trombosi
Introduzione
Introduzione alla trombosi La trombosi si riferisce a un coagulo di sangue che si verifica quando un essere umano o un animale è vivo a causa di determinate cause, il sangue forma un'anomalia nel sangue circolante o si verificano depositi di sangue sulla parete interna o sulla parete dei vasi sanguigni del cuore. La trombosi può essere suddivisa in trombosi venosa, trombosi arteriosa e microtrombi in base all'anatomia del corpo.Può anche essere suddivisa in trombo piastrinico, trombosi eritrocitaria, trombo misto e trombo fibrinico in base alla composizione del trombo e alcuni sono divisi in trombo bianco a seconda del colore visto ad occhio nudo. , coaguli di sangue rosso e coaguli di sangue misto. Conoscenza di base La percentuale della malattia: 0,01% -0,05% (il tasso di incidenza è di circa lo 0,01% -0,05% tra le persone di mezza età e gli anziani di età superiore ai 60 anni e il tasso di incidenza dell'ipertensione è più elevato) Persone sensibili: nessuna popolazione specifica Modalità di infezione: non infettiva Complicanze: embolia polmonare
Patogeno
Causa di trombosi
Fattori endocrini (25%):
La carenza di sostanze anticoagulanti comprende: carenza di antitrombina III, anormale malattia da antitrombina III, carenza di proteina C, carenza di proteina S e carenza di eparina cofattore II. Cause fibrinolitiche anormali: carenza di plasminogeno, mancanza di sostanze fibrinolitiche, aumento degli inibitori della fibrinolisi, fibrinogenemia anomala.
Fattori fisici (20%):
Stasi del flusso sanguigno: gravidanza, obesità, trauma, chirurgia, insufficienza cardiaca congestizia, costrizione a letto troppo a lungo. Embolizzazione: più comune nella trombosi arteriosa.
Fattori di malattia (35%):
Coagulazione: tumori maligni, malattie mieloproliferative. Parete anormale dei vasi sanguigni: aterosclerosi, iperlipidemia, diabete. Aumento della viscosità del sangue: policitemia vera, plasmacellosi, ustioni. Disfunzione piastrinica: trombocitosi essenziale.
Altri fattori (15%):
Contraccettivi orali, crisi emolitica. Cause di aumento della coagulazione del sangue: endotossina batterica, virus, emolisi, tessuto necrotico, cellule tumorali, porpora trombotica trombocitopenica, malattia da siero, coagulazione intravascolare disseminata.
patogenesi
1. Danno alla parete vascolare La superficie luminale della parete del vaso è coperta da cellule endoteliali e la sua superficie totale supera i 1000 m2 Le cellule endoteliali vascolari normali hanno proprietà antitrombotiche, che rilasciano varie sostanze come ATPase e ADPase attraverso cariche negative di superficie. L'attivatore del plasminogeno tissutale (tpA), la proteina regolatrice della trombina (TM), l'inibitore della via del fattore tissutale (TFPI), il fattore rilassante (EDRF) di derivazione endoteliale, l'IGP2, ecc., Prevengono l'adesione piastrinica, l'aggregazione e promuovono la fibrina Sciogliere, inibire il processo di coagulazione del sangue, migliorare l'effetto anticoagulante per mantenere il flusso sanguigno e prevenire la trombosi Quando le cellule endoteliali sono danneggiate da macchinari, infezione, immunità, sostanze chimiche e metaboliti, le cellule endoteliali cadono e causano subendoteliali Quando l'esposizione dei tessuti o difetti della funzione endoteliale in varie malattie congenite, la parete del vaso perde questi effetti antitrombotici e i potenziali meccanismi trombogenici presenti nella parete del vaso producono cambiamenti trombotici favorevoli, come la vWF, i tessuti. Il fattore (TF), ecc., I cambiamenti nei vasi sanguigni che favoriscono la trombosi possono essere attraverso i seguenti meccanismi:
(1) Promuovere l'adesione e l'aggregazione piastrinica: dopo che le normali cellule endoteliali sono state staccate, il tessuto subendoteliale è esposto al sangue. L'adesione piastrinica è una delle prime reazioni che portano alla trombosi. I componenti delle piastrine che aderiscono all'endotelio includono collagene, laminina, micro Fibra e vWF, eparan solfato formano una forte carica negativa sulla superficie dei vasi sanguigni. ATPase ADPase e PGI2 sulla superficie delle cellule endoteliali sono un altro meccanismo per i normali vasi sanguigni per prevenire l'adesione e l'aggregazione piastrinica. ATPase e ADPase promuovono il danno delle cellule endoteliali. E il rilascio di ADP dal danno delle cellule del sangue all'AMP previene l'aggregazione piastrinica e queste funzioni diminuiscono quando le cellule endoteliali vengono danneggiate o rilasciate.
(2) vasocostrizione e espettorato: le cellule endoteliali possono secernere l'endotelina, una sostanza con forte vasocostrizione, che può causare vasocostrizione arteriosa e venosa.La vasocostrizione dell'endotelina è 10 volte più forte di quella dell'angiotensina e l'effetto è di lunga durata. Il vasocostrittore è un fattore di attivazione piastrinica (PAF), un prodotto della lesione delle cellule endoteliali. Questa sostanza è anche un induttore dell'aggregazione piastrinica, che promuove l'accumulo di piastrine a lesioni locali. Le cellule endoteliali vascolari secernono PGI2 ed EDRF (l'essenza). Nel caso di NO), quando le cellule endoteliali sono danneggiate, si riduce anche la quantità di rilascio, perdendo così la funzione di regolare la normale vasodilatazione: molte sostanze possono stimolare le cellule endoteliali a produrre IGP2, come ATP, ADP, PAF, trombina, endotelina e NO. L'IGP2 esercita effetti antitrombotici dilatando i vasi sanguigni e inibendo l'aggregazione piastrinica.La capacità della parete vascolare di sintetizzare l'IGP2 è arteriosa> venosa> capillare, strato interno della parete del vaso> strato intermedio> strato esterno, vaso sanguigno dell'arto superiore> questi vasi sanguigni. L'incidenza della trombosi è diversa.
(3) Attività fibrinolitica: due importanti attivatori fisiologici del plasminogeno, vale a dire t-PA e attivatore del plasminogeno urocinasi (u-PA), sono sintetizzati e secreti dalle cellule endoteliali per cancellare la normale circolazione sanguigna. La formazione di una piccola quantità di fibrina è un importante sistema fibrinolitico nel corpo: circa il 95% della t-PA rilasciata dalle cellule endoteliali è rapidamente legata dall'eccesso di inibitore del plasminogeno (PAI) e perde la sua attività e perde anche il suo legame con la fibrina. Capacità, molti fattori possono stimolare le cellule endoteliali a sintetizzare PAI-1 a livello di trascrizione genica, come interleuchina-1, fattore di necrosi tumorale, trombina, endotossina, lipoproteina alfa, glucocorticoidi, mentre passano fattori di crescita insulino-simili La regolazione post-trascrizionale dei geni promuove la produzione di PAI-1. Nelle malattie trombotiche, l'attività plasmatica di t-PA dei pazienti diminuisce, il che può essere correlato all'aumento della PAI.
(4) Effetto procoagulante della parete dei vasi sanguigni: il coinvolgimento della normale parete dei vasi sanguigni nell'emostasi è correlato al suo effetto procoagulante.In condizioni patologiche, questo effetto diventa un fattore che contribuisce alla trombosi. Questo effetto procoagulante comprende:
1 Dopo che le cellule endoteliali sono stimolate dalla trombina e dall'endotossina, la superficie cellulare può esprimere il fattore tissutale (TF), una glicoproteina transmembrana che si lega al fattore VII / VIIa per formare un complesso che porta al fattore IX e Attivazione del fattore X, avvio della cascata di coagulazione,
2 Le cellule endoteliali hanno la funzione di legarsi al fattore IXa, in presenza del fattore VII, promuovendo l'attivazione del fattore, quest'ultimo e i fattori Va, Ca2 costituiscono protrombina, promuovono il processo di coagulazione del sangue,
3 La superficie delle cellule endoteliali contiene il fattore attivante XII, che favorisce l'attivazione del fattore XII.
(5) Effetto anticoagulante della parete dei vasi sanguigni: il forte effetto anticoagulante delle cellule endoteliali vascolari svolge un ruolo importante nella protezione del flusso sanguigno nei vasi sanguigni e passa attraverso proteoglicani, trombomodulina (TM), fattore di tessuto presente sulla superficie dell'endotelio vascolare. L'effetto anticoagulante di fattori come l'inibitore della via (TFPI) previene l'insorgenza della coagulazione intravascolare L'eparan solfato è il tipo più importante di polisaccaride glucosaminico, che ha l'effetto di arricchire la superficie dell'endotelio come l'AT-III e costituisce la superficie dell'endotelio. Il sistema anticoagulante di eparan solfato-AT-III inattiva rapidamente i fattori di coagulazione attivati per via intravascolare.La TM presente sulla superficie delle cellule endoteliali è il principale cofattore per accelerare la proteina C. attivata dalla trombina Inoltre, la TM migliora anche le proteine attivanti il fattore Xa. Il ruolo di C, la riduzione della formazione di trombina, negli ultimi anni, una vasta ricerca sul TFPI, sito di sintesi TFPI nelle cellule endoteliali e nel fegato, è un potente inibitore della TF, può bloccare il processo di attivazione della via esogena della coagulazione, quando le cellule endoteliali Quando si verifica la lesione o il distacco, l'effetto anticoagulante sopra è significativamente ridotto o perso, con conseguente cambiamento che favorisce la coagulazione del sangue.
2. Fattori piastrinici Le piastrine svolgono un ruolo nell'emostasi e nella trombosi mediante i seguenti due meccanismi:
1 piastrine sono il componente principale degli emboli, specialmente nella trombosi arteriosa e nella formazione di microtrombi di piccoli vasi sanguigni,
2 attraverso il suo effetto trombogenico e il rilascio di prodotti, favorisce l'aggregazione piastrinica, la formazione di emboli, la stimolazione dei globuli bianchi e il danno alle cellule endoteliali, promuove la coagulazione del sangue e facilita la trombosi.
Nelle malattie trombotiche, l'attivazione piastrinica è strettamente correlata alla trombosi, mentre nella coronaropatia vengono stimolate le variazioni della forma piastrinica (formazione di pseudopodi piastrinici), adesione piastrinica e inibitori dell'aggregazione piastrinica (ADP, adrenalina) , collagene o acido arachidonico) aumento dell'aggregazione, prodotti di rilascio piastrinico plasmatico (ADP, 5-HT, β-TG, TXA2, ecc.) aumento della concentrazione, proteina della membrana piastrinica alfa granulare (GMP-140) sulla superficie piastrinica e sul plasma L'aumento della concentrazione media indica che l'attivazione piastrinica è uno dei meccanismi patologici importanti della trombosi e ci sono fondamentalmente due ragioni per l'attivazione piastrinica:
1 plateau speciale provoca l'attivazione piastrinica,
2 Una varietà di sostanze irritanti, inclusi farmaci, sostanze bioattive, sostanze chimiche e agenti immunosoppressori, è stata segnalata in studi clinici che hanno portato all'attivazione piastrinica.
3. Fattori dei leucociti e dei globuli rossi I dati delle indagini epidemiologiche degli ultimi anni mostrano che la conta dei globuli bianchi ha una certa relazione con le malattie cardiovascolari Alcuni studi hanno dimostrato che la conta dei globuli bianchi è una pressione sanguigna simile e colesterolo sierico nel predire l'infarto del miocardio. Fattore di rischio
(1) I globuli bianchi sono un componente dei coaguli di sangue I seguenti effetti possono essere il meccanismo attraverso il quale i globuli bianchi partecipano alla trombosi:
1 Adesione dei leucociti: è noto da tempo che i globuli bianchi hanno la funzione di aderire alla parete dei vasi sanguigni. Questa adesione è molto lieve in condizioni normali ed è più comune nelle vene a flusso lento. Quando le vene sono stagnanti o piccole arterie Quando oppressa e occlusa, l'adesione dei leucociti dipende principalmente dalla funzione di adesione dei leucociti e delle cellule endoteliali sulla superficie. I recettori di adesione sulla superficie possono essere influenzati da leucotriene B4, collagene, 5-HT, adrenalina, chinina, CSA, TNF, ecc. La sostanza viene stimolata e sovraregolata in pochi minuti, aumentando così la sua adesione alla superficie delle cellule endoteliali.
2 Rilascio di sostanze ossidanti tossiche: le cellule mononucleari attivate e fatte aderire alla superficie dei vasi sanguigni rilasciano metaboliti reattivi del superossido. Citochine, tra cui interleuchina-1, TNF ed enzimi proteolitici, proproteina cationica, collagenasi, danno alle cellule endoteliali, compromissione della vasodilatazione e causa adesione, aggregazione e attivazione di piastrine e neutrofili.
3 Le proprietà reologiche dei globuli bianchi: il diametro dei globuli bianchi è di circa 8μm e il diametro dei piccoli capillari è solo di 5 ~ 6μm. Pertanto, quando passano i microvasi, la deformabilità dei globuli bianchi determina il grado di circolazione nei vasi sanguigni. Quando i globuli bianchi vengono attivati, si verifica la pseudo-genesi. La sporgenza del piede, la durezza del citoplasma aumenta, i globuli bianchi sono facilmente intrappolati nei microvasi, causando un flusso lento.
4 L'effetto procoagulante dei leucociti: nella leucemia acuta, in particolare la leucemia promielocitica acuta, si verifica una grave disfunzione anticoagulante, complicata dal DIC. Nei primi anni di ricerca, è stato riconosciuto che la causa della DIC concomitante esiste nel rilascio di cellule leucemiche. La sostanza, le sostanze procoagulanti delle cellule di leucemia possono essere suddivise in due categorie: una attraverso la via della coagulazione esogena e l'altra attraverso la via della coagulazione endogena, ma entrambi i tipi di sostanze procoagulanti promuovono la coagulazione attivando il fattore X.
(2) Il ruolo dei globuli rossi nella trombosi:
1 aggregazione di globuli rossi: nell'infarto del miocardio, nella macroglobulinemia di Waldenström, nel tumore e in altre malattie, nella circolazione sanguigna è presente un grande ammasso di aggregati di globuli rossi, che svolgono un ruolo come aggregati piastrinici nel microcircolo, influenzando il microcircolo Perfusione ematica normale.
2 Aumenta la viscosità del sangue intero: la viscosità del sangue intero dipende principalmente dai globuli rossi. L'aumento del numero di globuli rossi e la diminuzione della deformabilità possono aumentare la viscosità del sangue intero. Quando la viscosità del sangue aumenta, la resistenza del flusso sanguigno aumenta, la velocità del flusso è lenta e il tessuto è carente. Sangue, ipossia, in modo che si accumulino vari metaboliti nel tessuto.
3 promuovono l'adesione, l'aggregazione e il rilascio delle piastrine: i globuli rossi promuovono l'adesione e l'aggregazione piastrinica, che è favorevole all'emostasi e alla trombosi, la sua promozione attraverso i seguenti meccanismi: A. effetti fisici: la collisione di globuli rossi e piastrine, rafforzare il trasporto di piastrine nella parete interna dei vasi sanguigni La velocità e la frequenza, il numero di globuli rossi aumenta e la deformabilità diminuisce.Questo effetto è maggiore B. Azione chimica: i globuli rossi rilasciano ADP per causare aggregazione piastrinica.Questo meccanismo funziona principalmente sotto stress da taglio elevato. Recentemente, è stato proposto. Una piccola quantità di emoglobina rilasciata dai globuli rossi induce l'aggregazione piastrinica attraverso la formazione di radicali liberi e la presenza di globuli rossi può anche migliorare la risposta di rilascio piastrinico.
4. Fattori nella formazione di coaguli di sangue nella trombosi
(1) mancanza di fattori di coagulazione:
1 Deficit congenito del fattore XII della coagulazione: questa malattia è stata descritta per la prima volta da OD Rathoff nel 1955 e il fattore carente nel nome del paziente è il fattore Hagemam.Il paziente ha APTT prolungato ma non sanguina e deficit di fattore XII nella popolazione. Vi è un'alta incidenza, la malattia è autosomica recessiva, suddivisa in due tipi: sostanza crociata di tipo I negativa (CRM-), contenuto e attività del fattore XII diminuiti in parallelo; sostanza reattiva crociata di tipo II positiva (CRM), A causa di una struttura molecolare anormale, l'attività del fattore XII è inferiore all'1% negli omozigoti, l'antigene non viene rilevato, APTT> 120s; negli eterozigoti, l'attività del fattore XII è del 25% -50%, il contenuto di antigene è del 35% -65 %, mentre l'APTT è prolungato dal 5% al 20% e la carenza del fattore XII porta a un meccanismo trombotico associato a una ridotta attività fibrinolitica endogena.
2 carenza di chininogeno: nessuna segnalazione di tromboembolia, ma in caso di carenza congenita di kallikrein, vi sono segnalazioni di tromboembolia, dei 35 casi segnalati, 3 ( 8,6%) si è verificata trombosi.
(2) Fattore di coagulazione aumentato:
1 aumento del fibrinogeno: nelle malattie trombotiche, c'è un aumento della concentrazione di fibrinogeno, la causa non viene cancellata e sono stati trovati molti fattori correlati, come obesità, diabete, fumo, aumento dei lipidi, aumento della pressione sanguigna, ecc., Fibrinogeno L'aumentata concentrazione favorisce il meccanismo della trombosi, tra cui aumento della viscosità del plasma e del sangue intero, variazioni del flusso sanguigno e aumento dello stress da taglio sull'endotelio vascolare e il legame LDL è benefico per l'aterosclerosi, che è il substrato dell'aggregazione piastrinica e trombinica. I componenti di base sono componenti chemiotattici come cellule endoteliali, fibroblasti e cellule muscolari lisce.
Aumento dell'attività del fattore VII: una maggiore attività del fattore VII nelle malattie trombotiche è stata proposta dal Northwick Park Heart Research Center nel Regno Unito e hanno scoperto che l'attività del fattore VII era significativamente più elevata nei pazienti deceduti per infarto del miocardio o tumore rispetto ai sopravvissuti (P < 0,01), l'attività del fattore VII nei pazienti con diabete o malattia microvascolare era significativamente più elevata di quella delle persone normali (P <0,01). Il fumo, il consumo di alcolici e i contraccettivi aumentavano tutti l'attività del fattore VII. Nei contraccettivi orali ci sono fattori V, IX. Anche rapporti di X, età, etnia e gruppo sanguigno elevati sono associati all'attività del fattore VII.
(3) struttura molecolare anormale del fattore di coagulazione del sangue:
1 fibrinogenemia anormale: sono stati segnalati almeno 250 pazienti con questa malattia, la malattia è autosomica recessiva, nei casi segnalati, circa il 20% dei pazienti ha una malattia tromboembolica ricorrente, il 25% Vi è sanguinamento, 7% di sanguinamento simultaneo e trombosi e la metà dei pazienti è asintomatica, i difetti funzionali del fibrinogeno includono i seguenti quattro: A. rilascio anomalo della catena peptidica della fibrina, B. polimerizzazione del monomero di fibrina o fattore XIIa mediato Anomalia del reticolazione, C. non è sensibile all'effetto della fibrina della degradazione del plasmina e della reticolazione, D. e la capacità di legarsi al plasminogeno è ridotta, che è caratterizzata da polimerizzazione anormale del monomero di fibrina e insensibilità alla degradazione del plasmina. I difetti funzionali sono i più comuni.
2 Anomalie molecolari del fattore VIII: nel 1991, una letteratura riferiva che la Svezia aveva una famiglia di difetti del fattore VIII con trombofilia: il paziente aveva 44 anni, maschio, con trombosi multipla, e anche suo fratello e suo zio avevano una storia di tromboembolia. Il motivo potrebbe essere che una mutazione puntuale della molecola del fattore VIII porta a una produzione molecolare anormale, con conseguente fattore VIII insensibile al degrado della proteina attivata C.
(4) Attivazione del fattore di coagulazione: importanti interventi chirurgici, fattore di tessuto entra nella circolazione sanguigna durante il trauma, promuove l'attivazione di fattori di coagulazione del sangue, coagulazione del sangue, emolisi intravascolare grave, fosfolipidi dei globuli rossi svolgono un ruolo nel promuovere la coagulazione, i tumori e la leucemia acuta, soprattutto nelle fasi acute acute Le cellule di leucemia mieloide rilasciano un fattore X attivante diretto o un procoagulante fattore VII. La valvola protesica attiva il fattore XII, avvia un processo di coagulazione endogena e l'infusione di un complesso protrombinico in eccesso induce trombosi. Poiché la preparazione consiste in fattori di coagulazione attivati Xa, IXa e VIIa, l'incidenza della trombosi è compresa tra il 5% e il 10%.
5. Fattori nei fattori antitrombinici nella trombosi
(1) Ridotto o mancanza di antitrombina III:
1 Deficit ereditario di antitrombina III (AT-III): nel 1965, O Egeberg riferì la prima famiglia di deficit ereditario di AT-III in Norvegia e il livello di AT-III del paziente scese al 50% del normale. La trombosi venosa ripetuta, l'incidenza del deficit di AT-III nella popolazione normale è 1/5000, la maggior parte dei pazienti con malattia tromboembolica prima dei 35 anni, secondo la funzione di AT-III e la determinazione del contenuto di antigene, combinata con l'analisi genetica, È diviso in tipo I e tipo II (sottotipi a, b, c3), le anomalie genetiche sono la causa del tipo II e alcune carenze di tipo I AT-III, dovute alla ridotta concentrazione plasmatica di AT-III o attività, che porta al sangue L'aumentata coagulabilità è la causa della trombosi.
2 Carenza acquisita di AT-III: può essere causata dai seguenti tre motivi: A. Riduzione della sintesi di AT-III, principalmente in varie patologie epatiche (epatite, cirrosi), contraccettivi orali, ricevendo asparaginasi (L-asparaginasi) Trattamento, assunzione di levamisolo, ecc., Perdita di B.AT-III troppo, principalmente osservata nelle malattie del tratto digestivo e nelle malattie renali, consumo eccessivo di C.AT-III, riscontrato nel trattamento con eparina e pazienti con DIC.
(2) Carenza di eparina cofattore II: due pazienti con ripetuta trombosi venosa o infarto cerebrale a causa di carenza di eparina cofattore II (HC-II) sono stati segnalati rispettivamente da Tran et al e Sie et al nel 1985. Il livello e l'attività dell'HC-II del paziente sono diminuiti parallelamente dal 47% al 66% del valore normale.Il probando aveva un infarto cerebrale a 40 anni. Tra i 5 membri della famiglia, 3 avevano una storia di trombosi, ma il contenuto e l'attività dell'HC-II. Declino parallelo, è considerato causato dalla ridotta capacità dell'HC-II sintetico, si osserva una carenza di HC-II acquisita nelle malattie del fegato, DIC, trapianto renale e la causa della riduzione è correlata all'aumento del consumo.
(3) Carenza di proteine C:
1 carenza ereditaria di proteina C: i pazienti con questa malattia hanno una storia di trombosi venosa ripetuta, trombosi venosa profonda degli arti inferiori, embolia polmonare è più comune, nei neonati con omozigoti, manifestata come porpora fulminante, incline a manifestarsi in tali pazienti La necrosi tromboembolica cutanea, in base all'attività della proteina C e alla determinazione della concentrazione combinata con l'analisi genetica, è divisa in tipo I e tipo II, le anomalie genetiche sono la causa di questa malattia, l'eredità autosomica dominante è la principale modalità genetica della malattia, ma può anche C'è un'eredità recessiva.
2 carenza di proteina C acquisita: può essere causata da 3 motivi, ridotta sintesi epatica, osservata in gravi patologie epatiche, carenza di vitamina K o assunzione di farmaci anti-vitamina, come warfarin, dicicoumarina, consumo eccessivo, come DIC, chirurgia maggiore Dopo, trombosi venosa profonda, ecc., Attivazione di disturbi della formazione della proteina C, nella sindrome da distress respiratorio dell'adulto, infezione grave, lesione endoteliale vascolare e altre malattie, a causa della riduzione della MT che porta a disturbi di attivazione della proteina C.
(4) Carenza di cofattore II della proteina C attivata: questa malattia è causata da una mutazione puntuale del gene del fattore V plasmatico, che produce una molecola del fattore V anormale di Arg506 → sostituzione di Gln, in modo che la proteina C attivata (APC) non possa agire sul taglio. Indicare e perdere il ruolo della molecola del fattore V di degradazione, con conseguente riduzione dell'attività anticoagulante del sangue, facilmente portare alla trombosi, l'incidenza di questa malattia nella trombosi venosa può raggiungere il 40%.
(5) Carenza di proteina S: la carenza di proteina S ereditaria è stata segnalata per la prima volta da Comp et al nel 1984. La trombosi venosa è una caratteristica di questa malattia e l'incidenza delle malattie trombotiche è compresa tra il 5% e il 10%, tutte eterozigoti. , gravidanza, contraccettivi orali, infiammazione acuta e carenza di vitamina K possono portare a carenza di proteina S secondaria.
(6) Anticorpi antifosfolipidi: gli anticorpi antifosfolipidi comprendono il lupus anticoagulante (LA) e gli anticorpi anticardiolipina (ACA), che entrambi causano trombosi, trombocitopenia e insufficienza fatale. Sindrome da trombosi cardiolipinica (ACAS) e sindrome da trombosi anticoagulante lupus (aLA).
6. Fattori nella formazione del sistema di fibrinolisi nella trombosi
(1) Plasminogenemia anormale: a causa di molecole di plasminogeno anormali, la quantità di plasmina convertita in attivatore è ridotta, con conseguente riduzione della solubilità della fibrina (originale) e incline alla trombosi. La malattia è autosomica dominante: il livello di plasminogeno nel plasma è normale, ma l'attività è ridotta, solo il 40% delle persone normali indica una struttura molecolare anormale del plasminogeno.
(2) Difetti nel rilascio dell'attivatore del plasminogeno: nel 1978, Johansson e altri hanno riportato per la prima volta una famiglia di ripetute trombosi venose profonde nel rilascio dell'attivatore del plasminogeno (PA) in Svezia. Tra i 59 membri della famiglia, 23 La formazione di trombi nell'uomo, 12 di queste 23 persone nella flebo endovenosa DDAVP o blocco venoso, non può aumentare la PA del sangue, indicando il rilascio di PA.
(3) Troppi inibitori dell'attivatore del plasminogeno: dal 1983, Nilsson e Tengborn hanno riferito l'ipertoxia congenita dell'inibitore dell'attivatore del plasminogeno fino al 1993 e sei famiglie sono state riportate in letteratura. L'ereditarietà autosomica dominante, la causa dell'eccessiva PAI-1 non è stata eliminata, può essere correlata a difetti genetici e l'inibitore dell'attivatore del plasminogeno acquisito non è raro, nelle malattie coronariche, in particolare nell'infarto del miocardio, nell'angina instabile Ipertensione, diabete, aterosclerosi e aumento della PAI-1 nei soggetti obesi.
7. Cambiamenti nella reologia del sangue Fattori nella trombosi La reologia del sangue è una scienza che studia la reologia del sangue, incluso il significato biologico della viscosità del sangue e del flusso sanguigno, nel corpo, i vasi sanguigni sono stretti, curvi, biforcazione O placche aterosclerotiche, spesso un buon sito per la trombosi, la viscosità del sangue è principalmente influenzata dalle proteine plasmatiche di grande peso molecolare, la viscosità del sangue intero è influenzata dalle cellule del sangue e dalle proteine plasmatiche, in molte malattie ci sono Fattori che aumentano la viscosità del plasma o del sangue intero, come macroglobulinemia, mieloma multiplo, fibrinogenemia congenita, policitemia primaria o secondaria, cardiopatia polmonare, leucemia, leucemia, ustioni, Disidratazione grave e forma dei globuli rossi, struttura della membrana e cambiamenti di deformazione sono osservati in varie malattie ereditarie dei globuli rossi come anemia falciforme, sferocitosi ereditaria, emoglobinemia anormale, ecc. L'aumento della viscosità del sangue intero causato da alcune malattie è multifattoriale Come malattia coronarica, infarto cerebrale, ipertensione, aterosclerosi, malattia arteriosa periferica, diabete, tumore, iperlipidemia, ecc., Sangue Quando la viscosità aumentata, riducendo il flusso di sangue, la perfusione sfavorevole, con conseguente ischemia tissutale, venosa trombosi favore.
Prevenzione
Prevenzione della trombosi
La prevenzione e il trattamento delle malattie trombotiche mira a migliorare lo stato di ipercoagulabilità, quindi a chiarire o ricostruire il percorso del flusso sanguigno per prevenire l'ischemia e la necrosi dei tessuti.Le misure di prevenzione e trattamento sono state notevolmente sviluppate negli ultimi 20 anni e molte esperienze sono state acquisite nella pratica clinica. Le lezioni e le misure di prevenzione comprendono generalmente la terapia anticoagulante, la terapia trombolitica, la terapia antipiastrinica, ecc. La scelta della terapia antitrombotica è strettamente correlata allo stadio della malattia e tutti gli arti e la trombosi venosa possono essere rimossi per più di 48 ore. La terapia supposta viene anche utilizzata principalmente per la trombosi venosa e venosa acuta di nuova formazione, mentre l'antiplatelet e l'anticoagulante vengono utilizzati principalmente per prevenire la trombosi e hanno scarso effetto sul trombo formato.
1. Indicazioni
(1) DIC: la maggior parte dei pazienti con DIC acuto precoce, in particolare quelli con stato ipercoagulabile, sono principalmente trattati con eparina; la terapia trombolitica è adatta solo a pazienti con DIC avanzato o pazienti con sequele dopo il recupero di DIC.
(2) trombosi: trombosi venosa profonda, trombosi arteriosa periferica, trombosi cerebrovascolare, ecc., Anticoagulazione e trombolisi hanno un certo effetto.
(3) tromboembolia: gli emboli distaccati possono causare embolia vascolare acuta, embolia polmonare comune, embolia cerebrale, embolia della milza, embolizzazione dell'arteria renale, embolizzazione dell'arteria mesenterica, ecc., Di solito basata su terapia trombolitica, terapia anticoagulante supplemento.
(4) Malattie cardiache: come in passato un infarto del miocardio con trattamento con eparina, recentemente sostenuto nella prima fase dell'infarto, i farmaci trombolitici per il trattamento della perfusione coronarica, hanno una maggiore efficacia, malattie delle valvole cardiache, bypass cardiopolmonare, chirurgia a cuore aperto , la riparazione dell'arteria, l'innesto di bypass dell'arteria coronaria, ecc., l'anticoagulante (anticoagulante orale) e la terapia antipiastrinica possono essere utilizzati per prevenire la trombosi postoperatoria.
(5) Nefrite acuta: al momento non ci sono effetti soddisfacenti, la combinazione di terapia anticoagulante e antipiastrinica può avere alcuni effetti.
(6) tumori maligni: il rilascio di tromboplastina tissutale ha il rischio di trombosi.La terapia anticoagulante ha la tendenza a prevenire le metastasi in alcuni pazienti con tumori maligni, generalmente trattati con anticoagulanti orali.
2. Controindicazioni
(1) Eparina e antitrombina III: malattia emorragica o tendenza al sanguinamento, scarsa emostasi dopo l'operazione della ferita, grave disfunzione epatica e renale e aumento delle sostanze simili all'eparina.
(2) anticoagulante orale: coagulopatia, ipertensione con retinopatia, encefalopatia emorragica e recente trauma e chirurgia craniocerebrale, grave malattia del fegato, dopo gravidanza e parto.
(3) terapia antipiastrinica: ulcera attiva, tubercolosi attiva e associata a formazione di cavità, disfunzione piastrinica, coagulopatia.
(4) terapia trombolitica: encefalopatia emorragica, danno emorragico viscerale, emostasi della ferita postoperatoria, ulcera attiva, gravidanza, grave disfunzione epatica e renale, coagulopatia.
Allo stato attuale, la maggior parte dei casi si concentra sulla chirurgia postoperatoria: secondo recenti articoli con più casi, l'uso di anticoagulanti per prevenire la trombosi venosa profonda e l'infarto polmonare ha ottenuto buoni risultati, come eparina a basso dosaggio, destrano-40, ecc. Nella medicina tradizionale cinese sono stati condotti numerosi lavori di ricerca sulla prevenzione esplorativa della trombosi, tra cui i farmaci attualmente in uso nella pratica clinica includono capsule di Salvia miltiorrhiza, Sanqi, Ginkgo biloba, ecc., Ma non sono stati riportati casi clinici di grandi dimensioni.
Complicazione
Complicanze della trombosi Embolia polmonare complicanze
1. Sindrome post-trombotica: è la complicanza più comune e più importante Durante il processo di trombosi, la valvola venosa viene danneggiata o addirittura scompare o aderisce alla parete della nave, con conseguente insufficienza venosa profonda secondaria, cioè trombosi venosa. Forma la post-sindrome.
2, embolia polmonare: l'embolia polmonare si riferisce a un processo patologico causato dall'ostruzione dell'arteria polmonare o dei suoi rami dall'embolismo. Il suo tasso diagnostico è basso, il tasso di diagnosi errata e la mortalità sono alti.
3, emorragico: la principale complicazione nella terapia trombolitica è il sanguinamento. Particolare attenzione deve essere prestata all'emorragia gastrointestinale e intracranica.
Sintomo
Sintomi di trombosi Sintomi comuni Dispnea aterosclerosi Vene varicose Arteria carotide interna Trombosi traumatica Dolore toracico Pelle pallida dolore improvviso Malformazione vascolare renale Tosse
1. La trombosi venosa è un trombo clinicamente comune, solitamente causato da un flusso sanguigno lento o stagnante La trombosi venosa è caratterizzata da una grande quantità di globuli rossi e fibrina, aggregazione piastrinica e degranulazione e il suo numero è piccolo; All'interno del coagulo di sangue intero, il colore è rosso scuro, chiamato trombo rosso, la trombosi venosa spesso causa occlusione vascolare, quindi l'estremità prossimale del trombo è principalmente globuli rossi e la nuova estremità delle piastrine aderisce alla superficie. Le vene di grandi dimensioni, comuni come la vena iliaca, la vena femorale, la vena dell'anca, possono essere caratterizzate da edema degli arti inferiori, dolore, alterazioni del colore della pelle, distacco di trombo che può fluire nell'arteria polmonare con il sangue, causando embolia polmonare.
(1) tromboflebite superficiale: vene varicose degli arti inferiori, farmaci irritanti con eccessiva concentrazione di infusione endovenosa, ecc., Incline a tromboflebite, arrossamento cutaneo locale, aumento della temperatura cutanea, lesioni simili a corde, battiti Dolore e tenerezza sessuali, possono verificarsi gravi occlusioni venose.
(2) trombosi venosa profonda degli arti inferiori: più manifestata come dolore e tenerezza gastrocnemio, indurimento dei muscoli del polpaccio, edema ipsilaterale degli arti inferiori e ingorgo venoso superficiale; in gravidanza, anziani, letto prolungato, trauma, più comuni dopo l'intervento chirurgico .
(3) Infarto polmonare: embolia e infarto polmonare, trombosi della tromboflebite venosa o trombosi venosa o embolia destra, lungo il flusso sanguigno nella circolazione polmonare, bloccare l'arteria polmonare e i suoi rami, manifestazioni cliniche oltre alla malattia primaria Oltre ai sintomi, la maggior parte di essi sono sintomi polmonari non specifici, come improvviso dolore toracico, dispnea, tosse, emottisi o espettorato sanguinante.La metà dei pazienti ha un secondo miglioramento (P2) nell'area della valvola polmonare. L'embolia polmonare non si verifica necessariamente nei polmoni. Infarto, e quindi i sintomi di questa malattia e se vi è un infarto polmonare, l'estensione dell'infarto e la malattia originale del cuore e dei polmoni del paziente, l'esame a raggi X del torace è uno dei metodi diagnostici di routine dell'infarto polmonare, l'angiografia polmonare è la base per la diagnosi di questa malattia Ad esempio, c'è un difetto nei vasi sanguigni polmonari o nell'occlusione dell'arteria polmonare.
(4) Altri: come trombosi venosa mesenterica superiore, trombosi venosa epatica, trombosi venosa portale, ecc., Trombosi in queste aree, l'insorgenza è lenta, spesso accompagnata da lesioni della tromboflebite e altri segni.
2. Trombosi arteriosa Conosciuto anche come trombo bianco, è principalmente composto da piastrine e fibrina.In genere si verifica in aree in cui il flusso sanguigno è veloce e la parete dei vasi sanguigni è danneggiata o parti anomale dei vasi sanguigni. Le piastrine aderiscono solo alla parete dei vasi sanguigni della lesione, formando Trombosi piastrinica, la fibrina può formarsi localmente quando passa il sangue e aderire alla superficie del trombo piastrinico.La trombina che rimane sul filo di fibrina può far aderire le piastrine nel flusso sanguigno al filo di fibrina, causando la formazione di piastrine e fibrina. Coprendo ripetutamente strato per strato, il filo di fibrina può anche magliare parte dei globuli rossi e dei globuli bianchi.Se la testa, il corpo e la coda del trombo sono ovviamente chiamati coaguli di sangue misti e quando la trombosi piastrinica cresce, i vasi sanguigni possono essere occlusi e il flusso sanguigno può essere influenzato. Provoca ischemia tissutale, ipossia, grave lesione ischemica e comune ischemia miocardica, infarto, embolizzazione dell'arteria cerebrale, embolizzazione dell'arteria mesenterica ed embolia arteriosa degli arti, manifestata come angina pectoris, emiplegia, Disturbo della coscienza, acromegalia e necrosi ischemica degli arti, ecc., La perdita di trombo può entrare con il flusso sanguigno arterioso Le arterie più piccole causano embolia, che è comune nel cervello, nella milza, nei reni e in altri organi. Se l'embolia si verifica nell'arteria coronarica o nel ramo dell'arteria cerebrale, può spesso essere pericolosa per la vita. La trombosi ed embolia arteriosa sono occlusione arteriosa causata da due cause diverse. lesioni.
(1) Trombosi arteriosa: principalmente un'anomalia della parete arteriosa, che è comune nell'aterosclerosi La lesione si trova principalmente nella parte interna dell'apertura del ramo del vaso sanguigno o il vaso sanguigno è fissato nel tessuto circostante, quindi l'arteria intermedia come l'arteria coronaria e la facilmente coinvolta Le arterie cerebrali, quando si verifica la trombosi, portano a infarto del miocardio e trombosi cerebrovascolare e le lesioni nell'aorta e nelle sue arterie principali sono inclini a causare trombosi dell'arteria mesenterica e delle arterie degli arti.
(2) Embolia arteriosa: un'embolia staccata da altre parti. La stenosi del ramo dell'arteria è occlusa dal flusso sanguigno arterioso. I sintomi gravi possono causare sintomi tipici entro una o diverse ore, che sono dolore improvviso e pelle pallida. Senso di intorpidimento, paralisi e pulsazioni vascolari scompaiono, ecc., Possono anche apparire collasso, il tempo di occlusione può causare necrosi dei tessuti distali, la necrosi dei tessuti sulla superficie del corpo è più ovvia, facile da diagnosticare.
3. Trombo di microcircolazione La trombosi di fibrina o trombo trasparente, che è principalmente composta da deposizione di fibrina, può causare coagulazione intravascolare a causa di disturbi microcircolatori; può anche bloccare i piccoli vasi sanguigni con emboli staccati o a causa di alcuni fattori Il danno diretto alle cellule endoteliali microvascolari porta alla deposizione di fibrina, comune con DIC, sindrome emolitica uremica, porpora trombotica trombocitopenica e simili.
Esaminare
Esame della trombosi
Non esiste una comprensione unificata dell'esame ematologico e della diagnosi di laboratorio della trombosi. Allo stato attuale, sembra che manchino gli indicatori diagnostici specifici di laboratorio, ei risultati dei risultati di laboratorio nel processo di trombosi sono altamente variabili e il metodo di rilevazione non è abbastanza sensibile, soprattutto Nella fase iniziale della trombosi, ci sono ancora molte difficoltà nel determinare con precisione lo stato pre-trombotico o ipercoagulabile.I seguenti esami del sangue possono confermare o prevedere la trombosi.
1. Test dell'endotelina-1: l'endotelina-1 (ET-1) è l'unica endotelina sintetizzata e secreta dall'endotelio vascolare.L'ET-1 ha una forte attività vasocostrittiva e stimola le cellule endoteliali a rilasciare t-PA. Nella distribuzione della popolazione, il livello plasmatico di ET-1 negli anziani è superiore a quello della popolazione, che può essere uno dei fattori sensibili alla trombosi negli anziani.
2. Aumentata proteina regolatrice della trombina: la proteina regolatrice della trombina o la trombomodulina (TM) è un recettore per la trombina, una proteina anticoagulante a catena singola presente sulla superficie delle cellule endoteliali, TM e trombina La superficie delle cellule endoteliali si lega per formare un complesso che converte in modo specifico la proteina C in proteina C attivata (APC). TM è uno dei marcatori molecolari sensibili e specifici che riflettono il danno delle cellule endoteliali. Aumenta la superficie del plasma o delle cellule endoteliali. , che indica lo stato di ipercoagulabilità e la trombosi.
3. Esame piastrinico: inclusa adesione piastrinica, maggiore aggregazione, aumento del rilascio piastrinico plasmatico, in particolare trombina alfa specifica (β-TG) e fattore piastrinico 4 (PF4) in particelle alfa e particelle alfa piastriniche Aumento della proteina di membrana GMP-140, aumento della serotonina plasmatica della serotonina e diminuzione della concentrazione piastrinica; aumento del metabolita TXA2 nel plasma TXB2 e / o prodotto prostaciclina (6-cheto-PGF1α) ) ridotto; entrambi rispondono all'attivazione piastrinica.
4. Aumento dell'attivazione dei fattori di coagulazione: i livelli di attività della coagulazione (F: A) e antigenicità (F: Ag) dei fattori di coagulazione umana sono generalmente del 100% Nelle malattie trombotiche, F: A e F: Ag possono essere significativamente aumentati. I frammenti di protrombina 1 + 2 (F1 + 2) e il frammento 2 (F2) sono elevati, F1 + 2 è un riflesso dell'attività della trombina, F1 e F2 sono attività endogene della trombina e il tempo di coagulazione e l'APTT sono ridotti.
5. Riduzione del fattore anticoagulante plasmatico: antitrombina-III, proteina C, proteina S, HC-II, sensibilità APC e determinazione dell'inibitore della cl di trombosi, in particolare per ereditaria, familiare La diagnosi di trombosi ha un certo significato clinico.
6. Declino dell'attività fibrinolitica: i prodotti di degradazione della fibrina (originali) (FDP) possono essere utilizzati per determinare l'attività fibrinolitica.L'aumento del D-dimero nella FDP è un marker di degradazione della fibrina reticolata. Peptide della fibrina aumentato Un contenuto suggerisce La formazione di trombina è un indicatore precoce della conversione del fibrinogeno in fibrina.Il test di co-coagulazione sierica positiva indica un aumento del complesso monomero di fibrina solubile, suggerendo un aumento della produzione di trombina e plasmina, oltre al plasminogeno Le misurazioni di attività, t-PA e PAI possono anche essere usate come indicatori di fibrinolisi.
7. Cambiamenti nell'emoreologia: i cambiamenti nella reologia del sangue di solito applicano ematocrito (HCT), viscosità del sangue intero, viscosità di riduzione del sangue intero, viscosità del plasma, tempo di elettroforesi eritrocitaria, quantificazione dei fibrinogeni, tixotropia eritrocitaria e adesione Indici come l'elasticità per riflettere i cambiamenti della reologia del sangue nei pazienti con malattie trombotiche Nelle malattie tromboemboliche, la viscosità del sangue intero o del plasma è aumentata, la tixotropia eritrocitaria e la viscoelasticità sono spesso ridotte.
8. Angiografia: è uno dei metodi più accurati e affidabili per diagnosticare la malattia tromboembolica e può essere utilizzato per comprendere la posizione, le dimensioni, la forma, il grado di occlusione e l'istituzione della circolazione collaterale. Inoltre, la venografia retrograda degli arti inferiori può anche diagnosticare le vene. Il grado di danno valvolare e reflusso sanguigno sono di grande valore per il trattamento e la prognosi di questa malattia, ma l'angiografia è un metodo di esame traumatico.
1 mezzo di contrasto può causare reazioni allergiche, lieve orticaria, prurito, singhiozzo, broncospasmo, grave shock anafilattico,
2 una piccola causa di flebite profonda e superficiale, l'iniezione di stravaso di mezzo di contrasto, può causare ematoma locale e trombosi venosa dopo angiografia,
3 Esistono spesso risultati falsi positivi per la trombosi venosa del gastrocnemio nel ginocchio sotto l'estremità inferiore.
9. Test del fibrinogeno radioattivo: questo è un metodo di prova non invasivo, che utilizza il fibrinogeno per infiltrarsi nel trombo e usa il suo radionuclide marcato per scansionare la superficie corporea e contare il valore di misurazione locale per più di 24 ore. Indica la presenza di trombosi in questo luogo. Questo test è facile da usare, sensibile e corretto. Viene spesso utilizzato per l'esame di screening. Le sue carenze sono spesso dovute a infiammazione degli arti, incisione chirurgica, ulcera, frattura, cellulite, ecc. Ha un valore diagnostico per il polpaccio acuto, l'estremità distale e la trombosi della vena iliaca, ma ha una minore sensibilità per la diagnosi della formazione di trombi nella vena cava femorale, iliaca, iliaca e inferiore.
10. Pletismografia ad impedenza elettrica: il principio dell'ispezione consiste nell'utilizzare il sangue per avere conduttività elettrica e, quando il flusso sanguigno cambia, può causare cambiamenti nella resistenza (impedenza) e influire sulla tensione. Comprendere indirettamente la variazione del volume del sangue in base al risultato della misurazione della tensione. Dopo che la pressione viene applicata al centro della coscia, il volume del sangue venoso profondo aumenta. Quando la coscia viene decompressa, il sangue della parte inferiore della gamba della persona normale viene rapidamente restituito; in caso di trombosi, il flusso sanguigno della parte inferiore della gamba è lento o la circolazione del collaterale viene riflessa. Risultati Sul pletismogramma dell'impedenza è apparsa una curva anomala, un metodo di esame non invasivo con valore diagnostico per trombosi espettorata, femorale e venosa, ma scarsa sensibilità alla trombosi venosa del polpaccio. Gli svantaggi sono:
1 Il rilevamento dell'occlusione venosa prossimale con un gran numero di vene collaterali può essere falso negativo.
2 può essere falso positivo quando il flusso sanguigno delle arterie gravi è ridotto e il riempimento venoso è scarso.
3 non è in grado di distinguere tra ostruzione trombotica e non trombotica.
11. Doppler Ultrasound: il misuratore di portata Doppler a ultrasuoni utilizza l'effetto Doppler per osservare i cambiamenti nella velocità del flusso sanguigno rispetto alla differenza di frequenza. Quando il sangue venoso scorre senza intoppi, la pressurizzazione degli arti può aumentare la portata del sangue e il segnale ultrasonico è migliorato; se si occlude il vaso sanguigno, Se è indebolito o scomparso, si può giudicare se il vaso sanguigno ha trombosi. Questo metodo è semplice e facile da eseguire. Ha un valore diagnostico per la trombosi della vena iliaca, della vena femorale e della vena iliaca. Soprattutto l'occlusione completa del vaso sanguigno ha un alto tasso diagnostico. Nei pazienti con trombosi venosa circolatoria o superficiale, possono verificarsi falsi negativi.
12Duplex Scanning Scansione a doppia densità: test non invasivo, un metodo prezioso e accurato per confermare l'occlusione arteriosa e venosa, in grado di identificare con precisione l'anatomia della trombosi artero-venosa. Può anche misurare la quantità di reflusso venoso (m1 / s) È dimostrato che quando la portata venosa è inferiore a 10 ml / s, non si verificano cambiamenti della pelle e formazione di ulcera e non è possibile eseguire allergie agli agenti angiografici, ma l'angiografia è particolarmente possibile. applicare.
13. TC e risonanza magnetica: possono determinare la posizione delle lesioni cerebrali e possono essere distinti da altri tumori cerebrali, emorragia cerebrale e altre malattie, ma non possono visualizzare chiaramente la trombosi artero-venosa degli arti, corretta diagnosi.
Diagnosi
Diagnosi di trombosi
Criteri diagnostici
血栓形成的诊断除临床多样化的表现之外，多数依靠器械性诊断检查，根据尸检资料，临床上约有半数血栓形成的病人，生前并无临床表现，直至死后也无明确诊断，特别是早期诊断更有一些困难，及早发现高凝状态，血栓形成并确定血栓形成的部位。
Diagnosi differenziale
1. Stenosi funzionale della valvola mitrale.
2. Ipertensione polmonare.
3. Il grosso ventricolo sinistro rende più piccola la camera cardiaca.
4, valvite mitralica reumatica attiva.
5, ipertiroidismo.
6, sindrome di Lutembacher.
7, pericardite costrittiva nel solco atrioventricolare.
8, mixoma atriale sinistro.
9. Trombosi sferica atriale sinistra.
