Oftalmia simpatica
Introduzione
Introduzione all'oftalmia simpatica Simpaloftalmia si riferisce a uveite granulomatosa bilaterale dopo penetrazione o chirurgia oculare interna. L'occhio ferito è chiamato occhio indotto, l'occhio non ferito è chiamato occhio simpatico e l'oftalmia simpatica è il termine generale. L'incidenza dell'oftalmia simpatica rappresenta l'1,2% delle lesioni perforanti del bulbo oculare.L'intervallo tra lesione penetrante del bulbo oculare e oftalmia simpatica è per lo più tra 2 settimane e 1 anno e da 2 a 8 settimane è considerato il più pericoloso. palco. Conoscenza di base La percentuale di malattia: il tasso di incidenza è di circa lo 0,005% -0,007% Persone sensibili: nessuna popolazione specifica Modalità di infezione: non infettiva Complicazioni: cataratta glaucoma edema distacco della retina
Patogeno
Cause dell'oftalmia simpatica
(1) Cause della malattia
Oltre il 90% è causato da lesioni penetranti e interventi chirurgici oculari interni e alcuni sono stati osservati nella necrosi maligna del tessuto melanoma, perforazione dell'ulcera corneale, condensazione del corpo ciliare o fotocoagulazione.
(due) patogenesi
Non esiste una comprensione unificata della sua patogenesi, principalmente autoimmune, infezione virale o una combinazione dei due.
1. autoimmune dire
Alcuni studi hanno suggerito che questa malattia è una reazione di ipersensibilità di tipo ritardato causata dalla proteina del pigmento dei melanociti uveali o da qualche altro componente delle cellule.Il pigmento uveale è un antigene nascosto, che distrugge la normale struttura della membrana uveale a causa di traumi e altri motivi. L'intervento del sistema linfatico, la stimolazione delle cellule immuno-attive, la produzione di risposte immunitarie cellulari, esperimenti su animali hanno dimostrato che l'epitelio pigmentato retinico e l'antigene solubile retinico purificato possono anche stimolare la stessa infiammazione uveale dell'occhio umano, la malattia è immune Sullo sfondo genetico, il tasso di rilevazione di HLA-DR4 e HLA-DRW53 era significativamente più alto nei pazienti rispetto ad altre popolazioni.
2. Infezione virale e virus - autoimmunità
Sebbene la maggior parte degli studiosi tendesse alla teoria autoimmune negli ultimi anni, non è possibile escludere la possibilità di infezione virale e i suoi effetti: Ikui e altri hanno osservato 100 campioni di questa malattia mediante microscopia elettronica e hanno trovato particelle simili a virus nelle cellule epitelioidi. È un leucovirus, che ha le caratteristiche di invadere la membrana uveale. Hager ritiene che questa malattia sia causata dallo stesso virus della sindrome di Vogt-Koyanagi-Harada. L'infezione è solo diversa. Il virus danneggia le cellule del pigmento uveale e il pigmento è libero e gigante. Dopo il trattamento fagocitario, i linfociti T vengono attivati e diventano antigeni, formando ulteriormente una reazione antigene-anticorpo, interessando in tal modo tutti gli organi contenenti pigmenti, come labirinto dell'orecchio interno, pelle, capelli, ecc., Quindi questo fattore di infezione svolge almeno un ruolo immunoadiuvante. La lesione penetrante del bulbo oculare offre l'opportunità all'antigene intraoculare di raggiungere il linfonodo locale, in modo che l'antigene del tessuto intraoculare possa contattare il sistema linfatico e provocare una reazione autoimmune.
Prevenzione
Prevenzione oftalmica simpatica
Esistono molti fattori predisponenti al verificarsi dell'oftalmia simpatica. Misure preventive ragionevoli possono ridurre l'incidenza di questa malattia. Le attuali misure preventive comprendono principalmente i seguenti aspetti:
1. Rimuovere l'occhio ferito
Esistono ancora molte controversie sul ruolo della rimozione degli occhi feriti nel prevenire l'insorgenza di oftalmia simpatica. La maggior parte delle relazioni in letteratura sono studi non controllati non randomizzati. Le conclusioni ottenute non sono ancora convincenti. Le opinioni attuali sono approssimativamente le seguenti. specie:
(1) La rimozione dell'occhio ferito entro 2 giorni dopo l'infortunio (48 ore) può avere un effetto preventivo. Sebbene gli studiosi che sostengono questo punto di vista non possano presentare prove convincenti, sembra ragionevole, ma si precisa anche che il contenuto del bulbo oculare Lo sterminio chirurgico sembra non avere alcun effetto preventivo su questa malattia.
(2) La rimozione dell'occhio ferito entro 2 settimane dalla lesione può avere un effetto preventivo sull'oftalmia simpatica.
(3) La rimozione dell'occhio ferito entro 2 settimane dall'esordio dell'oftalmia simpatica non ha alcun effetto preventivo sul verificarsi di occhi simpatici, ma può essere utile per la prognosi visiva.
(4) La rimozione dell'occhio ferito dopo l'insorgenza dell'oftalmia simpatica può aggravare l'uveite nell'occhio simpatico.
(5) La rimozione dell'occhio ferito dopo l'oftalmia simpatica non ha alcun effetto sull'uveite nell'occhio simpatico.
Si ritiene generalmente che il bulbo oculare che non ha alcuna speranza di ripristinare la vista e l'aspetto dopo la lesione penetrante del bulbo oculare debba essere rimosso immediatamente. Per coloro che hanno uvite ricorrente dopo l'infortunio e l'acuità visiva è ridotta a nessuna luce, anche l'occhio ferito dovrebbe essere rimosso. I pazienti con acuità visiva (inclusa una buona localizzazione della luce) dovrebbero preservare i bulbi oculari indipendentemente dal fatto che si verifichi oftalmia simpatica. L'attuale trattamento medico di solito consente di controllare completamente l'infiammazione del paziente. Dopo il controllo dell'infiammazione, di solito è possibile ottenere la visione del paziente. Si prevede che il recupero o la gestione di complicanze come la cataratta dopo il controllo dell'infiammazione migliorino la vista.
2. Gestire la ferita in modo corretto e tempestivo
La lesione che penetra nel bulbo oculare deve essere sbrigliata e suturata nel tempo. L'incarcerazione della ferita del corpo ciliare dell'iride è un fattore importante nell'indurre l'oftalmia simpatica.Pertanto, occorre prestare attenzione per evitare l'incarcerazione del tessuto intraoculare nella ferita durante lo sbrigliamento e la sutura. È possibile suturare la ferita al microscopio per evitare un danno tissutale eccessivo La contaminazione e l'infezione della ferita possono indurre una risposta immunitaria attraverso l'azione di un adiuvante, che è un fattore predisponente al verificarsi dell'oftalmia simpatica, pertanto è necessario utilizzare antibiotici ad ampio spettro in tutto il debridement e la sutura. E i glucocorticoidi, riducono la possibilità di infezione dopo l'infortunio e riducono la risposta infiammatoria dei tessuti.
3. Evitare di ripetere il più possibile la chirurgia interna dell'occhio nello stesso occhio
Poiché la ripetuta chirurgia interna dell'occhio (come il riattacco multiplo della retina) può portare a oftalmia simpatica, la chirurgia endoscopica senza possibilità o possibilità di ripristinare la vista dovrebbe essere evitata il più possibile. Quando è necessario un tale intervento chirurgico, la terapia con glucocorticoidi deve essere effettuata prima e dopo l'intervento chirurgico e, se necessario, combinata con altri farmaci immunosoppressori.
Pertanto, in caso di trauma oculare, oltre all'apparente inosservanza della funzione, la maggior parte del contenuto dell'occhio viene perso, deve essere rimosso entro 2 settimane dalla lesione per prevenire l'insorgenza di oftalmia simpatica, dobbiamo cercare di salvare l'occhio che può conservare una visione utile, in breve L'intervento chirurgico di rimozione del bulbo oculare dovrebbe essere molto cauto dopo un trauma oculare.
Complicazione
Complicanze oftalmiche simpatiche Complicazioni cataratta glaucoma edema distacco della retina
L'oftalmia simpatica è una delle patologie oculari più gravi in oftalmologia I pazienti hanno spesso una lesione oculare ma occhi ciechi Le complicanze dell'oftalmia simpatica sono strettamente correlate alla posizione dell'infiammazione e alla gravità, durata e recidiva dell'infiammazione. L'uveite anteriore di solito causa complicate cataratte, glaucoma secondario e infiammazione del segmento posteriore dell'occhio può causare neovascolarizzazione subretinale, formazione di cicatrici corioretiniche, edema maculare e distacco della retina, infiammazione ricorrente e infiammazione cronica facilmente causano le suddette complicazioni .
Sintomo
Sintomi oculari simpatici Sintomi comuni Il dolore oculare è coerente con il polso ... Occhi pigmentati, acufene, distacco della retina, congestione ciliare, uveite, perdita di fotofobia, distorsione visiva
Sintomi di oftalmia simpatica dopo un trauma, poche ore, gli anziani possono raggiungere più di 40 anni, il 90% si verifica entro 1 anno, il tempo più pericoloso è da 4 a 8 settimane dopo l'infortunio, in particolare l'infortunio e il ciliare Vi è un incarcerazione uveale nel corpo o nella ferita o è più probabile che si verifichino corpi estranei nell'occhio.
1. Occhi stimolanti:
Guarigione delle ferite dopo lesione del bulbo oculare o infiammazione dopo guarigione, congestione ciliare refrattaria, irritazione acuta, edema del fondo posteriore, congestione del disco ottico, KP corneale dopo cornea, umor acqueo torbido, iris Spessa e scura
2, occhio simpatico:
All'inizio, c'erano lievi sintomi, dolore agli occhi, fotofobia, lacrimazione, visione offuscata, sintomi irritanti, lieve congestione ciliare, umore acquoso, KP fine e una reazione infiammatoria con lo sviluppo della malattia. La trama dell'iride non era chiara. , riduzione della pupilla e adesione dell'iride posteriore, noduli del margine pupillare, atresia pupillare, opacità vitrea, congestione papillare, edema, coroide periferica visibile giallo-bianco fine come lesioni vetrose simili all'espettorato, gradualmente fuse e diffuse, diffuse in tutta la coroide, ripristinate Dopo il periodo, la pigmentazione del fondo rimane, il disturbo della pigmentazione e della pigmentazione e il tramonto può apparire come "rosso tramonto".
Dopo il trauma, l'infiammazione uveale dell'occhio ferito continua o peggiora, o recidiva dopo quiescenza.Dopo un periodo di incubazione, lo stesso lato dell'occhio sembra avere un'infiammazione della stessa natura e dovrebbe essere considerata l'oftalmia simpatica.
Parte originaria
Secondo l'origine dell'infiammazione oculare simpatica, può essere divisa in due manifestazioni cliniche: il segmento anteriore del bulbo oculare e il segmento posteriore.
1. Segmento anteriore dell'occhio
L'infiammazione inizia nel segmento anteriore e si manifesta come fotofobia grave o grave, lacrimazione, visione offuscata, congestione ciliare, tenerezza nell'area ciliare, KP, fenomeno Tyndall, scomparsa della trama dell'iride, pupille dilatate e altri corpi ciliare dell'iride. Sintomi e segni di infiammazione, se non trattati prontamente o quando il trattamento è inefficace, possono verificarsi dopo l'adesione dell'iride, atresia pupillare o chiusura della membrana e persino nuovi vasi sanguigni compaiono sulla superficie dell'iride e sulla chiusura della membrana.
2. Segmento posteriore dell'occhio
L'infiammazione è iniziata nel segmento posteriore.Il paziente si è lamentato di una significativa diminuzione dell'acuità visiva, accompagnata da un senso di lampo, visione ridotta o distorsione visiva, nessun cambiamento evidente nel segmento anteriore dell'occhio, o solo qualche KP bianco-grigio, il fenomeno Tyndall era debolmente positivo e il vitreo aveva vari gradi di opacità polverosa grigio-bianca. .
Nell'oftalmoscopia sono comuni due diversi cambiamenti: la corioretinite diffusa simpatica e la corioretinite essudativa simpatica.
(1) Coroidoretinite diffusa simpatica: ci sono punti di essudazione sparsi attorno al giallo-bianco vicino all'equatore del fondo, che è più grande del drusen, ma non più del doppio del diametro del ramo primario della vena retinica centrale. Non ci sono anomalie evidenti sulla superficie e sulla retina circostante: i punti di essudazione scompaiono da soli entro 2-3 settimane e compaiono continuamente nuovi punti. Durante il processo di scomparsa, i bordi spesso vedono aloni di pigmentazione e il centro può avere punti di pigmentazione.
Nelle macchie bianco-gialle, l'angiografia con FFA era debolmente fluorescente nella fase iniziale, seguita da una perdita di fluorescenza e forti placche fluorescenti. Le macchie fluorescenti tardive persistevano, suggerendo che il tessuto era macchiato. Dopo la scomparsa delle macchie trasudanti, le lesioni mostravano fluorescenza e la pigmentazione era fluorescente. .
(2) Coroidoretinite essudativa simpatica: il riflesso centrale maculare iniziale scompare, la retina è edema bianco grigiastro, rughe torbide o radiali, quindi la gamma dell'edema viene rapidamente espansa e i bordi possono avere dimensioni gialle e bianche. Essudazione della lesione, congestione del disco ottico, vasi sanguigni della retina, in particolare riempimento e distorsione venosa, infiammazione a breve termine nel picco, edema retinico, perdita di trasparenza intrinseca nel bianco grigiastro, distacco della retina visibile sotto il fondo, rigonfiamento emisferico grave, nessun foro, cioè infiltrazione Con il distacco sessuale, quando l'infiammazione si attenua gradualmente, il liquido sottoretinico si assorbe gradualmente e si auto-ripristina, senza lasciare tracce di cicatrici gialle o bianche. Dopo la scomparsa dell'edema retinico, la macula presenta sottili macchie di pigmento e altre parti del fondo sono disperse. Differenti, diverse dimensioni di pigmentazione e depigmentazione, la posizione è equivalente alla lesione dell'essudazione coroidale al picco dell'infiammazione.In casi gravi, l'epitelio pigmentato e il pigmento coroidale vengono distrutti, facendo apparire l'intero fondo mentre il sole tramonta. Rosso, chiamato fundus simile al tramonto.
Durante il periodo di fluorescenza di fondo FFA, il polo posteriore del fondo, compresa la circonferenza del disco ottico, può essere disperso nel punto di dispersione fluorescente, espandendosi e potenziandosi rapidamente e fuso in un grande pezzo di forte fluorescenza. Se si verifica un distacco di retina essudativa, il colorante entra nell'essudato e l'intero La zona di distacco è fortemente fluorescente e dopo che l'infiammazione si attenua, la FFA è una fluoroscopia a forma di placca e un'occlusione fluorescente dell'accumulo di pigmento.
L'oftalmia simpatica, indipendentemente dalla sua infiammazione che origina nel segmento anteriore o posteriore del bulbo oculare, alla fine si diffonderà l'una all'altra, solo la gravità è diversa.In effetti, i sintomi dei segmenti anteriore e posteriore non sono inizialmente rari, solo a causa dell'infiammazione del segmento anteriore. Il fondo non è visibile.
Nei pazienti con oftalmia simpatica, in alcuni casi, nella fase avanzata della malattia compaiono sbiancamento dei capelli, perdita di capelli, decolorazione della pelle, acufene, sordità e altre malattie sistemiche.
Esaminare
Oftalmia simpatica
Principalmente: esame oftalmologico completo comprendente fondo dilatato, emocromo completo, RPR, FTA-ABS; considerare sarcoma, livello ACE; radiografia del torace per escludere la tubercolosi o il sarcoma; angiografia con fluoro di fluoresceina o B Super check, ecc.
Esame istopatologico:
L'esame patologico degli occhi irritanti e degli occhi simpatici, ad eccezione dei cambiamenti traumatici degli occhi irritanti, è completamente lo stesso e tutti hanno le caratteristiche di uveite granulomatosa.L'intero tessuto uveale è ispessito dall'infiltrazione delle cellule infiammatorie, in particolare la coroide. Significativamente, lo spessore può raggiungere da 2 a 3 volte o anche da 5 a 6 volte il normale. L'intera uvea ha linfociti, cellule epitelioidi e cellule giganti di Langerhan che si infiltrano. Le lesioni coroidali iniziano nel grande strato dei vasi sanguigni e l'infiltrazione dei linfociti si verifica intorno ai vasi sanguigni. Formando noduli tipici, il centro dei noduli sono cellule epitelioidi e cellule giganti, circondate da linfociti, e alcuni possono anche vedere le plasmacellule, proprio come i noduli tubercolari, ma i pigmenti fagocitari delle cellule giganti in questo nodulo sono evidenti, e non Vi è poca o nessuna necrosi simile al caso e lo strato di coriocapillaris è meno invaso a causa della mancanza di pigmentazione ed è inevitabile quando la lesione si sviluppa in una certa misura. Lo strato epiteliale del pigmento retinico che la copre ha localizzato iperplasia ed è appiattito. Rigonfiamento a forma o nodulare, le cellule del pigmento crescono in fusiform, mescolate con cellule epitelioidi e cellule giganti, chiamate noduli di Dalen-Fuchs, tali noduli non sono È unico nella malattia ed è anche presente nella sindrome di Vogt-Koyanagi-Harada: ci sono linfociti intorno alla vena retinica e infiltrati di cellule simili all'epitelio, cioè infiammazione perivascolare simpatica. Nella fase iniziale dell'infiammazione, l'iride è principalmente nello strato posteriore, quindi è probabile che si verifichi. L'adesione, dopo che l'infiltrazione cellulare si è intensificata, il tessuto è nodulare e l'ipertrofia, la superficie è irregolare, l'infiammazione del corpo ciliare inizia dallo strato vascolare e talvolta si vede il nodulo Dalen-Fuchs Il nodulo viene trasformato dalle cellule epiteliali del pigmento retinico. da iperplasia.
Esame del fondo
È più significativo avere noduli di Dalen-Fuchs e cambiamenti del fondo oculare simile al tramonto negli occhi feriti o non chirurgici.
Angiografia con fondo di fluoresceina :
È utile per la diagnosi.La manifestazione più comune e tipica della fase acuta della malattia è la perdita multipla di punti fluorescenti forti a livello di epitelio del pigmento retinico nella fase venosa.In una fase successiva, questi punti fluorescenti forti possono essere fusi in una forte fluorescenza a fiocchi. (Fig. 1), in pazienti con grave infiammazione, può formarsi un cambiamento simile a un lago.Nella fase cronica di uveite ricorrente o ricorrente, il cambiamento più comune è la comparsa di più aree deboli di fluorescenza nella fase iniziale dell'angiografia e successive colorazioni. La posizione dei cambiamenti di fluorescenza è coerente con la distribuzione dei noduli di Dalen-Fuchs osservati clinicamente.Un'altra manifestazione comune è che il disco ottico può mostrare una perdita di fluorescenza in una fase precoce.In alcuni pazienti, perdita di fluoresceina retinica, è ancora possibile trovare vasi sanguigni. Modifiche alla colorazione delle pareti, ecc.
Anche l'angiografia verde indocianina è utile per la diagnosi: nella fase attiva della malattia si possono trovare più aree scure fluorescenti deboli, ma la distribuzione non è regolare come l'area scura fluorescente debole della malattia di Vogt-Koyanagihara, nell'infiammazione ricorrente o cronica. Il paziente può vedere le aree scure fluorescenti deboli corrispondenti ai noduli di Dalen-Fuchs visti sotto l'oftalmoscopio.
Ispezione ad ultrasuoni di tipo B:
L'ispessimento coroidale può essere trovato e questo cambiamento supporta la diagnosi di oftalmia simpatica.
Diagnosi
Diagnosi di oftalmia simpatica
A rigor di termini, la diagnosi più accurata dell'oftalmia simpatica deve essere basata sull'istopatologia, ma questa malattia è una grave malattia dell'occhio che può causare la cecità in entrambi gli occhi.Per il salvataggio tempestivo, la diagnosi precoce è molto importante e non può attendere i risultati dell'esame patologico. Il trattamento ritardato, inoltre, quando l'occhio stimolante mantiene ancora una certa visione, non può affrettarsi a rimuovere il bulbo oculare, quindi quando persiste l'infiammazione traumatica penetrante dell'occhio, se l'occhio sano ha sintomi come fotofobia, lacrimazione, affaticamento visivo, ecc., Dovrebbe essere controllato immediatamente, come Microscopio con lampada a fessura e oftalmoscopio senza segni positivi, per la stimolazione simpatica, nessun significato patologico speciale, ma dovrebbe anche essere rivisto più volte al giorno o più volte al giorno, specialmente entro 8 settimane dopo l'infortunio, più deve essere molto attento vigile L'infiammazione oculare, d'altra parte, se viene rilevato un segmento anteriore o posteriore dell'infiammazione uveale, può essere fatta una diagnosi clinica di oftalmia simpatica.
diagnosi
1. Avere una storia di lesioni penetranti al bulbo oculare e reazioni infiammatorie in entrambi gli occhi.
2. Quando l'occhio simpatico appare nella camera anteriore KP e il vitreo anteriore ha materia fluttuante e lampeggiante, si può considerare l'insorgenza dell'oftalmia simpatica.
3. Dopo aver rimosso l'occhio irritante che è stato cieco, può essere ulteriormente diagnosticato mediante esame patologico.
Diagnosi differenziale
1. Per coloro che hanno una storia di traumi e un altro occhio irritato, cerca di eliminare la lesione primaria.
2, escludono l'uveite cristallina, l'encefalite uveale (VKH): hanno punti comuni che sono difficili da identificare, ma hanno anche le loro caratteristiche.
3. Identificazione con la sindrome di Behcet (morbo di Behcet).
4, oftalmia allergica con lente (oftalmmia faloallergica) più comune nella chirurgia della cataratta o nella rottura della capsula traumatica delle lenti, alcuni casi possono causare uveite, è molto confusa con questa malattia, ma la prima nell'altra infiammazione dell'occhio, L'infiammazione dell'occhio chirurgico è completamente o sostanzialmente statica e la malattia è l'opposto.L'infiammazione dell'occhio non ferito (occhio simpatico) si verifica quando l'infiammazione dell'occhio traumatico (occhio irritante) continua o aumenta; inoltre, l'oftalmia allergica della lente è la lente La proteina è allergica e l'obiettivo rimane nell'occhio, tuttavia l'identificazione dei due non è solo clinicamente molto difficile, ma anche istopatologicamente difficile da distinguere, ad esempio alcuni esemplari possono vedere uve granulomatose di oftalmia simpatica. È possibile osservare un tipico cambiamento dell'infiammazione membranosa, dell'infiammazione granulomatosa intorno alla corteccia del cristallino dell'oftalmite allergica del cristallino È stato suggerito che la reazione proteica del cristallino può indurre oftalmia simpatica, suggerendo che la proteina del cristallino e la retina hanno antigenicità comune.
