embolia polmonare
Introduzione
Introduzione all'embolia polmonare L'embolia polmonare si riferisce allo stato patologico e clinico causato dall'inserimento del materiale da incorporare nell'arteria polmonare e nei suoi rami, bloccando l'afflusso di sangue del tessuto. Gli emboli comuni sono trombi e il resto sono rare nuove cellule biologiche, gocce di grasso, bolle, vene. Le particelle di farmaco in entrata bloccano persino il sistema vascolare polmonare causato dalla punta del catetere. Poiché il tessuto polmonare è soggetto a doppio afflusso di sangue all'arteria bronchiale e all'arteria polmonare e lo scambio di gas può anche essere effettuato direttamente tra il tessuto polmonare e gli alveoli, la maggior parte dell'embolia polmonare non causa necessariamente infarto polmonare. Conoscenza di base La percentuale di malattia: 0,005% Persone sensibili: nessuna gente speciale Modalità di infezione: non infettiva Complicanze: shock cardiogeno
Patogeno
Causa di embolia polmonare
Trombosi (20%):
Trombosi L'embolia polmonare è spesso una complicazione della trombosi venosa. L'embolo è di solito derivato dalle vene profonde degli arti inferiori e del bacino e provoca embolia attraverso la circolazione nell'arteria polmonare. Ma raramente dagli arti superiori, dalle vene alla testa e al collo. Stasi del flusso sanguigno, aumento della coagulazione del sangue e danno endoteliale venoso sono fattori che contribuiscono alla trombosi. Pertanto, traumi, riposo a letto a lungo termine, vene varicose, cannula venosa, chirurgia pelvica e dell'anca, obesità, diabete, contraccettivi o altre cause di ipercoagulabilità, ecc., Sono inclini a indurre trombosi venosa. Trombosi precoce e ruolo del sistema fibrinolitico, il più alto rischio di embolia polmonare nei primi giorni di trombosi.
Malattie cardiache (20%):
Le malattie cardiache sono la causa più comune di embolia polmonare in Cina, rappresentando il 40%. Più volte, tutti i tipi di malattie cardiache, combinati con fibrillazione atriale, insufficienza cardiaca ed endocardite batterica subacuta hanno un'incidenza più elevata. La trombosi della camera del cuore destro è più comune e alcuni sono anche derivati dal sistema venoso. Oltre all'endocardite batterica subacuta, gli emboli batterici possono anche essere causati dall'infezione da pacemaker. L'ex emboli infettivo proviene principalmente dalla valvola tricuspide e, occasionalmente, la paralisi mitralica del cuore congenito può essere deviata dal cuore sinistro al cuore destro e raggiungere l'arteria polmonare.
Tumore (15%):
I tumori sono la seconda causa in Cina, pari al 35%, che è molto più alto del 6% all'estero. Il carcinoma polmonare, i tumori dell'apparato digerente, il coriocarcinoma, la leucemia, ecc. Sono più comuni. Solo circa un terzo dei tumori maligni complicati da embolia polmonare sono trombi tumorali e il resto sono trombosi. È stato ipotizzato che i pazienti con tumore possano avere tromboplastina (trobobastastina) e altre sostanze che possono attivare il sistema di coagulazione come istone, cathepsina ed enzimi proteolitici, pertanto l'incidenza dell'embolismo polmonare nei pazienti con tumore è elevata e potrebbe persino essere i suoi primi sintomi.
Parto (10%):
Embolia polmonare in gravidanza e parto in donne in gravidanza diverse volte l'età di donne in gravidanza non gravide, la più alta incidenza di parto e taglio cesareo. L'aumento della pressione intra-addominale durante la gravidanza e il rilassamento ormonale della muscolatura liscia vascolare e della pressione delle vene pelviche possono causare un lento flusso sanguigno venoso, alterare la reologia del sangue e aggravare la trombosi venosa. Inoltre, con l'aumento dei fattori e delle piastrine della coagulazione del sangue, l'attività del sistema proteolitico plasmatico pro-plasmina-plasmina è ridotta. Tuttavia, questi cambiamenti non erano significativamente diversi da quelli senza tromboembolia. L'embolia liquida amniotica è anche una grave complicazione durante il parto.
Altro (10%):
Altre cause rare sono l'embolia grassa causata da lunghe fratture ossee, l'embolia aerea causata da incidenti e malattie da decompressione, parassiti ed embolia da corpi estranei. In assenza di significativi fattori scatenanti, si dovrebbe considerare anche una riduzione dei fattori ereditari anticoagulanti o un aumento degli inibitori dell'attivatore del plasminogeno.
Cambiamenti patologici
La maggior parte dell'embolia polmonare acuta può coinvolgere più arterie polmonari: il sito dell'embolizzazione è più polmone destro del polmone sinistro, il lobo inferiore è più del lobo superiore, ma un'embolia rara si trova nel tronco dell'arteria polmonare destra o sinistra o attraversando la biforcazione polmonare. Quando il tromboembolismo è scarso, la superficie del percorso cardiaco viene gradualmente coperta da cellule simili a endoteliali, dopo 2 o 3 settimane, viene saldamente fissata alla parete dell'arteria e vengono ricostruiti i vasi sanguigni. La retrazione precoce degli emboli, la ricanalizzazione del flusso sanguigno, la cellulosa, gli aggregati piastrinici e i processi trombolitici che coprono la superficie dell'embolo possono produrre nuovi emboli per embolizzare ulteriormente i rami dei piccoli vasi sanguigni. Il fatto che l'embolo causi infarto polmonare è determinato dalle dimensioni del vaso interessato, dall'entità dell'ostruzione, dalla capacità dell'arteria bronchiale di fornire flusso sanguigno e dalla ventilazione appropriata dell'area ostruita. Le caratteristiche istologiche dell'infarto polmonare sono l'emorragia intra-alveolare e la necrosi della parete alveolare, ma raramente si riscontra un'infiammazione: quando non c'è infezione polmonare o l'embolo non è infettivo, c'è molto poco vuoto. La perdita di tensioattivo polmonare nell'area dell'infarto può portare a atelettasia, trasudazione comune sulla superficie della pleura e 1/3 di sangue. Se sopravvive, l'infarto alla fine formerà una cicatrice.
Dopo l'embolia polmonare, lo spazio morto fisiologico viene aumentato e l'efficienza di ventilazione è ridotta, tuttavia, poiché l'embolia polmonare acuta può stimolare la ventilazione, aumentare la frequenza respiratoria e la ventilazione minuto, di solito compensa l'aumento dello spazio morto fisiologico e mantiene PaCO2: nessun aumento o persino diminuzione. L'iperventilazione alveolare non è associata all'ipossiemia e non può nemmeno essere eliminata per inalazione di ossigeno. Il meccanismo non è ancora chiaro ed è presumibilmente correlato al riflesso del parenchima polmonare nell'area dell'embolizzazione vascolare. Sebbene la PaCO2 sia generalmente ridotta, la ritenzione di CO2 può verificarsi quando disturbi neuromuscolari, forte dolore pleurico ed embolia polmonare grave non aumentano di conseguenza lo spazio morto fisiologico dell'aumentata compensazione della ventilazione. La PaO2 è comune nell'embolia polmonare acuta e lo squilibrio del rapporto ventilazione / flusso sanguigno può essere il meccanismo principale, mentre la broncocostrizione locale, l'atelettasia e l'edema polmonare sono la base anatomica. Se la gittata cardiaca non può essere coerente con il fabbisogno metabolico, la pressione parziale dell'ossigeno venoso misto diminuirà, il che potrebbe aggravare ulteriormente lo squilibrio del flusso sanguigno / flusso sanguigno e l'ipossiemia.
Prevenzione
Prevenzione dell'embolismo polmonare
Sebbene l'embolismo dell'embolia polmonare possa essere derivato da qualsiasi atrio sistemico e destro del corpo, ma la maggior parte proviene dalle vene profonde degli arti inferiori, pertanto la prevenzione più importante dell'embolia polmonare è il trattamento della trombosi e della trombosi degli arti inferiori e il trattamento attivo dei piedi. Il dipartimento di infezione (comprese le caviglie) e la prevenzione delle vene varicose, in caso di tromboflebite acuta, devono riposare a letto, attività di riduzione degli arti inferiori, l'uso di antibiotici e anticoagulanti, interventi chirurgici e traumi dovrebbero ridurre la coricarsi, incoraggiare ad alzarsi presto dal letto Se hai bisogno di rimanere a letto a lungo, dovresti svolgere regolarmente attività attive e passive degli arti inferiori per ridurre il ristagno di sangue. Oltre al trattamento attivo delle malattie cardiopolmonari, i pazienti con malattie cardiopolmonari croniche dovrebbero anche ridurre il riposo a letto. La terapia profilattica anticoagulante è disponibile quando c'è evidenza di trombosi o embolia. In sella a lunga distanza, il ciclista dovrebbe spostare gli arti inferiori in tempo per prevenire la trombosi, la sospetta trombosi venosa o la tromboflebite possono eseguire la mappa del volume di impedenza degli arti inferiori, l'ecografia vascolare Doppler, il radionuclide o la venografia convenzionale, ecc. Per diagnosi tempestiva, trattamento precoce, stato ipercoagulabile "primario" (ereditario) o con vene profonde I pazienti con una storia familiare di trombosi-embolia polmonare devono essere esaminati precocemente e riscontrati difetti nel meccanismo di coagulazione, come deficit di ATIII, proteina C, proteina S e plasminogeno. Dopo l'insorgenza, l'anticoagulazione deve essere eseguita per tutta la vita e il filtro vena cava inferiore deve essere attivamente installato.
La chiave per prevenire l'embolia polmonare è prevenire la malattia primaria.
Complicazione
Complicanze dell'embolia polmonare Complicazioni shock cardiogeno
Le cause di ipertensione polmonare acuta e insufficienza cardiaca destra, seguite da ischemia polmonare, ipossia e gittata cardiaca sinistra, insufficienza circolatoria, possono anche essere combinate con emottisi, infarto polmonare, embolia polmonare massiccia che porta a ischemia miocardica e shock cardiogeno.
Sintomo
Embolia polmonare sintomi sintomi comuni insufficienza cardiaca destra dolore toracico embolia cardiopolmonare grande emottisi aritmia emottisi dispnea ipoglicemia pelosa ipotermia ipotermia effusione pleurica maligna
Sintomi : le manifestazioni cliniche dell'embolia polmonare possono variare da morte asintomatica a morte improvvisa. I sintomi più comuni sono dispnea e dolore toracico, con un'incidenza superiore all'80%. Il dolore pleurico è causato dall'infiammazione della cellulosa pleurica adiacente e l'insorgenza improvvisa spesso indica un infarto polmonare. Il coinvolgimento pleurico può essere irradiato alla spalla o all'addome. Se c'è dolore nella parte posteriore del torace, è simile a un infarto del miocardio. L'infarto polmonare cronico può presentare emottisi. Altri sintomi sono l'ansia, che può essere causata da dolore o ipossiemia. La sincope è spesso un segno di infarto polmonare.
Segni: segni comuni sono aumento della respirazione, porpora, rantoli bagnati o respiro sibilante nei polmoni, soffi vascolari polmonari, attrito pleurico o versamento pleurico. I segni del sistema circolatorio hanno tachicardia, iperattività P2 e shock o cardiopatia polmonare acuta e cronica. Circa il 40% dei pazienti ha febbre da bassa a moderata e alcuni hanno febbre alta nelle fasi iniziali.
Esaminare
Esame dell'embolismo polmonare
1, possono essere eseguiti test di laboratorio di routine come l'analisi dei gas nel sangue con ECG a raggi X al torace, se necessario, la broncoscopia a fibre ottiche, la coltura batterica.
2. Imaging della perfusione polmonare.
3. Angiografia polmonare e imaging a risonanza magnetica nucleare.
Diagnosi
Diagnosi e diagnosi di embolia polmonare
diagnosi
I sintomi e i segni clinici sono spesso non specifici e i cambiamenti sono piuttosto ampi. È difficile distinguerli da altre malattie cardiovascolari. Sebbene la gravità dei sintomi sia correlata alla dimensione dell'embolo e all'estensione dell'embolizzazione, non è necessariamente proporzionale alla malattia cardiaca e polmonare originale. La capacità di rimborso è strettamente correlata.
1, embolia polmonare acuta su vasta area: manifestata come insorgenza improvvisa di dispnea grave, infarto miocardico - come dolore sternale, sincope, cianosi, insufficienza cardiaca destra, shock, sudorazione, arti e convulsioni fredde e persino arresto cardiaco o Fibrillazione ventricolare e morte rapida.
2, embolia polmonare di dimensioni moderate: spesso hanno dolore post-sternale ed emottisi, quando il cuore originale del paziente, la funzione di compensazione delle malattie polmonari è molto scarsa, può produrre sincope e ipertensione.
3, microembolia polmonare: può produrre la sindrome da distress respiratorio dell'adulto.
4, infarto polmonare: spesso hanno la febbre, lieve ittero.
Circa il 20-30% dei pazienti non è deceduto o non è stato diagnosticato e trattato. Se possono essere diagnosticati e sottoposti a terapia anticoagulante in tempo, il tasso di mortalità dovrebbe scendere all'8%. Pertanto, la diagnosi precoce è molto importante. La storia medica deve essere attentamente raccolta. Aumento dell'LDH, diminuzione della PO2 nel sangue arterioso, allargamento della PA ~ aO2, ECG presentava alterazioni dell'onda T e del segmento ST (simili al modello di infarto del miocardio), cambiamenti dell'onda P e della forma d'onda QRS (simili al pattern delle malattie cardiache polmonari acute), i raggi X mostravano chiazze Infiltrazione, atelettasia, elevazione diaframmatica, versamento pleurico, in particolare l'ombra circolare densa (gobba di Hamptom) con la superficie convessa basale pleurica rivolta verso l'ilo e l'arteria polmonare dilatata con pattern polmonare distale (segno di Westermark) La diagnosi di embolizzazione è di grande valore: la scansione della ventilazione / perfusione dei radionuclidi è il metodo non invasivo più sensibile per diagnosticare l'embolia polmonare. Sebbene la specificità sia bassa, vi sono tipici difetti di perfusione multipli, segmentali o a cuneo e la ventilazione è normale o aumentata. In combinazione con la clinica, è possibile stabilire la diagnosi.L'angiografia polmonare è il metodo più specifico per diagnosticare l'embolia polmonare ed è adatta per scansioni cliniche e di radionuclidi e casi che richiedono un trattamento chirurgico. O "potatura" segno, il contrasto non può essere visualizzata ≤2mm piccoli vasi sanguigni di diametro, e piccoli embolizzazione quindi più spesso facilmente perdere, la risonanza magnetica è un'embolia polmonare tecnica non invasiva utile, polmonare compilato in modo visibile difetto chiaramente più grande di embolia.
Diagnosi differenziale
L'embolia polmonare si confonde facilmente con polmonite, pleurite, pneumotorace, broncopneumopatia cronica ostruttiva, tumore polmonare, cardiopatia coronarica, infarto miocardico acuto, insufficienza cardiaca congestizia, colecistite, pancreatite e altre malattie.
1, infarto miocardico acuto L'embolia polmonare acuta può apparire un forte dolore toracico con ECG come un modello di infarto del miocardio, che deve essere differenziato dall'infarto miocardico acuto.
2, l'insufficienza dell'arteria coronaria nei pazienti anziani con embolia polmonare acuta o embolia polmonare ricorrente L'ECG può apparire II, III, segmento ST del piombo aVF, cambiamenti dell'onda T e persino il piombo V1-4 mostra "T coronale", mentre Dolore toracico, mancanza di respiro, facile da diagnosticare insufficienza coronarica o infarto miocardico subendocardico, di solito ECG oltre a ST, alterazioni T nell'elettrocardiogramma, l'asse destro dell'asse ECG è evidente o tipo SIQIIITIII e onda "P polmonare" I cambiamenti dell'ECG spesso migliorano o scompaiono entro 1 o 2 settimane. A differenza dei pazienti con malattia coronarica, i pazienti con embolia polmonare hanno dispnea da travaglio, mentre la malattia coronarica è angina da lavoro e l'imaging del miocardio con radionuclidi è completamente diverso. L'embolismo è privo dei tipici difetti di perfusione miocardica o delle prestazioni di "riperfusione".
3, polmonite, dolore toracico, tosse, leucocitosi, radiografia del torace hanno mostrato infiltrazione di ombre e altre facili da confondere con l'embolia polmonare, è una delle malattie più diagnosticate erroneamente dell'embolia polmonare, come può prestare attenzione a più evidenti difficoltà respiratorie, riempimento delle vene giugulari La flebite degli arti inferiori, la radiografia del torace a raggi X mostrava ripetute ombre di infiltrazione e riduzione regionale della struttura vascolare polmonare e anomalie dei gas nel sangue, ecc., Dovrebbero essere sospettati di embolia polmonare, e ulteriori esami TC e RM, ne possono essere identificati altri.
4, versamento pleurico circa 1/3 dei pazienti con embolia polmonare può verificarsi versamento pleurico, facilmente diagnosticato erroneamente come pleurite virale o tubercolare, quest'ultimo sottoposto a trattamento anti-tubercolosi a lungo termine ed embolia polmonare in pazienti con versamento pleurico privo di sintomi sistemici tubercolosi, torace Il liquido è per lo più sanguinante, la quantità è piccola, l'assorbimento è rapido (assorbimento naturale entro 1-2 settimane), i gas nel sangue arterioso e la vena degli arti inferiori sono normali e la radiografia del torace può contemporaneamente rilevare che l'assorbimento dell'infiltrazione polmonare o dell'infarto è diverso dalla pleurite tubercolare. .
5, atelettasia dopo atelettasia polmonare può essere confusa con embolia polmonare, i gas nel sangue arterioso di solito non sono normali, le vene circostanti sono normali per aiutare a distinguere, se necessario, possono eseguire TC, risonanza magnetica o angiografia polmonare per identificare.
6, l'asma bronchiale secondario all'embolia polmonare a volte il broncospasmo deve essere distinto dal respiro sibilante, possono manifestarsi pazienti con embolia polmonare, ma rari, quando appare solo un nuovo episodio, mancanza di asma Anamnesi; anche i pazienti con asma bronchiale con gas nel sangue arterioso possono essere anormali, ma un aumento della TC è più normale, come l'embolia polmonare sospetta clinicamente può essere un'ulteriore angiografia polmonare.
7, ipertensione polmonare primaria ed embolia polmonare simili, i sintomi sono affaticamento, dispnea da lavoro, dolore toracico, sincope ed emottisi, ecc., Insufficienza cardiaca destra clinica, emodinamica hanno aumentato la pressione ventricolare destra e La pressione dei capelli polmonari è normale, la differenza è che i pazienti con ipertensione polmonare primaria sono più giovani (20-40 anni oltre i 50 anni), più donne, deterioramento progressivo, periodo stabile non-stop, scansione della perfusione polmonare senza segmento polmonare Difetto sessuale, pressione sistolica polmonare superiore a 60 mmHg, angiografia polmonare senza "potatura" e altri cambiamenti sono diversi dall'embolia polmonare.
8. I pazienti con embolia polmonare acuta nella dissezione aortica presentano forte dolore toracico, allargamento del mediastino superiore (causato dall'espansione della vena cava superiore), versamento pleurico e shock con la dissezione aortica, che ha una storia di ipertensione e dolore. In generale, indipendentemente dalla respirazione, la cianosi non è ovvia e l'ecocardiografia è utile per l'identificazione.
9, la sindrome da iperventilazione (disturbi d'ansia) principalmente episodi di dispnea, senso di oppressione al torace, morte, ipocapnia dei gas del sangue arterioso e alcalosi respiratoria, l'ECG può essere associato a un'onda T bassa e invertita, ecc., Deve essere acuta Diversamente dall'embolia polmonare, la sindrome da iperventilazione generalmente non presenta alterazioni strutturali della malattia cardiopolmonare, spesso con disturbi mentali e psicologici, e i sintomi possono essere alleviati e scomparsi.
Il pensiero della diagnosi differenziale è il seguente: 1 caratteristiche di sintomi e segni; 2 sintomi e segni di accompagnamento; 3 consigli per anamnesi correlata; 4 risultati di test di laboratorio, prendendo ad esempio la dispnea, la dispnea dell'embolia polmonare è improvvisa, Spesso accompagnato da dolore toracico, emottisi, shock o sincope, se la storia medica suggerisce alcuni fattori di rischio come fratture o freni a lungo termine, test di laboratorio hanno rivelato trombosi venosa degli arti inferiori, l'imaging ha mostrato ipertensione polmonare o allargamento ventricolare destro o persino ostruzione polmonare, cioè Non è difficile identificarsi con altre malattie.
