versamento pleurico
Introduzione
Introduzione al versamento pleurico Le persone normali hanno da 3 a 15 ml di liquido nella cavità toracica, che funge da lubrificante durante il movimento respiratorio, ma la quantità di fluido nella cavità pleurica non è fissa. Anche nelle persone normali, si formano e assorbono da 500 a 1000 ml di liquido ogni 24 ore. L'iniezione intrapleurica viene riassorbita dall'estremità venosa dei capillari e il resto del fluido viene recuperato dal sistema linfatico al sangue e la filtrazione e l'assorbimento sono in equilibrio dinamico. Se l'equilibrio dinamico viene distrutto da lesioni sistemiche o locali, il fluido della cavità pleurica si forma troppo velocemente o viene assorbito troppo lentamente e viene versato clinicamente un versamento pleurico (pleuraleffusione, liquido pleurico). Conoscenza di base La percentuale di malattia: 0,0035% Persone sensibili: nessuna popolazione specifica Modalità di infezione: non infettiva Complicanze: edema polmonare, shock, insufficienza cardiaca
Patogeno
Causa di versamento pleurico
Aumento della pressione idrostatica nei capillari pleurici (25%):
L'aumento della pressione idrostatica sistemica è il fattore più importante nello sviluppo del versamento pleurico, ad esempio l'insufficienza cardiaca congestizia o la pericardite costrittiva possono aumentare la pressione idrostatica della circolazione sistemica e / o della circolazione polmonare e aumentare la filtrazione del fluido pleurico. Versamento pleurico, semplice aumento sistemico della pressione idrostatica, quando viene bloccata la vena cava o la vena azygotica, l'essudazione del fluido pleurico supera la capacità di versamento pleurico viscerale, con conseguente versamento pleurico e la maggior parte di questi versamenti pleurici sono perdite.
Aumento della permeabilità capillare pleurica (20%):
Infiammazione pleurica o infezioni dei tessuti adiacenti alla pleura, infarto polmonare o malattia sistemica che coinvolgono la pleura possono aumentare la permeabilità capillare pleurica, le cellule capillari, le proteine e i fluidi si infiltrano nella cavità pleurica e aumenta il contenuto di proteine nel liquido pleurico. La pressione osmotica del colloide del fluido pleurico aumenta, promuovendo ulteriormente l'aumento del versamento pleurico, che è un essudato.
Diminuzione della pressione osmotica colloide plasmatica (15%):
Malattie da perdita di proteine come sindrome nefrosica, cirrosi epatica, infezione cronica e altre riduzioni della sintesi proteica o malattie da disordine, diminuzione dell'albumina plasmatica, diminuzione della pressione osmotica colloide plasmatica, aumento della filtrazione del liquido capillare pleurico parietale e riduzione dell'assorbimento viscerale Oppure fermati, formando un versamento pleurico che perde.
Il drenaggio linfatico pleurico parietale è bloccato (15%):
Il sistema di drenaggio linfatico pleurico parietale (principalmente vasi linfatici) svolge un ruolo nell'assorbimento di liquidi nella cavità toracica. Quando anomalie congenite o trombi tumorali, occlusione parassitaria o traumi causati da drenaggio linfatico, è facile produrre cavità toracica ad alto contenuto proteico. essudato.
Effusione pleurica di lesioni (10%):
Il trauma (come la rottura esofagea, la rottura del dotto toracico) o la malattia (come la rottura dell'aneurisma dell'aorta toracica) e altri motivi, sanguinamento, purulenta (infezione secondaria), versamento del chilotorace, è un essudato.
Prevenzione
Prevenzione del versamento pleurico
1. Prevenzione attiva e trattamento della malattia primaria, il versamento pleurico fa parte del torace o malattia sistemica, quindi la prevenzione attiva e il trattamento della malattia primaria è la chiave per prevenire questa malattia.
2, migliorare la forma fisica, migliorare la resistenza alle malattie e partecipare attivamente a una varietà di esercizi fisici appropriati, come il Tai Chi, la spada del Tai Chi, il Qigong, ecc., Per migliorare la forma fisica e migliorare la resistenza alle malattie.
3, prestare attenzione all'adeguamento della vita, la residenza deve essere mantenuta asciutta, evitare umido e invasivo, non mangiare freddo, non mangiare troppo, mantenere la funzione della milza e dello stomaco normale, dopo il trattamento, il trattamento tempestivo, il riparo dal freddo, una vita attenta, un umore piacevole, a臻 Guarisci presto.
Complicazione
Complicanze del versamento pleurico Complicanze edema polmonare shock insufficienza cardiaca
Infezione batterica concomitante, aderenze pleuriche, anemia, shock, edema polmonare, insufficienza cardiaca grave e insufficienza renale.
Sintomo
Sintomi di versamento pleurico Sintomi comuni Dolore toracico Difficoltà respiratorie Rigidità toracica Suoni respiratori Suono di attrito pleurico indebolito Tosse secca Versamento pleurico pleurico Accovacciamento forzato Torace rassodante della pelle
1, tosse, dolore toracico: tosse spesso secca, con formicolio al petto, dolore toracico aumentato quando si tossisce o si respira profondamente.
2, difficoltà respiratoria: una piccola quantità di liquido quando i sintomi non sono evidenti o si avverte una leggera oppressione toracica; una grande quantità di liquido quando ci sono evidenti difficoltà respiratorie e in questo momento il dolore toracico può essere rallentato.
3, sintomi sistemici: dipende dalla causa del versamento pleurico.
4, segni: una piccola quantità di effusione può avere un suono di attrito pleurico, l'accumulo tipico di segno fluido sul lato interessato del torace pieno, i movimenti respiratori indeboliti, l'ottusità della percussione, il tremore e i suoni respiratori indeboliti o scomparsi, l'effusione media nel bordo superiore della percussione opaca A volte si sentono suoni di respiro bronchiale e una grande quantità di trachea di effusione si sposta sul lato sano.
Esaminare
Esame del versamento pleurico
1, ispezione di routine
(1) Aspetto: il liquido fuoriuscito è spesso trasparente, liquido trasparente, per lo più giallo chiaro, in piedi e non solidificato, il peso specifico è <1.016 ~ 1.018, l'essudato può essere diverso a seconda della causa del colore, torbido, peso specifico> 1.018, sanguinante Il versamento pleurico può essere di colore rosso pallido a causa di emorragie (compresi i globuli rossi), lavaggio con acqua, macrosangue (sangue venoso), versamento pleurico tubercolare può avere verde erba, giallo o giallo scuro, rossastro, ecc. L'effusione purulenta è purulenta gialla, l'infezione anaerobica ha un cattivo odore e l'ascesso epatico amebico si rompe nella cavità toracica, causando l'effusione di un colorito color cioccolato. L'infezione da diarrea o P. aeruginosa è nera e il liquido pleurico è nero e Verde, covata chyle è bianco latte, auto-coagulazione.
(2) Conteggio e classificazione delle cellule: il numero di cellule nella perdita è piccolo, il numero di cellule nucleate è spesso inferiore a 100 × 106 / L, principalmente linfociti e cellule mesoteliali, e il numero di cellule nell'essudato è grande e ci sono nuclei. Il numero di cellule è spesso superiore a 500 × 106 / L, principalmente globuli bianchi, polmonite e versamento pleurico, il numero di cellule nell'empiema può raggiungere 10 × 109 / L o più, il numero di globuli rossi nel versamento pleurico supera 5 × 109, cavità pleurica Il liquido può essere rosso chiaro, globuli rossi 10 × 1010 / L o più, ed è un grave versamento pleurico nel sangue, che si trova principalmente in traumi, tumori, embolia polmonare, ma deve ancora essere differenziato dal versamento pleurico sanguinante causato da lesioni toraciche, versamento pleurico. I neutrofili comprendono principalmente polmonite batterica, pancreatite e altre infiammazioni pleuriche acute; la pleurite tubercolare o il versamento pleurico indotto da tumore sono principalmente linfociti; l'eosinofilia si riscontra principalmente nelle infezioni parassitarie. Infezione fungina, pneumotorace spontaneo, versamento pleurico tubercolare dopo ripetuti pompaggi, infarto polmonare, trauma toracico, ecc., Mesotelioma pleurico maligno o tumore maligno che coinvolge la pleura, aumento delle cellule cutanee intermedie con versamento pleurico, spesso superiore al 5%, Cellule mesoteliali di versamento pleurico non neoplastico <1%, Le cellule di lupus possono essere trovate in versamenti pleurici nel lupus eritematoso sistemico con versamento pleurico.
2, esame biochimico
(1) pH: versamento pleurico tubercolare, polmonite complicata da versamento pleurico, versamento pleurico reumatoide, emotorace, empiema versamento pleurico <7,30 e in versamento pleurico purulento, rottura esofagea Il versamento pleurico è diminuito in modo più significativo, anche pH <7,0, pH spesso> 7,35 in LES e versamento pleurico maligno.
(2) Proteine: il contenuto proteico di dispersione è basso, <30 g / L, principalmente albumina, versamento pleurico / rapporto contenuto proteico nel sangue <0,5, test delle mucine (test Rivalta) negativo, alto contenuto proteico nell'essudato ,> 30g / L, rapporto versamento pleurico / contenuto proteico nel sangue> 0,5, positivo al test Rivalta.
(3) Glucosio: il contenuto di glucosio nel normale versamento pleurico è simile a quello del glucosio nel sangue.Il contenuto di glucosio nel fluido di dispersione è generalmente normale (> 3,35 mmol / L). Anche il glucosio nel versamento pleurico causato da tumore maligno è normale. La diminuzione del contenuto di glucosio si trova principalmente nella classe. L'artrite reumatoide complicata da versamento pleurico, versamento pleurico tubercolare, versamento pleurico suppurativo, alcune effusioni pleuriche maligne e versamento pleurico purulento e l'artrite reumatoide complicata con glucosio da versamento pleurico può essere inferiore a 1,10 mmol / L.
(4) Lipidi: il versamento pleurico del chilotorace contiene più trigliceridi (> 1,2 mmol / L) e i suoi cambiamenti di composizione sono correlati alla dieta ed è principalmente causata da tumore, cause parassitarie o traumatiche della compressione del catetere toracico. O rottura, la colorazione della spirulina Sudan III è rossa e il contenuto di colesterolo è normale, colesterolo alto (> 26mmol / L) nel versamento pleurico pseudo-chilo, principalmente dovuto all'accumulo di colesterolo, riscontrato nel vecchio versamento pleurico tubercolare , versamento pleurico di artrite reumatoide, versamento pleurico canceroso, cirrosi, ecc., generalmente negativo ai trigliceridi, negativo alla colorazione del Sudan III.
3. Determinazione enzimatica
(1) adenosina deaminasi (ADA): l'ADA è ampiamente presente nelle cellule tissutali del corpo, in cui il contenuto di linfociti e monociti è elevato, con> 45U / L come elevazione, il versamento pleurico tubercolare dell'ADA è spesso evidente Versamento pleurico infettivo elevato, fino a 100 U / L, come la polmonite complicata da versamento pleurico, versamento pleurico suppurativo e altri ADA può anche essere aumentato,> 45 U / L, il versamento pleurico tumorale di solito diminuisce (<45U / L, anche <20U / L), ADA <45U / L può anche essere visto nell'artrite reumatoide versamento pleurico, SLE complicato da versamento pleurico.
(2) Lattato deidrogenasi (LDH): contenuto di LDH nel fluido pleurico, rapporto LDH / siero LDH nel fluido pleurico è utile per determinare la natura del versamento pleurico, contenuto di LDH nel fluido pleurico> 200U / L, fluido pleurico LDH / siero LDH Il rapporto> 0,6, può essere diagnosticato come essudato, e viceversa considerato perdita, LDH può essere significativamente aumentato nell'effusione pleurica suppurativa o nell'effusione pleurica maligna, fino a 10-30 volte il siero normale, compreso l'effusione pleurica maligna Il rapporto tra LDH e LDH nel siero dei pazienti è più di 35 volte e isoenzima LDH LDH2 è aumentato, suggerendo versamento pleurico maligno, mentre LDH4 e LDH5 sono principalmente aumentati, il che può essere un versamento pleurico benigno.
(3) Altri: carcinoma polmonare (principalmente carcinoma polmonare a piccole cellule) aumento del neutrofilo enolasi (NSE) nel liquido pleurico durante metastasi pleurica e versamento pleurico e l'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE) è aumentato significativamente nel versamento pleurico tubercolare (≥25u / L), l'attività del lisozima del versamento pleurico tubercolare è spesso> 80μg / ml, mentre l'attività litica del versamento pleurico maligno è <65μg / ml, maggiore è l'attività del lisozima, maggiore è la possibilità di versamento pleurico tubercolare, prostata Metastasi pleuriche del cancro con fosfatasi acida di versamento pleurico elevata, pancreatite acuta, rottura esofagea, tumore maligno complicato con versamento pleurico, amilasi del fluido pleurico può essere elevata, circa il 10% dei pazienti con pancreatite può essere complicato da versamento pleurico, enzima pancreatico In particolare, l'amilasi trabocca in versamenti pleurici, anche al di sopra dei livelli sierici di amilasi.
4. Antigene carcinoembrionale (CEA) e antigene associato al tumore della catena dello zucchero nel siero
(CA50, CA125, CA19-9) CEA è una varietà di marker associati al tumore e aumenta anche il contenuto di CEA nel versamento pleurico maligno, che può essere usato come marker per la diagnosi differenziale del versamento pleurico maligno, CEA> 10 ～ 15μg / L O rapporto pleurico fluido / siero CEA> 1, spesso indicativo di versamento pleurico maligno, mentre CEA> 20μg / L, liquido pleurico / siero CEA> 1 diagnosi di sensibilità e specificità di effusione pleurica maligna sono superiori al 90%, CEA fluido pleurico Per l'adenocarcinoma, in particolare i tumori gastrointestinali che secernono CEA nel siero, l'adenocarcinoma polmonare, il carcinoma mammario causato da versamento pleurico ha un valore diagnostico più elevato.
Il livello di CA50 nel versamento pleurico era superiore al siero, CA50> 20U / ml considerato versamento pleurico maligno, CA125, CA19-9 nel liquido pleurico aumentato nel versamento pleurico maligno, sensibilità del 100%, 36%, specificità Il 10% e il 96% hanno un certo valore di riferimento per la diagnosi di versamento pleurico maligno La rilevazione combinata di CEA, CA50, CA125, CA19-9 per versamento pleurico maligno è utile per migliorare la sensibilità e la specificità.
5, esame immunologico
I linfociti sono risultati elevati nelle effusioni pleuriche tubercolose e maligne: il primo era principalmente linfociti CD4 assistiti (65% ±), mentre il secondo aveva cellule CD4 inferiori e rapporti CD4 / CD8 rispetto al primo.
Fluido pleurico di versamento pleurico neoplastico IL-1β, IL-2, sIL-2R (recettore IL-2 solubile), IL-6, IL-8, PDGF (fattore di crescita derivato dalle piastrine), IFN-γ (interferenza gamma) (TNF), TNF (fattore di necrosi tumorale) spesso diminuisce ed è inferiore al versamento pleurico tubercolare.
Polmonite batterica, tubercolosi, cancro, febbre reumatica con versamento pleurico liquido pleurico, titolo del fattore reumatoide è spesso aumentato, fino a 1: 160, lupus eritematoso sistemico, componente del complemento del liquido pleurico artrite reumatoide (CH50 , C3, C4) diminuiva, al contrario, il contenuto del complesso immunitario nel liquido pleurico aumentava e il rapporto tra contenuto di liquido pleurico / contenuto di siero era spesso maggiore di 1.
6, esame citologico
Le cellule maligne possono essere rilevate in circa il 40-80% dei pazienti con versamento pleurico maligno.Gli esami ripetuti possono migliorare il tasso di rilevazione positivo.Il tasso positivo iniziale è compreso tra il 40% e il 60% e può essere aumentato dell'80% per più di 3 volte. Se il tumore colpisce o invade la pleura, il tipo di tessuto tumorale e il livello tecnico della diagnostica è strettamente correlato al tasso positivo di rilevazione.Il numero cromosomico e la variazione morfologica del fluido pleurico sono principalmente superdiploidi e appartengono all'aneuploidia. La struttura cromosomica anormale, la possibilità di versamento pleurico maligno è grande, usando l'immunoistochimica della citometria a flusso di DNA per rilevare il contenuto di DNA del liquido pleurico e importanti antigeni delle cellule tumorali maligne, per la diagnosi di versamento pleurico maligno e cellule La combinazione di esame ed esame può migliorare significativamente la sensibilità diagnostica.
7, rilevamento di agenti patogeni
Raccogliere il versamento pleurico in una provetta sterile Centrifugare il sedimento È possibile coltivare batteri comuni, funghi, tubercolosi del Mycobacterium, ecc. E precipitare una macchia di Gram o una macchia acida per trovare batteri comuni, funghi, tubercolosi del Mycobacterium, tubercolosi Il metodo di diagnosi rapida dei micobatteri è dettagliato nella sezione della tubercolosi: a volte il liquido pleurico deve essere coltivato da batteri anaerobici e vengono rilevati parassiti (come l'ameba, la paragonimiasi).
8, ispezione a raggi X.
Il versamento pleurico può essere un versamento libero o può formare un versamento localizzato a causa dell'adesione La distribuzione dell'effusione libera è influenzata dalla gravità dell'effusione, dalla forza elastica di retrazione del tessuto polmonare, dalla tensione superficiale del liquido e dalla pressione negativa della cavità pleurica. A giudicare la quantità di versamento pleurico sulla radiografia del torace: il versamento viene chiamato una piccola quantità di versamento pleurico sotto il quarto spazio intercostale anteriore e l'effusione centrale tra la 4a e la 2a costola anteriore e l'effusione si trova tra la 2a costola anteriore. Un gran numero di versamenti pleurici, una piccola quantità di versamento, posizione verticale, in particolare l'esame a raggi X in posizione supina non è facile da trovare, quando la quantità di fluido raggiunge 0,3 ~ 0,5 L, solo l'angolo delle costole diventa opaco, a volte difficile da identificare con ispessimento pleurico, spesso È necessario modificare lentamente la posizione del corpo mediante fluoroscopia a raggi X e quando aumenta l'effusione, l'angolo delle costole scompare e la superficie concava è rivolta verso l'alto e l'ombra di effusione a forma di arco verso l'esterno verso l'alto (Fig. 2), quando appare una grande quantità di prodotto Nel caso del fluido, l'intera cavità toracica del paziente è densamente ombreggiata e la trachea mediastinica viene spinta verso il lato sano.Il versamento localizzato può avvenire in qualsiasi parte della cavità toracica, di solito divisa in versamento inter-foglia, fondo polmonare, versamento apicale, strato di parete. Fluido e fluido mediastinico, non cambia con la posizione del corpo, il bordo liscio e pieno effusione mediastino volte lascia successivo ordinaria esame a raggi X è difficile essere differenziata da altre malattie, B o di esame CT spesso richiedono ulteriori diagnosi.
9 , CT e MRI
La TC ha un vantaggio speciale nella diagnosi di versamento pleurico ed è adatta per: 1 piccola quantità di versamento pleurico che è difficile da visualizzare mediante esame radiografico ordinario; 2 per distinguere il versamento congenito con altre lesioni mediante osservazione della densità della lesione; 3 mostra cavità pleurica Allo stesso tempo, può comprendere la pressione del tessuto polmonare e la presenza di lesioni nei polmoni. In posizione supina, il versamento si concentra principalmente sulla schiena e si estende alla parete laterale del torace per formare una superficie ad arco inclinata. La risonanza magnetica ha anche un'alta risoluzione e può essere rilevata. Quando una piccola quantità di versamento pleurico, componenti non emorragici o cellulari e proteici sono bassi, T1 è ponderato su un segnale basso, altrimenti è un segnale medio e alto, la quantità di fluido è indipendente dall'intensità del segnale e la ponderazione T2 del versamento pleurico è un segnale forte.
10, esame ecografico
L'effusione pleurica può utilizzare il sistema ad ultrasuoni di tipo A o B. Al momento viene utilizzato l'apparato diagnostico ultrasonico in tempo reale in scala di grigi in scala B. L'effusione è scura o anecoica nell'immagine ecografica B, che è facile da distinguere, ma la quantità di fluido è molto alta. Quando l'immagine dell'ultrasuono B non viene visualizzata bene, è difficile da identificare ed è meno sensibile della TC.Il versamento pleurico guidato da ultrasuoni B può essere utilizzato per la diagnosi e il trattamento di versamento pleurico localizzato o versamento pleurico separato dall'adesione.
11, esame istologico
Biopsia pleurica percutanea (indicata come biopsia pleurica) per la diagnosi di tumore e tasso positivo di versamento pleurico tubercolare da circa il 30% al 70%, biopsia nella maggior parte dei casi utilizzando il metodo di rilevazione cieca, il versamento pleurico può essere inspiegabile, specialmente con La combinazione di petto e puntura può migliorare il tasso positivo di diagnosi di pleurite.Se c'è una tendenza al sanguinamento, non dovrebbe essere usato quando la quantità di empiema o liquido pleurico è molto piccola.
Utilizzando i vari esami sopra menzionati, ci sono ancora circa il 20% dei pazienti con versamento pleurico nella clinica. La causa del versamento pleurico è ancora sconosciuta. La toracoscopia o la broncoscopia a fibre ottiche possono essere utilizzate per la toracoscopia. La cavità pleurica viene osservata alla vista diretta. Piccolo, facile da usare, sicuro, facile da accettare per i pazienti, alto tasso diagnostico positivo, dal 75% al 98% circa.
Diagnosi
Diagnosi e differenziazione del versamento pleurico
diagnosi
1, oppressione toracica, dolore toracico, mancanza di respiro.
2. Non c'è alcun segno positivo quando la quantità di versamento pleurico è piccola Quando la quantità di versamento è grande, il movimento respiratorio del lato interessato è indebolito, il tremore scompare, il suono della voce o il suono viene diagnosticato, il suono del respiro viene indebolito o scomparso e la trachea, il mediastino e il cuore si spostano verso il lato sano.
3. Quando la quantità di versamento pleurico è 0,3-0,5 L, la radiografia vede solo l'angolo delle costole diventare opaco; più versamento mostra l'ombra di effusione sul lato esterno, il bordo superiore curvo verso l'alto e l'effusione si diffonde quando si sdraia. L'intero campo polmonare è ridotto in luminosità e il versamento pleurico liquido ha un livello liquido. Quando il versamento è grande, l'intero lato interessato è scuro e il mediastino è spinto verso il lato sano. Il versamento ha spesso un bordo liscio e pieno, che è limitato tra le foglie o tra i polmoni e la caviglia. L'esame è utile per la diagnosi.
4, l'ecografia B può rilevare i grumi coperti dal fluido pleurico, per aiutare nel posizionamento della puntura toracica, l'esame TC può essere giudicato come essudato, sangue o pus in base alla diversa densità del liquido pleurico, può ancora mostrare il mediastino, i linfonodi paratracheali, il polmone I tumori e il mesotelioma pleurico e i tumori metastatici intratoracici, l'esame TC delle lesioni pleuriche hanno una maggiore sensibilità e risoluzione della densità, più facile da rilevare una piccola quantità di versamento difficile da mostrare sulla pellicola a raggi X.
5, puntura del torace per prelevare liquido, routine di versamento pleurico, biochimica, immunologia e citologia.
La base di cui sopra può essere chiaramente identificata come essudato o perdita, il che è utile per la diagnosi della causa.
Diagnosi differenziale
La necessità clinica deve essere differenziata da versamento pleurico reumatico, versamento pleurico cardiaco, versamento pleurico renale, ispessimento pleurico, pneumotorace liquido, versamento pleurico epatico e pancreatico.
