Sindrome del Q-T lungo
Introduzione
Introduzione alla sindrome dell'intervallo QT lungo La Q-Tsyndrome (LQTS) lunga, nota anche come sindrome da ripolarizzazione ritardata, si riferisce al prolungamento dell'intervallo QT sull'elettrocardiogramma con anomalie della morfologia dell'onda T e / o dell'onda u, manifestazioni cliniche Un gruppo di sindromi di aritmia ventricolare, sincope e morte improvvisa. Conoscenza di base La percentuale di malattia: 0,005% Persone sensibili: nessuna persona specifica Modalità di infezione: non infettiva Complicanze: sincope, morte improvvisa
Patogeno
Cause della sindrome del QT lungo
(1) Cause della malattia
Esistono molte cause della sindrome del QT lungo, sia congenite che acquisite.
1. La sindrome congenita del QT lungo comprende la sindrome di Romano Ward autosomica dominante e la sindrome autosomica recessiva di Jervell Lange-Nielsen, la prima con udito normale e la seconda con sordità congenita.
Esistono molte ipotesi sulle cause della sindrome congenita del QT lungo, tra cui squilibrio del dominio simpatico, anomalie della ripolarizzazione miocardica, neurodegenerazione intracardiaca e deficit congenito dell'enzima miocardico. Attualmente viene considerata la sintesi congenita del QT lungo. Il segno è causato da una mutazione nel gene che regola il canale ionico di ripolarizzazione della membrana del miocita ventricolare.
Nel 1991, Keating e altri hanno usato la tecnologia delle sonde del DNA per scoprire che 40 geni in una famiglia con sindrome del QT lungo sono strettamente correlati al gene IIarvey ras 1, forse il gene della malattia della sindrome del QT lungo, e questa scoperta si trova in altri 6 QT lunghi. Nella famiglia della sindrome, il gene Harvey ras 1 si trova sul braccio corto del cromosoma 11 e il prodotto proteico è la proteina legante il guanina nucleotidica, la proteina G, che è distribuita nello strato interno della membrana cellulare e recettori di vari ormoni. Sono coinvolti agenti come l'adenilato ciclasi, la fosfolipasi C e i canali ionici, mentre Codina e altri hanno osservato che la proteina G e la proteina Ras regolano i cardiomiociti colpiti dai canali K attivati dall'acetilcolina, ma insufficientemente Moss non ha trovato Harvey ras. 1 gene e relazione di trasformazione della sindrome del QT lungo, nel 1995, Wang et al hanno confermato che la sindrome del QT lungo idiopatica è associata a mutazioni genetiche che codificano per le proteine dei canali ionici cardiomiociti e hanno confermato l'esistenza di almeno tre geni patogeni, vale a dire il terzo , le mutazioni dei geni scN5A, HERG e KVLQT1 sui cromosomi 7 e 11, SCN5A codificano i canali del sodio nei cardiomiociti e HERG codifica i canali del potassio nei cardiomiociti. La funzione di KVLQTl non è ben compresa. Può essere correlato alla sintesi di alcuni canali di potassio.
2. Sindrome da intervallo QT acquisito lungo
(1) Effetti farmacologici: negli ultimi anni, uno studio approfondito della farmacologia clinica e l'ampia applicazione dei monitor ECG, sono stati trovati sempre più farmaci che causano il prolungamento dell'intervallo QT e la tachicardia ventricolare torsata dalla punta Tdp, tra cui:
1 farmaci anti-aritmia: tra i vari farmaci che causano la sindrome del QT lungo, i farmaci anti-aritmia sono i più comuni, tra cui i farmaci anti-aritmia di classe I hanno maggiori probabilità di causare sindrome del lungo intervallo di QT, classe Ia I farmaci antiaritmici come la chinidina, la propiamina, la procainamide possono inibire moderatamente la conduzione, prolungare la ripolarizzazione ventricolare, è la causa esatta della Tdp e i farmaci antiaritmici di classe Ib come la lidocaina Kaan, Mexilet non prolunga la ripolarizzazione ventricolare, se causa lunga sindrome QT è ancora controversa, i farmaci antiaritmici Ic come flecainide, Encarni, ecc. Possono prolungare leggermente la ripolarizzazione ventricolare, spesso possono causare spazio Tachicardia sessuale, ma se causa Tdp, la comprensione è ancora incoerente Tra i farmaci antiaritmici di classe II, i beta-bloccanti, solo il sotololo può causare una lunga sindrome QT, farmaci antiaritmici di classe III e amiodarone. È confermato che la sindrome QT lunga e la Tdp possono essere causate e solo Bepridil può causare la sindrome QT lunga e la Tdp nel farmaco antiaritmico di classe IV.
2 farmaci fenotiazinici.
3 antidepressivi triciclici e tetraciclici, iniezioni di eritromicina e insetticidi organofosfati possono causare una lunga sindrome QT.
(2) Disturbo del metabolismo degli elettroliti: la letteratura riporta che l'ipopotassiemia, l'ipomagnesemia, l'ipocalcemia, ecc. Possono causare una lunga sindrome QT, ma l'ipopotassiemia è la più comune. Quando l'ipopotassiemia lieve è ridotta, il prolungamento dell'intervallo QT non è evidente. Quando si abbassa il grado da moderato a grave, l'onda T e l'onda u vengono fuse e si verifica una sindrome QT lunga.
(3) aritmia lenta: è una causa comune di sindrome del QT lungo, di cui il più comune è il blocco atrioventricolare alto o il blocco atrioventricolare completo, il segmento domestico riferito che il Tdp rappresentava il 25,6%; Seguita da grave bradicardia sinusale, osservata anche a ritmo borderline, blocco sinusale.
(4) Malattie del sistema nervoso centrale: traumi cerebrali, incidenti cerebrovascolari, tumori cerebrali, ecc. Possono causare una lunga sindrome QT, specialmente nell'emorragia subaracnoidea.
(5) Malattia coronarica: sebbene la malattia coronarica non sia una causa comune di sindrome QT lunga, infarto miocardico acuto, i pazienti con angina variante possono anche avere prolungamento dell'intervallo QT e Tdp.
(6) Altre cause: distrofia miotonica, sindrome da prolasso della valvola mitrale, cardiomiopatia primaria, miocardite possono verificarsi con sindrome del QT lungo.
(due) patogenesi
La patogenesi della sindrome del QT lungo non è stata ancora completamente chiarita: molti studiosi hanno avanzato alcune ipotesi, ma ci sono due tipi di convincenti:
1. Ipotesi discreta della ripolarizzazione Questa teoria suggerisce che il prolungamento della Tdp nell'intervallo QT è dovuto alla ripolarizzazione incoerente di diverse parti del miocardio.
La base ideologica di questa teoria può essere fatta risalire al 1940, quando Wigg et al. Studiarono la patogenesi della fibrillazione ventricolare e proposero che parti diverse del miocardio sono inclini al rientro dell'aritmia in diversi stadi di ripolarizzazione e usano la "vulnerabilità". Il termine "vulnerabilità" viene utilizzato per indicare che quando uno stimolo forte viene applicato a diverse parti del ventricolo, l'attivazione viene prima diffusa lungo il miocardio dopo la ripolarizzazione, mentre la conduzione miocardica non completamente ripolarizzata viene ritardata o ritardata, quando queste non sono complete. Dopo la ripolarizzazione del miocardio ripolarizzato, il miocardio fu eccitato e fatto tornare indietro, di conseguenza si formò un canale di rientro multiplo instabile, con conseguente tachicardia ventricolare polimorfica e fibrillazione ventricolare. Nel 1963 Han et al svilupparono questa teoria. E proporre il concetto di "refrattario discreto", che è considerato incline all'aritmia quando il periodo refrattario relativo delle diverse parti del miocardio è ovviamente incoerente.
Secondo l'ipotesi di cui sopra, molti studiosi hanno utilizzato la ripolarizzazione discreta per esplorare la patogenesi della sindrome QT lunga e ritengono che il prolungamento dell'intervallo QT e l'onda Tu possano riflettere un ritardo significativo nel tempo di ripolarizzazione del potenziale d'azione dei miociti ventricolari in alcune aree. Mostra che il tempo discreto di ripolarizzazione del miocardio normale è di 31-81 ms e il tempo discreto di ripolarizzazione dei pazienti con sindrome del QT lungo può raggiungere 100-270 ms, specialmente con un ritmo cardiaco lento, il tempo discreto aumenta più ovviamente.
La Tdp nei pazienti con sindrome del QT lungo si verifica spesso nella bradicardia, dopo un lungo intervallo RR, può anche essere indotta da R su T e può essere inibita da un ritmo rapido, l'ipopotassiemia può prolungare il periodo refrattario relativo del muscolo ventricolare E aumentare il tempo discreto di ripolarizzazione, alcuni farmaci che prolungano il tempo di ripolarizzazione ventricolare, come chinidina, procainamide, ecc. Possono indurre una sindrome QT lunga, ecc., Che supportano la teoria della ripolarizzazione discreta, ma la teoria Non è possibile spiegare completamente il verificarsi della sindrome del QT lungo, ad esempio, questa teoria non può spiegare l'impulso scatenante della sindrome del QT lungo, ovvero il primo battito ectopico del processo di rientro che interrompe l'onda Tu del battito del seno, secondo la teoria discreta del refrattario La stimolazione è facile da indurre tachicardia sopraventricolare durante le onde Tu, ma i risultati della pratica clinica non sono il caso.
2. Teoria del disagio cardiaco di innervazione simpatica Questa teoria è stata proposta da Schwartz nel 1975. È principalmente per la sindrome del QT lungo dipendente dall'adrenalina e si ritiene che questa malattia si manifesti a causa dell'eccessiva attività del nervo simpatico nel cuore sinistro. La funzione sul lato destro è ridotta.
La base teorica di questa teoria deriva dalla ricerca sperimentale e clinica: già nel 1966, Yanowitz e altri hanno scoperto nell'esperimento del cane che stimolare il ganglio stellato sinistro o resecare il ganglio stellato destro può prolungare l'intervallo QT. Gli stessi risultati sono stati ottenuti negli esperimenti su maiali. Nel 1990, Malfatto e altri hanno iniettato un fattore di crescita nervosa nei ratti neonati per produrre innervazione simpatica anormale, che ha causato anche un prolungamento dell'intervallo QT. Il materiale di supporto più potente è l'osservazione clinica, ad esempio, I pazienti con questa malattia hanno spesso un rallentamento del ritmo sinusale, che è associato alla ridotta attività del ganglio stellato destro.Nel 1971, Moss e McDonald hanno usato per la prima volta la ganglionectomia stellata sinistra per trattare questa malattia. Recentemente, Schwartz et al hanno riferito 85 Nel caso della sindrome QT, l'aritmia è stata significativamente ridotta dopo la resezione del ganglio stellato sinistro dopo il trattamento con β-bloccanti.
Sebbene ci siano molti punti di supporto in questa teoria, ci sono molti risultati che non sono coerenti.
3. Dopo che l'ipotesi della depolarizzazione è in ritardo, molti studiosi ritengono che il meccanismo della sindrome del QT lungo sia dopo la depolarizzazione secondo i risultati della ricerca elettrofisiologica cellulare e della ricerca clinica, la post-depolarizzazione si riferisce al picco del potenziale d'azione. Il potenziale di membrana non ritorna immediatamente allo stato di riposo, ma continua a mostrare alcune potenziali fluttuazioni che sono più basse in ampiezza e durano più a lungo A seconda del tempo di insorgenza, la post-depolarizzazione può essere suddivisa in post-depolarizzazione precoce e post-depolarizzazione ritardata. La post-depolarizzazione precoce (EAD) è un potenziale oscillante che si verifica nella fase iniziale della ripolarizzazione ventricolare, vale a dire, il potenziale d'azione 2 e le fasi 3. L'ampiezza di questo potenziale può aumentare quando la bradicardia è lenta e il meccanismo è ancora poco chiaro. È correlato alla diminuzione della conduttanza di potassio, alla diminuzione della corrente K esterna o della corrente interna Na e all'aumento della corrente interna Ca2. Tutti i suddetti fattori possono rallentare il processo di ripolarizzazione, prolungare la durata del potenziale d'azione e il ritardo dopo la depolarizzazione (DAD) Si verifica nella fase avanzata della ripolarizzazione ventricolare, ovvero il potenziale al termine della fase di potenziale azione 3. Quando aumenta la frequenza cardiaca, l'ampiezza del potenziale aumenta e il meccanismo è l'aumento anormale del calcio intracellulare. Dopo l'inizio della corrente transitoria verso l'interno oscillatorio (ITI) potenziale indotta.
Inizialmente, a causa della stimolazione con epinefrina post-ritardo dipendente dalla depolarizzazione, si ipotizza che possa essere la base della sindrome congenita del QT lungo e che la post-depolarizzazione precoce abbia una dipendenza da bradicardia o (durata del ciclo), presumibilmente La base per la sindrome del QT lungo acquisita è che il motivo della ritardata depolarizzazione è la base dell'insorgenza della sindrome congenita del QT lungo. Sotto la stimolazione dell'adrenalina, l'ampiezza della depolarizzazione aumenta dopo il ritardo e molti risultati sperimentali e clinici sono anche Per questo motivo, ad esempio, nei primi anni, è stato scoperto che il corpus del cuore canino, il seno coronarico e la valvola mitrale mitralica, che sono immersi nelle catecolamine, possono produrre una depolarizzazione ritardata. Nel 1984, Schechter et al. Hanno confermato esperimenti in vitro. I miociti ventricolari canini possono produrre una depolarizzazione ritardata sotto l'azione della sola adrenalina, tuttavia studi recenti hanno dimostrato che i meccanismi patofisiologici della sindrome congenita del QT lungo congenita e della sindrome del QT lungo acquisita sono post-depolarizzazione precoce. .
Nello studio della sindrome congenita del QT lungo, Levine Bailey ed El sherif hanno scoperto che il blocco dei canali del potassio e l'aumento dell'afflusso di calcio hanno indotto una post-depolarizzazione precoce, prolungando così il tempo di ripolarizzazione miocardica e attivando l'attività. La tachiaritmia ventricolare, nel 1981, Hartzler Osborn e altri hanno usato la tradizionale tecnica dell'elettrodo bipolare per registrare la depolarizzazione posteriore precoce del muscolo ventricolare destro dei pazienti con sindrome di Jerye II e Lange Nielsen, e hanno scoperto che dopo il blocco del ganglio stellato sinistro, L'ampiezza è stata significativamente ridotta, seguita da Bonatti et al. Riportando 10 casi di sindrome QT lunga, 8 dei quali sono stati acquisiti sindrome QT lunga e 2 erano sindrome con QT lunga congenita Tutti i casi sono stati registrati nella fase iniziale con una tecnica di registrazione del potenziale di azione monofase. Dopo la depolarizzazione, e ha scoperto che non vi è alcuna differenza significativa tra congenita e acquisita, recentemente EggeLing e altri hanno usato l'elettrocardiografia segnale-media per registrare la depolarizzazione precoce dei pazienti con sindrome QT lunga di Romano Ward e hanno trovato l'uso di beta-bloccanti. Dopo essere scomparsi, Vincent e Eggeling hanno inoltre ipotizzato che la produzione del gene Harlleg ras 1 abbia cambiato la funzione della proteina G e causato lo ione potassio della membrana cellulare. Il danno al canale e ai recettori beta-adrenergici porta a post-depolarizzazione precoce e aritmie.
Il meccanismo della sindrome del QT lungo acquisito è stato ben compreso, cioè causato dalla precoce post-depolarizzazione.Questa conclusione è stata confermata da numerosi studi sperimentali e clinici.Ad esempio, nel 1983, Brachmann et al. Hanno usato la clorazione.静脉 Iniezione endovenosa di cani, con conseguente rallentamento del ritmo sinusale transitorio e prolungamento dell'intervallo QT, alterazioni della morfologia dell'onda T, seguita da tachicardia ventricolare polimorfica, caratterizzata da pazienti con sindrome QT intermittente ea lungo termine Le prestazioni sono esattamente le stesse, perché il rutenio può bloccare il flusso di ioni di potassio nella ripolarizzazione e la ripolarizzazione è ritardata Se la fibra Purkinje è immersa nella soluzione di cloruro di stronzio, può causare post-depolarizzazione precoce e innescare attività, e il cane è nel corpo. La registrazione del potenziale di azione monofase interna ha confermato che sotto l'azione del cloruro di bario, la forma d'onda simile alla post-depolarizzazione precoce può causare Tdp. Pertanto, molti studiosi ritengono che la post-depolarizzazione precoce sia la base di onde Tu e aritmie anormali. Inoltre, esperimenti in vitro Nel mezzo, la fibra di Purkinje è stata immersa in una soluzione di potassio a bassa concentrazione e una concentrazione terapeutica di chinidina.La tecnica di registrazione del potenziale di azione monofase è stata utilizzata per registrare la post-depolarizzazione precoce della bradicardia-dipendente, confermando ulteriormente la relazione tra i due. I risultati clinici hanno ulteriormente supportato questa ipotesi: Bonatli e altri hanno usato elettrodi adsorbenti per registrare forme d'onda simili alla post-depolarizzazione precoce in pazienti con sindrome QT acquisita lunga, Coraboeuf e altri hanno inibito la ripolarizzazione della corrente esterna di ioni di potassio nell'acidosi. La fibra di Purkinje, registrata nella prima post-depolarizzazione, e ha osservato il fenomeno osservato da Bonatu, ha inoltre ipotizzato che la post-depolarizzazione precoce possa essere soppressa quando la frequenza cardiaca aumenta.
4. Meccanismo di torsione morfologica della tachicardia Nei primi anni, Dessertenee riteneva che due punti del ritmo ectopico fossero in competizione tra loro e ottenessero alternativamente il ritmo cardiaco dominante.Ovviamente, la tachicardia di due origini può produrre specificità se la frequenza non è molto diversa. Invertire la forma.
Secondo la teoria del periodo refrattario, il periodo refrattario dei muscoli ventricolari formerà due diversi canali di rientro e la competizione tachicardica di rientro domina il ritmo cardiaco, mentre secondo la teoria post depolarizzazione l'aritmia può essere un complesso QRS continuo. L'origine della parte si sposta gradualmente nel miocardio e si presume che la generazione della depolarizzazione posteriore sia estesa, ma una certa parte può essere più sensibile all'adrenalina o ad altri fattori. Se l'intero muscolo ventricolare ha un potenziale post, allora ciascuno può La parte dominante ha una tendenza interna rallentante e dà la posizione dominante alla parte adiacente, causando lo spostamento dell'origine dell'aritmia in tutto il cuore, e può anche essere che le due parti competano per il ritmo cardiaco dominante. L'auto-terminazione della Tdp può essere ad alta frequenza. La tachicardia ventricolare agisce come una breve scarica di impulsi che sopprime il potenziale della post-depolarizzazione.
È stato dimostrato che i pazienti con sindrome del QT lungo, intermittente o specifica, sviluppano una tachicardia ventricolare di tipo torsionale.In caso di torsioni di punta, la frequenza ventricolare è generalmente Per 160 ~ 280 volte / min, e il ventricolo ha quasi perso la contrazione, causando un'improvvisa diminuzione della gittata cardiaca, diminuzione della pressione sanguigna, pazienti con perdita di coscienza e sincope, alcuni pazienti possono ulteriormente svilupparsi in fibrillazione ventricolare e morte improvvisa.
Prevenzione
Prevenzione della sindrome da intervallo QT lungo
1. La prevenzione di LQTS è principalmente quella di prevenire la sincope e la morte improvvisa causata da aritmia.
2. Cerca di evitare o trattare attivamente i fattori che causano il prolungamento dell'intervallo QT.È necessario conoscere la situazione del farmaco e le condizioni della malattia in tempo, e scoprire la situazione in tempo per evitare che accada.
Complicazione
Complicanze della sindrome dell'intervallo QT lungo Complicazioni Sincope morte improvvisa
Questa malattia può causare gravi complicazioni come sincope e morte improvvisa a causa di ripetute torsioni di punta.
Sintomo
Sintomi della sindrome del QT lungo sintomi comuni aritmia blocco della conduzione della morte improvvisa nervosa sincope blocco atrioventricolare
Le manifestazioni cliniche della sindrome del QT lungo sono principalmente la sincope ricorrente e la morte improvvisa causata da tachicardia ventricolare torsionale.I sintomi della maggior parte dei pazienti si verificano durante l'esercizio fisico, lo stress emotivo e quando sono eccitati, la sincope di solito dura da 1 a 2 minuti e alcuni pazienti muoiono improvvisamente durante il sonno. tempo.
Esaminare
Esame della sindrome dell'intervallo QT lungo
Diagnosi ECG:
1. La misurazione dell'intervallo QT seleziona il punto iniziale e il cavo più chiaro del punto finale, generalmente sceglie il cavo standard II. Negli ultimi anni, si consiglia di utilizzare la misurazione del cavo V3 o V4 come migliore, misurando il punto iniziale dell'onda QRS al punto finale dell'onda T, l'adulto medio non lo fa Più di 0,40 secondi, ma nel valutare se l'intervallo QT è prolungato, il fattore di frequenza cardiaca deve essere considerato, poiché la frequenza cardiaca è il principale determinante della durata della ripolarizzazione. La formula di correzione della frequenza cardiaca più comune è la formula di Bazett del 1926: QTc = QT / RR L'estensione dell'intervallo QT viene considerata quando QT> 0.44s.
2. Osservare i cambiamenti delle onde ST e T.
3. Cerca le onde.
4. Diagnosi della tachicardia Nella sindrome del QT lungo, possono verificarsi varie forme di tachicardia ventricolare quando si verifica la tachicardia.
Diagnosi
Diagnosi e differenziazione della sindrome dell'intervallo QT lungo
Criteri diagnostici
1. L'anamnesi di pazienti con sincope episodica e morte improvvisa dovrebbe essere sospettata di sindrome QT lunga, in particolare mediante esercizio fisico, sincope evocata emotivamente, suggerendo che potrebbe esserci una sindrome QT lunga, la storia della malattia ha chiesto circa l'età di insorgenza, pre-lesione, Sia che tu abbia eccitazione emotiva o che usi farmaci anti-aritmia come chinidina, propiamina o una storia di malattie cardiache come il blocco atrioventricolare, dovresti capire in dettaglio.
2. La diagnosi principale dell'elettrocardiogramma si basa sul QTc≥0.47s maschile e il QTc≥0.48s femminile può effettuare una diagnosi indipendente Se il QTc è compreso tra 0,41 ~ 0,46s, dovrebbe essere ulteriormente combinato con l'anamnesi e altri indicatori diagnostici.
3. Per la sindrome idiopatica del QT lungo, i criteri diagnostici proposti da Schwartz nel 1985 sono criteri diagnostici per la sindrome idiopatica del QT lungo con maggiore significato clinico.
I pazienti con due criteri principali o un criterio primario + due criteri secondari possono essere diagnosticati come sindrome idiopatica del QT lungo.
Diagnosi differenziale
1. È necessario identificare la sindrome con QT lungo congenita o secondaria ad eccezione dell'intervallo QT prolungato causato da farmaci antiaritmici quali amiodarone, β-bloccanti e disturbi elettrolitici e lesioni intracraniche.
2. Deve essere differenziato da altre cause di sincope, come altre aritmie maligne, spondilosi cervicale, epilessia, ipotensione, ipoglicemia, ecc.
