cardiomiopatia uremica
Introduzione
Introduzione alla cardiomiopatia uremica La cardiomiopatia dell'urremia (uremiccardiomiopatia) si riferisce a lesioni miocardiche che si verificano durante l'insufficienza renale, principalmente causate da insufficienza renale cronica (CRF) e un piccolo numero può essere causato da insufficienza renale acuta. Conoscenza di base La percentuale di malattia: 0,003% Persone sensibili: nessuna gente speciale Modalità di infezione: non infettiva Complicanze: insufficienza cardiaca, aritmia
Patogeno
Cause di cardiomiopatia uremica
(1) Cause della malattia
A causa delle cause di insufficienza renale cronica (CRF), oltre al rene stesso, ci sono insufficienze renali croniche causate da altre malattie, come nefropatia diabetica, malattia renale dell'ipertensione, danno renale di malattie reumatiche, ecc. Oltre a causare danni ai reni e insufficienza renale cronica, può anche causare malattie cardiache.I fattori comuni coinvolti nell'insorgenza della cardiopatia uremica sono:
1. Fattori emodinamici, sovraccarico di volume, anemia renale, fistola artero-venosa, ipertensione, cardiopatia secondaria.
2. Fattori non emodinamici cardiopatia ischemica, disfunzione autonomica, ipocalcemia, calcificazione miocardica, secrezione eccessiva di ormone paratiroideo (PTH), acidosi metabolica, avvelenamento da alluminio, β2 Amiloidosi correlata alla microglobulina, carenza di vitamina B1, carenza di carnitina, disturbi metabolici, tossine uremiche, dialisi inadeguata, malnutrizione, infezione, ecc.
3. I fattori di non uremia comprendono l'età, il fumo, l'iperlipidemia e l'ereditarietà.
(due) patogenesi
La patogenesi della cardiomiopatia uremica non è stata ancora completamente chiarita ed è attualmente ritenuta correlata ai seguenti fattori:
1. Patogenesi
(1) Ruolo delle tossine metaboliche: uremia, alcune tossine come urea, creatinina, espettorato ambrato e disordini della scarica di metilidrazina, queste sostanze possono inibire il metabolismo energetico del miocardio, causando disfunzione delle cellule del miocardio.
(2) disturbi del metabolismo lipidico e carenza di carnitina: l'analisi della spettroscopia lipidica mostra che i pazienti con uremia con dialisi sono spesso accompagnati da livelli elevati di trigliceridi nel sangue e lipoproteine a bassa densità e livelli di lipoproteine ad alta densità, inclini all'aterosclerosi La scleroterapia e la cardiomiopatia ischemica, e possono promuovere l'apoptosi cardiomiocitaria, portando a disfunzione contrattile del miocardio, i pazienti in emodialisi hanno carenza di carnitina, quest'ultima coinvolta nel trasporto di acidi grassi nella fornitura di energia ossidativa mitocondriale, che colpisce la contrazione miocardica; Ting può invertire parte dell'insufficienza cardiaca.
(3) iperparatiroidismo secondario e disturbi del metabolismo del calcio e del fosforo: i pazienti con CRF sono spesso associati a iperparatiroidismo, livelli di ormone paratiroideo (PTH) e disturbi del metabolismo della vitamina D, associati a danno miocardico Se qualche ricerca trova:
1 rimozione della ghiandola paratiroidea nei pazienti uremici, può ridurre la fibrosi miocardica associata; la nuova somministrazione di PTH, la ri-fibrosi miocardica, si ritiene che la PTH abbia un ruolo importante nella fibrosi miocardica uremica, ma il meccanismo è sconosciuto;
Il 2PTH può causare un'elevata concentrazione intracellulare di calcio e l'attivazione della proteina chinasi C e partecipare alla regolazione del processo di traduzione dell'RNA, causando cambiamenti nell'espressione delle proteine contrattili o non restringenti, portando all'ipertrofia ventricolare sinistra;
3 I sali di calcio possono essere depositati nel cuore e nei vasi sanguigni, causando calcificazione, con conseguente riduzione del flusso sanguigno e dell'apporto di ossigeno al muscolo cardiaco.Inoltre, il sistema di conduzione cardiaca può anche subire fibrosi e calcificazione, causando varie aritmie e aggravando il danno miocardico.
(4) Effetti dello stress e del sovraccarico di volume: ipertensione, anemia, ritenzione idrica di sodio e fistola artero-venosa sono comuni nei pazienti con CRF, che possono causare eccessiva pressione e sovraccarico di volume. Un sovraccarico eccessivo di pressione può portare all'ipertrofia centripeta ventricolare sinistra. L'eccessivo sovraccarico di volume causa spesso dilatazione ventricolare sinistra, che a sua volta porta a disfunzione sistolica e diastolica.
(5) Effetti dell'emodialisi sul miocardio: il danno miocardico causato dall'emodialisi è correlato ai seguenti fattori:
1 shist di fistola artero-venosa;
La dialisi 2 causa spesso uno stato emodinamico instabile del corpo, con ipertensione o ipotensione in dialisi;
3 L'emodialisi ha una scarsa capacità di eliminare PTH, β2-MG e altre tossine sconosciute di peso molecolare grande e medio, in modo che si accumuli gradualmente nel corpo, il che può danneggiare direttamente il miocardio o depositarsi nel miocardio, causando un'amiloide miocardica secondaria cambiare;
4 dialisi può causare insufficienti nutrienti per il metabolismo energetico del miocardio come la carnitina;
5 L'effetto dell'acido acetico prodotto dalla dialisi con dializzato dell'acido acetico ha anche una tossicità miocardica.
(6) Ischemia miocardica: i pazienti con uremia possono avere angina pectoris e persino infarto del miocardio, ma la normale angiografia coronarica non è rara, con statistiche fino al 27%. Il meccanismo di analisi dell'ischemia miocardica nei pazienti uremici può essere poliedrico. Oltre alle lesioni coronariche, aumento del volume e del carico di pressione, ipertrofia ventricolare sinistra, fistola artero-venosa, anemia, tachicardia, emodialisi, ipossiemia, anomalie elettrolitiche, ecc. Possono aumentare l'aerobica del miocardio e / o La riduzione dell'apporto di ossigeno, combinata con calcificazione vascolare e disfunzione delle cellule endoteliali, è coinvolta nel verificarsi di ischemia miocardica.
(7) Il ruolo dell'angiotensina-aldosterone e dell'endotelina: l'angiotensina II è coinvolta nell'ipertrofia dei cardiomiociti; alcuni studiosi hanno trovato recettori dell'aldosterone nei fibroblasti cardiaci, suggerendo che l'aldosterone può indurre la fibrosi miocardica; gli studi hanno scoperto che il CRF I livelli plasmatici di endotelina possono essere aumentati, quest'ultimo è un forte vasocostrittore, può aumentare il postcarico cardiaco, partecipare all'insorgenza dell'ipertrofia cardiaca ed è correlato alla gravità dell'insufficienza renale.
(8) Malnutrizione e anemia: perdita a lungo termine di appetito, nausea, vomito e dialisi che portano a ipoproteinemia, carenza di aminoacidi e vitamine, disturbi del metabolismo degli elementi in traccia, ecc., Sono coinvolti nell'insorgenza e nello sviluppo della cardiomiopatia distrofica, in modo che la funzione cardiaca Un ulteriore deterioramento, inoltre, la malnutrizione è soggetta a infezione virale o batterica, causando miocardite o endocardite, aggravando il danno miocardico; l'anemia aumenta la gittata cardiaca, l'apporto di ossigeno del miocardio, l'aumento del consumo di ossigeno, disfunzione cardiaca; oligoelementi Disturbi metabolici come carenza di zinco, avvelenamento da alluminio e avvelenamento da cobalto possono causare infiammazione cronica e necrosi del muscolo cardiaco.
La fibrosi interstiziale patologica è il più importante cambiamento patologico della cardiomiopatia uremica: proliferazione dei fibroblasti e aumento della matrice di collagene tra i cardiomiociti ipertrofici, ma il numero di cellule miocardiche non è ridotto, con conseguente aumento della matrice del collagene. La proporzione, la necrosi miocardica può portare alla dilatazione ventricolare e quindi svilupparsi in un cambiamento patologico simile alla cardiomiopatia dilatativa e può anche trovare una varietà di altri cambiamenti patologici, secondo le statistiche, l'incidenza di vari cambiamenti patologici sono: aumento del peso cardiaco (maschio 96%) , 86% femmina), ipertrofia ventricolare sinistra (66%, ipertrofia posteriore ventricolare sinistra asimmetrica), aterosclerosi coronarica e aortica (86%), versamento pericardico e fibrosi miocardica (31%), valvola Lesione (28%).
Prevenzione
Prevenzione della cardiomiopatia da Uremia
La miocardite indotta dall'Uremia è causata da una varietà di fattori e per migliorare la sua prognosi, oltre alla causa del trattamento, dovrebbero essere utilizzati un trattamento completo e misure preventive.
Complicazione
Complicanze della cardiomiopatia con Uremia Complicazioni aritmia cardiaca
Può essere complicato da insufficienza cardiaca, aritmia, ipotensione da dialisi.
1. Le principali cause di insufficienza cardiaca sono:
1 ipertensione può aumentare il postcarico cardiaco, mentre la ritenzione idrica di sodio aumenta il precarico cardiaco; un metabolismo lipidico anormale può causare malattie coronariche, compromettere l'afflusso di sangue del miocardio e la pericardite uremica può limitare il riempimento e il rilassamento ventricolari;
2 l'anemia può aggravare l'ipossia miocardica;
3 iperparatiroidismo secondario è coinvolto nella calcificazione vascolare e può coinvolgere il sistema di conduzione e la valvola, causando insufficienza cardiaca.
2. Aritmia
Ipertrofia dei cardiomiociti, aumento autonomo dell'ipossia; necrosi delle cellule del miocardio, fibrosi interstiziale sono facili da produrre rientro; disfunzione della membrana delle cellule del miocardio, anomalie della ripolarizzazione della depolarizzazione miocardica, possono portare a una varietà di tachiaritmie; sistema di conduzione della stimolazione La calcificazione può causare una varietà di aritmie lente; l'ipopotassiemia o l'iperkaliemia provoca o aggrava le aritmie.
3. Ipotensione da dialisi
In caso di disidratazione da ultrafiltrazione per dialisi, se la funzione contrattile del miocardio è stata gravemente danneggiata, il miocardio non può subire un miglioramento della contrazione compensativa, può verificarsi ipotensione diarmica; inoltre, l'ipertrofia ventricolare sinistra è spesso accompagnata da una ridotta compliance ventricolare sinistra, dialisi Quando il ventricolo sinistro ritorna nel cuore, la quantità di sangue viene ridotta, la gittata cardiaca viene ridotta e si manifesta l'insorgenza di ipotensione.
Sintomo
Sintomi della cardiomiopatia uremica Sintomi comuni Aritmia Insufficienza cardiaca Ipertensione Tachicardia Paralisi cardiaca Pericardite oligurica Ipossiemia Edema blocco della conduzione
La cardiomiopatia da Uremia è rappresentata dai sintomi e dai segni del danno al sistema cardiovascolare basato sulla malattia renale originaria Le manifestazioni principali sono le seguenti:
Insufficienza cardiaca congestizia
È una delle manifestazioni gravi della cardiomiopatia uremica: ipertensione, anemia, ipoproteinemia, grave ritenzione di sodio e danno miocardico, ecc., Aumento del carico cardiaco e / o diminuzione della contrattilità miocardica, che è la principale causa di insufficienza cardiaca. Le manifestazioni cliniche di edema, oliguria con palpitazioni, dispnea e altri sintomi e segni di insufficienza cardiaca, l'incidenza di insufficienza cardiaca allo stadio terminale è maggiore (dal 30,0% al 52,9%), è la principale causa di morte.
2. Aritmia
La comparsa di aritmia è correlata a disfunzione ventricolare e disturbi dell'equilibrio elettrolitico e / o acido-base. Possono verificarsi tutti i tipi di aritmia. Tachicardia sinusale, blocco pre-sistolico e di conduzione sono più comuni, calcificazione del sistema di stimolazione e Una varietà di aritmie lente sono associate al verificarsi.
3. Danno miocardico ischemico
L'aumento del letto vascolare coronarico non è compatibile con l'aumento della massa miocardica, che può portare a ischemia miocardica e ipossia.Le manifestazioni cliniche sono principalmente angina pectoris e persino infarto miocardico.
4. Anemia
Più comunemente, i livelli di emoglobina sono inversamente correlati ai livelli sierici di creatinina. La causa principale dell'anemia è la riduzione dell'eritropoietina (EPO) nel CRF. Altri fattori includono insufficienti materiali ematopoietici, iperparatiroidismo secondario e avvelenamento da alluminio. , danno ai globuli rossi aumentato e così via.
5. Altro
Le lesioni valvolari sono più comuni, alcuni pazienti possono presentare endocardite infettiva, pericardite, embolia sistemica, ecc., L'incidenza della calcificazione valvolare può raggiungere il 70%, la pericardite essudativa e il trombo atriale sinistro sono del 7%.
Esaminare
Esame della cardiomiopatia uremica
Esame del sangue:
1. La routine del sangue è generalmente pigmentazione positiva, anemia cellulare positiva e ematocrito ridotto.
2. Test della funzionalità renale azoto ureico nel sangue, creatinina, aumento dell'acido urico, riduzione della clearance della creatinina, analisi dei gas nel sangue hanno mostrato acidosi metabolica.
3. I lipidi nel sangue sono più comuni nell'iperlipidemia di tipo IV, VLDL, IDL, aumento di LDL, diminuzione di HDL, riduzione di apo AI e apo AII, apo A4, apo B48 e apo CIII contenenti VLDL, LDL e HDL, mentre HTGL e Attività LCAT ridotta.
4. Aumento dell'ormone paratiroideo.
Altre ispezioni ausiliarie:
1. Elettrocardiogramma ipertrofia miocardica, una varietà di aritmia.
2. L'ombra toracica del cuore è ovviamente ingrandita, la percentuale di cuore e torace è> 60%, il battito cardiaco è indebolito, il polmone è bloccato.
3. Volume endocentrico sinistro diacolico ecocardiografico aumentato e aumento del diametro interno ventricolare sinistro, riduzione della frazione di eiezione e della gittata cardiaca, un buon metodo non invasivo per la diagnosi di cardiomiopatia uremica, analisi di Foley su 433 pazienti con questa malattia, La disfunzione sistolica ventricolare sinistra ha rappresentato il 15%, l'ipertrofia ventricolare sinistra e la funzione sistolica normale hanno rappresentato il 76%, l'ingrandimento atriale sinistro ha rappresentato il 30%, l'allargamento ventricolare sinistro ha rappresentato il 23%, alcuni pazienti possono vedere calcificazione valvolare e reflusso, versamento pericardico , la formazione di neoplasie, ecc.
4. L'imaging miocardico dei nuclei con 99m 锝 -metossiisobutilisocianuro (99mTc-MIBI) imaging miocardico, calcolo del rapporto cuore / miocardio sinistro (CMR) e rapporto polmone / cuore (LHR), hanno scoperto che l'LHR è aumentato La CMR inferiore aiuta a valutare la funzione ventricolare sinistra e la prognosi nella cardiomiopatia uremica.
5. La biopsia endomiocardica ha mostrato diversi gradi di ipertrofia miocardica, dissoluzione focale delle cellule del miocardio, fibrosi interstiziale, calcificazione del miocardio e deposizione di ossalato, coerentemente con le prestazioni di cui sopra, ed ha escluso cardiomiopatia primaria e altri La cardiomiopatia può essere diagnosticata.
Diagnosi
Diagnosi e diagnosi di cardiomiopatia uremica
diagnosi
La malattia è caratterizzata dalle manifestazioni cliniche della cardiomiopatia dopo CRF, combinata con anamnesi, segni fisici e test di laboratorio, la diagnosi non è generalmente difficile.
Diagnosi differenziale
Cardiopatia ipertensiva
Questa malattia presenta un evidente danno miocardico nella fase iniziale del danno renale e presenta fondo, vasi sanguigni cerebrali e altre lesioni.Prima dell'uremia, esiste una lunga storia di ipertensione primaria e ingrossamento del cuore. L'ecocardiografia aiuta. Identificazione: il peso miocardico dei pazienti con cardiomiopatia uremica è significativamente maggiore di quello dei pazienti ipertesi e le prestazioni del sovrappeso sono più evidenti.
2. Lupus eritematoso sistemico e amiloidosi miocardica
La caratteristica comune di entrambi è la lesione sistemica: cardiomiopatia, danno renale e anemia si trovano spesso nella fase iniziale, ma i reni non si restringono o addirittura si ingrandiscono.Il lupus eritematoso sistemico è spesso accompagnato da febbre, artrite e resistenza. Positivo per gli anticorpi nucleari, ridotto per il complemento, ecc., L'amiloidosi può essere idiopatica o secondaria, quest'ultima ha spesso malattie infettive croniche, storia di mieloma multiplo, epatosplenomegalia e linfoadenopatia, nella biopsia epatica o renale Potrebbero esserci depositi di amiloide nel tessuto.
3. Cardiomiopatia primaria
Il danno miocardico si verifica prima, più anemia e grave disfunzione renale. La disfunzione renale può verificarsi quando la disfunzione cardiaca è grave.La funzionalità renale può essere migliorata dopo il miglioramento della funzione cardiaca.In genere, non è necessario il trattamento dialitico.
