Ostetricia e Ginecologia Trombosi Venosa
Introduzione
Introduzione alla trombosi venosa ginecologica La trombosi venosa profonda è una grave complicazione dei pazienti ostetrici e ginecologici e, se si verifica un'embolia polmonare, metterà in pericolo la vita del paziente. La trombosi venosa (malattia tromboembolica venosa) comprende due tipi: 1 tromboflebite, che è la reazione infiammatoria dell'intima della parete venosa per vari motivi, trombosi, trombo e adesione della parete Non è facile cadere. 2 La trombosi venosa (trombosi venosa), generalmente ritenuta principalmente dovuta al rallentamento del flusso sanguigno e ai coaguli di sangue causati dalla trombosi, localizzata principalmente nelle vene profonde, l'adesione del trombo e della parete del tubo è leggera, facile da cadere a causa dell'embolia polmonare, dopo la trombosi, la maggior parte Stimola la risposta infiammatoria venosa, rendendo il trombo e la parete più densamente attaccati.Alcuni studiosi ritengono che queste due lesioni possano essere diverse fasi di una malattia, a volte difficili da distinguere, quindi vengono collettivamente denominate trombosi venosa. Conoscenza di base La proporzione della malattia: il tasso di incidenza delle donne in gravidanza è di circa lo 0,05% Persone sensibili: si verificano principalmente nelle donne Modalità di infezione: non infettiva Complicanze: morte improvvisa
Patogeno
Eziologia e ostetricia trombosi venosa
(1) Cause della malattia
Già a metà del XIX secolo, Virchow propose tre fattori, tra cui il flusso sanguigno lento, il danno venoso intimo e l'ipercoagulabilità, questa teoria è ancora ampiamente riconosciuta.
1. Flusso sanguigno lento Flussi sanguigni normali nei vasi sanguigni, che formano globuli rossi, globuli bianchi e piastrine scorrono nell'asse centrale dei vasi sanguigni e flussi plasmatici tra i vasi sanguigni formati e la parete dei vasi sanguigni Se la velocità del flusso sanguigno è lenta, c'è sangue nel sangue. La formazione può essere stagnante nella parete dei vasi sanguigni, il che crea un'opportunità per la trombosi: in primo luogo, i globuli bianchi, quindi le piastrine si accumulano attorno al flusso sanguigno, in modo che le piastrine aderiscano all'intima dei vasi sanguigni, si accumulino come nucleo della trombosi e infine formino un trombo, semplice sangue. Un fattore di flusso lento non provoca trombosi.Se esistono altri fattori, come traumi, shock e insufficienza cardiaca congestizia, la trombosi può essere promossa.Età, obesità e tumori maligni sono considerati fattori sfavorevoli.
2. Lesioni intime venose L'intima venosa viene danneggiata per vari motivi, viene esposta la membrana di collagene o basamento sottostante e il sangue entra in contatto con l'endotelio danneggiato, causando tromboplastina endogena o esogena. La formazione e l'aggregazione piastrinica, promuovono la trombosi, cause comuni come input endovenoso di soluzione irritante, danno chimico all'intima; catetere endovenoso o endovenoso a puntura ripetuta causato da danno meccanico; lume venoso L'infiammazione intra o extraluminale danneggia l'intima, così come l'ipossia, lo shock può causare danni all'endometrio.
3. Cambiamenti dei componenti del sangue in stato di ipercoagulabilità, come aumento del fattore di coagulazione, attivazione o anormalità, che lo rendono ipercoagulabile sono un fattore importante nella formazione della trombosi venosa: vengono attivati singoli fattori di coagulazione o una piccola quantità di fattori di coagulazione senza causare trombosi. Il corpo ha un proprio meccanismo protettivo: in circostanze normali, la coagulazione e l'anticoagulazione vengono mantenute in un equilibrio dinamico per mantenere il flusso sanguigno.Se si verificano altre condizioni avverse come il flusso sanguigno lento, è facile che si verifichi la trombosi. Le condizioni di base originali del paziente, le differenze nelle reazioni personali e altri fattori costituiscono la complessità della trombosi venosa.Alcuni pazienti hanno sviluppato trombosi venosa, ma non è stata trovata alcuna causa evidente. Studio approfondito.
(due) patogenesi
In circostanze normali, il flusso sanguigno verso il cuore del sangue venoso degli arti inferiori, basandosi sulla forza di contrazione generata dal battito cardiaco, sulla pompa generata dai muscoli intorno alla vena, sull'aspirazione della pressione negativa nel torace durante l'esercizio respiratorio e ci sono molte valvole venose sulla parete della vena. Può impedire al sangue di fluire all'indietro, in modo che il sangue fluisca continuamente verso il cuore, gli arti inferiori sono poco profondi, il sistema venoso profondo ha una valvola venosa, la base della valvola è attaccata alla parete venosa e c'è una tasca della valvola, in cui il flusso sanguigno forma lentamente un vortice, che spesso causa trombosi. Il sito, in particolare le vene profonde della parte inferiore della gamba, è inizialmente depositato da piastrine, seguite da piastrine stratificate, fibrina e globuli bianchi che formano un trombo bianco meccanico, trombo bianco e adesione della parete venosa, direzione del flusso sanguigno del venoso L'espansione e l'espansione, a causa dell'espansione e dell'adesione alla parete laterale, bloccano il lume venoso, porteranno alla direzione opposta della direzione opposta, la trombosi venosa profonda principalmente originata dalla vena gastrocnemio del polpaccio, l'incidenza rappresentava dal 46% al 98%; origine Yu Yu, il 60% della vena femorale e delle vene pelviche, ritiene anche che possano esserci più origini, può provenire da parti diverse, clinicamente viste La maggior parte dei pazienti ha interessato l'intero arto, con il plesso venoso del gastrocnemio del polpaccio e il sacco della radice della coscia, la vena femorale è un buon sito, il risultato dopo la trombosi si baserà sulla velocità del flusso sanguigno, sui cambiamenti nel sistema di coagulazione, sulla forza dei fattori anticoagulanti, ecc. La crescita e il declino di vari fattori complicati, trombo o arresto del progresso, assorbimento dissipato o continua a proliferare ed espandersi, il 60% dei pazienti con trombosi e proliferazione non interferisce con il flusso sanguigno, ma la trombosi precoce, solo all'origine della parete dei vasi sanguigni attaccata, facile da cadere, polmone Le gravi conseguenze dell'embolizzazione, grave embolia polmonare possono essere utilizzate come primo sintomo clinico, dopo trombosi venosa profonda, se la valvola venosa è danneggiata, può influire sulla sua funzione, con conseguente sindrome da trombosi venosa degli arti inferiori: ipertensione venosa Sangue venoso attraverso il ramo del traffico verso il reflusso venoso superficiale, le vene varicose superficiali, la congestione sottocutanea, la formazione di ulcera, difficile da guarire.
1. Nella trombosi venosa postoperatoria ginecologica, il flusso sanguigno postoperatorio e i componenti del sangue possono portare a trombosi, che è più sfavorevole per i pazienti con fattori di rischio elevati di emoagglutinazione.I muscoli degli arti inferiori sono rilassati dopo l'anestesia. Lentamente, il paziente ha assunto la posizione della litotomia vescicale durante la chirurgia vaginale, la posizione delle due gambe era a disagio, il telaio delle gambe non era ben supportato e non vi era alcun cuscinetto morbido sotto l'ascella, specialmente in caso di tempi di operazione più lunghi, la vena degli arti inferiori era compressa e il reflusso non era regolare. La parete venosa è vulnerabile a lesioni, lunghi periodi di funzionamento, trasfusione di sangue eccessiva o eccessiva perdita di sangue, volume del sangue insufficiente, disidratazione, ecc. Può causare aumento della viscosità del sangue, promuovere la trombosi, aumentare il numero di piastrine durante l'intervento chirurgico o il periodo postoperatorio, tempo di coagulazione Accorciamento, il 50% dei pazienti ha un aumento graduale della conta piastrinica entro 1 - 10 giorni dopo l'intervento chirurgico, aumenta il volume medio, aumenta l'adesione e l'aggregazione e la risposta al rilascio è migliorata.Questo cambiamento è particolarmente evidente nei pazienti con trombosi venosa postoperatoria. Una grande quantità di distruzione dei tessuti, rilascio dell'enzima attivatore della coagulazione, può attivare la via esogena della coagulazione e il livello di antitrombina, proteina C e plasminogeno nei pazienti dopo un ampio intervento chirurgico , dissezione linfonodale retroperitoneale, in modo che la parete del vaso iliaco e il danno tissutale circostante promuovano facilmente la trombosi della vena iliaca, accoppiata a riposo a letto a lungo termine dopo l'intervento chirurgico, distensione addominale, paralisi intestinale, vena iliaca e reflusso della vena cava inferiore bloccati, il paziente è a flusso lento Stato, se le condizioni di base sono scarse, come l'età, l'obesità, la storia di radioterapia e la storia di trombosi venosa, la possibilità di trombosi venosa profonda aumenta, i pazienti con tumore ginecologico sono relativamente ad alto rischio, i pazienti con tumore maligno generale possono essere considerati ipercoagulabili Possono verificarsi coagulazione intravascolare cronica disseminata e trombosi venosa ed entrambi i casi possono esistere contemporaneamente nello stesso paziente.Esperimenti in vitro mostrano che il tessuto tumorale e le cellule tumorali in coltura possono rilasciare coagulazione del sangue attivando sostanze simili agli enzimi; la stessa necrosi tumorale può anche essere rilasciata Enzima attivante la coagulazione intracellulare; i pazienti con tumore hanno un aumento della conta piastrinica, adesione e aggregazione; i pazienti con carcinoma ovarico, carcinoma endometriale e cervicale hanno ridotto significativamente il rilascio dell'attivatore plasminogeno vascolare e altri fattori come il flusso sanguigno lento , infezione, malnutrizione, trauma chirurgico, radioterapia, chemioterapia, coagulazione e antitumorale nei pazienti oncologici Il fragile equilibrio viene facilmente distrutto e causa trombosi venosa. La trombosi venosa profonda dopo carcinoma ovarico avanzato e tumore vulvare può raggiungere il 45%. In un gruppo di 3906 pazienti con carcinoma cervicale precoce sottoposti a isterectomia radicale, si riscontra un'embolia polmonare postoperatoria. È la principale causa di morte. L'embolia polmonare è anche la principale causa di morte dopo isterectomia addominale per malattie uterine.Il tasso di incidenza è di 2 ‰ ～ 3 ‰. Han et al. (1999) riportarono 1988-1998, 5 casi di chirurgia ginecologica in 10 anni. Embolia polmonare acuta, tasso di incidenza di 3,5 ‰, di cui 4 casi di chirurgia vaginale (3 casi di prolasso uterino, 1 caso di rigonfiamento della parete vaginale anteriore e posteriore) occorsi da 1 a 7 giorni dopo l'insorgenza dell'embolismo polmonare, il salvataggio non è valido, tutti sono morti, un altro 1 Isterectomia addominale per fibromi uterini, sopravvivenza, Lin Baoxing et al (2001) segnalata da gennaio 1990 a dicembre 1999, 2372 casi di isterectomia in 10 anni, 15 casi di trombosi venosa profonda dopo operazione, tasso di incidenza 0,6%, Jin Li et al (1999) hanno riportato 11 casi di pazienti con trombosi venosa profonda dopo oncologia ginecologica in 15 anni, 8 casi di tumori maligni (4 casi di carcinoma endometriale, 3 casi di carcinoma ovarico, invasione) 1 caso di talpa sessuale, un caso di tumore benigno, 3 In età avanzata, l'obesità, tumori pelvici primarie, in particolare il cancro dell'endometrio dopo l'intervento chirurgico complicato da trombosi venosa profonda, un fattore di rischio per la malattia di trombosi venosa profonda.
2. Gravidanza, trombosi venosa puerperale possono verificarsi trombosi venosa gestazionale durante la gravidanza o il puerperio, ma più comuni nel puerperio, a causa del corpo materno al fine di adattarsi all'esfoliazione placentare durante il parto, prevenire emorragia postpartum, sistema di coagulazione del sangue e resistenza I cambiamenti fisiologici corrispondenti si sono verificati nel sistema di coagulazione Oltre alla riduzione dei fattori di coagulazione XI e XII, i fattori di coagulazione II, V, VII, VIII, IX e X sono aumentati, specialmente nel terzo mese dopo la gravidanza, la fibrina plasmatica È superiore del 50% rispetto alle donne in gravidanza e 4 ~ 5g / L alla fine della gravidanza Il sistema fibrinolitico, che è il principale sistema anticoagulante, è inibito dall'inibizione degli inibitori del plasminogeno, l'attività fibrinolitica è ridotta e il tempo proteolitico delle proteine prolungate è prolungato. I livelli di proteina S (PS) condensata e il declino gestazionale attivo, possono essere ridotti dal 40% al 60% dei livelli normali, mantenuti a un livello basso durante la gravidanza e il puerperio, questi cambiamenti fisiologici aumentano il sangue delle donne in gravidanza Stato condensato, oltre all'aumento del volume del sangue durante la gravidanza, dilatazione venosa, aumento della compressione uterina della vena cava inferiore, scarso ritorno del sangue, pressione venosa degli arti inferiori, edema degli arti inferiori, vene varicose L'esacerbazione, l'esame Doppler ha mostrato che la velocità del flusso sanguigno venoso profondo di entrambi gli arti inferiori durante la gravidanza e il puerperio è rallentata, indicando la presenza di stasi venosa profonda, se la gravidanza è complicata da disturbo ipertensivo di gravidanza, diabete, distacco della placenta, vene varicose, ecc.痉挛, stenosi, danni alle pareti e ischemia, l'ipossia induce le cellule endoteliali a rilasciare il fattore tissutale per promuovere la coagulazione, la produzione chirurgica, in particolare il taglio cesareo, e la tromboflebite possono raggiungere da 3 a 19 volte il parto vaginale, a causa del puerperio a lungo termine A letto o infezione, il potenziale rischio di trombosi può essere ulteriormente aumentato L'endometrite durante il puerperio aumenta il rischio di tromboflebite infettiva nella vena ovarica e nella vena pelvica.
La letteratura straniera riporta che l'incidenza della trombosi venosa in gravidanza è la stessa di quella in non gravidanza e l'incidenza del puerperio è da 3 a 10 volte superiore a quella in non gravidanza. L'incidenza della trombosi venosa profonda in gravidanza è di 0,13 ‰ ～ 0,5 ‰ e il periodo di puerperio è 0,61 ‰ ～ 1,5 ‰; L'incidenza dell'embolia polmonare durante la gravidanza è stata di 0,01 ‰ e il puerperio di 0,5 ‰. Nei 23 anni dell'Ospedale di Ostetricia e Ginecologia di Pechino (dal 20 ° al 80 ° secolo del 20 ° secolo), nel puerperio si sono verificati 38 casi di tromboflebite, inclusi 30 casi di superflebite degli arti inferiori. Ci sono stati 6 casi di flebite profonda, 1 caso di embolia polmonare e 1 caso di embolia della vena pelvica, il tasso di incidenza è stato di 0,25 ‰. Ma Shuiqing (1999) ha riportato il Peking Union Medical College Hospital dal 1984 al 1997 e ha ricevuto una gravidanza (4 casi) e puerperio (8 casi) in profondità Un totale di 12 pazienti con trombosi venosa, il tasso di incidenza di 0,72 Dong, Dong Yuying (2000) hanno riportato 12 casi di trombosi venosa ostetrica nell'ospedale del primo popolo di Shanghai (1989 ~ 1996) (1 caso per gravidanza, 11 casi per puerperio), Il tasso di incidenza è di 1,1 ‰.
Studi recenti hanno scoperto che il deficit di anti-trombina (AT), il deficit di proteina C (PC), il deficit di proteina S (PS) e la mutazione del fattore V Leiden sono le principali cause della tendenza trombotica ereditaria (trombofilia), è di aumentare la trombosi venosa in gravidanza Un fattore importante, l'antitrombina (AT) è l'anticoagulante fisiologico più importante nel corpo e ha effetti inibitori su vari fattori della coagulazione, in particolare Xa, IXa, XIa e trombina. La carenza di trombina è 0,5 ‰ ～ 0,2 ‰ nella popolazione generale.È un fattore di rischio molto forte per la trombosi venosa. Ha esordio precoce, trombosi estesa e facile recidiva. La gravidanza può aumentare l'incidenza della trombosi venosa nelle donne con carenza di AT del 20%. , Dal 9,3% al 19,3% dei pazienti in trombosi venosa in gravidanza ha riscontrato difetti di AT, le donne in gravidanza con deficit di AT hanno un alto rischio di trombosi venosa (30,8%), la proteina C (PC) è un anticoagulante fisiologico, vitamina K Il fattore anticoagulante dipendente, sintetizzato dal fegato, attivato dalla trombina, la proteina C attivata (APC) è principalmente inattivato dai fattori Va, VIIIa, seguito dall'attivazione di plasmina, difetti eterozigoti del PC La popolazione generale ha una malattia di 0,15 % ～ 0,8%, i difetti del PC hanno rappresentato dall'1,3% al 14% della trombosi venosa in gravidanza, più comune nella trombosi venosa ricorrente e una storia di trombosi venosa nei pazienti con trombosi venosa è aumentata di 3 volte. Il rischio di trombosi venosa in donne in gravidanza con deficit di PC è del 12,5%. La proteina S (PS) è un anticoagulante dipendente dalla vitamina K. Nelle cellule endoteliali del fegato, sintesi di megacariociti, la proteina S è attivata fattore di inattivazione della proteina Va, VIIIa Il cofattore è diminuito in gravidanza, la carenza di PS è un fattore di rischio debole nella trombosi venosa e il rischio di trombosi venosa nelle donne in gravidanza con carenza di PS è del 10,9% La presenza della mutazione del fattore VLeiden varia in base alla regione e alla razza. L'incidenza dei caucasici è dal 3% al 7% e quella degli asiatici è <1%. La mutazione di Arg506 è persa dopo la mutazione del fattore V Leida e la sua resistenza alla lisi dell'APC è chiamata resistenza attiva della proteina C (APC). -R), mantiene ancora l'attività procoagulante, lo stato di ipercoagulabilità del sangue, il 95% di APC-R nelle donne non in gravidanza ha la mutazione del fattore VLiden, le donne con trombosi venosa hanno la mutazione del fattore V Leiden 25,2%, fattore V Leiden Le donne in gravidanza hanno una vena incinta La probabilità di trombosi è dello 0,25% L'anticorpo anti-cardiolipina (AP) o lupus anticoagulante (LA) positivo nelle donne in gravidanza è una tendenza trombotica acquisita, che può aumentare il rischio di trombosi venosa durante la gravidanza o il puerperio. Si è verificato durante il periodo puerperio, il tasso atteso è del 25% e gli anticorpi antifosfolipidi o i fattori anticoagulanti del lupus possono causare APC-R acquisito.
3. Contraccettivi orali I contraccettivi orali contengono estrogeni e progesterone, che è emerso alla fine degli anni 1950. Dagli anni '60, paesi stranieri hanno riportato un aumento della malattia tromboembolica nelle donne, causando preoccupazione diffusa, e in seguito hanno trovato una trombosi venosa profonda. Embolia polmonare, embolia cerebrale, embolia coronarica e dose di estrogeni, l'etinilestradiolo (EE) in esso contenuto è ridotto a meno di 50 μg, non si riscontra alcuna grave malattia cardiovascolare, lo studio ritiene che l'estrogeno nei contraccettivi orali Ha un effetto sulla coagulazione del sangue e sul sistema anticoagulante, che aumenta i fattori di coagulazione del sangue VII, VIII, IX, X, non influenza il numero di piastrine, ma la sua funzione è influenzata, l'aggregazione piastrinica è ovviamente migliorata, inoltre, il contenuto e l'attività di antitrombina sono diminuiti, i contraccettivi orali L'aumento del fibrinogeno nel plasma degli utenti ha una dose dose-dipendente e un leggero aumento della protrombina plasmatica.I contraccettivi orali (I, II) contengono 35 μg di etinilestradiolo in Cina e poche trombosi nei rapporti domestici. Malattia, ma per sicurezza, i contraccettivi orali sono controindicati nei pazienti con malattie trombotiche, tromboembolia venosa internazionale e contraccettivi orali composti nel 1995 Studio caso-controllo centrale sul rischio di sviluppare tromboembolia venosa idiopatica correlata ai contraccettivi orali (inclusa trombosi venosa profonda ed embolia polmonare), da 21 centri in Africa, Asia, Europa e America Latina, 1143 L'età di 22 a 44 anni, il gruppo di controllo di 2998 persone della stessa età, i risultati hanno mostrato che il rischio di trombosi venosa è aumentato assumendo contraccettivi orali, il rapporto di probabilità in Europa è 4,15 (intervallo di confidenza al 95% 3,09 ~ 5,59), in sviluppo Il rapporto di probabilità nazionale è 3,25 (intervallo di confidenza al 95% 2,59 ～ 4,28). L'incidenza della trombosi venosa profonda è maggiore di quella dell'embolismo polmonare. Il rischio dei primi 4 mesi del farmaco è significativamente aumentato, indipendentemente dalla durata del trattamento. La naturale scomparsa del mese, il rischio di sviluppare trombosi venosa non è correlato all'età della persona che assume il farmaco, all'ipertensione (eccetto per l'ipertensione gestazionale) e al fumo, ma l'indice di massa corporea (BMI) è indipendente sia nei gruppi europei che non europei. Fattori ad alto rischio, la possibilità di sviluppare trombosi venosa nelle persone con BMI> 25 kg / m2 è maggiore di quella nelle persone con BMI inferiore e il rischio di morbilità tra le donne con una storia di ipertensione indotta dalla gravidanza nel gruppo europeo , Anche se il centro ricerca riportata combinato pillola contraccettiva relativi alla incidenza di trombosi venosa leggermente inferiore a quello precedentemente riportato, ma il rischio di contraccettivi orali trombosi venosa è sì.
Prevenzione
Prevenzione della trombosi venosa ostetrica e ginecologica
1. Prevenzione della trombosi venosa dopo chirurgia ginecologica Anamnesi medica dettagliata, comprensione della storia della trombosi venosa personale o familiare e altri fattori di rischio per trombosi, correzione dell'anemia, disidratazione, controllo delle malattie cardiache, diabete, contraccettivi orali Il paziente viene arrestato 3-4 settimane prima dell'intervento chirurgico e si consiglia di evitare la pressione sugli arti inferiori durante l'intervento chirurgico.In particolare, i pazienti sottoposti a litotomia vescicale devono essere delicati durante il funzionamento, ridurre i danni ai tessuti e la stimolazione dei vasi pelvici, intraoperatoriamente, chirurgicamente. Dopo aver mantenuto l'equilibrio idrico ed elettrolitico, correggendo tempestivamente la disidratazione, incoraggiando i pazienti a voltarsi dopo l'intervento chirurgico, facendo esercizi di flessione e estensione del piede, attività di sveglia precoce, i pazienti postoperatori con disagio alle gambe devono essere attentamente esaminati, attenti ai primi sintomi di trombosi venosa profonda del polpaccio, vena Prestare attenzione all'infusione per evitare l'immissione di farmaci che sono irritanti per le vene, mentre le infusioni a lungo termine devono prestare attenzione al trattamento asettico del venipuntura.
In base alle dimensioni dell'operazione, alla durata del tempo, alle condizioni di base del paziente e ai fattori sfavorevoli della trombosi, la considerazione approfondita, la terapia anticoagulante profilattica postoperatoria per i pazienti con fattori di rischio elevati può aiutare a ridurre la trombosi venosa profonda e l'embolia polmonare Secondo uno studio comparativo condotto su 6851 pazienti chirurgici in 34 unità, l'incidenza di trombosi venosa profonda ed embolia polmonare è stata del 25,9% nel gruppo di controllo e dell'8,6% nel gruppo di profilassi con eparina. È stato riportato un trattamento profilattico con eparina. Il rischio di trombosi è ridotto del 70% e l'embolia polmonare fatale è ridotta del 50% È possibile utilizzare sia eparina non frazionata che eparina a basso peso molecolare Sono disponibili i seguenti usi: eparina non frazionata 5000U / 12h o 5000U / 8h, iniezione sottocutanea; eparina enoxaparina a basso peso molecolare d o 40mg / d, iniezione sottocutanea; eparina dalteparina 2500U / d o 5000U / d a basso peso molecolare, iniezione sottocutanea, Jin Li et al (1999) hanno riferito che i pazienti con tumori ginecologici con alti fattori di rischio prima dell'intervento chirurgico, terapia anticoagulante profilattica postoperatoria Il primo giorno dopo l'operazione (20 ore dopo l'operazione), l'eparina a basso peso molecolare è stata elusa di 100 U / kg una volta al giorno, è stata eseguita un'iniezione sottocutanea nel cordone ombelicale e 10-12 giorni è stato un ciclo di trattamento. È apparso solo 1 caso. Bocca ematoma, non altre reazioni avverse, per ottenere i primi risultati.
2. La prevenzione e la prevenzione della trombosi venosa ostetrica dovrebbero iniziare dall'esame prenatale, rafforzare l'assistenza e la gestione della gravidanza, prestare attenzione alla storia della trombosi venosa personale e familiare e prevenire attivamente le complicanze della gravidanza durante la gravidanza, come disturbo ipertensivo della gravidanza, malattie cardiache, Il diabete, ecc., Gestisce correttamente il processo del travaglio, controlla rigorosamente le indicazioni del taglio cesareo, previene l'infezione da puerperale, incoraggia le attività precoci dopo la nascita o dopo l'intervento, esegui esercizi di flessione e estensione del piede, ha una storia di trombosi venosa, tendenza ereditaria o acquisita della trombosi Le donne in gravidanza, a causa del loro elevato rischio di recidiva, sostengono la terapia anticoagulante profilattica, dalla gestazione alle 6 settimane dopo il parto, in particolare quelle con ulteriori fattori di rischio, come età> 35 anni, obesità, riposo a letto prolungato o inattività durante la gravidanza o Taglio cesareo, ecc., Utilizzando eparina non frazionata o eparina a basso peso molecolare, la terapia con eparina durante la gravidanza deve essere interrotta dopo il travaglio, in modo da non aumentare il rischio di sanguinamento, terapia anticoagulante con eparina dopo 4-8 ore dopo il parto, storia familiare o storia di trombosi venosa personale L'incidenza della trombosi venosa nelle donne in gravidanza è elevata, ma i portatori asintomatici hanno un rischio significativamente ridotto di sviluppare trombosi venosa, come difetti del PC o difetti del PS, gravidanza La terapia con eparina profilattica può essere somministrata durante il periodo puerperio quando la malattia non viene somministrata durante la gravidanza, ma è diversa per i portatori asintomatici carenti di AT. A causa dell'elevato rischio di gravidanza complicato da trombosi, si raccomanda di fornire un trattamento preventivo all'inizio della gravidanza. .
Complicazione
Complicanze della trombosi venosa ostetriche e ginecologiche Complicazioni morte improvvisa
L'embolia vascolare cardiovascolare si verifica quando l'embolo cade e persino la morte improvvisa.
Sintomo
Ostetricia e ginecologia sintomi di trombosi venosa Sintomi comuni Dismenorrea primaria infezione puerperale Ipossiemia Embolia polmonare improvvisa 绀 Rilassamento ipotensione da calore
1. Tromboflebite venosa superficiale trombosi venosa flebite nelle vene coinvolte nell'infiammazione locale rossa, gonfia, dolorosa, calda, controllare che le vene possano toccare il cordone, iniziarono ad essere morbide, fino a quando l'infiammazione superficiale si è attenuata Successivamente, le strisce si induriscono, la tromboflebite superficiale ha una lieve reazione sistemica, i sintomi locali sono evidenti e c'è evidente dolore e tenerezza.Il dolore viene alleviato o scomparso entro 2-4 settimane. Non è difficile diagnosticare in base all'anamnesi e all'esame. Generalmente è necessario solo migliorare la circolazione, con bendaggi elastici o analgesici lievi e calore locale, il paziente può muoversi, solo per somministrare anticoagulanti quando si sospetta una trombosi venosa profonda.
2. La trombosi venosa profonda è più comune nel plesso muscoloscheletrico del polpaccio e dell'intestino, cresce e si diffonde nel sistema patellofemorale, spesso nell'arto inferiore sinistro. Di solito si verifica dopo un intervento chirurgico. I sintomi iniziano dal polpaccio e quindi coinvolgono la coscia. Più insidioso, consapevolmente dietro il dolore lieve del polpaccio, sensazione di pesantezza, aggravamento in piedi, dorsiflessione della dorsiflessione (segno di Homan positivo), a causa di sintomi locali, spesso coperti da altri disagi postoperatori e non hanno prestato attenzione, fino a quando Quando l'ampliamento del trombo coinvolge la vena iliaca, si notano i sintomi corrispondenti: una parte della trombosi venosa del polpaccio viene assorbita o meccanizzata e i sintomi scompaiono, ma non si trovano mai.
La trombosi della vena iliaca costituisce la vena comune della cresta iliaca e la formazione di trombi nell'intervallo dalla vena iliaca esterna alla vena femorale comune può essere secondaria all'espansione del plesso venoso del muscolo del polpaccio o è primaria e il lato sinistro è più comune sul lato sinistro. Con l'arteria iliaca comune destra che attraversa la vena iliaca comune sinistra (la caviglia), è soggetta a diversi gradi di compressione, influenzando il ritorno venoso. Una volta che la vena iliaca è trombo, causerà sintomi evidenti, dolore agli arti inferiori, gonfiore Vene varicose superficiali, elevata temperatura corporea (<38,5 ° C), forte dolore, situato nella parte interessata dell'area inguinale corrispondente alla tenerezza della vena femorale locale, la pulsazione periferica non è interessata, se il trombo è confinato alla vena iliaca, dopo Il trattamento si attenuò rapidamente: se l'estensione retrograda del trombo interessava l'intera vena degli arti inferiori, i sintomi si attenuavano lentamente, il gonfiore era evidente e la trombosi si estendeva anteriormente per invadere la vena cava inferiore causata dalla sindrome della vena cava inferiore. Gli arti sono ovviamente gonfi, specialmente nel triangolo inguinale e nella regione sovrapubica. Lo spessore del lato interessato e del lato sano sono molto diversi. La differenza tra le cosce è di 4-6 cm e il polpaccio è 2 4cm, passeggiare lungo le parti vena femorale hanno tenerezza.
3. La tromboflebite pelvica infettiva è più comune dopo l'infezione puerperale o l'aborto infettivo e può essere vista anche dopo l'infezione postoperatoria.Un piccolo numero di pazienti con ascesso ovarico tubarica è principalmente causato da bacilli anaerobici o infezione anaerobica. L'infezione proviene dall'utero o dall'attaccamento. L'infiammazione si diffonde sulla vena pelvica. Di solito è la vena ovarica e la vena iliaca interna. Il danno endometriale interessato provoca trombosi. L'espansione del trombo può coinvolgere la vena iliaca comune e persino la vena cava inferiore. L'espansione retrograda può comportare 髂. Vena femorale, le lesioni sono spesso unilaterali, possono anche essere un coinvolgimento bilaterale, prima infezione postpartum o postoperatoria, quindi tromboflebite pelvica, manifestata come brividi e febbre alta alternando calore rilassante, il polso continua ad aumentare, i pazienti Le condizioni generali sono migliori, nessun segno di avvelenamento, nessun dolore addominale inferiore o solo lieve dolore e tenerezza. Nessun risultato positivo o massa palpabile nell'esame pelvico, che è inefficace per il trattamento antibiotico generale, il trattamento rapido dell'eparina endovenosa e la febbre delle vene ovariche. Appare presto, più di 1 settimana, l'effetto del trattamento è buono, il recupero è più veloce, circa 6 giorni possono essere la febbre, è possibile raggiungere solo il trattamento antibiotico Guarigione, coinvolgimento delle vene venose o iliache, febbre tardiva, più di 2 settimane dopo, clinicamente hanno dolore alla coscia, gonfiore, sintomi di embolia tenera, antibiotici e terapia anticoagulante con eparina, il recupero è anche lento, durata della febbre 13 giorni di febbre ovarica più lunga, tromboflebite venosa ovarica, possono verificarsi da 2 a 5 giorni dopo il parto, improvviso dolore addominale, con segni di addome acuto, temperatura corporea elevata, principalmente sul lato destro, spesso a causa dell'appendicite proposta Una laparotomia aperta è stata diagnosticata come trombosi venosa ovarica.In genere, l'esame non invasivo non ha mostrato alcuna vena ovarica o vena iliaca interna.La diagnosi passata è stata confermata da un intervento chirurgico o è stata giudicata dall'effetto terapeutico dell'eparina. Sono stati segnalati 11 casi di tromboflebite pelvica confermata da TC e / o RM.È possibile vedere chiaramente la vena ovarica interessata, la vena iliaca interna, la vena iliaca comune e la vena cava inferiore e sono stati rilevati 6 casi di tromboflebite venosa ovarica. Trattati solo con antibiotici, questi 6 casi non possono essere diagnosticati se giudicati in base all'efficacia dell'eparina.
Embolia polmonare L'embolia polmonare è una grave complicanza della trombosi venosa, insorgenza rapida, può essere fatale in breve tempo, embolia dell'embolia polmonare 75% ~ 90% dalla vena degli arti inferiori, arti precoci o trombosi della vena pelvica precoce, il trombo è facile cadere Dopo che l'embolo cade, raggiunge il cuore e il polmone attraverso la circolazione venosa e blocca i vasi sanguigni polmonari per formare un'embolia polmonare.I sintomi clinici dell'embolia polmonare variano dal cortocircuito transitorio alla cardiopatia polmonare acuta e persino alla morte improvvisa. Il numero di occlusioni vascolari polmonari, il tasso di occorrenza e le condizioni sottostanti del cuore e dei polmoni del paziente.
L'occlusione del letto vascolare polmonare> dal 25% al 30% della pressione arteriosa polmonare media può essere leggermente aumentata;> Il 50% dei pazienti può avere ipertensione polmonare persistente; il blocco fino all'85% può essere una morte improvvisa, un'embolia polmonare più grande può causare broncospasmo, alveolare Tensioattivo ridotto, collasso alveolare e squilibrio della ventilazione polmonare / rapporto flusso sanguigno, pazienti con vari gradi di ipossiemia, ipocapnia e alcaliemia.
Le manifestazioni cliniche sono acute, si verificano spesso quando si verifica un'attività di sveglia improvvisa a lungo termine o una forza di igiene, i sintomi clinici sono evidenti e ci sono pochi segni positivi, sintomi comuni: difficoltà respiratoria improvvisa, morte improvvisa, cianosi, insufficienza cardiaca destra, ipotensione, estremità Freddo umido; dolore toracico, senso di costrizione toracica, panico, tosse, emottisi o schiuma o espettorato rosa, sincope, ecc., Controllare l'aumento della respirazione, cianosi, tachicardia, congestione della vena giugulare, ecc., L'auscultazione cardiaca ha galoppante, lesioni polmonari secche , voce bagnata e suono sibilante, rumore di attrito pleurico e soffio vascolare polmonare.
Esaminare
Esame di trombosi venosa in ostetricia e ginecologia
1. D-dimero della trombosi venosa profonda: la concentrazione di D-dimero aumenta quando si verifica la trombosi venosa e meno di 0,5 mg / L può escludere questa malattia.
2. Embolia polmonare: le tipiche anomalie dei gas nel sangue sono l'ipossia e l'eccessivo scambio di ossigeno che porta a una bassa PaO2 e bassa PaCO2.
3. Trombosi venosa profonda
(1) Ecografia Doppler: è un metodo di esame non invasivo comunemente usato. Esame ecografico della portata del sangue, in base alla ragione delle variazioni del flusso sanguigno causate da trombo intraluminale, la sonda viene posizionata all'estremità prossimale del trombo venoso, nel trombo Se l'estremità distale viene pressurizzata, se il segnale della portata del sangue venoso non viene rilevato, significa che c'è un blocco tra i due.Questo è un metodo semplice ed efficace e l'accuratezza della trombosi venosa gastrocnemio può essere ripetutamente verificata.
Alcuni studiosi hanno riferito che l'uso della co1or Doppler flow imaging (CDFI) per rilevare la trombosi venosa profonda degli arti inferiori ha ottenuto risultati soddisfacenti, può osservare accuratamente la posizione del trombo e visualizzare dinamicamente vari trombi in tempo reale. Morfologia, tipo; ostruzione intraluminale, stato del flusso sanguigno; diametro del lume e variazioni della lesione nella parete del vaso, fornendo una grande quantità di informazioni per la diagnosi clinica, l'osservazione degli effetti del trattamento e la stima della prognosi forniscono indicatori oggettivi, questo esame è sicuro, non invasivo, Nessuna controindicazione; l'immagine è intuitiva, chiara e facile da identificare ed è un metodo ideale per diagnosticare la trombosi venosa profonda degli arti inferiori.
(2) Pletismografo a impedenza: la pletismografia a impedenza è il metodo diagnostico non invasivo, il più ampiamente usato.Questo metodo può causare cambiamenti nell'impedenza elettrica degli arti inferiori in base alla variazione del volume del sangue venoso. Il metodo di ostruzione è la coppia degli arti. La risposta volumetrica dell'occlusione venosa temporanea, la diagnosi di trombosi venosa dipende dalla variazione del volume venoso e dalla velocità di svuotamento dopo lo sblocco, il raggruppamento di 50 totrr all'estremità prossimale della coscia o il riempimento fino al punto massimo, ovvero il segnale elettrico raggiunge la piattaforma, quindi la manica Con una rapida deflazione, il sangue degli arti normali può essere rapidamente drenato, il volume è ridotto, l'estensione dell'onda di flusso esterna, suggerendo trombosi venosa, l'effetto sull'esame della trombosi venosa profonda della parte inferiore della gamba è molto buono, la sensibilità è del 91%, il difetto è che non può essere embolizzato Dopo l'identificazione della sequela.
(3) venografia (venografia): iniezione venosa di contrasto dell'agente di contrasto dalla vena dorsale del piede, osservazione diretta del sistema venoso degli arti inferiori, il metodo più accurato per la diagnosi di trombosi venosa e il suo grado di coinvolgimento, se l'iniezione di mezzo di contrasto nella vena femorale può essere Osservando il sistema della cresta iliaca, l'embolizzazione appare come un difetto di riempimento o assenza di sviluppo e un trombo che è libero di spostarsi o estendersi nella vena iliaca è un potenziale segno di rischio.La pressione endovenosa o la rimozione del mezzo di contrasto dalle vene parallele può causare risultati falsi positivi. Lo stesso metodo può iniettare radionuclidi, registrare il flusso di radionuclidi con un contatore di scintillazione gamma, ritardare il "punto caldo" continuo può riflettere l'accumulo di radionuclidi a livello del trombo, la venografia può produrre complicazioni come dolore, flebite chimica Può anche produrre reazioni allergiche, non è possibile rintracciare l'osservazione, le donne in gravidanza non devono essere utilizzate.
(4) 125I-fibrenogen scan-ning: l'uso clinico richiede un contatore di scintillazione estraibile sul lato letto, ioduro di sodio orale 100 ~ 150mg 24 ore prima dell'esperimento per bloccare l'assorbimento della tiroide di iodio nucleare La funzione, il fibrinogeno marcato con 125I viene iniettato nella vena, cioè, combinato con il trombo, viene calcolato il sito in cui sono concentrati gli arti inferiori e viene misurata la percentuale di radioattività supera il cuore. Se l'aumento è del 20% o più, viene rilevato il trombo. Questo esperimento può essere utilizzato per diversi giorni. La scansione di tracciamento degli arti è particolarmente sensibile alla trombosi del polpaccio e del plesso venoso gastrocnemio poco dopo l'intervento chirurgico e l'effetto sulla trombosi del femore, dell'ernia e della vena iliaca non è buono.
(5) Altri: la misurazione della pressione venosa degli arti inferiori, il metodo di registrazione della temperatura, l'imaging ecografico bidimensionale in tempo reale, la TC o la RM sono utili per la diagnosi.
4. Embolia polmonare
(1) La maggior parte delle radiografie del torace sono normali o solo lievi anomalie, che si verificano principalmente tra le 12 e le 36 ore. Manifestazioni comuni: infiltrazione polmonare o infarto, elevazione del diaframma dovuta al collasso polmonare, allargamento e ispessimento dell'arteria polmonare , giusto allargamento atriale e così via.
(2) Elettrocardiogramma: tachicardia sinusale generalmente normale o solo, i cambiamenti più comuni hanno deviazione destra dell'asse QRS, torace destro e inversione dell'onda T del piombo I, IIIa, V, F o depressione del segmento ST, più significativa La variazione dell'ECG è Sl Q2-T3 e possono verificarsi anche blocchi di branca destra parziale o completa e ipertrofia ventricolare destra.
(3) Altro:
1 scansione polmonare da radionuclide: è diventato il metodo più ampiamente usato per lo screening dell'embolia polmonare, ha scoperto che la sensibilità dei difetti di perfusione locale causati dall'occlusione vascolare è elevata, ma si possono vedere anche anomalie della perfusione in altre malattie, quindi la maggior parte dei pazienti deve fare altro ispezione.
Tecniche 2CT e MRI: grande valore per lo screening dell'embolia polmonare, che fornisce informazioni sulle strutture vascolari polmonari e sul mediastino, ililarità e il parenchima polmonare.
3 angiografia polmonare: se il rischio di intervento è molto basso, l'angiografia polmonare non è in grado di diagnosticare la frequenza o il tasso di esame incompleto è del 3% e 1%, rispettivamente, sensibile all'embolia polmonare clinicamente significativa, può anche trovare più di 7 giorni di embolia polmonare, quanto sopra Un moderno metodo diagnostico può essere opportunamente selezionato in base alle condizioni e alle condizioni dell'unità.
Diagnosi
Diagnosi diagnostica e differenziale della trombosi venosa ginecologica
In base all'anamnesi, possono essere diagnosticati sintomi, segni e sopra test di laboratorio ed esami ausiliari, la posizione, l'estensione e la pervietà della tromboflebite.
Diverso dalla sindrome da congestione pelvica.
