coma est un trouble pathologique persistant et profond de la conscience caractérisé par des yeux fermés qui ne peuvent pas être éveillés. Il diffère du PVS en ce que ce dernier peut être réveillé sans connaissance, alors qu'un coma ne peut ni s'éveiller ni se réveiller. Pas de cognition.
3. Mort cérébrale La mort cérébrale est une perte permanente et irréversible de la fonction cérébrale (en particulier du tronc cérébral). Elle se caractérise par un coma profond et aucune respiration spontanée. Elle doit être entretenue par un ventilateur et tous les réflexes du tronc cérébral sont perdus.
4. Les patients atteints de mutisme non cinétique ne parlent pas, aucune activité spontanée, ne bougent pas sous l'incitation, peuvent cligner des yeux, aucune réponse aux stimuli de la douleur ou seulement des réactions locales, la taille L'incontinence, il existe un cycle veille-sommeil, de multiples lésions peuvent être provoquées, notamment une hydrocéphalie transitoire subaiguë, des tumeurs du troisième ventricule postérieur et de l'aqueduc, des lésions bilatérales du lobe frontal impliquant le cortex cingulaire (thrombose bilatérale de l'artère cérébrale antérieure). ), la structure réticulaire bilatérale du tronc cérébral et les lésions localisées du noyau cérébro-spinal, leur caractéristique commune est la détérioration du système d'activation réticulaire dynamique qui accepte les informations environnementales internes et externes.
