Calcoli del dotto biliare intraepatico
Introduzione
Introduzione ai calcoli del dotto biliare intraepatico Il calcolo epatico, noto anche come calcoli del dotto biliare intraepatico, si riferisce a calcoli del dotto biliare primario sopra la biforcazione del dotto epatico, la maggior parte dei quali sono pietre pigmentate con calcio bilirubinico come componente principale, sebbene calcoli del dotto biliare intraepatico Parte delle pietre primarie del dotto biliare, ma con la sua particolarità, se coesiste con pietre extraepatiche del dotto biliare, è spesso simile alle manifestazioni cliniche delle pietre extraepatiche del dotto biliare. Poiché il dotto biliare intraepatico è profondamente nascosto nel tessuto epatico, il suo ramo e la sua struttura anatomica sono complessi, la posizione, la quantità e le dimensioni della pietra sono incerte, la diagnosi e il trattamento sono molto più difficili delle pietre del dotto biliare extraepatico. È ancora difficile trattare il sistema epatobiliare e l'effetto curativo non è soddisfacente. La malattia. Conoscenza di base La percentuale di malattia: il tasso di incidenza è di circa 0,05% - 0,07% Persone sensibili: nessuna popolazione specifica Modalità di infezione: non infettiva Complicanze: infezione del tratto biliare ascesso epatico malnutrizione anemia colangite cronica cirrosi biliare colangiocarcinoma
Patogeno
Cause di calcoli del dotto biliare intraepatico
Causa della malattia
Fattori dietetici (15%):
Dieta povera di proteine e ricca di carboidrati, il contenuto di lattone glutammato 1-4 inibitore della β-glucuronidasi è ridotto, il che è vantaggioso per la β-glucuronidasi per idrolizzare la bilirubina legata alla bilirubina libera, insolubile in acqua È soggetto a sedimentazione ed è la base per la formazione di calcoli. La struttura dietetica è associata alla formazione di epatolitiasi, che è un'alta incidenza di epatolitiasi nei paesi in via di sviluppo e può essere uno dei motivi.
Infezione del tratto biliare (25%):
Si ritiene generalmente che le infezioni biliari, in particolare l'infezione da Escherichia coli, producano una fonte batterica di beta-glucuronidasi che idrolizza la bilirubina legata alla bilirubina libera. Nell'infezione del tratto biliare, il materiale del muco infiammatorio biliare aumenta, l'effetto della coagulazione viene potenziato e gli ioni metallici come gli ioni calcio sono coinvolti nella formazione di calcoli del dotto biliare composti principalmente da calcio bilirubinico. L'incidenza degli acari del tratto biliare nelle aree rurali è elevata in Cina e l'incidenza delle infezioni del tratto biliare e dell'epatolitiasi è maggiore nelle aree urbane. Allo stesso modo, la quantità di batteri nel fegato e nei calcoli biliari è anche superiore a quella dei calcoli di colesterolo. E i calcoli epatobiliari con colangite suppurativa acuta hanno molte opportunità, da diversi aspetti per illustrare la stretta relazione tra infezione batterica biliare e lo sviluppo dell'epatolitiasi.
Stasi biliare (20%):
A causa di stenosi del dotto biliare, ostruzione biliare o dilatazione cistica del dotto biliare, alterazioni della dinamica biliare, correnti parassite, stasi e infezioni batteriche. Precipitazioni della bilirubina libere, coinvolgimento purulento del muco, formazione di bile marrone-gialla, ulteriore aggravamento dell'ostruzione biliare, stasi, infezione e promozione della formazione di calcoli biliari. Clinicamente comuni come dilatazione cistica biliare congenita, diverticolo papillare duodenale causato da stenosi del capezzolo, ecc., Sono dovuti a scarso flusso biliare, calcoli del dotto biliare.
Fattori di malattia (25%):
I calcoli epatobiliari si verificano spesso sulla base di alcune malattie o sono strettamente correlati a determinate malattie, che sono chiamate malattie di base dell'epatolitiasi. Ad esempio, nella cirrosi, il livello di bilirubina non coniugata nella bile è aumentato e la componente dell'acido biliare è anormale, che tende a diventare pietra. Pertanto, i calcoli del dotto biliare sono soggetti a cirrosi. Nicholas ha riferito dai dati dell'autopsia che 2.377 pazienti con cirrosi con calcoli biliari rappresentavano il 30,8%, da 4 a 5 volte rispetto alle persone normali. Più del 50% delle cisti biliari congenite sono accompagnate da calcoli. I pazienti con anemia emolitica sono anche inclini a calcoli biliari di pigmento a causa del metabolismo anormale della bilirubina.
patogenesi
I cambiamenti patologici di base dell'epatolitiasi sono dovuti all'ostruzione del sistema del dotto biliare causata da calcoli, infezione, stenosi del dotto biliare, dilatazione, fibrosi epatica, cirrosi epatica, atrofia e persino cambiamenti patologici cancerosi. I calcoli intraepatici del dotto biliare sono più di 2/3. Il paziente era associato a calcoli del dotto biliare ilari o extraepatici: secondo i dati del sondaggio nazionale, il 78,3% combinato con calcoli del dotto biliare extraepatico e 3/4 (75,7%) dei 559 calcoli del dotto biliare intraepatico nel secondo ospedale del Kunming Medical College erano presenti anche al di fuori del fegato. Pietre del dotto biliare, quindi possono verificarsi casi da 2/3 a 3/4 in diversi gradi di ostruzione acuta o cronica del dotto biliare ilare o extraepatico, con conseguente dilatazione del dotto biliare sopra l'ostruzione, colestatico epatico, epatomegalia, danni alla funzione epatica e gradualmente Aumenta l'iperplasia del tessuto fibroso nell'area del portale intraepatico. Dopo l'ostruzione del dotto biliare, la pressione del dotto biliare aumenta. Quando la pressione nel dotto biliare è alta fino a 2,94 kPa (300 mm H2O), gli epatociti smettono di secernere la bile nel dotto biliare capillare. Cirrosi sessuale, ipertensione portale, sanguinamento gastrointestinale, disturbi della funzionalità epatica, ecc. Se l'ostruzione dei calcoli si verifica in una determinata foglia del fegato, del dotto biliare, il cambiamento causato dall'ostruzione È necessario limitarsi alla foglia, al dotto biliare segmentale e al tessuto epatico corrispondenti e infine porterà alla foglia corrispondente, il tessuto epatico del segmento è ipertrofico, fibrotico ad atrofia, perdita di funzionalità e il fegato adiacente e il fegato segmentale possono subire una crescita compensativa. Se il fegato sinistro è atrofia, il fegato destro è compensativo, poiché il fegato destro rappresenta i 2/3 dell'intero fegato e il fegato destro è gravemente atrofizzato, il fegato sinistro e le foglie della coda hanno spesso un significativo aumento compensativo. L'iperplasia, atrofia, si verifica spesso nella vena cava mediale come asse centrale del fegato, aumentando la difficoltà dell'intervento chirurgico.
L'infezione è una delle principali lesioni e manifestazioni cliniche concomitanti che sono difficili da evitare con l'epatolitiasi. I cambiamenti infiammatori coinvolgono il parenchima epatico. I calcoli alla cistifellea e le infezioni biliari coesistono allo stesso tempo. L'infiammazione acuta e cronica del dotto biliare spesso si alterna e si verifica ripetutamente. Se i calcoli sono gravemente bloccati Infezione concomitante del dotto biliare, cioè colangite suppurativa ostruttiva, e può comportare dotto biliare capillare, anche complicato con ascesso epatico, ostruzione grave per lungo tempo, infiammazione, bile infetta, sabbia della cistifellea, minuscoli calcoli, può passare il piccolo dotto biliare attraverso il fegato necrotico Le cellule entrano nella vena epatica centrale, causando gravi conseguenze come colestasi, sepsi, ascesso epatico e sepsi sistemica, insufficienza multiorgano, colangite acuta e cronica ripetuta, iperplasia del tessuto fibroso del dotto biliare prevalentemente locale o segmentale La parete del tubo si ispessisce, il tessuto cicatriziale fibroso si restringe gradualmente, il lume si restringe e il dotto biliare si restringe.Questo cambiamento si verifica principalmente in prossimità del sito di pietra o della foglia del fegato, della giunzione del dotto biliare, come il dotto biliare ilare, il dotto epatico sinistro e destro o il fegato. Dotto biliare segmentale e altre parti, 4197 casi di calcoli del dotto biliare intraepatico in Cina, combinati con stenosi del dotto biliare rappresentano una media del 24,28%, alta Il numero era del 41,96% e i 1448 casi del Secondo Ospedale del Kunming Medical College rappresentavano il 43,8% dei pazienti con stenosi biliare. Koga A et al. (1984) 59 casi di calcoli del dotto biliare intraepatico complicati con stenosi del dotto biliare rappresentavano il 62,7%, mostrando l'epatolitiasi complicata dalla stenosi del dotto biliare. Il tasso di incidenza è molto alto, l'estremità superiore del dotto biliare ha diversi gradi di dilatazione, stagnante biliare, promuove ulteriormente la formazione di calcoli, aumenta, aumenta, spesso nella stenosi, un gran numero di calcoli si accumula all'estremità superiore del dotto biliare ostruttivo, aumenta il grado di infezione del dotto biliare e La frequenza, lo sviluppo di calcoli del dotto biliare epatico durante lo sviluppo di calcoli, infezione, stenosi, causa ed effetto, aumentano gradualmente i cambiamenti patologici del dotto biliare e del fegato, danni alla funzionalità epatica e alla fine portano a fibrosi o atrofia del segmento epatico o epatico.
Colangite cronica a lungo termine o recidiva di infiammazione acuta, in alcuni casi, l'intero sistema epatobiliare, fino alla parete del dotto biliare periferico e all'infiltrazione di cellule infiammatorie dei tessuti circostanti, iperplasia intimale del dotto biliare, fibrosi ispessita della parete, il lume è estremamente ridotto o addirittura occlusione, Cambiamenti patologici nella formazione di colangite sclerosante infiammatoria.
I calcoli del dotto biliare intraepatico combinati con colangiocarcinoma sono una grave complicazione che è stata ampiamente riconosciuta negli ultimi anni.L'incidenza di ciascun rapporto varia ampiamente, spaziando dallo 0,3% al 10%, che può essere diverso dalla diagnosi e dal trattamento. La lunghezza della malattia è correlata a fattori come la lunghezza della malattia.
Prevenzione
Prevenzione intraepatica dei calcoli del dotto biliare
La presenza di calcoli è dovuta alla formazione di calcoli della bile, ma la chiave è la pervietà del drenaggio biliare. Pertanto, la dieta regolare dovrebbe essere presa regolarmente e l'ecografia B dovrebbe essere rivista regolarmente per comprendere l'espansione compensativa del tratto biliare intraepatico ed extraepatico. Se necessario, puoi mangiarne un po '. L'agente coleretico favorisce l'escrezione della bile, che può essere utile per la prevenzione.Alcuni dei calcoli del dotto biliare comune dopo colecistectomia sono dovuti alla funzione anormale dello sfintere del capezzolo inferiore del dotto biliare comune o ad alcune piccole particelle che cadono nei calcoli della cistifellea. Il dotto biliare comune, senza sintomi, cresce nel tempo e viene scoperto. Non essere nervoso. Anche se compaiono queste pietre, possono essere rimosse attraverso l'endoscopio fintanto che vengono scoperte in anticipo.
Complicazione
Complicanze dei calcoli del dotto biliare intraepatico Complicazioni infezione biliare ascesso epatico malnutrizione anemia colangite cronica cirrosi biliare colangiocarcinoma
I principali cambiamenti patologici della malattia della pietra del dotto biliare intraepatico sono ostruzione e infezione biliare; a causa della relazione diretta tra il sistema epatobiliare e le cellule parenchimali epatiche, la colangite epatica grave è spesso accompagnata da un grave danno epatocitario e porta anche a grandi pezzi di necrosi epatocitaria, diventando La principale causa di morte per malattia del tratto biliare benigno, complicanze dei calcoli del dotto biliare intraepatico comprendono complicanze acute e complicanze croniche.
Innanzitutto, complicazioni acute
Le complicanze acute della malattia della pietra del dotto biliare intraepatico sono principalmente infezioni del tratto biliare, tra cui colangite epatica grave, ascesso epatico biliare e complicanze infettive concomitanti La causa dell'infezione è correlata all'ostruzione dei calcoli e alla stenosi infiammatoria stretta del tratto biliare. La complicazione acuta non solo ha un alto tasso di mortalità, ma influenza anche gravemente l'esito chirurgico.
In secondo luogo, complicazioni croniche
Le complicanze croniche dei calcoli del dotto biliare intraepatico comprendono malnutrizione sistemica, anemia, ipoproteinemia, colangite cronica e ascesso epatico biliare, stenosi multipla del dotto biliare epatico, atrofia della fibrosi epatica, cirrosi biliare, Ipertensione, scompenso della funzionalità epatica e carcinoma epatobiliare ritardato associato a infezione del tratto biliare a lungo termine e ritenzione biliare, complicanze croniche della malattia del dotto biliare intraepatico aumentano entrambe la difficoltà dell'intervento e influiscono sull'esito chirurgico.
Sintomo
Sintomi dei calcoli del dotto biliare intraepatico sintomi comuni colica biliare ittero calcificazione intraepatica calcoli del dotto biliare sanguinamento gastrointestinale superiore ostruzione del tubo del fegato ascite rilassamento calore brividi perdita di peso
Le manifestazioni cliniche dei calcoli del dotto epatico intraepatico sono molto atipiche. Durante il periodo intermittente della malattia, può essere asintomatico o manifestarsi solo come lieve disagio nell'addome superiore. Tuttavia, nella fase acuta, i sintomi di colangite suppurativa acuta o diversi gradi di triade di Charcot possono essere causati da calcoli del dotto biliare extraepatici combinati. Nei pazienti senza calcoli extraepatici del dotto biliare, quando uno o uno dei calcoli del dotto biliare intraepatico provoca ostruzione del dotto biliare epatico nel fegato o in un determinato segmento del fegato e infezione secondaria, possono verificarsi infezioni sistemiche come brividi e febbre. Sintomi, anche in presenza di sintomi acuti di colangite acuta come psicosi e shock, i pazienti possono ancora avere evidente dolore addominale e ittero. L'esame obiettivo può causare ingrossamento e tenerezza dell'asimmetria epatica, spesso erroneamente diagnosticata come ascesso epatico o epatite. Questo episodio periodico intermittente è una manifestazione clinica caratteristica dei calcoli del dotto biliare intraepatico.
Esaminare
Pietre intraepatiche del dotto biliare
1, diagnosi CT
Poiché i calcoli del dotto biliare intraepatico sono principalmente calcoli pigmentati contenenti calcio bilirubinico, il contenuto di calcio è elevato, quindi può essere chiaramente mostrato nelle foto TC, il tasso di coincidenza diagnostica della TC è del 50% -60%. La TC può anche mostrare la posizione del ilare, la dilatazione del dotto biliare e l'ipertrofia epatica, i cambiamenti di atrofia, l'osservazione sistematica di immagini TC di vari livelli, può comprendere la distribuzione di calcoli nel dotto biliare intraepatico.
2, colangiografia a raggi X.
La colangiografia a raggi X (inclusi PTC, ERCP, TCG) è un metodo classico per la diagnosi di calcoli del dotto biliare intraepatico e può generalmente fare una diagnosi corretta. Il tasso di conformità diagnostica di PTC, ERCP e TCG è dell'80% -90%, 70%. -80%, 60% -70%. La colangiografia a raggi X dovrebbe soddisfare le esigenze di diagnosi e chirurgia e un buon coledocogramma dovrebbe essere in grado di comprendere appieno la variazione anatomica del sistema biliare intraepatico e la distribuzione delle pietre.
3, colangiografia transepatica percutanea (PTC, PTCD)
Esistono tre tipi di percorsi di puntura PTC e PTCD: anteriore, posteriore e laterale: il tasso di successo dell'approccio laterale è elevato, le complicanze sono poche, l'operazione è conveniente e l'immagine è chiara durante l'angiografia. Per i pazienti con calcoli del dotto biliare intraepatico diagnosticati con ultrasuoni B, PTC e PTCD hanno un buon valore di diagnosi differenziale. In particolare, il PTC guidato da B ha un tasso di successo più elevato. Per coloro che non hanno subito un intervento chirurgico e vogliono determinare calcoli del dotto biliare intraepatico, possono essere considerati.
Ispezione ausiliaria:
Misurazione della pressione biliare: è possibile sapere se la bile viene scaricata attraverso il tratto biliare attraverso la misurazione della pressione biliare. Per un ramo di calcoli del dotto biliare intraepatico, il significato clinico della manometria biliare è piccolo. Tuttavia, per i dotti epatici sinistro e destro vicino all'ilo epatico con stenosi biliare, si può trovare l'escrezione biliare, causando dilatazione del dotto biliare, ritenzione biliare e aumento della pressione biliare sopra la lesione. I manometri bilaterali elettronici sono stati utilizzati per misurare accuratamente la pressione nel dotto biliare e dovrebbero essere selezionati in base alla condizione.
Scansione degli stimoli con radionuclidi: radionuclide comunemente usato 99m Tc, dopo ingestione attraverso il sistema reticoloendoteliale, escreto nel tratto biliare. Durante la scansione, può essere stratificato e riparato e si può ottenere un'immagine tridimensionale per mostrare la relazione con le strutture adiacenti, che fornisce una buona base per la diagnosi. Tuttavia, la diagnosi di calcoli del dotto biliare intraepatico non è l'ideale.
Angiografia celiaca selettiva: osservazione dei vasi arteriosi per spostamento, compressione, interruzione e ombre vascolari anormali. Per la diagnosi differenziale del carcinoma epatobiliare e della cistifellea, la diagnosi di calcoli del dotto biliare intraepatico non è soddisfacente. Inoltre, l'angiografia arteriosa richiede determinate apparecchiature, operazioni ingombranti, elevati requisiti tecnici e non è il metodo preferito per i calcoli del dotto biliare intraepatico.
Diagnosi
Diagnosi e diagnosi di calcoli del dotto biliare intraepatico
diagnosi
La diagnosi di calcoli del dotto biliare intraepatico è complicata: oltre alle manifestazioni cliniche sopra riportate, i risultati di precedenti risultati chirurgici e angiografia a raggi X sono spesso la base principale per determinare la diagnosi. L'angiografia a raggi X utilizza principalmente la colangiografia diretta, come PTC ed ERCP, in particolare la prima, che può mostrare chiaramente la distribuzione di calcoli del dotto biliare intraepatico, oltre a comprendere la presenza o l'assenza di stenosi del dotto biliare intraepatico, ostruzione completa o dilatazione localizzata. E guidare il trattamento è molto importante. Sebbene l'ecografia B non sia buona come PTC o ERCP, non può aiutare a comprendere i dettagli della distribuzione dei calcoli, ma ha ancora un'accuratezza dell'80% nella diagnosi di calcoli del dotto biliare intraepatico.Il vantaggio principale è che il metodo è semplice e non invasivo. Pertanto, viene spesso utilizzato come prima scelta per la diagnosi di calcoli del dotto biliare intraepatico. Poiché la TC è costosa, l'accuratezza diagnostica delle pietre pigmentate con basso contenuto di calcio nel dotto biliare intraepatico non è superiore a quella degli ultrasuoni B ed è generalmente meno utilizzata. Inoltre, può essere diagnosticato mediante esplorazione chirurgica, ovvero il dotto biliare intraepatico viene attentamente esplorato durante l'intervento chirurgico, che è il metodo diagnostico più affidabile per i calcoli del dotto biliare intraepatico. Oltre all'esplorazione sequenziale dei dotti biliari extraepatici durante l'intervento chirurgico, è necessario prestare attenzione anche alla palpazione del fegato, in particolare all'esame del lobo epatico sinistro, e talvolta il metodo di doppio controllo viene utilizzato per verificare la presenza o l'assenza di calcoli nel fegato. I dotti biliari intraepatici vengono esplorati mediante pinze per pietre e irrigazione con tubo a T. La colangiografia intraoperatoria viene spesso utilizzata per diagnosticare calcoli del dotto biliare intraepatico e può essere utilizzata per guidare e selezionare metodi chirurgici. La coledocoscopia intraoperatoria può essere vista sotto visione diretta. Le pietre nei rami dei dotti biliari intraepatici a volte possono essere rimosse mediante coledocoscopia usando un cestino di pietra e un catetere a palloncino.
Diagnosi differenziale
La forte eco del sospetto B come "calcoli intraepatici" dovrebbe essere differenziata dalla calcificazione intravascolare, dal gas intraepatico o dall'eco dell'emangioma cavernoso intraepatico.
La fibrosi del tessuto epatico dovuta a episodi ricorrenti di colangite suppurativa acuta, le scansioni di radionuclidi possono apparire aree di difetto radioattivo e devono essere differenziate da difetti radioattivi occupanti lo spazio indotti dal tumore.
I pazienti con ittero senza colangite acuta devono essere differenziati dall'epatite virale e dai tumori del tratto biliare.
