shock
Introduzione
Introduzione allo shock Lo shock è una sindrome clinica causata da insufficiente perfusione acuta del tessuto ed è una complicanza comune nelle malattie cliniche gravi. La caratteristica comune dello shock è che la circolazione efficace è insufficiente: la perfusione ematica di tessuti e cellule è fortemente limitata dalla compensazione, con conseguente scarsa perfusione ematica di tessuti e organi di tutto il corpo, con conseguente ipossia, microcircolazione e organi viscerali degli organi. Una serie di cambiamenti patofisiologici come disfunzione e metabolismo anormale delle cellule. Pertanto, l'inizio dello shock si sviluppa generalmente dall'ipotensione compensativa (ridotta perfusione tissutale) all'insufficienza microcircolatoria, che alla fine porta al danno della membrana cellulare e alla morte cellulare. Le principali manifestazioni cliniche sono caduta di pressione sanguigna, pressione sistolica ridotta a meno di 12 kPa (90 mmHg), differenza di pressione del polso inferiore a 2,67 kpa (20 mmHg), carnagione pallida, porpora degli arti e degli arti bagnati, collasso della vena superficiale, polso debole, debolezza generale Produzione di urina ridotta, irritabilità, mancanza di risposta, confusione e persino coma. Conoscenza di base Rapporto di malattia: 0,1% Persone sensibili: nessuna popolazione specifica Modalità di infezione: non infettiva Complicanze: insufficienza respiratoria acuta, insufficienza cardiaca, insufficienza renale acuta
Patogeno
Causa scossa
Ci sono molte ragioni per lo shock e ci sono molti metodi per la classificazione. Dal punto di vista clinico, lo shock può essere suddiviso in: in base alla sua eziologia e caratteristiche patofisiologiche:
Shock cardiogeno (30%):
Lo shock cardiaco si riferisce strettamente allo stadio grave dell'insufficienza della pompa di infarto miocardico acuto (vedere infarto miocardico acuto) .In infarto miocardico acuto, clinicamente accompagnato da diminuzione della pressione sanguigna, insufficienza della perfusione cutanea, diminuzione del flusso sanguigno renale e sistema nervoso centrale. Ipotiroidismo causato da disfunzione neurologica e altri organi importanti, ma può anche escludere farmaci (come analgesici, vasodilatatori, diuretici), bassa assunzione di cibo, perdita di liquidi corporei o insufficiente sostituzione dei liquidi causata da ipovolemia. Puoi prendere in considerazione la diagnosi di shock cardiogeno.
Lo shock cardiaco in senso lato include anche miocardite acuta, grave infarto polmonare, rottura del muscolo papillare o delle corde, perforazione di opuscoli, valvola aortica grave o stenosi polmonare con tachicardia lieve o moderata, tamponamento pericardico acuto, tensione Pneumotorace sessuale, mixoma atriale, grave stenosi mitralica o tricuspide con tachicardia lieve o moderata, tachicardia sostenuta e altri shock.
Shock ipovolemico (15%):
Lo shock ipovolemico è una grande quantità di perdita di sangue (sanguinamento interno o esterno) nel corpo o nei vasi sanguigni, perdita di acqua (come vomito, diarrea, ostruzione intestinale, fistola gastrointestinale, acidosi diabetica, ecc.), Perdita di plasma (come gravi ustioni, Gli shock causati da improvvisa diminuzione del volume del sangue a causa di peritonite, traumi e infiammazioni, ecc., Caratterizzati da diminuzione della pressione venosa, aumento della resistenza vascolare periferica e tachicardia, shock emorragico, shock traumatico e shock da ustione sono tutti ipovolemici Shock sessuale (vedere "Sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore").
Shock infettivo (15%):
Lo shock settico, noto anche come shock tossico, è caratterizzato da un'insufficiente perfusione del tessuto, solitamente causata dall'infezione da bacilli Gram-negativi, e la sua insufficienza circolatoria è dovuta all'aumentata resistenza vascolare periferica, alla stasi del flusso sanguigno nel microcircolo e alla gittata cardiaca. Ipossia ridotta e tissutale (alcuni sono ridotta resistenza vascolare, piccoli movimenti, cortocircuito venoso aperto, la gittata cardiaca non diminuisce o addirittura aumenta, ma la perfusione di microcircolazione è ridotta), la causa si riscontra principalmente nell'infezione da bacilli Gram-negativi (come Sepsi, peritonite, colangite necrotizzante, ecc.), Dissenteria bacillare tossica, polmonite tossica, meningite cerebrospinale epidemica fulminante, febbre emorragica epidemica, ecc .; lo shock non è causato dall'invasione diretta di batteri nel flusso sanguigno, ma con batteri L'endotossina e il suo lipopolisaccaride nella parete cellulare vengono rilasciati nel sangue, specialmente nei pazienti con fragilità, invecchiamento, malnutrizione, diabete, tumori maligni e uso a lungo termine di ormoni, farmaci immunosoppressori e antimetaboliti. "Shock infettivo").Shock anafilattico (10%):
Lo shock anafilattico è un raro tipo di shock in cui il corpo sviluppa una reazione allergica a determinati prodotti biologici, droghe o allergeni animali e vegetali. Allergeni e anticorpi agiscono sulle cellule sensibilizzate, rilasciando queste ultime La serotonina, l'istamina, la bradichinina e altre sostanze causano vasodilatazione periferica, ingrossamento del letto capillare, essudazione plasmatica, volume del sangue relativamente insufficiente, più spesso laringeo alla gola, broncospasmo causato da dispnea, rendendo la cavità toracica La pressione interna viene aumentata, in modo da ridurre la quantità di sangue che ritorna nel cuore e anche la quantità di sangue scaricato dal cuore (vedere "Shock allergico").
Shock neurogeno (20%):
Lo shock neurogeno è un grave disturbo della regolazione della resistenza arteriosa, perdita del tono vascolare, che provoca vasodilatazione, con conseguente riduzione della resistenza vascolare periferica, shock causato dalla riduzione del volume del sangue circolante e shock causato da soli fattori neurologici, che possono essere visti in traumi, drammi Dolore, lesione cerebrospinale, anestesia farmacologica, barbiturici endovenosi, bloccanti gangliari o altri farmaci antiipertensivi e traumi.
Altri hanno insufficienza endocrina (insufficienza surrenalica, ipotiroidismo, ecc.) E iperattività endocrina (come crisi della tiroide, iperparatiroidismo, carcinoide e aldosteronismo primario, ecc.).
Clinicamente, shock settico, shock cardiogeno, shock ipovolemico e shock anafilattico sono più comuni.
Prevenzione
Prevenzione degli shock
1. Devono essere adottate misure di prevenzione complete per la prevenzione dello shock. Per i feriti e i malati che possono essere sottoposti a shock, devono essere prese le misure preventive corrispondenti per la causa e i feriti e i malati devono essere prontamente e accuratamente trattati. Il sanguinamento attivo dovrebbe fermare l'emorragia. Il sito della frattura deve essere fissato in modo sicuro; la lesione dei tessuti molli deve essere bendata per prevenire la contaminazione; l'ostruzione delle vie aeree dovrebbe essere tracheotomia; se deve essere erogata, deve essere inviata prima e dopo lo shock e devono essere utilizzati i mezzi di trasporto rapidi e confortevoli. Nella parte posteriore della macchina o nella coda dell'aeromobile, per prevenire l'anemia del cervello centrale, continuare a infondere durante il parto e preparare il pronto soccorso.
2, pazienti gravemente infetti, che usano antibiotici sensibili, flebo endovenoso e rimuovono attivamente le lesioni primarie (come drenaggio e drenaggio), per alcune malattie chirurgiche che possono essere complicate da shock, afferrare la preparazione preoperatoria, un intervento chirurgico entro 2 ore, come la necrosi Resezione della sezione intestinale.
3, deve preparare completamente i pazienti chirurgici prima dell'intervento chirurgico, compresa la correzione dei disturbi dell'acqua, degli elettroliti e dell'ipoproteinemia; compensare il volume del sangue; comprensione completa della funzione viscerale; scegliere il metodo di anestesia appropriato, ma anche stimare completamente il possibile shock durante l'intervento chirurgico Vari fattori adottano le misure appropriate per prevenire lo shock ipovolemico.
4. In sintesi, può essere sintetizzato eliminando attivamente la causa e migliorando la capacità del corpo di adattarsi e compensare.
Complicazione
Complicazioni da shock Complicanze insufficienza respiratoria acuta insufficienza cardiaca insufficienza renale acuta
Possono verificarsi complicanze come insufficienza cardiaca, insufficienza respiratoria acuta, insufficienza renale acuta, disfunzione cerebrale e insufficienza epatica acuta.
Sintomo
Sintomi di shock Sintomi comuni Nessuna espressione di urina Debolezza di apatia Insufficienza respiratoria Labbra pelose e letto di unghia lieve ipotensione da shock blu-violetto Pelle pallida e non risponde
Come sindrome clinica, la diagnosi di shock si basa spesso su manifestazioni cliniche di ipotensione, scarsa perfusione microcircolatoria e iperattività compensativa simpatica.
Condizioni diagnostiche:
1 ha la causa di shock;
2 coscienza anormale;
3 impulsi più veloci di 100 volte / min, bene o non possono essere toccati;
4 arti umidi e freddi, pressione della pelle dello sterno positiva (dopo un tempo di riempimento e riempimento superiore a 2 secondi), aspetto della pelle, pallore o imperfezioni, volume delle urine inferiore a 30 ml / ho urina assente;
5 la pressione sistolica è inferiore a 10,64 kPa (80 mmHg);
6 la pressione del polso è inferiore a 2,66 kPa (20 mmHg);
7 La pressione arteriosa sistolica originale dell'ipertensione originale è diminuita di oltre il 30% rispetto al livello originale: chiunque soddisfi 1, 2, 2, 3, 4 e 5, 6, 7 può stabilire una diagnosi.
(1) Shock precoce: il paziente è cosciente, ma irritato, ansioso o eccitato, pelle pallida e pallida, labbra e letto ungueale leggermente bluastro, sudore freddo, arti freddi, nausea, vomito, battito cardiaco accelerato, il polso è ancora potente La pressione arteriosa sistolica può essere bassa o vicina alla normalità o può essere elevata a causa dell'aumentata secrezione di catecolamine, ma instabile; la pressione arteriosa diastolica aumenta, quindi la pressione del polso viene ridotta e anche il volume delle urine viene ridotto.
(B) shock medio: le manifestazioni cliniche variano con il grado di shock, generalmente con shock moderato, oltre alle prestazioni sopra descritte, la mente è ancora chiara, ma espressione debole, debole, indifferente, incosciente, coscienza offuscata, velocità del polso, premere leggermente Scomparsa, la pressione arteriosa sistolica è scesa al di sotto di 10,6 kPa (80 mmHg), la pressione del polso era inferiore a 2,7 kPa (20 mmHg), la vena superficiale è crollata, la sete, il volume delle urine è sceso a meno di 20 ml all'ora, shock grave, mancanza di respiro, può cadere in coma Stato, la pressione sistolica è inferiore a 8 kPa (60 mmHg) e anche nessuna misurazione, nessuna urina.
(3) Stadio tardivo di shock: in questo periodo si verificano coagulazione intravascolare diffusa ed estesi danni organici cardiaci, i primi causano sanguinamento, pelle, mucosa e sanguinamento viscerale, sanguinamento gastrointestinale ed ematuria sono più comuni; l'emorragia surrenalica può portare a acuta Insufficienza corticale surrenalica; l'emorragia pancreatica può portare a pancreatite acuta, insufficienza cardiaca, insufficienza respiratoria acuta, insufficienza renale acuta, disfunzione cerebrale e insufficienza epatica acuta.
Esaminare
Controllo shock
(1) Routine di sangue: dopo un gran numero di emorragie, i globuli rossi e l'emoglobina sono significativamente ridotti; in pazienti con perdita d'acqua, si verifica la concentrazione di sangue, aumenta la conta dei globuli rossi, aumenta l'ematocrito, la conta dei globuli bianchi generalmente aumenta e la maggior parte delle persone infette ha conta dei globuli bianchi e Aumento significativo dei neutrofili, diminuzione degli eosinofili, tendenza al sanguinamento e coagulazione intravascolare disseminata, riduzione della conta piastrinica, diminuzione del fibrinogeno, prolungamento del tempo di protrombina, coagulazione della protamina plasmatica Test (test 3P) o test colla colla etanolo positivo.
(2) Chimica del sangue: aumento della glicemia, aumento dell'acido piruvico e dell'acido lattico, riduzione del valore del pH, riduzione della riserva alcalina, riduzione della forza di legame dell'anidride carbonica e aumento dell'azoto ureico nel sangue e dell'azoto non proteico quando si riduce la funzione renale e anche il potassio nel sangue Può essere aumentato, la transaminasi ematica, la lattato deidrogenasi, ecc. Possono essere aumentati quando la funzionalità epatica è ridotta, l'ammoniaca nel sangue può aumentare nell'insufficienza epatica, la saturazione di ossigeno arterioso, il contenuto di ossigeno nel sangue venoso può essere ridotto, la pressione parziale dell'ossigeno arterioso è significativa nell'insufficienza polmonare L'ossigeno ridotto e puro non può tornare alla normalità.
(3) Routine urinaria: proteine, globuli rossi e calchi possono comparire nelle urine quando i reni cambiano.
(4) Elettrocardiogramma: potrebbero esserci evidenti manifestazioni di insufficiente afflusso di sangue alle arterie coronarie: ad esempio, il segmento ST è ridotto, l'onda T è bassa o invertita e anche un infarto del miocardio può essere modificato.La malattia cardiaca originale può anche presentare un corrispondente cambio ECG.
[Ispezione ausiliaria]
(1) Misurazione della pressione arteriosa: oltre allo stadio iniziale di shock, la pressione arteriosa del paziente è ridotta A volte, quando la pressione arteriosa viene misurata dallo sfigmomanometro della cuffia, la pressione sanguigna è stata significativamente ridotta o non rilevata, ma il paziente è generalmente in buone condizioni e il volume delle urine non è significativamente ridotto. Se usi il metodo di misurazione della pressione diretta intra-arteriosa, puoi scoprire che la pressione sanguigna non è significativamente ridotta o addirittura normale. Questo perché i vasi sanguigni circostanti si contraggono e la misurazione della pressione della cuffia non è affidabile. Pertanto, nell'applicazione del farmaco che aumenta la pressione, La misurazione della pressione del bracciale come indicatore può causare un uso eccessivo del booster, ma aumenta il carico sul cuore, pertanto, durante la misurazione della pressione sanguigna, è necessario osservare attentamente le condizioni generali del paziente, quali frequenza cardiaca, coscienza, colore della pelle e temperatura degli arti, volume delle urine, ecc. Per un'analisi e un giudizio completi, se sono disponibili condizioni, è meglio misurare la pressione arteriosa direttamente mediante la cannula di puntura arteriosa. Inoltre, la pressione arteriosa deve essere misurata in bambini normali con pressione sanguigna più bassa rispetto agli adulti; in quelli con pressione sanguigna alta, i valori della pressione sanguigna diminuiscono di oltre il 20% o Rispetto alla pressione sanguigna originale inferiore a 4kPa (30 mmHg), si dovrebbe considerare che la pressione sanguigna è stata ridotta, il gonfiore locale dell'arto nel sito di misurazione della pressione, la compressione dell'arteria o la pressione sanguigna locale causata dalla pressione locale non è regolare, ecc. Correttezza della pressione arteriosa, il sito di misura deve essere sostituito.
(B) misurazione della pressione venosa centrale: misurazione della pressione venosa centrale, aiuto per identificare lo shock causato da insufficienza cardiaca o ipovolemia, quindi gestire tutti i tipi di shock, determinare la qualità e la quantità di infusione, sia che si utilizzi cardiotonico che diuretico C'è un certo significato guida: quando si misura, un tubo di plastica viene passato attraverso la vena periferica nell'atrio superiore o inferiore della vena cava superiore o inferiore attraverso una puntura venosa. Il catetere viene riempito con soluzione fisiologica normale o soluzione al 5% di glucosio e viene aggiunto un po '. L'eparina, che è collegata al tubo a forma di Y, può essere utilizzata come canale di sostituzione del fluido quando non viene misurata la pressione. Quando viene misurata la pressione, la respirazione deve essere sospesa. Il quarto spazio intercostale della linea mediana è "0" e la pressione venosa centrale è proporzionale alla pressione di riempimento ventricolare destra. In assenza di circolazione polmonare o di malattia ventricolare destra, può anche indirettamente riflettere la pressione diastolica dell'estremità ventricolare sinistra, che può riflettere la capacità del cuore di caricare l'infusione, ma ci sono molti fattori che influenzano la pressione venosa centrale, come vasocostrittori e dilatatori. Dovrebbero essere annotati applicazione, malattie polmonari, malattie cardiache e imprecisione del livello "0".
(3) Misurazione della pressione di inclusione del cuneo polmonare: la pressione di inclusione del cuneo polmonare riflette la pressione media atriale sinistra, che è strettamente correlata alla pressione diastolica dell'estremità ventricolare sinistra. La pressione di cuneo polmonare viene misurata in assenza di malattia vascolare polmonare o malattia della valvola mitrale, che aiuta a capire a sinistra La funzione ventricolare è un buon indicatore per stimare il volume del sangue e monitorare la velocità di infusione per prevenire l'edema polmonare. Negli ultimi anni, un catetere cardiaco galleggiante con un palloncino (catetere Swan-Ganz) è stato ampiamente utilizzato, attraverso la vena circostante, Viene inviato nell'atrio superiore o inferiore della vena cava superiore o inferiore e il palloncino viene iniettato con 1,0-1,5 ml di anidride carbonica o aria. Dopo che il palloncino è gonfiato, può galleggiare nel ramo dell'arteria polmonare con il flusso sanguigno (senza fluoroscopia), quando il palloncino viene sgonfiato La pressione arteriosa polmonare può essere registrata; dopo che il palloncino viene gonfiato di nuovo, l'arteria polmonare viene bloccata e la compressione del cuneo polmonare può essere registrata in questo momento.
(4) Determinazione della gittata cardiaca: utilizzando un catetere cardiaco galleggiante con un termistore, la parte superiore del catetere cardiaco viene posizionata nell'arteria polmonare e l'apertura per l'iniezione del liquido viene posizionata nell'atrio destro e un po 'di sangue viene prima estratto per rendere la cavità del catetere cardiaco della parte esterna. La temperatura interna viene aumentata al livello della temperatura corporea e 10 ml (o soluzione al 5% di glucosio) di soluzione fisiologica fredda a una temperatura di 0,5 ° C vengono rapidamente iniettati dal lume del catetere e il numero di gittata cardiaca viene visualizzato da uno strumento di misurazione dotato di un dispositivo elettronico di calcolo. Ripetutamente e rapidamente.
Allo stato attuale, l'applicazione di un catetere cardiaco galleggiante multiuso può misurare contemporaneamente la pressione venosa centrale, la compressione del cuneo polmonare, la pressione dell'arteria polmonare e la gittata cardiaca. Se il catetere ha un elettrodo di platino, se necessario è possibile registrare l'elettrocardiogramma intracardiaco o la stimolazione intracardiaca. , il tempo generale di posizionamento del catetere non può superare le 72 ore.
(5) Determinazione del volume di urina: il catetere per l'incontinenza viene costantemente osservato per la minzione e il volume di urina all'ora deve essere superiore a 20-30 ml. Se è inferiore a questo, indica che il flusso ematico renale è insufficiente e la funzione renale tende ad essere esaurita.
(6) Ispezione della perfusione a microcircolazione:
1, misurazione della temperatura della pelle e dell'ano: vasocostrizione della pelle durante lo shock, quindi la temperatura della pelle è spesso bassa; poiché la vasocostrizione della pelle non può dissipare il calore, quindi la temperatura dell'ano spesso aumenta, come la differenza di temperatura tra 1 ~ 3 ° C, significa shock Grave (normale a circa 0,5 ° C).
2. Ematocrito: quando l'ematocrito del sangue periferico periferico è superiore al 3 Vol% dell'ematocrito venoso centrale, indica una significativa vasocostrizione periferica.L'entità di questo cambiamento indica spesso che la perfusione della microcircolazione sta peggiorando o migliorando. La sua estensione.
3, esame del fondo e del letto ungueale: si possono osservare piccoli spasmi arteriolari e dilatazione venule, edema retinico severo, si può vedere nel capillare dopo la pressione sull'unghia per rilassare il tempo di riempimento del sangue.
Diagnosi
Diagnosi di shock
diagnosi
Nel caso di manifestazioni cliniche tipiche, la diagnosi di shock non è difficile, è importante trovarla e affrontarla nella fase iniziale.
Diagnosi precoce
Quando c'è un segno di iperfunzione simpatico-surrenale, dovrebbe essere considerata la possibilità di shock. La diagnosi precoce dei sintomi include: 1 ipertensione e diminuzione della differenza di pressione del polso 2 frequenza cardiaca aumentata rapidamente 3 sete 4 pelle umida, mucosa biancastra, estremità fredde 5 collasso della vena cutanea 6 volume delle urine ridotto (25 ~ 30 ml / L).
2. Criteri diagnostici
I criteri diagnostici clinici per lo shock da molti anni sono: 1 Esiste una causa di shock. 2 ostacoli coscienti. 3 impulsi di velocità fine, più di 100 volte / minuto o non possono essere toccati. 4 Gli arti sono umidi e freddi e la pressione cutanea dello sterno è positiva (il tempo di riempimento è superiore a 2 secondi dopo la compressione), la pelle ha uno schema, la mucosa è pallida o impura, il volume delle urine è inferiore a 30 ml / ho l'urina è chiusa. 5 la pressione arteriosa sistolica è inferiore a 10,7 kPa (80 mmHg). La differenza di pressione a 6 impulsi è inferiore a 2,7 kPa (20 mmHg). 7 ipertensione originale, la pressione arteriosa sistolica è diminuita di oltre il 30% rispetto al livello originale. Uno dei precedenti articoli 1 e 2, 3, 4 e 5, 6 e 7 può essere diagnosticato come shock.
Diagnosi differenziale
Sono stati identificati shock cardiaco, shock anafilattico e shock ipovolemico.
