insuffisance cardiaque réfractaire
introduction
Introduction à l'insuffisance cardiaque réfractaire Un traitement étiologique approprié et un traitement anti-insuffisance cardiaque de routine (repos, restriction en sel, diurétique, digitale, IEC, etc.) peuvent rapidement améliorer l'insuffisance cardiaque, si les symptômes et les signes d'insuffisance cardiaque restent longtemps inchangés sous le traitement de l'insuffisance cardiaque conventionnelle. Ou progressive progressive, appelée réfractaire cur. Connaissances de base La proportion de la maladie: 0.0025% Personnes sensibles: pas de personnes spéciales Mode d'infection: non infectieux Complications: arythmie
Agent pathogène
Causes de l'insuffisance cardiaque réfractaire
(1) Causes de la maladie
En raison d'une chirurgie cardiaque visant à corriger les malformations cardiovasculaires congénitales, la cardiopathie valvulaire et la progression de la maladie coronarienne, l'insuffisance cardiaque réfractaire est plus fréquente chez les patients suivants:
1 Les patients atteints d'une maladie coronarienne et qui ne peuvent pas subir de chirurgie sont associés à un infarctus du myocarde multiple, une fibrose myocardique et un dysfonctionnement du muscle papillaire.
2 patients atteints de cardiomyopathie, en particulier les patients atteints de cardiomyopathie dilatée.
3 patients atteints de cardiopathie hypertensive grave ou maligne, souvent accompagnés dune maladie rénale ou cérébrovasculaire grave et dune polyarthrite rhumatoïde polyvalente avec hypertension artérielle pulmonaire grave.
4 Perte de maladie cardiovasculaire au moment de la chirurgie, l'évolution de la maladie s'est progressivement détériorée.
L'insuffisance cardiaque réfractaire est peut-être le stade final d'une maladie cardiaque organique grave, mais elle est due en grande partie à une mauvaise prise en compte, à un traitement médiocre ou à un traitement inapproprié. Des efforts ont été déployés pour ajuster le traitement et les soins. Après cela, il est possible de récupérer la vie du patient, de son hospitalisation et de devenir réfractaire.Il faut souligner que le concept ou les critères de diagnostic de l'insuffisance cardiaque réfractaire sont différents selon les périodes. Ces dernières années, en raison de la mécanique du myocarde, de l'hémodynamique cardiaque Et en approfondissant la compréhension des mécanismes physiopathologiques de linsuffisance cardiaque, le traitement de linsuffisance cardiaque a également fait de grands progrès, faisant que certaines des insuffisances cardiaques réfractaires précédemment considérées deviennent traitables, linsuffisance cardiaque réfractaire classique fait référence au repos, limite leau Le sodium, après avoir administré des diurétiques et des agents cardiotoniques, l'insuffisance cardiaque reste difficile à contrôler et cette insuffisance cardiaque est actuellement possible à contrôler grâce à l'application de vasodilatateurs, d'inhibiteurs de l'ECA, de médicaments inotropes non digitaux positifs et d'améliorer la compliance myocardique Par conséquent, les critères de diagnostic actuels pour l'insuffisance cardiaque réfractaire devraient inclure l'insuffisance cardiaque difficile à contrôler avec les mesures de traitement ci-dessus.
(deux) pathogenèse
1. Perte du myocarde due à la vitalité progressive
L'ischémie myocardique, l'inflammation, la dégénérescence et une nécrose médiocre sont causées par une ischémie chronique ou relative de coronaropathie chronique, d'inflammation chronique du myocarde abiotique ou bio et par une augmentation de la charge myocardique, qui provoque un gonflement et une dégénérescence des cardiomyocytes, une protéine contractile Dégénérescence, le résultat final est souvent une nécrose du myocarde et une hyperplasie alternative du stroma et même une fibrose du myocarde.
Flétrissement et activité des cardiomyocytes: L'apoptose, également appelée apoptose, est un mécanisme important pour la maturation des organes sexuels matures et des cellules matures.Il est généralement admis que les cellules qui terminent la différenciation, telles que les cardiomyocytes et les neurones, ne subissent aucune modification dans des conditions normales. Les cardiomyocytes se sont également affaiblis sous leffet de lhypoxie, de lischémie, dune charge élevée et dautres facteurs de lésion.Certains auteurs estiment que la décoloration est une cause importante de perte de cardiomyocytes en cas dinsuffisance cardiaque avancée et de détérioration progressive de la fonction cardiaque.La nécrose myocardique se caractérise par une déplétion myocardique de lATP. La destruction des organites, le gonflement des cellules, la rupture de la membrane, le débordement du composant intracellulaire et la réponse inflammatoire secondaire, la mort des cellules du myocarde suit le principe de la signalisation programmée, caractérisée par une perte de contact avec les cellules adjacentes, la fragmentation de la chromatine par l'ADN, les rides cellulaires Le retrait et les oligonucléosides intracellulaires sont accumulés par l'hydrolyse endonucléolytique de l'ADN, puis les cellules flétries sont phagocytées par des cellules phagocytaires ou des cellules adjacentes. Ce processus s'accompagne d'une variété d'anomalies génétiques dans l'insuffisance cardiaque, notamment Inhibition de la protéine Bcl2 flétrie et promotion de la protéine BAX flétrissante, en particulier avec une augmentation de la protéine BAX Active est un moyen important de l'insuffisance cardiaque avancée et une perte chronique de myocarde viable.
2. Dysfonctionnement ventriculaire
Courants dans les anévrismes ventriculaires, dus à une nécrose myocardique régionale, une ischémie, une lésion, un myocarde malade et un myocarde sain dans la conduction excitatrice, principalement dans les activités de relaxation et de contraction mécaniques, et même un mouvement contradictoire, déclin de la force déjection ventriculaire, faible Le développement provoque des anomalies structurelles et fonctionnelles dans les effets sains du myocarde, ce qui exacerbe la détérioration de la fonction cardiaque, cause fréquente d'insuffisance cardiaque réfractaire telle que la maladie coronarienne.
3. La cause de l'anomalie de la charge ventriculaire n'a pas été corrigée
Telles une maladie valvulaire combinée grave, une maladie coronarienne ou une infection intracardiaque entraînant une anomalie ou une rupture des muscles papillaires et / ou des cordes, une perforation du septum ventriculaire, etc., ne corrigent pas ces troubles mécaniques, le traitement médicamenteux de l'insuffisance cardiaque étant souvent difficile à recevoir.
4. Il y a d'autres facteurs défavorables qui augmentent l'insuffisance cardiaque
Les infections principales sont linfection pulmonaire et lendocardite infectieuse subaiguë, les infections cardiaques graves et les patients âgés présentant une insuffisance cardiaque, la plupart dentre eux étant atypiques, la température corporelle nest pas élevée et le nombre total de globules blancs est normal. En tant que culture d'expectorations, il est possible de détecter des microorganismes pathogènes, d'examens sanguins répétés, et également de constater que la classification neutre est élevée et que le traitement anti-infectieux systémique est complété en temps voulu. L'insuffisance cardiaque peut souvent être améliorée si l'insuffisance cardiaque est provoquée par un reflux ou une dérivation Des lésions vasculaires, une réfractaire chronique à long terme de l'insuffisance cardiaque, une anémie, une défaillance systémique et le degré de l'insuffisance cardiaque doivent être surveillés de près, l'hémoculture, la routine sanguine, la routine urinaire, les signes d'éruption cutanée et d'embolie splénique, l'exclusion en temps utile de l'endocardite infectieuse subaiguë Si nécessaire, essayez un traitement anti-infectieux.
Anémie et malnutrition: Linsuffisance cardiaque chronique entraîne souvent la destruction des globules rouges en raison de facteurs tels que la stase circulatoire, des carences nutritionnelles et des facteurs hématopoïétiques rénaux, etc. Lanémie nest pas rare, une capacité de transport doxygène sanguin inférieure peut augmenter la charge cardiaque et aggraver la sympathie L'hyperthyroïdie, la congestion du système digestif, la perte d'appétit et les troubles de la digestion et de l'absorption peuvent être à l'origine de la malnutrition: dème accru, réduction de la résistance du corps, risque d'infection et modification du traitement de l'insuffisance cardiaque.
Consommation inadéquate de sodium: l'insuffisance cardiaque chronique est sujette à l'hyponatrémie Il est bien connu que certaines personnes pensent que le taux de sodium dans le sang est un facteur indépendant de prédiction de l'insuffisance cardiaque et du pronostic. Un taux de sodium sanguin continu <130 mmol / L est une insuffisance cardiaque. Les patients souffrant d'insuffisance cardiaque chronique ont une restriction limitée en sel et sont souvent la cause de l'insuffisance cardiaque réfractaire. L'ingestion insuffisante de sel est causée par des aliments salés et des médicaments. L'insuffisance cardiaque chronique sévère inclut l'utilisation. La solution de chlorure de sodium en solution doit également être strictement limitée pour une application par voie intraveineuse.
Arythmie: arythmie rapide, augmentation de la fréquence ventriculaire, augmentation de la charge cardiaque, peut augmenter l'insuffisance cardiaque, en particulier la fibrillation auriculaire et le flutter auriculaire incomplet, l'insuffisance cardiaque, l'effet de remplissage ventriculaire systolique auriculaire est particulièrement important Important: si le rythme cardiaque n'est pas converti ou si la fréquence ventriculaire n'est pas correctement contrôlée, la fonction cardiaque est souvent détériorée.Bien que diverses contractions pré-systoliques n'affectent pas de manière significative l'hémodynamique, si le patient est psychologiquement très préoccupé par la pré-contraction, Les émotions négatives qui en résultent, telles que l'anxiété, peuvent également affecter le traitement de l'insuffisance cardiaque.
Activités rhumatismales: les patients jeunes et d'âge moyen atteints d'une maladie cardiaque doivent veiller à exclure les rhumatismes atypiques lorsque l'insuffisance cardiaque est difficile, et lorsque la défaillance cardiaque est sévère, il est facile d'ignorer la faible fièvre du rhumatisme et l'augmentation du taux de sédimentation érythrocytaire. , transpiration, bloc auriculo-ventriculaire, fatigue, difficultés articulaires acides, examen répété de la protéine C-réactive, etc., doivent être suspectés d'activité rhumatismale. Si nécessaire, essayez un traitement anti-rhumatismal.
Combinaison inadéquate de médicaments: traitement de l'insuffisance cardiaque elle-même et des comorbidités, un médicament inadéquat est souvent la cause iatrogène d'un mauvais traitement de l'insuffisance cardiaque, associé à des médicaments antiarythmiques tels que la quinidine, la propafénone et même la mexiléine Amiodarone, etc., traitement antirhumatismal utilisant des médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens, etc., les effets cardiaques et non cardiaques de ces médicaments et leur interaction avec des médicaments anti-insuffisance cardiaque ont souvent un effet défavorable sur le traitement de l'insuffisance cardiaque, en plus du Les bloqueurs de récepteurs, les antagonistes du calcium et les préparations de digitaliques ont une sélection de médicaments médiocre, et des doses élevées ou des taux d'administration rapides peuvent souvent aggraver directement l'insuffisance cardiaque ou invalider le traitement de l'insuffisance cardiaque.
Dysfonctionnement thyroïdien: les patients souffrant d'insuffisance cardiaque atteints d'une maladie de la thyroïde et les patients âgés souffrant d'insuffisance cardiaque, lorsque le traitement de l'insuffisance cardiaque est inefficace ou une détérioration progressive de la fonction cardiaque doivent exclure les effets d'un dysfonctionnement de la thyroïde (souvent une hypothyroïdie), d'une hypothyroïdie ( Lhypothyroïdie peut survenir avec dème muqueux interstitiel du myocarde, dégénérescence du myocarde, épanchement péricardique, hyperthyroïdie (hyperthyroïdie) provoquant des modifications de forte circulation sanguine, aggravant ainsi linsuffisance cardiaque ou le traitement de linsuffisance cardiaque, une insuffisance cardiaque chronique à long terme L'hypothyroïdie n'est pas rare: une supplémentation inadéquate en hormone thyroïdienne pour l'hypothyroïdie est également susceptible de nuire au traitement de l'insuffisance cardiaque.
Dysfonctionnement hépatique et rénal: insuffisance cardiaque chronique, congestion prolongée du foie et des reins et / ou absence de perfusion, associé aux effets indésirables des médicaments à long terme, la fonction hépatique et rénale est vulnérable aux blessures, diminution de la capacité de clairance rénale, de détoxication du foie et de la désactivation hormonale, affectera L'équilibre eau-électrolyte, l'équilibre du volume et l'activité neuroendocrinienne dans l'insuffisance cardiaque stabilisent le traitement de l'insuffisance cardiaque ou de l'insuffisance cardiaque.
Embolie et thrombose: cur dilaté, faiblesse de la contraction et fibrillation auriculaire chronique, infarctus transmural du myocarde, etc., la formation de thrombus dans la cavité cardiaque est facile à former, de graves thrombus muraux perturbent le flux sanguin cardiaque, l'embolie provoque une embolie périphérique, en particulier un poumon L'embolie cérébrale est souvent un facteur important dans la détérioration de l'insuffisance cardiaque, un ralentissement du flux sanguin au cours d'une insuffisance cardiaque chronique, une altération de la fonction endothéliale vasculaire, une coagulation sanguine instable et une fibrinolyse, entraînant une thrombose périphérique directe et indirecte. Les conséquences peuvent affecter le traitement de l'insuffisance cardiaque.
Facteurs comportementaux et habituels: les patients insuffisants cardiaques chroniques peuvent souvent être contraints d'arrêter les mauvaises habitudes telles que l'alcoolisme, le tabagisme, etc. Si le contrôle du tabac et de l'alcool n'est pas efficace, il peut devenir une cause de dysfonctionnement de l'insuffisance cardiaque.Les patients insuffisants cardiaques sont hyperactifs dans le traitement de l'insuffisance cardiaque. Propice à la correction de l'insuffisance cardiaque, au contraire, le repos au lit à long terme, les muscles, en particulier l'atrophie des muscles respiratoires, sont également la cause de la détérioration de l'insuffisance cardiaque.
La prévention
Prévention de l'insuffisance cardiaque réfractaire
1. Analyser de manière exhaustive les causes possibles de l'insuffisance cardiaque réfractaire (y compris l'exclusion des maladies nécessitant un traitement spécial en médecine interne, les causes extracardiaques de l'insuffisance cardiaque réfractaire et les facteurs associés de traitement inapproprié) et donner le traitement correspondant.
2. Analysez soigneusement le type d'anomalie de la charge hémodynamique, prenez les mesures appropriées pour réduire la charge avant et après le cur et utilisez correctement les médicaments anti-insuffisance cardiaque.
3. Veillez à corriger lhypokaliémie, lhypomagnésémie, lhyponatrémie et lhypoprotéinémie.
4. Observez attentivement les modifications de l'état et de la réponse au traitement et ajustez le plan de traitement à temps.
Complication
Complications d'insuffisance cardiaque réfractaire Complication arythmie
Souvent compliqué par une arythmie, une infection pulmonaire, un dysfonctionnement du foie, une insuffisance rénale, des troubles hydriques et électrolytiques.
1. Arythmie cardiaque (arythmie cardiaque): est due à un dysfonctionnement du noeud sinusal ou à une activation causée par un noeud sinusal, une stimulation de la conduction lente, un blocage ou une conduction par des canaux anormaux, cest-à-dire lorigine de lactivité cardiaque et / ou de troubles de la conduction Fréquence anormale et / ou rythme cardiaque, l'arythmie est un groupe important de maladies cardiovasculaires. Il peut être associé à une maladie cardiovasculaire, seul ou en association avec une maladie cardiovasculaire. L'apparition soudaine et la mort subite peuvent également continuer à affecter le cur et à échouer.
2. Infection pulmonaire: pneumonie, l'inflammation du parenchyme pulmonaire, y compris les voies respiratoires terminales, la cavité alvéolaire et le poumon interstitiel, qui est la cause la plus courante d'infection et peut également être provoquée par des facteurs physico-chimiques, immunitaires ou médicamenteux. Parmi eux, linfection est collectivement appelée infection pulmonaire. Parmi eux, la pneumonie est plus typique et représentative.
3. Insuffisance hépatique: lésions graves des cellules hépatiques causées par certaines causes pouvant endommager la structure morphologique du foie et causer des troubles graves tels que sécrétion, synthèse, métabolisme, désintoxication, fonction immunitaire, etc., jaunisse, tendance hémorragique, infection grave, infection Processus pathologiques ou syndromes cliniques de manifestations cliniques telles que le syndrome rénal et l'encéphalopathie hépatique.
4. Insuffisance rénale: Elle est causée par diverses causes, notamment la destruction glomérulaire, le syndrome du syndrome clinique après lexcrétion des déchets métaboliques et la régulation de leau et des électrolytes, léquilibre acido-basique et dautres troubles.
5. Les troubles du métabolisme de l'eau et des électrolytes sont très fréquents en clinique. De nombreuses maladies du système organique, certains processus pathologiques systémiques, peuvent provoquer ou être accompagnés de troubles du métabolisme de l'eau et des électrolytes. Le désordre métabolique de l'eau et du sodium, causé par différentes raisons, peut être différent du point de vue du manque d'eau et de la perte de sodium. En d'autres termes, l'eau et le sodium peuvent être perdus en proportion, ou le manque d'eau peut être inférieur à une carence en sodium ou supérieur à une carence en sodium.
Symptôme
Symptômes de l'insuffisance cardiaque réfractaire Symptômes communs Fatigue du souffle systolique au galop diastolique Troisième cur sonne Dyspnée camarade
L'insuffisance cardiaque réfractaire est un diagnostic clinique.
Symptôme
Les patients au repos ou aux activités mineures sont irrités, assis, respirent, extrêmement fatigués, cyanose, épuisement professionnel, membres froids, tolérance réduite à l'effort avec difficulté respiratoire, atrophie des muscles squelettiques, cachexie cardiogénique, dème réfractaire, hypertrophie progressive du foie en haut à droite Douleur abdominale.
2. des signes
Lapex bat à gauche pour sagrandir, sent le troisième son du cur, le deuxième son de la valve pulmonaire, la contraction précoce de la régurgitation mitrale ou le souffle systolique total, le troisième cur du ventricule droit sonne au galop; Lorsque la cuspide est renversée, des murmures systoliques précoces et complets peuvent être entendus le long du bord inférieur gauche du sternum et augmentés au cours d'une inhalation forcée, d'un dème périphérique, d'une ascite, d'un gain de poids rapide, d'une insuffisance cardiaque réfractaire au stade final pouvant lécher et d'une pulsation hépatique. Certains patients continuent à avoir une tachycardie et / ou un galop diastolique et la pression artérielle est basse, ce qui correspond souvent à une pression du pouls 25 mmHg (3,32 kPa) et il peut y avoir un épanchement pleural, une ascite ou un épanchement péricardique. Il y a une humidité bilatérale persistante des poumons et ainsi de suite.
Examiner
Examen de l'insuffisance cardiaque réfractaire
Les manifestations caractéristiques de la maladie cardiaque primaire et les modifications caractéristiques des complications ont entraîné une augmentation continue des taux sanguins de noradrénaline.
Inspection aux rayons x
Le coeur grossit de manière significative et le rapport cardiothoracique (CTR) est souvent> 0,55 à 0,60.
2. échocardiographie
Le diamètre ventriculaire systolique en bout a été mesuré pour déterminer la taille du cur et, dans une certaine plage, l'importance de la taille du cur pour l'évaluation de la maladie et du pronostic.
3. Indice cardiaque continué <2,0 L / (min · m2); IVEF maintenu <0,10 ~ 0,20; consommation maximale d'oxygène maintenue <14 ml / (kg · min), sodium sérique maintenu <130 mmol / L, teneur en sang en norépinéphrine Continuer à augmenter.
Diagnostic
Diagnostic et diagnostic d'insuffisance cardiaque réfractaire
Diagnostic
Il n'existe pas de norme uniforme pour le diagnostic de l'insuffisance cardiaque réfractaire. L'établissement de cette norme peut être utile pour orienter le traitement de l'insuffisance cardiaque et favoriser le développement de la transplantation cardiaque.Les éléments suivants sont généralement considérés comme la base du diagnostic de l'insuffisance cardiaque réfractaire.
1. Il existe des lésions primaires irréversibles, telles qu'un infarctus du myocarde à sites multiples, un dysfonctionnement valvulaire anormal, une rupture du muscle papillaire et / ou des cordes, une perforation du septum ventriculaire, un anévrisme ventriculaire, une lésion myocardique diffuse telle qu'une cardiomyopathie. (primaire et secondaire, etc.).
2. Insuffisance cardiaque symptomatique chronique pendant plus de six mois: les symptômes et les signes d'insuffisance cardiaque continuent de s'améliorer ou se détériorent progressivement sous traitement médicamenteux régulier contre l'insuffisance cardiaque pendant plus de 4 semaines.
Diagnostic différentiel
Souvent avec épanchement péricardique simple ou péricardite constrictive, dème rénal, cirrhose portale, syndrome de la veine cave.
1. Épanchement péricardique: manifestation clinique plus courante, en particulier après que l'échocardiographie devienne l'examen de routine de la maladie cardiovasculaire, le taux de détection d'épanchement péricardique chez les patients est significativement augmenté, pouvant atteindre 8,4%. Une partie de l'épanchement péricardique ne présente pas de signes cliniques en raison de la faible quantité. Un petit nombre de patients ont une manifestation clinique importante avec un épanchement péricardique dû à une grande quantité de liquide. Lorsque l'épanchement péricardique dure plus de quelques mois, il s'agit d'un épanchement péricardique chronique. Les épanchements péricardiques chroniques ont de nombreuses causes, dont la plupart sont liées à des maladies pouvant affecter le péricarde.
2. Péricardite constrictive: lésions inflammatoires chroniques des couches pariétale et viscérale du péricarde, provoquant un épaississement du péricarde, des adhérences et même une calcification, ce qui limite le remplissage diastolique du cur, réduisant ainsi la fonction cardiaque. Une maladie qui provoque des troubles de la circulation sanguine systémique. C'est le résultat ultime d'une variété de péricardite.
3. dème: C'est le symptôme le plus courant en clinique et l'un des symptômes les plus courants de la maladie rénale. L'dème peut être provoqué par de nombreuses causes et un dème différent a des caractéristiques différentes. L'dème provoqué par une maladie cardiaque est appelé dème cardiogénique ou dème cardiaque, tandis que l'dème provoqué par une maladie du foie est appelé dème hépatique ou dème hépatique. L'dème néphrogénique est un type d'dème systémique, un symptôme courant de la maladie glomérulaire, provoqué par une maladie rénale, qui provoque une rétention d'eau et de sodium dans le corps, provoquant un dème à différents degrés de relâchement tissulaire.
4. Cirrhose portail: le type de cirrhose le plus courant. Alcoolisme chronique, ajustement nutritionnel, infection intestinale, intoxication médicamenteuse ou industrielle et insuffisance cardiaque chronique, mais cette maladie est plus répandue en Europe et en Amérique en raison d'un abus d'alcool à long terme (cirrhose alcoolique), en Chine et au Japon, le virus L'hépatite sexuelle peut être la principale cause (cirrhose hépatique après l'hépatite).
5. Syndrome d'obstruction de la veine cave: Toutes les causes provoquent une obstruction complète ou incomplète de la veine cave supérieure, entraînant un blocage du flux sanguin, ce qui entraîne des membres supérieurs, un oedème facial, un cou et des varices superficielles du haut du corps. La tumeur médiastinale, l'inflammation et la thrombose des vaisseaux sanguins peuvent être la cause de la maladie, parmi lesquelles le cancer du poumon bronchique est le plus fréquent. La thrombose de la veine cave inférieure, une inflammation ou une compression tumorale viscérale peuvent causer le syndrome d'obstruction de la veine cave inférieure. Provoque des modifications de la fonction des organes ou des varices dans la paroi abdominale et au-dessous de l'ombilic et peut entraîner un dème, des ulcères, etc. aux membres inférieurs.
