iperparatiroidismo primario
Introduzione
Introduzione all'iperparatiroidismo primario L'iperparatiroidismo (iperparatiroidismo) è indicato come iperparatiroidismo. Esistono quattro ghiandole paratiroidi, che sono strettamente attaccate al lato interno dei lati sinistro e destro della tiroide. La ghiandola è ovale e piatta, da 5 a 6 mm di lunghezza, da 3 a 4 mm di larghezza, circa 2 mm di spessore e da 30 a 45 mg di peso; marrone giallastro e morbido. Le ghiandole paratiroidi secernono l'ormone paratiroideo, la cui funzione fisiologica è di regolare il metabolismo del calcio nel corpo e mantenere l'equilibrio del calcio e del fosforo nel corpo. L'iperparatiroidismo primario è causato da un singolo adenoma paratiroideo (90%), meno dovuto ad adenomi multipli o iperplasia delle ghiandole paratiroidee, raramente a causa di adenocarcinoma. Conoscenza di base La percentuale di malattia: 0,001% Persone sensibili: nessuna gente speciale Modalità di infezione: non infettiva Complicanze: infezione del tratto urinario, coma, ipercalcemia
Patogeno
La causa dell'iperparatiroidismo primario
Causa della malattia
L'iperparatiroidismo primario è causato da un'eccessiva secrezione dell'ormone paratiroideo causata da adenoma paratiroideo, ipertrofia ipertrofica o adenocarcinoma e la sua eziologia non è nota. I cambiamenti patologici sono i seguenti:
a) ghiandola paratiroidea
Esistono tre tipi di lesioni.
Adenoma paratiroideo
Circa l'80% o più. I piccoli adenomi sono sepolti nelle ghiandole normali e quelli più grandi possono avere un diametro di diversi centimetri. Gli adenomi hanno buste intatte, spesso con alterazioni cistiche, emorragia, necrosi o calcificazione. La maggior parte del tessuto tumorale appartiene alla cellula principale e può anche essere composta da cellule trasparenti, mentre nell'adenoma non si trovano cellule adipose residue. Il 90% delle lesioni coinvolge una ghiandola e gli adenomi multipli sono rari. Gli adenomi possono anche verificarsi nelle ghiandole paratiroidee ectopiche del mediastino toracico, della ghiandola tiroidea o dell'esofago.
Ipertrofia iperparatiroidea
Negli ultimi anni è stato riscontrato che il numero di casi causati dalla proliferazione di cellule primarie è aumentato (circa il 15%). Quando l'ipertrofia ipertrofica, le quattro ghiandole sono spesso coinvolte, la forma è irregolare, non c'è capsula e non ci sono cisti, emorragie e necrosi nella ghiandola.Il tessuto cellulare è composto principalmente da grandi cellule trasparenti simili all'acqua con cellule adipose. A causa della compressione dei tessuti intorno all'area proliferativa, la formazione di uno pseudo-involucro viene facilmente scambiata per adenoma.
Carcinoma paratiroideo
La capsula, i vasi sanguigni e i tessuti circostanti presentano infiltrazioni di cellule tumorali, impaccamento nucleare e trasferimento.
(due) ossa
Le lesioni principali sono osteoclasti o osteoblasti, riassorbimento osseo, vari gradi di decalcificazione ossea e iperplasia del tessuto connettivo costituisce osteite fibrosa. Nei casi più gravi, provoca lesioni cistiche multiple e "tumori marroni", che sono inclini a fratture patologiche e deformità. La calcificazione è rara nei tessuti neonatali. Le lesioni scheletriche basate sul riassorbimento osseo sono sistemiche. La distribuzione delle malattie delle ossa è più evidente nella falange, nel cranio, nella mandibola, nella colonna vertebrale e nel bacino. Inoltre, possono verificarsi cambiamenti come l'indurimento osseo.
(III) Deposizione ectopica di sali di calcio
Il rene è un organo importante per l'escrezione dei sali di calcio, come la concentrazione di urina e l'acidità durante l'escrezione, e spesso si verificano più calcoli urinari. La deposizione di sale di calcio può verificarsi nei tubuli renali o nei tessuti interstiziali. Inoltre, può verificarsi deposizione di sale di calcio nei polmoni, nella pleura, nella mucosa gastrointestinale, nella pelle e nel miocardio.
patogenesi
A causa dell'eccessiva secrezione dell'ormone paratiroideo, il calcio si mobilizza dalle ossa alla circolazione sanguigna, causando ipercalcemia, mentre il riassorbimento tubulare renale del fosforo inorganico diminuisce, l'escrezione urinaria di fosforo e il fosforo nel sangue diminuiscono. A causa dell'autonomia del tumore e dell'elevato livello di calcio nel sangue, la ghiandola paratiroidea non può essere inibita, quindi il calcio nel sangue continua ad aumentare.Se la funzione renale è intatta, l'escrezione urinaria di calcio aumenterà e il calcio nel sangue diminuirà leggermente, ma il continuo aumento dell'ormone paratiroideo , causando un ampio riassorbimento e decalcificazione ossea, decomposizione della matrice ossea, mucina, idrossiprolina e altri metaboliti aumentati dall'escrezione urinaria, dalla formazione di calcoli urinari o da calcioosi renale (nefrocalcinosi), infezione secondaria e altri fattori La funzione renale spesso subisce gravi danni. Nella fase successiva dell'insufficienza renale, il fosfato non può essere completamente scaricato, la concentrazione di fosforo nel sangue aumenterà, ma il calcio nel sangue può essere ridotto e stimolare l'aumento della secrezione tiroidea (iperfunzione secondaria dei tessuti all'esterno del tumore). Sebbene la malattia sia principalmente mobilizzata dagli osteoclasti, l'attività degli osteoblasti ha anche un aumento compensativo, quindi la fosfatasi alcalina sierica aumenta ogni volta.
Prevenzione
Prevenzione dell'iperparatiroidismo primario
Le seguenti condizioni in PHPT sono segni critici, dovrebbero correggere prontamente il livello di calcio nel sangue alto, lottare per un intervento chirurgico precoce, 1 lesione da ipercalcemia a lungo termine, come calcoli renali, insufficienza renale, osteite cistica fibrosa, gobbo, riduzione dell'altezza, falso Clubbing sessuale (che indica che vi è una grave osteite alla fine della falange); miopatia grave, calcificazione metastatica (compresi polmoni, reni, vasi sanguigni, calcificazione delle articolazioni e cheratopatia zonale, "occhi rossi" causati dalla deposizione di fosfato di calcio nella congiuntiva " ), l'anemia (dovuta all'eccessivo PTH può indurre fibrosi del midollo osseo e ridotta funzione ematopoietica). 2 Esistono segni di ipercalcemia grave, come calcio nel sangue> 3,5 mmol / L (14 mg / dl), nonché sintomi neuropsichiatrici.
Complicazione
Complicanze primarie di iperparatiroidismo Complicanze, infezione del tratto urinario, coma, ipercalcemia
A causa della distruzione della struttura tubulare renale, la malattia è complicata da ripetute infezioni del tratto urinario, che alla fine portano alla riduzione delle unità renali, alla formazione di insufficienza renale irreversibile e alla concomitante crisi paratiroidea, detta anche ghiandola paratiroidea acuta. Iperfunzione, manifestata come sintomi, coma, vomito, poliuria, perdita di acqua e altra sindrome da ipercalcemia, calcio nel sangue superiore a 4,0 mmol / L, necessarie misure di emergenza, un piccolo numero di pazienti può avere sintomi psichiatrici come allucinazioni, paranoico , neoplasia endocrina multipla di tipo I (gastrina, tumore ipofisario, con adenoma paratiroideo talvolta associato a carcinoma gastrointestinale, chiamato sindrome di Wermer) o tipo II (sindrome di Sipple: feocromocitoma, tiroide Carcinoma midollare con iperparatiroidismo).
Sintomo
Sintomi di iperparatiroidismo primario Sintomi comuni Perdita di appetito, nausea, costipazione, funzione paratiroidea, iperattività, poliuria, prurito cutaneo, letargia, perdita di peso, osteoporosi
La malattia è più comune nelle persone dai 20 ai 50 anni e in più donne rispetto agli uomini. L'insorgenza è lenta e ci sono quelli che hanno scoperto ripetutamente calcoli renali, il dolore osseo come manifestazione principale, quelli con sintomi neurologici ricchi di calcio nel sangue e quelli che hanno neoplasia endocrina multipla. Ci sono sempre persone asintomatiche. Le manifestazioni cliniche possono essere riassunte nei seguenti quattro gruppi:
(1) Ipercalcemia e ipofosfatemia
Per i primi sintomi, è spesso trascurato.
1. Apparato digerente: possono esserci sintomi come stomaco debole, costipazione, gonfiore, nausea, vomito e simili. Alcuni pazienti con ulcera duodenale possono essere correlati alla secrezione di gastrina dalla mucosa gastrica mediante ipercalcemia. Se accompagnato da gastrinoma dell'isoletta, come la sindrome di Zollinger Ellison, l'ulcera peptica è difficile da trattare, alcuni pazienti possono essere associati a pancreatite multipla, la causa è sconosciuta, può essere dovuta alla deposizione di calcio nel pancreas Il dotto pancreatico è bloccato.
2. Muscolo: i muscoli degli arti sono allentati, la tensione è ridotta e il paziente è soggetto a stanchezza e debolezza. La bradicardia, a volte l'aritmia, l'ECG mostra un intervallo QT ridotto.
3. Sistema urinario: a causa dell'elevato livello di calcio, c'è molto calcio escreto dalle urine. I pazienti lamentano spesso poliuria, sete e polidipsia. Anche l'incidenza di calcoli urinari è elevata, generalmente tra il 60% e il 90%. Clinicamente, Ci sono coliche renali, ematuria o infezione del tratto urinario secondario, che può causare danno renale e può anche portare a insufficienza renale dopo episodi ripetuti. Le caratteristiche dei calcoli urinari causate da questa malattia sono molteplici, ricorrenti, bilaterali e i calcoli hanno spesso un'attività crescente e crescente, insieme alla deposizione di calcio parenchimale renale, che ha un significato diagnostico per questa malattia. La deposizione tubulare renale di calcio e la deposizione di calcio possono causare insufficienza renale.In generale nei calcoli urinari, da circa il 2% al 5% sono causati da questa malattia.
Oltre alle suddette sindromi, può verificarsi calcificazione ectopica del parenchima renale, cornea, cartilagine o pleura.
(due) sintomi scheletrici
All'inizio c'è dolore osseo, che può essere localizzato su schiena, colonna vertebrale, fianchi, costole o arti del torace, accompagnato da tenerezza. Gli arti inferiori non possono sostenere peso, difficoltà di deambulazione, spesso erroneamente diagnosticati come artrite o lesioni muscolari; le deformità scheletriche compaiono gradualmente dopo molto tempo (alcuni pazienti hanno ancora sacche ossee come il rigonfiamento locale). Accorciato in lunghezza, può avere fratture patologiche e persino costretto a letto.
(3) Altre sindromi
Un piccolo numero di pazienti può presentare sintomi psichiatrici come allucinazioni, paranoia, neoplasie endocrine multiple di tipo I (gastrinoma, tumore ipofisario, con adenoma paratiroideo talvolta associato a carcinoma gastrointestinale, chiamato sindrome di Wermer) o tipo II (Sindrome di Sipple: feocromocitoma, carcinoma tiroideo midollare con iperparatiroidismo).
Esaminare
Esame dell'iperparatiroidismo primario
Ispezione a raggi X:
I principali cambiamenti osservati sulla radiografia sono stati: 1 assorbimento e decalcificazione corticale subperiostale. 2 cambiamenti simili a cisti sono meno comuni. 3 fratture e / o deformità. Decalcificazione, fratture e deformità delle ossa sistemiche come il bacino, il cranio, la colonna vertebrale o le ossa lunghe sono comuni in questa malattia, ma sono assorbite dalla corteccia subperiostale della falange, decalcificate dal cranio e assorbite dall'osso alveolare. E le cisti ossee formano una buona lesione della malattia (tasso positivo dell'80%), che è utile per la diagnosi. Un piccolo numero di pazienti può ancora presentare osteosclerosi e calcificazione ectopica.Questo cambiamento morfologico dell'osso può essere correlato all'effetto dell'ormone paratiroideo su osteoclasti e osteoblasti, compensazione della calcitonina e presentazione ghiandolare patologica. Attività intermittenti correlate. Pietre urinarie ricorrenti multiple e calcioosi renale possono essere osservate nella radiografia, che è preziosa per la diagnosi.
Ispezione di laboratorio:
(a) sangue
1. La maggior parte dei primi livelli di calcio nel sangue è aumentata, il che è più significativo per la diagnosi. Se il calcio nel sangue supera ripetutamente 2,7 mmol / L (10,8 mg / dl), dovrebbe essere considerato un caso sospetto e più di 2,8 mmol / L (11,0 mg / dl) è più significativo. Nei primi casi, l'aumento del calcio nel sangue è lieve e può essere fluttuante, quindi dovrebbe essere ripetuto più volte. Il calcio nel sangue viene spesso mantenuto a livelli normali ed è estremamente raro in questa malattia. Tuttavia, quando si verifica una disfunzione renale, il calcio nel sangue viene spesso ridotto e esiste una relazione parallela tra la concentrazione sierica di calcio e la concentrazione sierica di ormone paratiroideo e il peso del tumore paratiroideo.
2. La maggior parte del fosforo nel sangue è inferiore a 1,0 mmol / L (3,0 mg / dl), ma il significato diagnostico non è elevato quanto il calcio. Soprattutto in caso di disfunzione renale in casi avanzati, l'escrezione di fosforo è difficile e il fosforo nel sangue può essere aumentato.
3. Determinazione dell'ormone paratiroideo sierico: la determinazione dell'iPTH sierico e del calcio nel sangue può essere suddivisa in: 1 iperparatiroidismo primario richiede un intervento chirurgico, 2 alti livelli di calcio causano un ulteriore esame dei due gruppi. Nell'iperparatiroidismo primario patologicamente confermato, l'IPTH sierico e il calcio erano significativamente più alti del normale nel 90% dei pazienti. Se non si aumenta solo l'aumento del calcio nel sangue e l'iPTH, si deve considerare l'aumento del calcio nel sangue causato dal cancro o per altri motivi.L'iPTH nel sangue può anche essere significativamente aumentato nell'iperparatiroidismo secondario, ma il calcio nel sangue è per lo più normale o basso. I valori sierici normali di un gruppo in Cina erano 23,5 ± 0,12 in inverno e 19,2 ± 7,7pg / ml in estate.
Il PTH può essere misurato mediante saggio radioimmunologico (RIA), che misura principalmente il terminale medio o carbossilico del PTH, che è un frammento inattivo, sebbene sia ben correlato con la pratica clinica, può essere interferito dall'insufficienza renale. Pertanto, l'attuale uso del metodo immunoradiometrico a doppio sito (IRMA) per la determinazione della molecola completa di PTH, clinicamente rilevante, i risultati non sono interferiti con la malattia renale, possono essere ben risolti normali, paratiroidismo, iperparatiroidismo primario e tumore Causato da ipercalcemia.
4. Plasma 1,25 (OH) 2D: l'eccessivo PTH in questa malattia può eccitare l'attività renale 1a-idrossilasi e aumentare il contenuto plasmatico di 1,25 (OH) 2D. I valori sierici normali di un gruppo in Cina erano 13,2 ± 3,8 ng / ml in inverno e 18,9 ± 6,5 ng / ml in estate.
5. Fosfatasi alcalina sierica: nel caso di calcoli urinari puri, l'inizio può essere normale, ma ci sono manifestazioni di malattia ossea, quasi tutte aumentate a vari livelli, più di 12 unità d'oro, a volte fino a 70 unità d'oro.
6. Acidità sierica anti-tartarica: l'acido fosfatasi acida resistente al tartrato (TRAP) aumenta la concentrazione sierica di TRAP quando aumenta il riassorbimento osseo e il turnover osseo. In questa malattia, il TRAP sierico è spesso raddoppiato e, se il trattamento chirurgico ha esito positivo, può essere significativamente ridotto entro 1-2 settimane dopo l'intervento chirurgico e persino raggiungere la normalità. Il valore normale di un gruppo di Peking Union Medical College Hospital è 7,2 ± 1,9 UI / L.
(2) Aumento dell'escrezione urinaria di calcio e fosforo
Principalmente a causa dell'aumento del calcio nel sangue dopo l'aumento della filtrazione tubulare renale, anche il calcio urinario è aumentato. Dopo 3 giorni di dieta a basso contenuto di calcio (meno di 150 mg di calcio al giorno), l'escrezione urinaria di calcio nelle 24 ore può ancora essere superiore a 200 mg, mentre le persone normali sono inferiori a 150 mg; se in dieta normale, il calcio urinario spesso supera i 250 mg. Tuttavia, la quantità di escrezione urinaria di calcio può essere influenzata da molti fattori come la vitamina D e l'intensità della luce solare, nonché dalla presenza o assenza di calcoli urinari, pertanto è necessario analizzare l'importanza del calcio urinario. L'acido deve essere raccolto quando si raccoglie l'urina per evitare che la precipitazione del sale di calcio influenzi i risultati. Se c'è un'infezione del tratto urinario, ci sono ancora proteinuria, piuria, ematuria e così via. Inoltre, è stato riscontrato che aumentano l'escrezione di cAMP urinario e idrossiprolina e quest'ultima aumenta la sensibilità del riassorbimento osseo.
(C) Test di inibizione del cortisolo
Un gran numero di glucocorticoidi ha effetti anti-vitamina D (inibizione dell'assorbimento intestinale di calcio, ecc.), Che possono ridurre l'ipercalcemia causata da sarcoidosi, avvelenamento da vitamina D, mieloma multiplo, cancro metastatico o ipertiroidismo. Tuttavia, il calcio nel sangue causato da questa malattia è troppo alto. Il metodo è l'idrocortisone orale 50 mg, 3 volte al giorno per 10 giorni.
Diagnosi
Diagnosi e differenziazione dell'iperparatiroidismo primario
diagnosi
La diagnosi può basarsi su anamnesi, sintomi clinici e test di laboratorio.
Diagnosi differenziale
Nella diagnosi differenziale, è principalmente causato da ipercalcemia causata da altre cause e iperparatiroidismo secondario, come il cancro con o senza metastasi, spesso con ipercalcemia, altri come mieloma multiplo, noduli La malattia (sarcoidosi), la sindrome del latte-alcali, la vitamina D, l'avvelenamento da diuretico tiazidico, ecc. Presentano ipercalcemia, ma generalmente possono essere inibiti dal cortisolo e la malattia non è inibita dall'ipercalcemia. La fosfatasi alcalina sierica è aumentata in questa malattia e il mieloma era normale. Inoltre, si deve distinguere l'iperparatiroidismo secondario.
