Choc septique chez les personnes âgées
introduction
Introduction au choc septique chez les personnes âgées Le choc septique est un syndrome critique dans lequel la perfusion microcirculatoire aiguë est provoquée directement ou indirectement par les microorganismes et leurs toxines, entraînant une hypoxie tissulaire, des dommages cellulaires, un métabolisme et un dysfonctionnement, voire une défaillance de plusieurs organes. Connaissances de base La proportion de la maladie: plus fréquente chez les personnes âgées atteintes d'une maladie pulmonaire chronique, le taux d'incidence est 5-10% Personnes sensibles: les personnes âgées Mode d'infection: non infectieux Complications: coagulation intravasculaire disséminée
Agent pathogène
La cause du choc septique chez les personnes âgées
Infection bactérienne (30%):
Les agents pathogènes les plus courants dans le choc septique sénile sont les bactéries à Gram négatif, parmi lesquelles les Enterobacteriaceae sont les plus courantes. D'autres sont Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter, méningocoque, Bacteroides, etc., des bactéries à Gram positif, telles que Staphylococcus, streptocoque hémolytique de type B, pneumocoques et entérocoques, ainsi que soif de sang pour la grippe Le nombre de cas causés par le bacille augmente progressivement. Certaines maladies virales, telles que la fièvre hémorragique avec syndrome rénal sénile, sont également sujettes au choc au cours de l'évolution de la maladie. Septicémie à bacilles Gram-négatifs, méningite cérébrospinale épidémique fulminante Pneumonie, dysenterie bactérienne, cholangite suppurée et infections abdominales.
Troubles microcirculatoires (20%):
La réponse neuroendocrine des personnes âgées à une infection, telle que la sécrétion surrénalienne de catécholamines, la sécrétion corticale de cortisone est la même que celle des jeunes, et laugmentation du temps de sécrétion est prolongée, ce qui provoque un vasospasme fort (excitation des récepteurs ), une microcirculation, une perfusion sanguine, des tissus L'ischémie, l'hypoxie est plus évidente et l'acidose plus évidente.
Troubles métaboliques cellulaires (10%):
Les troubles métaboliques cellulaires peuvent être secondaires à une réduction de la perfusion sanguine, mais peuvent également être primaires, c'est-à-dire que, avant que ne surviennent des modifications hémodynamiques, la réactivité des organes et des cellules des personnes âgées est faible, les réactions biochimiques au sein des cellules et le nombre d'enzymes Et l'activité est réduite, et le choc septique vieillissant est plus sujet aux troubles du métabolisme cellulaire.
Modifications métaboliques, troubles de l'équilibre électrolytique et acido-basique (20%):
La période prolongée de réponse neuroendocrinienne chez les personnes âgées après une infection augmente le temps pendant lequel le métabolisme du sucre et des graisses est perturbé et la capacité de réserve de la régulation métabolique diminue, ce qui rend les troubles métaboliques du corps plus fréquents, l'acidose et les troubles électrolytiques également.
L'impact des maladies fondamentales (10%):
Les personnes âgées sont souvent accompagnées dhypertension, dartériosclérose, de maladies pulmonaires et dune insuffisance rénale. Une fois le choc provoqué, la maladie risque davantage de saggraver et de provoquer un dysfonctionnement de plusieurs organes.
La prévention
Prévention du choc septique chez les personnes âgées
Les infections des muqueuses, des tissus mous de la peau et des voies respiratoires supérieures doivent être évitées, en particulier les plaies locales. Une attention postopératoire doit également être portée sur le traitement des plaies; il est conseillé de détecter les lésions infectées à un stade précoce et d'utiliser des antibiotiques appropriés.
Complication
Complications du choc septique chez les personnes âgées Complications, coagulation intravasculaire disséminée
Au stade avancé, une CID et une insuffisance organique importante et une coagulation intravasculaire disséminée peuvent survenir.
Symptôme
Symptômes de choc septique chez les personnes âgées Symptômes courants Hypotension de choc, pouls lent, coma, cyanose, trouble de la conscience, absence d'urine, peau sèche, hypothermie, hypoxémie
1. La maladie primaire est plus fréquente dans les infections pulmonaires: la maladie primaire du choc septique sénile est plus fréquente dans les infections des poumons, des voies biliaires et des voies intestinales.
2. Apparition insidieuse: la maladie principale du choc septique sénile nest pas grave, elle se manifeste lentement, peu de fièvre, rarement de forte fièvre, une température corporelle normale ou ne monte pas jusquà la moitié, davantage de frissons (ceci est différent chez les jeunes et les adultes), parfois La tachycardie est la seule manifestation.
3. Les symptômes gastro-intestinaux sont plus fréquents: les symptômes du tractus gastro-intestinal, les nausées, les vomissements, les ballonnements, la diarrhée, l'anorexie, etc. sont fréquents chez les patients âgés présentant un choc septique.
4. Les troubles de la conscience sont plus fréquents: le tissu cérébral vieillit en raison du vieillissement, les cellules nerveuses se rétrécissent ou diminuent progressivement et, à l'état de choc, l'apport sanguin aux cellules cérébrales diminue soudainement, accompagné de l'accumulation de métabolites ou de toxines, plus un équilibre hydrique et électrolytique. Les désordres peuvent aggraver les dommages aux cellules cérébrales.Les personnes âgées atteintes de choc septique se développent rapidement.Plus de la moitié des patients présentent différents niveaux de trouble de la conscience.Ils se caractérisent par l'apathie, la syncope, le délire ou le coma. Ils sont souvent mal diagnostiqués comme une maladie cérébrovasculaire, parfois Le seul symptôme du vieillissement choc septique chez les personnes âgées.
5. La performance de choc n'est pas typique: chez les patients âgés avec choc septique, la peau est plus sèche que humide, le pouls n'est pas clair, l'oligurie n'est pas significative, il est difficile d'estimer la durée du choc, les personnes âgées ont une pression artérielle élevée ou élevée, il est difficile d'utiliser les valeurs de pression artérielle En jugeant le choc, la pression artérielle systolique <13,3 kPa (100 mmHg), la pression artérielle diastolique <8 kPa (60 mmHg), doivent être considérées comme une hypotension.
6. Facilité à évoluer en défaillance multiviscérale (MOF): déclin de la fonction de réserve systémique des organes causée par le vieillissement, développement rapide du choc septique sénile, DIC et défaillance importante de lorgane, se traduisant par une faible réfraction Tension artérielle, saignements abondants (muqueuse de la peau, organes internes), oligurie ou pas d'urine, respiration rapide, cyanose, accélération du rythme cardiaque, hypotrophie cardiaque ou galopante, arythmie, rythme cardiaque pas rapide ou un pouls relativement lent, apparence Pression veineuse grise, centrale et / ou pression pulmonaire pulmonaire élevée, l'électrocardiogramme peut montrer des lésions du myocarde, une ischémie sous-endocardique, une arythmie et un blocage de la conduction, etc., peut apparaître. Syndrome de détresse respiratoire de l'adulte (SDRA), cerveau Un dysfonctionnement peut provoquer un coma, des convulsions, une paralysie des membres et des pupilles, des modifications de la respiration, etc.
7. Le déséquilibre électrolytique est plus fréquent entre lacide et leau, causée par le vieillissement, le déclin de la fonction de régulation de léquilibre électrolytique, le choc septique chez les personnes âgées est sujet aux troubles de léquilibre eau-électrolyte et acide-base, se manifestant par une hyponatrémie. Symptômes, hypokaliémie ou hyperkaliémie, alcalose respiratoire, acidose métabolique et acidose mixte.
Examiner
Examen de choc septique chez les personnes âgées
1. Sang: la plupart des globules blancs augmentent à (15 ~ 30) × 109 / L, le nombre de neutrophiles augmente avec le phénomène de décalage gauche, l'hématocrite et l'hémoglobine augmentent en tant que marqueur de la concentration sanguine, réduction simultanée du nombre de plaquettes de CID .
2. Examen étiologique: effectuez systématiquement une culture de sang (ou dautres liquides organiques, exsudats) et de pus (y compris une culture anaérobie) avant le traitement antibiotique et isolez la bactérie pathogène pour le test de sensibilité, le test de lysat des expectorations. (LLT) facilite la détection des endotoxines.
3. Épreuve de routine de l'urine et de la fonction rénale: en cas d'insuffisance rénale, la densité relative de l'urine passe de la valeur la plus élevée à la plus basse (environ 1010), les valeurs d'azote et de créatinine dans le sang augmentent, le rapport urine / créatinine < 20; pression osmotique urinaire diminuée, taux de percolation urinaire / sang <1,1; excrétion sodique de l'urine (mmol / L)> 40; indice d'insuffisance rénale> 1, score d'excrétion sodique (%)> 1, l'examen ci-dessus peut être avec prérénal Identification de l'insuffisance rénale.
4. Analyse biochimique du sang dans l'équilibre acido-basique: la capacité de liaison du dioxyde de carbone (CO2CP) est un paramètre mesuré cliniquement, mais en cas d'insuffisance respiratoire et d'acidose mixte, une analyse des gaz sanguins doit être effectuée simultanément pour déterminer le pH sanguin, le sang artériel PaCO2, HCO3- standard Et la détermination du pH de l'urine est simple et facile, la détermination de la teneur en acide lactique dans le sang a une signification pronostique.
5. Détermination des électrolytes sériques: le sodium sanguin des patients en état de choc est généralement faible et le taux de potassium différent selon l'état de la fonction rénale.
6. Détermination de l'enzyme sérique: La mesure de l'isoenzyme ALT, CPK, LDH sérique peut refléter les dommages causés au foie, au cur et à d'autres organes.
7. Hémorhéologie et examen du CID: le débit sanguin est ralenti pendant le choc, la stase capillaire, les cellules sanguines, la fibrine, la globuline, etc., la viscosité sanguine augmente, de sorte que le sang initial est hypercoagulable, suivi de fibres La lyse des expectorations est convertie en hypocoagulabilité.L'examen de la CID inclut à la fois une coagulopathie de consommation et une fibrinolyse: la première comprend la numération plaquettaire, le temps prothrombine, le fibrinogène et le temps thromboplastine kaolin; Temps de thrombine, produits de dégradation de la fibrine (FDP), test de la paracoagulation de la protamine dans le plasma (3P) et du gel d'éthanol, et test de dissolution de l'euglobuline.
8. Un ECG, un examen par rayons X, etc. peuvent être effectués selon les besoins.
Diagnostic
Diagnostic et diagnostic de choc septique chez les personnes âgées
Critères de diagnostic
Le diagnostic de choc septique sénile dépend principalement des caractéristiques cliniques et des tests de laboratoire.
Les manifestations cliniques du choc septique sénile sont atypiques, la performance de la primo-infection nest pas typique et il existe de nombreuses comorbidités.La pression sanguine basale des personnes âgées est élevée et le traitement nest pas opportun, ce qui rend la durée du choc difficile à estimer et est facilement mal diagnostiquée et manquée.
Les patients atteints de maladies infectieuses séniles susceptibles de subir un choc concomitant doivent faire lobjet dune surveillance étroite, être attentifs aux manifestations initiales du choc et les signes dinfection suivants doivent être attentifs au risque de choc: chaleur excessive (<36 ° C) ou excessive (> 40,5 ° C), mais le premier est le plus fréquent, le dernier est rare, les infections du système nerveux non central semblent entraîner des troubles de la conscience, tels que l'apathie, le coma, etc., la respiration est accélérée avec l'hypoxémie et / ou l'acidose métabolique. Absence de résultats anormaux dans les radiographies thoraciques; hypotension artérielle ou diminution de la pression orthostatique (> 4,0 kPa); augmentation significative de la fréquence cardiaque (non parallèle à une température corporelle élevée) ou d'arythmie, diminution du débit urinaire, globules blancs périphériques et thrombocytopénie, Augmentation de la teneur en lactate sérique, dommages au foie et aux reins inexpliqués.
Pour diagnostiquer en temps voulu, observer de près l'évolution de la maladie et élaborer des plans de traitement, nous devons maîtriser certains indicateurs cliniques, hémodynamiques et de laboratoire permettant de juger de l'état de la fonction de la microcirculation, notamment la conscience et l'état mental (reflétant le flux sanguin du système nerveux central). Perfusion), fréquence et amplitude respiratoires (reflétant la fonction pulmonaire et la présence de déséquilibre acido-basique), couleur de la peau, température et humidité (reflétant la perfusion de sang périphérique), remplissage de la jugulaire et des veines périphériques, pouls, microcirculation du pli de l'ongle et examen du fond d'il La quantité d'urine (reflétant les organes internes, en particulier la perfusion sanguine des reins), etc., les paramètres hémodynamiques comprennent la pression artérielle et la pression artérielle, la mesure de la pression veineuse centrale (CVP).
Les leucocytes et les neutrophiles du sang périphérique peuvent être normaux, faibles ou augmentés chez les patients âgés présentant un choc septique, l'hématocrite et l'hémoglobine peuvent augmenter (concentration sanguine); le sang (ou d'autres liquides organiques, exsudats) doit être pris avant l'utilisation d'antibiotiques ) et la culture de pus (y compris la culture anaérobie), après lisolement de bactéries pathogènes pour le test de sensibilité au médicament, la détermination de la teneur en lactate dans le sang est significative pour le pronostic, laugmentation du choc grave est significativement augmentée, dautres comme le foie, le test de la fonction rénale, lenzyme du myocarde L'apprentissage et l'examen électrocardiographique, l'analyse des gaz sanguins et l'hématurie, le test d'électrolyse et l'examen hémorhéologique et l'examen DIC sont tous utiles pour le diagnostic et le traitement du choc septique sénile.
Diagnostic différentiel
Le choc septique doit être différencié du choc hypovolémique, du choc cardiogénique, du choc anaphylactique, du choc neurogène, du choc hypovolémique dû à une hémorragie massive (saignement interne ou externe), à la perte d'eau (par exemple, vomissements, diarrhée) occlusion intestinale, etc.), perte de plasma (telle que brûlures étendues, etc.) causée par une diminution soudaine du volume sanguin, choc cardiogénique provoqué par une hypotension artérielle, souvent secondaire à un infarctus aigu du myocarde, tamponnement péricardique aigu, Arythmie sévère, myocardite et cardiomyopathie diverses, maladie cardiaque pulmonaire aiguë, etc., le choc anaphylactique est souvent causé par une réaction allergique de l'organisme à certains médicaments (comme la pénicilline, etc.) ou à des produits biologiques, le choc neurogène peut être traumatique. Douleur aiguë, lésion cérébro-spinale, accident d'anesthésie, etc., due à l'action nerveuse, les vaisseaux sanguins périphériques sont dilatés et le volume efficace des vaisseaux sanguins est relativement réduit.
