sindrome post colecistectomia
Introduzione
Introduzione alla sindrome post-colecistectomia La sindrome post-colecistectomia (PCS) è un termine generale per dolore addominale e dispepsia in pazienti con anamnesi di colecistectomia. Nei pazienti con colecistectomia, dal 20% al 40% dei sintomi originali persistono dopo l'intervento chirurgico, o recidiva o nuovi sintomi dopo 2-3 mesi. In realtà, non è una vera sindrome, ci sono molte ragioni per questi sintomi: le manifestazioni cliniche sono diverse, incluse molte malattie biliari e non biliari. Molte di queste malattie non sono correlate alla colecistectomia stessa. Questo tipo di "dolore sconosciuto" è usato nella medicina interna. Il trattamento non è efficace Conoscenza di base La percentuale di malattia: 0,0035% Persone sensibili: nessuna popolazione specifica Modalità di infezione: non infettiva Complicanze: ittero
Patogeno
Cause della sindrome da colecistectomia postoperatoria
(1) Cause della malattia
Alcune persone hanno diviso i PCS in due categorie: la prima categoria sono le malattie biliari e del pancreas con chiara diagnosi della diagnosi attuale, la seconda categoria è il PCS "reale", che non è ancora chiaro, e la causa della sindrome da colecistectomia postoperatoria:
1. I sintomi preoperatori continuano ad esistere
(1) Errore diagnostico o incompletezza: lo standard di anomalia della cistifellea è errato, gas, colon irritante, ernia iatale esofagea, ulcera duodenale, malattia coronarica, neurite intercostale.
(2) calcoli biliari ricorrenti.
(3) calcoli intraepatici.
(4) Le lesioni degli organi adiacenti: pancreatite, stenosi dello sfintere di Oddi, coledocite stenotica o colangite, malattie del fegato (cirrosi) e tumori sono trascurate.
2. Sintomi causati dalla colecistectomia stessa
(1) Fallimento dell'intervento chirurgico: Legioni del fegato o dotti biliari extraepatici sono stati lasciati indietro e il tumore è stato ignorato.
(2) errore dell'intervento chirurgico: lesione del dotto biliare, immediato: sanguinamento, peritonite biliare, ascesso, fistola; in ritardo: stenosi, dotto cistico residuo.
(3) aderenze postoperatorie.
(4) Disturbi fisiologici: rimozione della cistifellea funzionale, discinesia dello sfintere di Oddi.
3. Altri fattori spirituali, ecc.
(due) patogenesi
La "sindrome da colecistectomia" è limitata ai disturbi anatomici e fisiologici dei dotti biliari extraepatici che continuano ad esistere o si verificano nuovamente dopo un intervento chirurgico alle vie biliari. Dal 90% al 95% dei pazienti con colecistectomia dopo colecistectomia possono essere curati, ma i sintomi di alcuni pazienti Può continuare ad esistere o recidivare e alcuni pazienti presentano nuovi sintomi, che sono incompatibili con i disturbi preoperatori ed è ovvio che queste condizioni non sono causate dalla resezione della cistifellea.
La stragrande maggioranza dei PCS è dovuta a errori di diagnosi preoperatoria, cioè i sintomi non sono causati da malattie biliari: in alcuni casi, i sintomi degli organi adiacenti (biliare, fegato, pancreas, duodeno) saranno gli stessi di prima dell'intervento chirurgico. Naturalmente, è improbabile che i sintomi postoperatori siano alleviati.
La maggior parte della comparsa di calcoli dopo colecistectomia non è attenta durante l'operazione. Le piccole pietre che cadono dal dotto cistico nel dotto biliare comune non si trovano. Se si possono prendere angiografia intraoperatoria e coledocoscopia intraoperatoria, i calcoli residui possono essere significativamente ridotti. Incidenza; un'altra condizione è l'assenza di calcoli, la formazione di calcoli a causa di disturbi metabolici dopo colecistectomia; l'altro caso è dovuto a un intervento chirurgico involontario o alle inevitabili complicanze dell'intervento stesso.
La maggior parte della stenosi del dotto biliare comune non viene rilevata a causa di una lesione contundente del dotto biliare comune durante l'intervento chirurgico. È solo quando si verificano PTC o ERCP dopo la comparsa dei sintomi. Sclerosi papillare duodenale, stenosi e dotto pancreatico possono verificarsi sclerosi, stenosi e pancreatite Quando si esaminano il duodeno e l'incisione del dotto biliare comune, la sonda di metallo passa forzatamente attraverso il capezzolo e viene danneggiata dallo sfintere di Oddi.Il danno può anche causare il deposito di colesterolo nella mucosa del dotto biliare terminale e causare infiammazione cronica.
L'incidenza di PCS non ha una relazione significativa con i seguenti fattori: funzione della cistifellea nell'angiografia orale della cistifellea; dimensione e numero di calcoli nella cistifellea; colecistite senza calcoli, negli ultimi anni, la diagnosi di queste malattie a causa dell'accuratezza e della perfezione della diagnosi Può essere chiaro
Esistono molti tipi di PCS nella seconda categoria, il motivo non è chiaro al momento. Negli ultimi anni, gli studi hanno dimostrato che la parete del dotto biliare dei pazienti con PCS è particolarmente sensibile ai cambiamenti di pressione. Fino a quando 1 o 2 ml di soluzione salina normale vengono iniettati nel dotto biliare comune, la pressione del tratto biliare aumenta rapidamente e si verifica un forte dolore. Nei pazienti con reflusso biliare prima della colecistectomia, l'aggravamento del reflusso postoperatorio può essere associato a disfunzione pilorica dello sfintere.Inoltre, il dolore persistente del PCS può essere correlato a fattori psicologici e talvolta si dovrebbe considerare l'adesione intestinale o il letto della cistifellea. La possibilità di cicatrici.
Prevenzione
Prevenzione della sindrome da colecistectomia postoperatoria
Come si può vedere dalla descrizione precedente, la prevenzione e la riduzione della PCS si verificano innanzitutto per stabilire una diagnosi completa e corretta prima dell'intervento chirurgico, per escludere le lesioni dei tumori e degli organi adiacenti della cistifellea e per avere una stima corretta della causa dei sintomi del paziente. Al fine di ridurre o eliminare interventi chirurgici non necessari, i pazienti devono essere informati dei sintomi che possono verificarsi dopo l'intervento chirurgico, quali sintomi possono essere alleviati, quali sintomi non sono interessati dall'intervento chirurgico, che richiedono un ulteriore trattamento e la necessità di una dieta postoperatoria deve essere gradualmente adattata Il processo dice al paziente che l'operazione chirurgica richiede conoscenze, abilità ed esperienza pertinenti.Se necessario, può essere eseguito un esame patologico o una colangiografia intraoperatoria sulle lesioni maligne.Inoltre, il tubo di drenaggio non deve essere posizionato troppo a lungo prima dell'estubazione. È meglio eseguire l'angiografia con tubo a T.
Complicazione
Complicanze della sindrome da colecistectomia postoperatoria complicazioni ittero
1. Infezione polmonare: poiché il paziente rimane a lungo a letto, mangiando male, soffrendo di dolore, causando una bassa immunità, facile da complicare da infezione polmonare e, in secondo luogo, colecistectomia con malattie come ulcera, pancreatite cronica, epatite cronica e altre malattie, Si formano lesioni infette.
2. Astragalo: associato a stenosi del dotto biliare postoperatorio, nonché a pietre residue e pietre ricorrenti, il drenaggio biliare non è regolare, portando all'ittero.
3. Colesterolo: formazione di lesioni del dotto biliare o legatura del dotto biliare, stravaso biliare, incline alla peritonite biliare.
4. Emorragia intra-addominale postoperatoria.
Sintomo
Sintomi della sindrome post-colecistectomia Sintomi comuni Non posso tollerare diarrea, nausea, nausea, nausea, costipazione, ittero, dolore addominale
La metà dei pazienti con PCS ha dolore addominale o "dispepsia" (addome superiore o pienezza del quadrante superiore destro, eruttazione, nausea, vomito, costipazione, intolleranza al grasso o diarrea, ecc.) Compaiono entro poche settimane dall'intervento e l'altra metà è postoperatoria I sintomi compaiono entro pochi mesi o anni: questi sintomi non sono specifici e variano a seconda della causa sottostante, ma spesso includono dolore nell'addome superiore destro o nell'addome superiore.È più comune dopo un pasto, con dolore acuto e altri sintomi possono avere bruciore di stomaco. Ernia, vomito e intolleranza a una dieta grassa, un piccolo numero di pazienti può presentare colecistite o pancreatite grave, dolore acuto e può essere associato a febbre, ittero o vomito, rispetto a quelli con sintomi lievi o assenti Spesso è facile rivelare una chiara malattia quando il paziente viene esaminato.Oltre all'ovvio ittero, l'esame fisico spesso non ha un valore speciale.
Esaminare
Esame della sindrome da colecistectomia postoperatoria
A causa della ricerca di PCS, questo processo comporta la diagnosi differenziale di molte malattie, pertanto la scelta di vari esami dovrebbe basarsi sull'anamnesi del paziente, sulle manifestazioni cliniche e sulle possibili cause. Non esiste un modello uniforme e i risultati generali di laboratorio sono normalmente normali. L'aumento di bilirubina, fosfatasi alcalina, amilasi o transaminasi è più comune nelle lesioni dell'albero biliare.
Esami speciali includono varie colangiografie, elettrocardiogramma, radiografia del torace, ecografia, scansione TC, endoscopia, pasto di bario gastrointestinale e persino esame di risonanza magnetica.
1. Esame biochimico : conta dei globuli bianchi, amilasi dell'ureasi nel sangue, funzionalità epatica, alanina aminotransferasi, γ-glutamil transpeptidasi sono utili per la diagnosi dell'ostruzione biliare.
2. Colangiografia endovenosa : scarso sviluppo del dotto biliare intraepatico, tratto biliare extraepatico non è chiaro ed è fortemente influenzato dalla funzionalità epatica, quindi il valore diagnostico non è elevato.
3. Ultrasuoni B-mode : dilatazione del dotto biliare, calcoli biliari, tumore del tratto biliare, pancreatite, ecc. È semplice e rapido, ha un certo valore diagnostico, ma ha limiti e non può mostrare il pieno aspetto del sistema biliare e tutti i sintomi.
4. Angiografia del tratto gastrointestinale superiore : diagnosi di ernia iatale, ulcera, diverticolo duodenale, ecc. Sono molto utili.
5. TAC epatobiliari : diagnosi di tumori epatici, dilatazione del dotto biliare intraepatico, colelitiasi, pancreatite cronica.
6. Isotopo 99m scan -Scansione epatobiliare HDA : osservazione della dilatazione del dotto biliare intraepatico, colelitiasi e lesioni epatiche, funzione della cistifellea, ecc., Semplice e senza danni, adatta a pazienti con ittero.
7. Endoscopia : inclusi esofagoscopia, gastroscopia, duodenoscopia e così via.
L'ERCP ha un valore diagnostico definito per la sindrome da colecistectomia postoperatoria: Hu Jiayou et al. Hanno riportato 181 casi di ERCP, la diagnosi e l'esperienza di diagnosi della sindrome postoperatoria biliare e sono state rilevate le seguenti malattie: 169 casi (93,4%) sono stati in grado di determinare la causa, incluso il tratto biliare Vi sono stati 159 casi (87,8%) di calcoli, 73 casi (40,3%) di stenosi biliare, 106 casi (58,6%) di dilatazione biliare, 90 casi (49,7%) di colangite cronica ricorrente e 12 casi (6,6%) di cause sconosciute, ERCP. Il tasso di successo diagnostico è dell'83,3%, che può visualizzare direttamente e accuratamente l'intero sistema biliare e le lesioni, la forma, le dimensioni, la posizione e la quantità della lesione.
8. PTC: questo metodo di colangiografia diretta è adatto per l'identificazione di ittero più pesante e la posizione delle lesioni del dotto biliare.
9. Morfina : il test di provocazione della neostigmina è il seguente: iniezione intramuscolare di morfina 10 mg, neostigmina 1 mg, prima dell'iniezione, 1 ora, 2 ore e 4 ore dopo l'iniezione, amido sierico Gli enzimi e i lipomi, il dolore nell'addome superiore dopo l'iniezione, gli enzimi sierici più di 3 volte superiori al valore normale sono positivi.
Diagnosi
Diagnosi e differenziazione della sindrome da colecistectomia postoperatoria
1. I sintomi preoperatori continuano ad esistere
(1) La diagnosi preoperatoria è errata o incompleta: sebbene il tasso di guarigione dei pazienti dopo colecistectomia sia stato considerevolmente migliorato con il continuo sviluppo di tecniche chirurgiche, ci sono ancora un certo numero di pazienti i cui sintomi preoperatori continuano ad esistere dopo l'intervento chirurgico. Il motivo principale è che i sintomi sono erroneamente attribuiti alla cistifellea prima dell'intervento chirurgico. Poiché i pazienti con malattia della cistifellea possono avere sintomi come flatulenza e indigestione, è facile sospettare una malattia della colecisti quando i pazienti sviluppano questi sintomi. L'indigestione non è un sintomo specifico della cistifellea e molti dei sintomi precedentemente attribuiti alla cistifellea sono causati da cause diverse dal tratto biliare.
In molti casi, la colelitiasi può coesistere con altre malattie o anomalie, che sono le cause dei sintomi: bruciore di stomaco, soffocamento, pasto precoce e flatulenza dopo i pasti, emicrania e cambiamenti nelle abitudini intestinali non sono "sindrome della colecisti". A meno che non vi sia colica biliare parossistica, spesso è necessario sottoporsi a un esame completo per escludere altre anomalie.Sintomi causati da cause diverse dalla cistifellea, anche se la cistifellea viene rimossa, questi sintomi continueranno ad esistere e i sintomi della deglutizione dovrebbero essere esclusi. Irritante per il colon, ernia iatale esofagea, ulcera post-palloncino o ulcera penetrante, diverticolite, colica renale, ascesso perirenale, pielonefrite, spondilite e persino periepatite gonococcica, a causa di colelitiasi e iato esofageo Chiudere, quindi la cistifellea deve essere controllata prima dell'intervento chirurgico per eliminare la possibilità di ernia iatale. Al contrario, la cistifellea deve essere esaminata per escludere la colelitiasi durante la riparazione dell'ernia iatale. Inoltre, i pazienti con colelitiasi possono anche soffrire di frustrazione emotiva o aggressione mentale. Sintomi di disturbi mentali e cambiamenti nell'intensità dei sentimenti soggettivi, una percentuale significativa di pazienti con PCS sviluppa malattia ossea e muscolare e I disturbi mentali, aerofagia oltre sindrome flessura epatica, colon irritabile, più nevralgia intercostale destro è una causa relativamente comune di questo tipo di pazienti.
(2) dotto biliare comune e calcoli intraepatici: a causa della mancata diagnosi di calcoli del dotto biliare comune o calcoli del dotto biliare intraepatico possono entrare nel dotto pancreatico, quindi i sintomi prima della colecistectomia possono continuare ad esistere dopo l'intervento chirurgico, Glenn sarà i calcoli del dotto biliare comune dopo colecistectomia Grado 3 per cause residue, ricorrenti e nuove di calcoli:
1 calcoli del dotto biliare comuni (mancati), i più comuni:
A. Le piccole pietre sono nascoste in spessi agenti di contrasto.
B. Pietre intraepatiche.
2 calcoli biliari ricorrenti: causati dalla stasi biliare.
A. Anomalie congenite.
B. Stenosi causata da comune infiammazione del dotto biliare.
C. Nuove creature.
D. Malattie metaboliche: ipotiroidismo, ipercolesterolemia, diabete.
3 nuove cause di pietre:
A. Emolisi.
B. Colangite
C. Malattia infiammatoria intestinale.
D. Colangite sclerosante.
E. Colestatica ostruttiva e infezione: cisti del dotto biliare comune, diverticolo duodenale, pancreatite cronica, metastasi tumorale.
F. Parassita: ameba, cisticercosi.
Il più comune di questi è il calcoli biliari residui, che è l'abbandono dei calcoli del dotto biliare comune durante la colecistectomia: in questi pazienti, il 35,5% dei pazienti presenterà sintomi nel primo anno dopo l'intervento, mentre i calcoli ricorrenti sono asintomatici dopo più di un anno. I pazienti sottoposti a coledocolitiasi durante la colecistectomia avevano maggiori probabilità di avere calcoli ricorrenti (6% e 0,98%, rispettivamente) entro pochi mesi o diversi anni dopo la coledocolitiasi.
La maggior parte dei calcoli trovati dopo l'intervento chirurgico si trova nella colestasi del dotto pancreatico o del dotto biliare intraepatico. Le cause della siltazione includono anomalie congenite, stenosi causata da infezione e nuovi organismi. Allo stesso tempo, i calcoli del dotto biliare comune possono anche essere causati da malattie metaboliche. Si formano livelli di colesterolo nel sangue, tra cui ipotiroidismo, obesità, ipercolesterolemia, ecc. Inoltre, malattie coesistenti (come malattie infiammatorie intestinali, emolisi, infezioni parassitarie, ecc.) Possono talvolta causare calcoli biliari, ad eccezione della pigmentazione. Al di fuori dei calcoli biliari, è raramente confermato che possono formarsi calcoli nel dotto pancreatico.
(3) Malattie degli organi adiacenti: se si considera la sindrome post-colecistectomia, malattie del fegato (epatite, cirrosi), malattia del tratto biliare (stenosi dello sfintere di Oddi, coledocite, colangite, neoplasia) e malattia del pancreas (infiammazione) , nuovi organismi) dovrebbero anche essere annotati e, se possibile, è meglio avere un referto patologico al momento dell'intervento.
Nei pazienti senza colecistite, pancreatite o ittero ostruttivo, raramente si trovano malattie epatobiliari associate alla cistifellea.Se queste tre malattie non sono presenti durante l'intervento chirurgico e il dotto biliare comune non viene aperto durante l'intervento chirurgico, è improbabile che queste tre malattie siano Cause di PCS, dopo la rimozione della cistifellea, sebbene non esista la causa originale dell'ostruzione biliare, ma potrebbero esserci ancora alcuni sintomi, come il burnout, particolarmente facile da affaticamento, occasionalmente febbre bassa e aumento della bilirubina ematica, cirrosi nella colecistectomia Meno comune dopo l'intervento chirurgico, riferito a circa il 3%.
Se si verificano ittero o infezione suppurativa dopo la rimozione della cistifellea, è necessario prendere in considerazione la stenosi dello sfintere di Oddi e la colangite stenotica.Questi pazienti rappresentano circa l'11% dei pazienti postoperatori.È stato riferito che circa il 55% dei pazienti ha fibrosi in quest'area, sfintere di Oddi Sia la fibrosi che i calcoli del pancreas sono considerati le malattie organiche più comuni che causano la PCS. Le cause della fibrosi includono incarcerazione di calcoli, sonde, dilatatori o danni al tubo a T di drenaggio del tratto biliare, ecc. La fine della bile simile a fango, calcoli biliari e pietre spesso aggrava la stenosi.
La diagnosi di comune stenosi del dotto biliare può essere eseguita mediante colangiografia venosa.La densità dei dotti biliari dopo 2 ore di iniezione di contrasto può essere dimostrata senza riduzione significativa rispetto a 1 h. Test di laboratorio possono scoprire che i livelli sierici di bilirubina e fosfatasi alcalina sono aumentati. Durante l'operazione, se il dilatatore da 3 mm non riesce a passare la papilla duodenale, si consiglia l'ostruzione del capezzolo.La colangiografia intraoperatoria e la misurazione della pressione possono ulteriormente confermare l'ostruzione del dotto biliare e l'aumento della pressione intra-biliare. Se il dotto biliare non è soddisfatto, spesso deve essere tagliato. Apri il duodeno, trova la pietra da rimuovere, angioplastica sfinterica parallela, va notato che pancreatite cronica, tumori del dotto biliare o pancreatici possono comprimere il tratto biliare per causare stenosi, solo la biopsia indica l'infiammazione cronica e la fibrosi può confermare la diagnosi.
La pancreatite ricorrente può anche essere la causa di forti dolori dopo colecistectomia La pancreatite preoperatoria è causata da alcolismo, iperparatiroidismo o iperlipidemia La pancreatite ricorrente può essere causata dal tratto biliare residuo. Causato da malattie, come piccoli calcoli nel dotto pancreatico, bile simile al limo e stenosi ampollare, ecc. Se si sospetta una pancreatite, l'esame degli enzimi pancreatici deve essere eseguito al momento dell'insorgenza o poco dopo l'insorgenza. Tuttavia, non è necessariamente ripetuto per lungo tempo. Si possono riscontrare anomalie degli enzimi pancreatici, ma la funzione esocrina pancreatica è spesso compromessa, come dimostrano i test di funzionalità esocrina pancreatica, che si possono trovare anche nella steatorrea, nella perdita di peso, nel diabete e nella calcificazione del pancreas. La pancreatite e il cancro del pancreas sono talvolta difficili da identificare. Il test di secrezione, la citologia, l'angiografia, ecc. Possono essere utili, ma se la causa della pancreatite persistente non viene rilevata dopo la colecistectomia, anche se non si riscontrano anomalie nell'angiografia, è necessario eseguire la colangiopancreatografia e 12 dita. Esplorazione dell'incisione della papilla intestinale e così via.
(4) Tumori scomparsi: i tumori maligni che coinvolgono l'albero biliare, anche se il sito primario è lontano dall'albero biliare, possono essere la causa della persistenza dei sintomi prima della colecistectomia, del sistema biliare o dei tumori degli organi adiacenti (specialmente da Non è raro che la testa del pancreas, il duodeno, l'addome e il tratto biliare coesistano con i calcoli del dotto biliare comune o con i calcoli del dotto biliare. L'incapacità di trovare i calcoli coesistenti può portare a un errore di calcolo della causa e non è necessario Colecistectomia, infatti, i tumori in quest'area sono facilmente trascurati anche durante l'intervento chirurgico.
2. Sintomi causati da colecistectomia
(1) Fallimento dell'intervento chirurgico: i calcoli del dotto biliare lasciati nella colecistectomia possono causare coliche biliare, ittero, febbre o brividi ricorrenti.Questo è il problema più trascurato nella colecistectomia, seguito da un intervento chirurgico. I calcoli biliari vengono scaricati dalla cistifellea o del dotto cistico nel dotto biliare comune. In alcuni casi, i calcoli provengono dal dotto biliare intraepatico. I calcoli inferiori possono causare sintomi. I calcoli possono essere lasciati nella cistifellea o nel dotto cistico o nella stenosi biliare o dello sfintere di Oddi. L'estremità prossimale è formata.
Dopo l'ostruzione del dotto biliare, la pressione nel dotto biliare aumenta, il che a volte fa perdere la radice residua del dotto cistico, portando alla peritonite biliare e al dotto biliare, tuttavia la maggior parte dei pazienti con calcoli residui può passare senza problemi il periodo di riabilitazione postoperatoria e i sintomi si manifestano maggiormente nel periodo postoperatorio. Settimane, mesi o addirittura anni, i pazienti possono presentare sintomi simili a quelli dei calcoli del dotto biliare, come la triade di Charcot (coliche, ittero e febbre); inoltre tre sintomi non sono tipici, il dolore può essere lieve e di breve durata, Può anche essere frequente e, occasionalmente, l'unico sintomo del paziente è l'ittero ostruttivo indolore.
Bodvall e Overgaard classificano i sintomi dei pazienti con PCS nei seguenti tipi: Tipo I: colica lieve e transitoria, pari a circa il 23,5%; Tipo II: colica occasionalmente grave e persistente, circa il 3%; Tipo III: PCS grave ( 2,4%) con colangite ricorrente (circa lo 0,7%) o dolore addominale grave e persistente (1,7%), colangite ricorrente grave nella PCS e dolore addominale grave a lungo termine.
C'è un aumento transitorio della bilirubina sierica e della fosfatasi alcalina da 12 a 48 ore dopo coliche biliari e / o brividi e febbre L'ittero causato dai calcoli residui è spesso fluttuante e non molto profondo; L'astragalo membranaceo è spesso persistente e profondo.Se calcoli di bilirubina di calcio o cristalli di colesterolo compaiono nelle feci dei pazienti 48 ore dopo il dolore, può indicare che potrebbero esserci calcoli del dotto biliare comuni, come cristalli simili trovati nel drenaggio duodenale. Il significato è lo stesso, che ha un certo valore di riferimento quando la radiografia o altri test sono negativi e gli esaminatori pertinenti non possono essere eseguiti.
Il film normale addominale può trovare solo occasionalmente calcoli opachi nel dotto biliare. Alcuni pazienti che non possono essere diagnosticati con la colangiografia convenzionale, se strettamente secondo i requisiti della colangiografia orale, la colangiografia orale possono richiedere diagnosi, mostrando calcoli del dotto biliare, Nei pazienti senza ittero (bilirubina <34,2 μmol / L) o funzionalità epatica (BSP <15 mg%), la venografia è il metodo più importante per diagnosticare i calcoli del dotto biliare residuo. Se il diametro del dotto biliare aumenta dopo la colecistectomia, verrà richiesto Vi è un'ostruzione del dotto biliare Durante la progressione della colecistite, il dotto biliare comune può essere gradualmente espanso In presenza di calcoli biliari, la rimozione della cistifellea non influisce sulla larghezza del dotto pancreatico.
I pazienti con ittero ostruttivo possono mostrare vie bilaterali extraepatiche attraverso la colangiografia transepatica percutanea, ERCP, CT o MRI e possono scoprire direttamente la causa dell'ostruzione, se l'esame preoperatorio indica indicazioni chirurgiche o clinicamente Altamente sospettato di avere una pietra del dotto biliare comune, colangiografia intraoperatoria o sonda a ultrasuoni attraverso l'esplorazione endoscopica nel duodeno (endoscopia a ultrasuoni) per confermare la diagnosi.
(2) Trascuratezza del tumore: in caso di chirurgia della colecisti o calcoli biliari, se non viene trovato il tumore che ha invaso il dotto biliare comune e ha causato stenosi, la rimozione della cistifellea e dei calcoli da questi pazienti può alleviare temporaneamente i sintomi. Tuttavia, i sintomi preoperatori possono riapparire subito dopo l'intervento, oltre al dolore addominale e ad altri sintomi digestivi comuni, i pazienti con ittero prima dell'intervento svilupperanno presto l'ittero e i sintomi corrispondenti. I medici devono essere attenti ai tumori che si nascondono e crescono lentamente nel fegato o nel fegato del colon.
(3) Intervento chirurgico errato: nei pazienti con colecistite acuta, difficoltà di intervento o inesperti da parte del chirurgo, il dotto cistico o la cistifellea rimane facilmente in funzione, inoltre il dotto cistico e il pancreas si trovano a causa della colangiografia. La relazione anormale tra i dotti biliari è sempre più comune e il chirurgo lascia intenzionalmente un dotto cistico durante l'operazione per evitare danni al dotto pancreatico durante la rimozione del dotto cistico.L'espansione della cistifellea residua o del dotto cistico può essere correlata alla sua lunghezza e alla pressione intra-biliare. Questa struttura cistica può essere espansa per assomigliare a una nuova cistifellea, che può contenere calcoli e può diventare cancerosa.
La colangiografia orale o endovenosa, in particolare la colangiografia, può mostrare cisti residue o cistifellea di nuova formazione, ma può essere più significativa se mostra la luce nel dotto biliare o nel residuo. Va sottolineato che sebbene a volte i raggi X mostrino Il dotto cistico rimane, ma ciò non dimostra che il residuo stesso sia la causa dei sintomi postoperatori nel paziente.Gli studi hanno dimostrato che la percentuale di dotto cistico residuo nel PCS è persino inferiore a quella dei non-PCS, basata esclusivamente sulla lunghezza del residuo. È anche impossibile determinare se il paziente ha sintomi.
La percentuale di sintomi causati da dotti cistici residui non è chiara, ma i sintomi di molti pazienti possono essere alleviati dopo la resezione, specialmente nel caso di calcoli, e i sintomi causati da dotti cistici residui possono manifestarsi nei mesi successivi all'intervento. Durante l'anno, gli episodi di dolore assomigliano alla colica biliare, ma a vari livelli, possono essere associati a nausea o vomito, a volte con brividi, febbre e ittero. Garlock e Hurwitt attribuiscono a colica, nausea e vomito di questi pazienti la "colecistectomia". Sindrome radicale ", allo stesso tempo che l'ittero, i brividi e la febbre suggeriscono calcoli pancreatico-biliari e colangite e ipotizzano che l'ostruzione biliare dei pazienti con dotto cistico o residuo della cistifellea sia causata da calcoli, in ogni caso, esplorare attentamente il dotto pancreatico per trovare pietre Vale sempre la pena: dei 30 pazienti, 13 hanno trovato colangioliti, 6 hanno trovato pietre nelle radici residue del dotto cistico e 2 hanno trovato pietre in due di essi. Nel paziente, l'incisione del dotto biliare comune è stata eseguita più volte, ma non è stata trovata fino alla rimozione del dotto cistico.
La maggior parte degli studiosi concorda sul fatto che se una parte della lesione della cistifellea viene trascurata o se la parte residua del dotto cistico contiene calcoli o se la radice residua del dotto cistico influenza indirettamente il flusso della bile nel duodeno, il paziente presenterà sintomi. Tuttavia, questi sintomi dovrebbero essere effettivamente attribuiti. Fattori diversi dalla radice residua e solo dopo aver rimosso questi fattori allevia i sintomi, inclusi calcoli residui (mancanti o di nuova formazione), calcoli pancreatico-biliari (mancanti o da siti residui), infiammazione cronica con Fibrosi e aderenze attorcigliate, dotto biliare comune o stenosi dello sfintere di Oddi, ecc. In breve, i residui della cistifellea e del dotto cistico non hanno alcun significato clinico significativo, ma piuttosto sono siti di complicanze, tra cui l'infiammazione e la formazione di calcoli.
I pazienti con PCS con cistifellea residua o dotto cistico presentano un tasso di sedimentazione eritrocitaria più elevato, funzionalità epatica anormale, colangite ed iperplasia batterica eccessiva Si ipotizza che due residui possano causare recidive di colangite (Tabella 1), 92% I sintomi dei pazienti con PCS sono scomparsi dopo la rimozione della cistifellea o del dotto cistico, e quindi coerenti con l'inferenza di cui sopra.
Si è anche sospettato che il neuroma nel dotto cistico residuo sia una causa di sintomi causati da residui. Cambiamenti infiammatori e fibrosi significativi nel dotto cistico residuo e dotto pancreatico adiacente, aderenze e neuromi sono stati segnalati molte volte, ma a causa di In altri residui del dotto cistico con anomalie, i sintomi dei pazienti dopo resezione del residuo e neuroma non sono stati alleviati e non vi sono prove che tale neuroma nei pazienti con PCS sia più comune rispetto ai pazienti asintomatici postoperatori, quindi sono necessarie ulteriori ricerche.
(4) Adesioni postoperatorie: anche se si verifica una grave infiammazione della cistifellea durante l'intervento chirurgico o c'è una peritonite biliare, anche le aderenze sono inevitabili. I sintomi dopo colecistectomia sono raramente causati da aderenze. Il duodeno pilorico può essere Il sito di colecistectomia si verifica sotto il fegato, con conseguente angolazione e distorsione dell'estremità pilorica dello stomaco, ma solo in rari casi si verifica un'ostruzione parziale del duodeno pilorico, occasionalmente in caso di abbuffata, possono verificarsi sintomi. In alcuni casi, possono manifestarsi sintomi simili all'ulcera, vale a dire che il disagio addominale si aggrava dopo aver mangiato.Questi sintomi possono essere attribuiti all'adesione duodenale pilorica, ma mancanza di ritmo tipico e periodicità dell'ulcera peptica e breve durata del disagio addominale superiore La relazione con la posizione del corpo è più strettamente correlata al consumo: il pasto al bario del tratto digestivo superiore può mostrare il contorno e la posizione anormali dello stomaco e del duodeno dovuti all'adesione, e persino la peristalsi gastrica e il ritardo dello svuotamento possono essere visti sullo schermo fluorescente. .
(5) Disturbi fisiologici: i sintomi dopo colecistectomia possono essere causati da vari cambiamenti strutturali, ma anche a causa di disfunzione fisiologica del normale tratto biliare.
Rimozione della cistifellea funzionale: se la cistifellea non ha alcuna funzione mesi o anni prima della resezione, i sintomi del flusso biliare o i cambiamenti della pressione biliare non si verificano dopo l'intervento chirurgico e il corpo si è adattato al cambiamento della funzione della cistifellea. Improvvisamente, la rimozione di una cistifellea con una migliore funzione di solito porta a cambiamenti nel flusso biliare e provoca sintomi soggettivi in alcuni pazienti.
È stato sperimentalmente osservato che l'asportazione del dotto biliare extraepatico si verifica spesso dopo la rimozione della cistifellea funzionale, ma non si verifica se lo sfintere è un'incisione, ma l'aumento della tensione dello sfintere non è la causa della dilatazione biliare in ciascun paziente, né lo è per paziente. La causa dell'aumento della pressione intra-biliare, quindi, l'espansione del dotto biliare a volte si verifica dopo l'eliminazione chirurgica dello sfintere.L'espansione in questo momento è considerata dovuta alla conduzione della pressione duodenale al dotto biliare, perché lo sfintere non Nell'esperimento animale, il tubo pancreatico-biliare viene impiantato obliquamente nella parete duodenale, in modo che lo strato muscolare del duodeno sostituisca lo sfintere, il che può impedire l'espansione del dotto biliare dopo l'incisione dello sfintere. L'attuale dilatazione del dotto biliare Il significato e l'incidenza non sono ancora chiari.
Dopo che la cistifellea viene rimossa, poiché non c'è abbastanza bile concentrata per entrare nel duodeno in un certo periodo di tempo, al fine di esercitare il miglior effetto di digestione del grasso, non può ottenere il miglior effetto di assorbimento, quindi può causare sintomi di indigestione. Può essere associato a flatulenza e lieve disagio e spesso dura diversi mesi.
3. Fattori mentali
I pazienti con dolore addominale dopo colecistectomia ma nessuna anomalia anatomica dell'albero del dotto biliare o altre malattie addominali (come esofagite da reflusso, ulcera peptica, colon irritante, ecc.) Hanno spesso disturbi psicologici, alcuni pazienti hanno una storia di dolore addominale a lungo termine, cistifellea Nessuna funzione o funzione è molto scarsa, o la cistifellea ha calcoli ma nessuna infiammazione. Spero di eliminare il dolore rimuovendo la cistifellea. Il risultato è spesso frustrato. La maggior parte dei pazienti sono donne e talvolta ci sono altre anomalie, che sono considerate la causa del dolore addominale. Il trattamento convenzionale è inefficace e numerosi studi hanno dimostrato che il 43% dei pazienti con PCS presenta vari gradi di disturbo mentale.
